Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái - động mạch với đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT TRÁI ĐỘNG MẠCH VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH<br /> Nguyễn Thị Thanh Hải*; Lương Công Thức*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái - động mạch (VAC) và các<br /> thành phần: độ đàn hồi động mạch (ĐM) (Ea), độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) với đặc<br /> điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn<br /> tính (BTTMCBMT). Đối tượng và phương pháp: 70 BN được chẩn đoán BTTMCBMT bằng chụp<br /> ĐMV qua da. Tính chỉ số VAC bằng phương pháp siêu âm tim. Kết quả: giá trị chỉ số Ees giảm<br /> khi số lượng mạch bị tổn thương tăng, BN tổn thương 3 nhánh ĐMV có Ees giảm thấp nhất,<br /> sau đó đến tổn thương 2 nhánh ĐMV so với BN tổn thương 1 nhánh ĐMV (lần lượt 5,16 ± 0,39,<br /> 5,43 ± 0,23 và 5,72 ± 0,59, p < 0,05). Ees cũng liên quan với vị trí tổn thương. Ở BN tổn<br /> thương ĐM liên thất trước, chỉ số Ees giảm so với BN tổn thương ĐM mũ (5,33 ± 0,82 so với<br /> 6,24 ± 0,09, p < 0,05) và BN tổn thương ĐMV phải (5,33 ± 0,82 so với 5,96 ± 0,96, p < 0,05).<br /> Chưa thấy mối liên quan giữa các chỉ số VAC, Ees và Ea với mức độ tổn thương ĐMV. Kết luận:<br /> độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu có liên quan với số nhánh ĐMV và vị trí ĐMV bị tổn thương.<br /> * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Tương hợp thất trái động mạch; Độ đàn hồi<br /> thất trái cuối tâm thu.<br /> <br /> The Relation between Ventricular Arterial Coupling and Coronary<br /> Artery Angiographic Characteristics in Patients with Stable Ischemic<br /> Heart Disease<br /> Summary<br /> Objectives: To investigate the relation among ventricular arterial coupling (VAC), its components:<br /> arterial elastance (Ea) and left ventricular end systolic elastance (Ees) and coronary artery<br /> angiographic characteristics in patients with stable ischemic heart disease (SIHD). Subjects and<br /> methods: 70 patients with SIHD were enrolled. VAC was calculated using echocardiography.<br /> Results: Ees decreased as the number of stenosed vessels increased, being lowest in 3 stenosed<br /> vessels patients, then in 2 stenosed vessels patients as compared with 1 stenosed vessel patient<br /> (5.16 ± 0.39, 5.43 ± 0.23 and 5.72 ± 0.59, respectively, p < 0.05). In patients with left anterior<br /> descending coronary artery (LAD) stenosis, Ees was lower than in patients with left circumflex<br /> coronary artery (LCx) stenosis (5.33 ± 0.82 vs. 6.04 ± 0.09, p < 0.05) and right coronary artery<br /> (RCA) stenosis (5.33 ± 0.82 vs. 5.96 ± 0.96, p < 0.05). Conclusions: Left ventricular end systolic<br /> elastance (Ees) was associated with the number of stenosed vessels and the location of stenosis.<br /> * Key words: Ischemic heart disease; Ventricular arterial coupling; Left ventricular end<br /> systolic elastance.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/03/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 24/03/2017<br /> <br /> 95<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá<br /> thường gặp ở các nước phát triển và có<br /> xu hướng gia tăng ở các nước đang phát<br /> triển [1]. BTTMCBMT là tình trạng một<br /> hay nhiều nhánh ĐMV bị hẹp ≥ 50% khẩu<br /> kính gây ra cơn đau thắt ngực trên lâm<br /> sàng. Tương hợp tâm thất trái - ĐM<br /> (ventricular - arterial coupling: VAC) hiện<br /> nay được xem là một chỉ số quan trọng<br /> cung cấp thông tin và đánh giá hoạt động<br /> cơ học của hệ thất trái - ĐM [5, 6]. Chỉ số<br /> này được xác định bằng tỷ lệ giữa độ đàn<br /> hồi của động mạch (arterial elastance Ea) và độ đàn hồi của thất trái cuối thì<br /> tâm thu (Left ventricular elastance - Elv<br /> hay Ees - end systolilc elastance). Các<br /> nghiên cứu trong và ngoài nước cho<br /> thấy Ea, chỉ số VAC tăng ở BN bị<br /> BTTMCBMT. Liệu chỉ số VAC và các<br /> thành phần của nó có mối liên quan như<br /> thế nào với đặc điểm tổn thương ĐMV ở<br /> BN BTTMCBMT?. Vấn đề này còn chưa<br /> được nhiều nghiên cứu đề cập đến. Để<br /> trả lời câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành đề<br /> tài với mục tiêu: Khảo sát mối liên quan<br /> giữa chỉ số VAC và các thành phần của<br /> nó (Ea, Ees) với đặc điểm tổn thương<br /> ĐMV ở BN BTTMCBMT.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> (rung thất, xoắn đỉnh, nhanh thất, bloc A V độ cao...), rung nhĩ, cuồng nhĩ, các<br /> bệnh nội khoa nặng (nhiễm trùng nặng,<br /> suy gan, suy thận, bệnh phổi mạn tính…).<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> - Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> - BN được chụp ĐMV chọn lọc qua<br /> đường ĐM quay hoặc ĐM đùi bằng hệ<br /> thống máy Philips Integris Allura 9 (Hà<br /> Lan) tại Phòng Thông tim và Can thiệp<br /> tim mạch, Bệnh viện Quân y 103.<br /> - Đánh giá mức độ hẹp theo khuyến<br /> cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (1975):<br /> hẹp vừa: 50% - < 75% đường kính, hẹp<br /> nặng: 75 - 95% đường kính, tắc hoàn<br /> toàn: > 95% đường kính [4]. Trường hợp<br /> BN có nhiều tổn thương, phân nhóm mức<br /> độ hẹp theo tổn thương nặng nhất.<br /> - Đánh giá các chỉ số Ees, Ea và VAC<br /> theo phương pháp đơn nhịp sửa đổi của<br /> Chen và CS: VAC = Ea/Ees [3]. Cụ thể<br /> như sau:<br /> Ees tính theo công thức: Ees(sb) = (Pd (End(est)× Ps × 0,9))/End(est) × SV).<br /> End(est) = 0,0275 - 0,165 × EF +<br /> 0,3656 × (Pd/Ps × 0,9) + 0,515 × End(avg).<br /> End(avg) tính theo công thức: End(avg)<br /> = 0,35695 - 7,2266 × tNd + 74,249 × tNd2307,39 × tNd3 + 684.54 × tNd4 - 856,92 ×<br /> tNd5 + 571,95 × tNd6 - 159,1 × tNd7.<br /> <br /> 70 BN chẩn đoán lâm sàng đau thắt<br /> ngực không ổn định và được chụp ĐMV<br /> chẩn đoán BTTMCBMT (theo khuyến cáo<br /> của Hội Tim mạch học Việt Nam năm<br /> 2008).<br /> <br /> Trong đó, giá trị tNd được xác định<br /> bằng tỷ lệ giữa thời gian tiền tống máu (từ<br /> đỉnh sóng P trên điện tim đến thời điểm<br /> bắt đầu tống máu) và tổng thời gian tống<br /> máu (từ đỉnh sóng P trên điện tim đến<br /> thời điểm kết thúc tống máu), với thời<br /> điểm bắt đầu và kết thúc tống máu được<br /> xác định trên phổ Doppler của ĐM chủ.<br /> <br /> Loại trừ các tình trạng bệnh nặng như:<br /> nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp nguy hiểm<br /> <br /> Ea được tính theo công thức: Ea =<br /> Pes/SV.<br /> <br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> <br /> 96<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> Trong đó: Pes: áp lực động mạch chủ<br /> cuối tâm thu ước tính bằng công thức<br /> Pes = Ps x 0,9 với Ps là huyết áp ĐM đo ở<br /> cánh tay. SV là thể tích nhát bóp của thất<br /> trái, đo bằng phương pháp siêu âm tim.<br /> <br /> * Xử lý số liệu: số liệu trình bày dưới<br /> dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc<br /> tỷ lệ phần trăm. So sánh các giá trị trung<br /> bình bằng t-student test. Giá trị p < 0,05<br /> được coi có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> X ± SD hoặc n (%)<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> 67,69 ± 10,11<br /> Nam<br /> <br /> 54 (77,14%)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 16 (22,86%)<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> <br /> 55 (78,57%)<br /> <br /> Đái tháo đường<br /> <br /> 19 (27,14%)<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Các bệnh kết hợp<br /> <br /> BN có tuổi trung bình > 60, đa số là nam giới.<br /> * Đặc điểm các chỉ số Ea, Ees, VAC của nhóm nghiên cứu:<br /> Ees: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; Ea: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; VAC: 0,67 ± 0,27.<br /> Bảng 2: Đặc điểm tổn thương ĐMV.<br /> n (%)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Tỷ lệ BN theo số nhánh tổn<br /> thương (n = 70)<br /> <br /> Vị trí tổn thương (n = 102)<br /> <br /> Tỷ lệ BN theo tổn thương nặng<br /> nhất (n = 70)<br /> <br /> 1 nhánh<br /> <br /> 46 (65,72%)<br /> <br /> 2 nhánh<br /> <br /> 18 (25,71%)<br /> <br /> 3 nhánh<br /> <br /> 6 (8,57%)<br /> <br /> ĐM liên thất trước<br /> <br /> 47 (46,08%)<br /> <br /> ĐM mũ<br /> <br /> 20 (19,6%)<br /> <br /> ĐMV phải<br /> <br /> 35 (34,32%)<br /> <br /> Hẹp vừa<br /> <br /> 37 (52,85%)<br /> <br /> Hẹp nặng<br /> <br /> 16 (22,85%)<br /> <br /> Tắc hoàn toàn<br /> <br /> 17 (24,3%)<br /> <br /> Khảo sát trên 70 BN BTTMCBMT thấy, BN tổn thương 1 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ<br /> cao nhất, tiếp theo là tổn thương 2 nhánh ĐMV và thấp nhất là tổn thương 3 nhánh<br /> ĐMV. Trong 102 vị trí tổn thương ĐMV, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tổn thương ĐM liên<br /> thất trước cao nhất, tiếp đó ĐMV phải và thấp nhất là ĐM mũ.<br /> Ở 70 BN BTTMCBMT, tỷ lệ BN có tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa cao nhất, tiếp<br /> theo đến tắc hoàn toàn và hẹp nặng.<br /> 97<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> Bảng 3: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với số nhánh ĐMV bị tổn thương.<br /> Số nhánh ĐMV tổn thương<br /> <br /> Ea (mmHg/ml)<br /> <br /> Ees (mmHg/ml)<br /> <br /> VAC<br /> <br /> 1 nhánh (1) (n = 46)<br /> <br /> 3,43 ± 1,09<br /> <br /> 5,72 ± 0,59<br /> <br /> 0,69 ± 0,32<br /> <br /> 2 nhánh (2) (n = 18)<br /> <br /> 3,39 ± 1,96<br /> <br /> 5,43 ± 0,23<br /> <br /> 0,63 ± 0,12<br /> <br /> 3 nhánh (3) (n = 6)<br /> <br /> 3,54 ± 1,37<br /> <br /> 5,16 ± 0,39<br /> <br /> 0,63 ± 0,14<br /> <br /> (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05<br /> <br /> (p1-2, p1-3, p2-3) < 0,05<br /> <br /> (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05<br /> <br /> p<br /> <br /> Chỉ số Ees giảm dần theo số nhánh ĐMV tổn thương, trong khi các chỉ số Ea và<br /> VAC không khác biệt theo số nhánh ĐMV tổn thương.<br /> Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn<br /> thương. Do một số BN có đồng thời nhiều nhánh tổn thương nên trong nghiên cứu này<br /> chỉ khảo sát mối liên quan ở BN chỉ có 1 tổn thương.<br /> Bảng 4: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn thương (ở BN<br /> chỉ tổn thương 1 nhánh).<br /> Vị trí ĐMV tổn thương<br /> <br /> Ea (mmHg/ml)<br /> <br /> Ees (mmHg/ml)<br /> <br /> VAC<br /> <br /> LAD (n = 27) (1)<br /> <br /> 3,47 ± 1,34<br /> <br /> 5,33 ± 0,82<br /> <br /> 0,63 ± 0,18<br /> <br /> LCx (n = 4) (2)<br /> <br /> 3,42 ± 1,60<br /> <br /> 6,24 ± 0,09<br /> <br /> 0.60 ± 0,17<br /> <br /> RCA (n = 15) (3)<br /> <br /> 3,49 ± 1,40<br /> <br /> 5,96 ± 0,96<br /> <br /> 0,64 ± 0,23<br /> <br /> p<br /> <br /> (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05<br /> <br /> (p1-2, p1-3) < 0,05<br /> p2-3 > 0,05<br /> <br /> (p1-2, p1-3, p2-3) > 0,05<br /> <br /> BN tổn thương ĐM liên thất trước có Ees giảm hơn so với tổn thương ĐM mũ và<br /> ĐMV phải.<br /> Bảng 5: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với mức độ tổn thương ĐMV.<br /> Mức độ tổn thương ĐMV<br /> <br /> Ea (mmHg/ml)<br /> <br /> Ees (mmHg/ml)<br /> <br /> VAC<br /> <br /> Hẹp vừa (n = 37) (1)<br /> <br /> 3,43 ± 1,47<br /> <br /> 5,70 ± 2,61<br /> <br /> 0,63 ± 0,25<br /> <br /> Hẹp nặng (n = 16) (2)<br /> <br /> 3,62 ± 1,44<br /> <br /> 5,38 ± 3,37<br /> <br /> 0,64 ± 0,25<br /> <br /> CTO (n = 17) (3)<br /> <br /> 3,21 ± 1,22<br /> <br /> 5,25 ± 1,92<br /> <br /> 0,62 ± 0,14<br /> <br /> (p1-2, p1-3, p2-3)<br /> > 0,05<br /> <br /> (p1-2, p1-3, p2-3)<br /> > 0,05<br /> <br /> (p1-2, p1-3, p2-3)<br /> > 0,05<br /> <br /> p<br /> <br /> Chưa thấy mối liên quan giữa chỉ số VAC và các thành phần của nó với đặc điểm<br /> tổn thương ĐMV ở BN BTTMCBMT.<br /> 98<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> BÀN LUẬN<br /> Sự tương hợp giữa VAC có ý nghĩa<br /> quan trọng tới hoạt động của hệ tuần<br /> hoàn. Chỉ số VAC được tính bằng tỷ lệ<br /> giữa độ đàn hồi có hiệu quả của Ea và<br /> Ees. Các thông số này có thể đo trên siêu<br /> âm tim. Tỷ số Ea/Ees cung cấp thông tin<br /> về hiệu quả và hoạt động cơ học của hệ<br /> thất trái - ĐM [4].<br /> Ở những BN bị bệnh mạch vành, Ees<br /> giảm, đồng thời Ea tăng do co mạch và<br /> nhịp tim nhanh dưới tác dụng của việc<br /> kích hoạt hormon thần kinh giao cảm, hậu<br /> quả là VAC tăng. Tổn thương càng lớn,<br /> VAC càng tăng cao [5]. Trong trường hợp<br /> nhồi máu cơ tim, tỷ lệ Ea/Ees cũng tăng<br /> hơn 1,0. Tổn thương nhồi máu cơ tim<br /> càng lớn, tỷ lệ này càng cao. Ahmet và<br /> CS (2004) nghiên cứu trên 95 con chuột<br /> trọng lượng 350 - 380 gram, siêu âm tim<br /> đánh giá các thông số cơ bản, sau đó gây<br /> tắc ĐM liên thất trước. Sau 1 tuần, đánh<br /> giá chức năng thất trái, kích thước ổ nhồi<br /> máu tại vùng cơ tim còn sống bằng siêu<br /> âm tim. Tác giả lựa chọn những chuột có<br /> kích thước ổ nhồi máu tương đương<br /> nhau và so sánh với nhóm chuột khỏe<br /> mạnh thấy các chỉ số Ea và VAC ở chuột<br /> nhồi máu cao hơn đối chứng (0,65 ± 0,05<br /> và 1,38 ± 0,18 so với 0,49 ± 0,05 và 0,25<br /> ± 0,03, p < 0,05), trong khi Ees ở nhóm<br /> nhồi máu giảm so với đối chứng (0,55 ±<br /> 0,10 so với 1,99 ± 0,17, p < 0,05) [2].<br /> Trong nghiên cứu này, số nhánh ĐMV<br /> bị tổn thương có liên quan với Ees. Số<br /> lượng nhánh ĐMV bị tổn thương càng<br /> nhiều, vùng cơ tim bị tổn thương càng<br /> lớn, dẫn đến rối loạn chức năng của tâm<br /> thất. Kết quả bảng 3 cho thấy số lượng<br /> <br /> nhánh tổn thương càng nhiều, chỉ số Ees<br /> càng giảm. Điều này phù hợp với cơ sở<br /> sinh lý của cơ tim cũng như kết quả của<br /> các tác giả khác. ĐM liên thất trước (LAD:<br /> left anterior descending) hay còn gọi là<br /> ĐM xuống trước trái (IVA: interventricular<br /> artery) chạy dọc theo rãnh liên thất tới<br /> mỏm tim và nối với ĐMV phải. Trên<br /> đường đi nó chia ra các nhánh xuyên<br /> vách cấp máu cho 2/3 vách liên thất, các<br /> nhánh chéo cấp máu cho thành trước bên<br /> trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ đi tới mặt<br /> trước thất phải. Có thể nhận thấy ĐM liên<br /> thất trước có phạm vi cấp máu rộng. Vì<br /> vậy, khi bị tổn thương, nhánh liên thất<br /> trước thường làm thiếu máu một vùng lớn<br /> cơ tim, làm giảm khả năng co bóp vùng<br /> và hậu quả là chức năng bơm của toàn<br /> bộ thất trái bị giảm: cung lượng tim, thể<br /> tích tống máu, huyết áp, tỷ lệ dP/dt bị<br /> giảm đi, còn thể tích cuối tâm thu tăng lên<br /> [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN<br /> tổn thương ĐM liên thất trước có Ees<br /> giảm hơn so với tổn thương ĐM mũ và<br /> ĐMV phải có ý nghĩa thống kê (bảng 4).<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số<br /> VAC và các thành phần của nó: Ea, Ees<br /> với đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN<br /> BTTMCBMT, chúng tôi rút ra một số nhận<br /> xét:<br /> - Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu<br /> (Ees) giảm dần khi số nhánh ĐMV bị tổn<br /> thương tăng lên. BN tổn thương 3 nhánh<br /> ĐMV có Ees giảm thấp nhất, sau đó đến<br /> tổn thương 2 nhánh ĐMV so với BN tổn<br /> thương 1 nhánh ĐMV (lần lượt là 5,16 ±<br /> 0,39, 5,43 ± 0,23 và 5,72 ± 0,59 mmHg/ml,<br /> p < 0,05).<br /> 99<br /> <br />