MỐI TƯƠNG QUAN VỀ VỊ TRÍ CỦA NGÁCH TRÁN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

100
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khảo sát mối tương quan vị trí giữa ngách trán và các cấu trúc liên quan qua CT scan. Ứng dụng trong phẫu thuật xoang trán qua nội soi. Phương pháp nghiên cứu : 40 bệnh nhân bị viêm xoang trán mạn tính đã được khảo sát về chẩn đóan, phân lọai, phẫu thuật và các biến chứng. Kết quả: 3 loại mỏm móc : loại I - mỏm móc gắn vào cuốn giữa (5%), loại II – mỏm móc gắn vào sàn sọ (20%), loại III – mỏm móc gắn vào xương giấy (75%). ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: MỐI TƯƠNG QUAN VỀ VỊ TRÍ CỦA NGÁCH TRÁN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN

MỐI TƯƠNG QUAN VỀ VỊ TRÍ CỦA NGÁCH TRÁN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan vị trí giữa ngách trán và các cấu trúc liên quan qua CT scan. Ứng dụng trong phẫu thuật xoang trán qua nội soi. Phương pháp nghiên cứu : 40 bệnh nhân bị viêm xoang trán mạn tính đã được khảo sát về chẩn đóan, phân lọai, phẫu thuật và các biến chứng. Kết quả: 3 loại mỏm móc : loại I - mỏm móc gắn vào cuốn giữa (5%), loại II – mỏm móc gắn vào sàn sọ (20%), loại III – mỏm móc gắn vào xương giấy (75%). 6 loại tế bào sàng trán : loại A - có tế bào AN + 1 tế bào sàng trán (22,5%), loại B - có tế bào AN + 2 tế bào sàng trán (72,5%), loại C – có một tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào xoang trán (2,5%), loại D - có một tế bào sàng trán nằm hẳn vào trong xoang trán (1,25%), loại E – có tế bào trên bóng (26,25%), loại F – có tế bào vách ngăn nội xoang(1,25%). Từ phân loại này chúng tôi đưa ra đường mổ phù hợp và đã cho kết quả phẫu thuật tốt và an toàn. Kết luận : Phân tích và đánh giá phân lọai trên CT scan trước phẫu thuật là rất quan trọng, giúp đưa ra hướng phẫu thuật nội soi xoang trán đúng và an toàn. SUMMARY
Objective: Research on the relationship between frontal recess and relative structures by CT scan. It’s used in endoscopic frontal sinus surger y. Method : 40 patients with chronic frontal sinusitis were searched for diagnosis, classification, surgery and complications. Result: 3 types of uncinate process : Type I - the uncinate process insert at the middle turbinate (5%), Type II - the uncinate process insert at the skull base (20%), Type III - the uncinate process insert at the lamina papyracea (75%) . 6 types of fronto-ethmoidal cell : Type A - Agger Nasi cell + 1 fronto -ethmoidal cell (22.5%), Type B - Agger Nasi cell + 2 fronto -ethmoidal cells (72.5%), Type C - single massive cell pneumatizing cephalad into frontal sinus (2.5%) , Type D - isolate d cell in the frontal sinus (1.25%), Type E - suprabulla cell (26.25%), Type F - interfrontal sinus septal cell (1.25%). Base on this classification, we planed the surgical method and had a good result and without any complications. Conclusion : CT identification and and classification before surgery are very important. It provided safe and predictable access for endoscopic frontal sinus surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng trở thành phẫu thuật thường quy trong các trường hợp viêm mũi xoang mạn0. Cùng với việc phát triển phẫu thuật nội soi xoang chức năng này, việc hiểu rõ các cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang là rất cần thiết để có thể cho một kết quả phẫu thuật tốt và an toàn2. Tuy nhiên có
một vùng cấu trúc giải phẫu vẫn còn đđược coi là phức tạp và dễ bị bỏ sót bệnh tích trong lúc phẫu thuật, đó là ngách trán & các cấu trúc liên quan3. Với mong muốn tìm ra một quy trình chuẩn bị trước phẫu thuật, giúp phẫu thuật nội soi xoang trán chính xác, nhanh chóng và đạt kết quả tốt, chúng tôi đã thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Khảo sát tương quan vị trí giữa ngách trán và các cấu trúc liên quan qua CT scan- Ứng dụng trong phẫu thuật xoang trán qua nội soi. Mục tiêu chuyên biệt 1/ Xây dựng các lọai sơ đồ tương quan vị trí giữa ngách trán và các cấu trúc liên quan. 2/ Đề ra đường phẫu thuật cần thiết với từng loại sơ đồ 3/ Đánh giá hiệu quả phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 40 bệnh nhân tuổi từ 18-70 bị vim xoang trán mạn cần mở ngách trán qua nội soi tại khoa mũi xoang BV Tai Mũi Họng TP HCM. - Tiêu chuẩn không chọn bệnh nhân: đã phẫu thuật xoang trán (đường ngòai hay qua nội soi)
Thời gian tiến hành Từ tháng 6/2005 đến tháng 9/2006 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng. Không có nhóm chứng. Phương pháp tiến hành Kế hoạch - 40 bệnh nhân bị viêm xoang trán mạn, đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu - thu thập số liệu trước mổ - thu thập số liệu trong mổ - thu thập số liệu sau mổ Thu thập số liệu trước mổ: - tỉ lệ tuổi, giới - triệu chứng lâm sàng: nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi,.. - triệu chứng cận lâm sàng: nội soi, CT scan,... - chụp CT scan 3 bình diện: coronal, axial, sagittal - phân tích trên CT scan: Tế bào AN, Dạng mỏm móc, Các dạng tế bào sàng trán
- xây dựng sơ đồ tương quan vị trí giữa ngách trán, mỏm móc, tế bào Agger Nasi và các tế bào sàng trán. - dự kiến đường phẫu thuật cần thiết để mở ngách trán với từng lọai sơ đồ Thu thập số liệu trong mổ Đường phẫu thuật dự kiến: phù hợp ?, tỉ lệ thành công: thấy ngách trán, tai biến Thu thập số liệu sau mổ - kết quả tái khám nội soi sau 3 tháng - triệu chứng còn sau mổ 3 tháng - tỉ lệ tái phát Các số liệu thu thập được sẽ được sử lý theo phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ Bảng 1: Về tuổi và giới N Tuổi Nam 24 41,33 ± 7,2 (19 – 68) Nữ 16 38,75 ± 9 (18 – 60
Trung 40 40,1 ± 8,6 bình (18 – 68) Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 40, trong đó tỉ lệ nam/nữ là 3/2 Bảng 2: Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Sau Trước mổ mổ 3 tháng Chảy 87,5% 0% mũi đục Nhức 57,5% 7,5% đầu Đau/nặng 40% 0% mặt Nghẹt 30 0% 0% mũi Mờ 90% không kiểm tra xoang trán trên
CT scan Các loại sơ đồ ngách trán Từ các kiểu bám của đầu trên mỏm móc và loại tế bào sàng trán, chúng tôi tổng kết đưa ra được các loại sơ đồ tương quan vị trí ngách trán và các cấu trúc liên quan như sau: Phân loại mỏm móc - Loại I: mỏm móc gắn cuốn giữa, ngách trán đổ vào phễu sàng - Loại II: mỏm móc gắn sàn sọ, ngách trán đổ vào phễu sàng - Loại III: mỏm móc gắn vào xương giấy, ngách trán đổ vào khe giữa Loại I
Loại II Loại III Phân loại tế bào sàng trán: Loại A
Loại B Loại C
Loại D Loại E Loại F - Loại A: có tế bào Agger Nasi + # 1 tế bào sàng trán - Loại B: có tế bào Agger Nasi + # 2 tế bào sàng trán - Loại C: có một tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào xoang trán
- Loại D: có một tế bào sàng trán nằm hẳn vào trong xoang trán - Loại E: có tế bào trên bóng. Tế bào này nằm trên bóng sàng, có thể làm hẹp ngách trán từ phía sau, thấy rõ trên phim CT scan tư thế sagittal. - Loại F: có tế bào vách ngăn nội xoang. Tế bào này hình thành do sự thông khí vào vách ngăn xoang trán, dẫn lưu vào một trong hai ngách trán. Đặc điểm giải phẫu ngách trán v à các cấu trúc liên quan trên CT scan(bảng 3) Có 40 bệnh nhân với 80 xoang trán, chúng tôi tổng kết được như sau: Loại Loại Loại F F F Loại I 4 5 Loại Mỏm 16 20 II móc Loại 60 75 III Có Tế 76 95 bào Agger thông khí Nasi 4 5 Không
Loại Loại Loại F F F có thông khí Loại 18 22,5 A Loại 58 72,5 B Tế Loại 2 2,5 bào sàng C trán Loại 1 1,25 D Loại E 21 26,25 Loại F 1 1,25 Đường mổ đối với từng loại sơ đồ Từng bước phẫu thuật nội soi để mở ngách trán là: Bước 1: mở bỏ mỏm móc Bước 2: nạo sàng trước
Bước 3: mở rộng ngách trán Ở đây chúng tôi quan tâm mô tả kỹ thuật mở bỏ mỏm móc và mở rộng ngách trán theo từng loại sơ đồ mà chúng tôi tổng hợp được. Kỹ thuật lấy bỏ mỏm móc Cắt ngang phần đứng mỏm móc, chỗ ngang tầm lỗ thông xoang hàm bằng backbiter. Sau đó dùng móc kéo ra và lấy bỏ phần ngang mỏm móc. Cuối cùng là lấy phần cao mỏm móc bằng kềm 450. Dùng hammer tỉa lại những phần niêm mạc còn sót lại. Đối với loại I & II Mỏm móc gắn cuốn giữa hoặc sàn sọ. Ngách trán đổ vào phễu sàng, không có ngách tận. Lưu ý khi lấy phần cao của mỏm móc phải cẩn thận vì dễ gây tổn thương mảnh sàng & dò dịch não tủy. Chỉ cần lấy bỏ mỏm móc và nạo sàng trước là đã có thể thấy ngay ngách trán. Trong một số trường hợp có tế bào Agger Nasi hoặc tế bào sàng trán thông khí quá mức thì cần lấy bỏ phần cao của các tế bào này để thấy rõ ngách trán. Đối với loại III Đây là loại thường gặp nhất. Mỏm móc gắn xương giấy. Ngách trán đổ vào khe giữa, nằm phía trong so với phễu sàng và có ngách tận. Lưu ý khi lấy phần cao của mỏm móc phải cẩn thận vì dễ gây tổn thương xương giấy, tụ máu ổ mắt. Sau
khi lấy mỏm móc và nạo sàng trước, thông thường chưa thấy ngay được ngách trán. Kỹ thuật lấy bỏ tế bào sàng trán Quan sát kỹ trên CT scan các thành phần làm bít tắc ngách trán. Nhận xét phân loại tế bào sàng trán theo phân loại A, B, C, D, E, F. Kỹ thuật lấy bỏ các thành phần này mô tả như sau: Đối với loại A, B Đây là loại có tế bào Agger Nasi + một hoặc nhiều tế bào sàng trán nằm trên tế bào Agger Nasi làm hẹp ngách trán từ phía dưới, trước và phía trong. Kỹ thuật lấy bỏ các tế bào này & bộc lộ ngách trán cũng tương tự như khi gỡ nắp quả trứng (uncapping the egg)3. Dùng ống soi 300 hoặc 700. Dùng kềm 450 hoặc 900, nhẹ nhàng gỡ bỏ thành trước của các tế bào này. Nếu chưa quan sát rõ được ngách trán, có thể dùng cây thăm dò đầu cong và tù. Đưa cây thăm dò nhẹ nhàng dò tìm ngách trán, đi sát cuốn giữa, đầu cây thăm hướng lên trên và ra ngoài. Khi tìm được ngách trán sẽ nhẹ nhàng kéo các thành phần còn lại là thành trên và sau của các tế bào sàng trán ra trước và xuống dưới, lấy bỏ các thành phần này sẽ thấy rõ ngách trán. Trong lúc thao tác, quan sát kỹ và tránh phạm vào động mạch sàng trước ở ngay thành sau của ngách trán, tuyệt đối không co kéo làm rách niêm mạc ngách trán vì dễ tạo sẹo dính sau mổ. Đối với loại C
Chúng tôi gặp 2 trường hợp có tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào trong xoang trán. Cả hai trường hợp này đều có ngách trán rộng nên chúng tôi lấy bỏ được qua nội soi như đối với loại B. Đối với loại D Chúng tôi gặp 1 trường hợp có một tế bào sàng trán thông khí nằm hẳn vào trong xoang trán. Tuy nhiên xoang trán này chưa b ị viêm nên chúng tôi không có chỉ định mở ngách trán trong trường hợp này. Đối với loại E Chúng tôi gặp 21/80 trường hợp ngách trán có tế bào trên bóng làm hẹp ngách trán về phía sau. Cần quan sát kỹ phim tư thế sagittal để phát hiện tế bào này. Khi mở rộng ngách trán về phía sau, lưu ý lấy hết tế bào trên bóng bằng kềm 900 hoặc dụng cụ giraffe mở ngách trán. Đối với loại F Chúng tôi gặp 1 trường hợp có tế bào vách ngăn nội xoang, lỗ thông mở vào ngách trán trái. Cả tế bào này và ngách trán đều bị viêm. Dùng giraffe mở tế bào này và ngách trán, lưu ý không co kéo làm rách niêm mạc vì dễ tạo sẹo dính. Sau mổ quan sát thấy ngách trán trái có hai lỗ thông Kết quả phẫu thuật nội soi xoang trán: Có 40 bệnh nhân với 80 xoang trán, trong đó có 72 xoang trán (chiếm 90%) bị viêm và có chỉ định mổ.
Số Tỉ Đặc lệ (%) điểm trường hợp Thấy 72/72 100 ngách trán Nhầy mủ 56/72 77,7 từ xoang trán Mở rộng 68 94,4 được ngách trán hoàn toàn Đường 72/72 100 mổ phù hợp với phân loại Do nghiên cứu kỹ CT scan và xác định đúng phân loại ngách trán, chúng tôi xác định được vị trí ngách trán khá dễ dàng và có đường mổ chính xác. Cả 72 trường hợp đều tìm được ngách trán. Có 4 tr ường hợp chúng tôi không mở rộng được ngách trán hoàn toàn do vị trí nằm rất cao + chảy máu nhiều trong khi mổ. Biến chứng Trong lúc mổ, chúng tôi không gặp các tai biến như: chảy máu do tổn thương động mạch sàng trước, vỡ xương giấy, dò dịch não tuỷ.
Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận như sau: (bảng 4) Sau Sau Đặc điểm 1 tháng% 3 tháng Hẹp ngách 6,9% 0% trán do phù nề Thoái hoá 0% 0% polyp làm bít ngách trán cuốn Dính 2,7% 0% giữa-vách mũi xoang Không có trường hợp nào có thoái hoá polyp sau mổ làm bít ngách trán. Có 2 trường hợp (chiếm 2,7%) dính cuốn giữa và vách mũi xoang sau mổ, đã được tách dính và sau 3 tháng soi lại thấy hết dính. Có 5 tr ường hợp (chiếm 6,9%) sau mổ ngách trán bị phù nề, được dùng corticoid xịt tại chỗ, sau 3 tháng soi lại thấy thông thoáng. Một số hình ảnh ngách trán & xoang trán sau phẫu thuật
Sau 2 tuần Sau 1 tháng Sau 3 tháng BÀN LUẬN
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 40 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 40 (trẻ nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 68 tuổi). Triệu chứng chính là nhức đầu và chảy mũi đục. Có 72/80 (chiếm 90%) xoang trán bị mờ trên CT scan và có chỉ định mở xoang trán qua nội soi. Chúng tôi tổng kết được các loại sơ đồ tương quan vị trí ngách trán và các cấu trúc liên quan như sau: Về mỏm móc Loại I: mỏm móc gắn cuốn giữa, Loại II: mỏm móc gắn sàn sọ, Loại III: mỏm móc gắn vào xương giấy. Về tế bào sàng trán Loại A: có tế bào Agger Nasi + 1 tế bào sàng trán Loại B: có tế bào Agger Nasi + 2 tế bào sàng trán Loại C: có một tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào xoang trán Loại D: có một tế bào sàng trán nằm hẳn vào trong xoang trán Loại E: có tế bào trên bóng, Loại F: có tế bào vách ngăn nội xoang. Trong bảng phân loại này, loại A, B, C, D của chúng tôi tương ứng với phân loại I, II, III, IV của tác giả Kuhn. Tế bào trên bóng và tế bào vách ngăn nội xoang cũng đã từng được tác giả Kuhn mô tả nhưng không đưa vào bảng phân loại
chính. Đây là hai dạng rất dễ bỏ sót trong phẫu thuật mở ngách trán nếu không có sự lưu ý của phẫu thuật viên nên chúng tôi đã đưa thêm vào bảng phân loại của mình thành phân loại E và F. Khi đọc CT scan, nhất thiết phải quan sát kỹ 3 tư thế coronal, axial và sagittal để đánh giá đầy đủ và có phân loại đúng, như vậy mới không bỏ sót bệnh tích trong lúc phẫu thuật. Về đặc điểm giải phẫu mỏm móc: Đa số các trường hợp đầu trên mỏm móc gắn vào xương giấy (75% trường hợp), còn lại là gắn vào sàn sọ (20%) và cuốn giữa (5%). Vị trí gắn này có thể khác nhau giữa bên phải và bên trái trên cùng một bệnh nhân. Chúng tôi gặp một số trường hợp, bên phải đầu trên mỏm móc gắn vào xương giấy nhưng bên trái lại gắn vào sàn sọ,...Tỉ lệ này của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Kasper KA3 và V.F.Chong3: đầu mỏm móc gắn vào xương giấy & ngách trán mở vào khe giữa trong 62% các trường hợp, hai loại còn lại chiếm khoảng 38%. Về đặc điểm giải phẫu tế bào Agger Nasi: 95% các trường hợp chúng tôi tìm thấy có thông khí. Về đặc điểm giải phẫu tế bào sàng trán: loại có tế bào Agger Nasi + 2 tế bào sàng trán chiếm tỉ lệ cao nhất (72,5%). Loại có tế bào sàng trán lớn lấn vào hay nằm hẳn trong xoang trán chiếm tỉ lệ rất nhỏ (2,5% và 1.25%). Điều này cũng phù hợp theo nghiên cứu của tác giả Kuhn4, chỉ chiếm khoảng 1-2%. Chúng tôi cũng đưa ra được đường mổ đối với từng loại sơ đồ và một số lưu ý trong khi phẫu thuật. Cẩn thận khi lấy phần cao mỏm móc đối với phân loại I & II vì dễ dò dịch não tuỷ, đối với phân loại III vì dễ vỡ xương giấy. Kỹ thuật lấy các tế bào sàng trán trong phân loại A và B: nên lấy phần trước của các tế bào này trước, phần sau và trên sẽ lấy sau (kỹ thuật như gỡ nắp quả trứng). Khi mở rộng thành sau ngách trán, phải lưu ý