Nghiên cứu ảnh hưởng của siêu lọc lên nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC<br /> LÊN NHU CẦU TRUYỀN MÁU TRONG PHẪU THUẬT TIM<br /> CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ<br /> Phạm Thị Lệ Xuân*, Phạm Nguyễn Vinh**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Siêu lọc có hiệu quả trong hạn chế pha loãng máu và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em. Mục đích nghiên cứu là xem ảnh hưởng<br /> của siêu lọc lên nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật tim mở người lớn.<br /> Ðối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng. 213 bệnh nhân nguờ̛ i<br /> lớn (≥ 18 tuổi), chỉ số Euroscore ≥ 5, NYHA II, III, phẫu thuật tim chương trình có tuần hoàn ngoài cơ thể, tại<br /> bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2013 - tháng 3/2016 chia làm 2 nhóm: nhóm dùng siêu lọc và nhóm chứng. Tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể thực hiện với máy HL20, phổi nhân tạo dạng màng, bộ siêu lọc HPH 400 Mintech. Biến số<br /> nghiên cứu chính: tỷ lệ truyền máu trong mổ. Biến số nghiên cứu phụ: Thời gian nằm viện, tỷ lệ truyền máu sau<br /> mổ, lượng máu mất sau mổ, các biến chứng hậu phẫu.<br /> Kết quả: Tỷ lệ truyền máu trong mổ của nhóm siêu lọc giảm so với nhóm chứng (33,3% so với 68,5%, p <<br /> 0,001). Thời gian nằm viện giảm (siêu lọc 19,3 ngày; chứng 21,8 ngày; p = 0,03). Không có khác biệt về lượng<br /> máu mất sau mổ, tỷ lệ truyền máu sau mổ và biến chứng hậu phẫu, tử vong.<br /> Kết luận: Siêu lọc có hiệu quả trong tỷ lệ truyền máu trong mổ, giảm thời gian nằm viện; không có ảnh<br /> hưởng rõ ràng lên lượng máu mất sau mổ và các biến chứng hậu phẫu.<br /> Từ khoá: Phẫu thuật tim mở, tuần hoàn ngoài cơ thể, siêu lọc, truyền máu.<br /> ABSTRACT<br /> THE EFFECTIVENESS OF HEMOFILTRATION ON TRANFUSION NEED IN CARDIAC SURGERY<br /> WITH CARDIOPULMONARY BYPASS<br /> Pham Thi Le Xuan, Pham Nguyen Vinh<br /> * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 137 - 142<br /> Background: Ultrafiltration is effective in limiting hemodilution and reducing other adverse effects of<br /> cardiopulmonary bypass. It is used routinely in pediatric open heart surgery. This study aims to evaluate the<br /> effectiveness of ultrafiltration on the need of transfusion in patients undergoing open heart surgery.<br /> Methods: A prospective study of experimental clinical control. 213 adult patients (≥18 years old), Euroscore<br /> ≤ 5, NYHA II, III, undergoing selective open heart surgery from December 2013 to March 2016 in Cho Ray<br /> hospital were divided into two groups: 105 in ultrafiltration’s group; 108 in controlled group. Cardiopulmonary<br /> bypass performed with heart lung machine HL 20, membrane oxygenator, hemofiltration HPH 400. Primary<br /> outcome measurement: Rate of transfusion peroperation. Secondary outcome measurements: length of hospital<br /> stay, rate of transfusion postoperation; complications, mortality rate.<br /> Results: Transfusion rate peroperation of ultrafiltration group is lower (ultrafiltration group: 33.3% vs<br /> control group 68.5%, p < 0.001). Mean of length of hospital stay decrease (ultrafiltration group: 19.3 days,<br /> <br /> **Khoa Phẫu thuật – Gây mê Hồi sức, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS.Phạm Thị Lệ Xuân, ĐT: 0942470088, Email: phamthilexuan@yahoo.com.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 137<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> control: 21.8 days, p = 0.03). There are no difference on blood loss, transfusion postoperative, complications and<br /> mortality rate.<br /> Conclusion: Using of ultrafiltration during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is effective in<br /> reduction of transfusion need during operation, length of hospital stay decrease. There is no difference in rate of<br /> transfusion postoperation, incidence of complications, mortality.<br /> Keywords: Open heart surgery, Cardiopulmonary bypass, Ultrafiltration, Transfusion.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ sử mổ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng, phân<br /> độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York<br /> Phẫu thuật tim hở người lớn với kỹ thuật<br /> (NYHA) IV.<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể gây pha loãng máu, thay<br /> đổi đặc điểm tưới máu mô, tiếp xúc máu với các Cỡ mẫu<br /> vật liệu nhân tạo, gây ra tổn thương thiếu máu- Theo nghiên cứu của Oliver và cộng sự(8)<br /> tái tưới máu và đáp ứng viêm hệ thống, ảnh thời gian thở máy của bệnh nhân dùng siêu lọc<br /> là 481 ± 308,5 (phút), chúng tôi dựa vào công<br /> hưởng đến kết cục sau mổ. Siêu lọc được sử<br /> thức tính cỡ mẫu sau:<br /> dụng như một biện pháp hạn chế pha loãng máu<br /> σ<br /> và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần n = Z ∝ × <br /> hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong<br /> phẫu thuật tim trẻ em, nhưng hiệu quả trong Trong đó: giá trị Z ∝ bằng (1,96)2 với<br /> phẫu thuật tim hở người lớn cần được xem xét. khoảng tin cậy 95%, độ lệch chuẩn σ = 308,5, d=<br /> Mục tiêu nghiên cứu sai số giả định là 60 phút, ta có cỡ mẫu bằng n =<br /> Ðánh giá hiệu quả của siêu lọc lên nhu cầu 105 cho mỗi nhóm nghiên cứu.<br /> truyền máu trong phẫu thuật tim mở người Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị thường<br /> lớn qua tỷ lệ truyền máu trong mổ, thời gian qui cho phẫu thuật tim hở và gây mê theo<br /> nằm hồi sức, nằm viện, tỷ lệ truyền máu sau phác đồ của bệnh viện. Tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> mổ, lượng máu mất sau mổ, các biến chứng thực hiện với máy HL20, phổi nhân tạo dạng<br /> hậu phẫu, tử vong. màng, bộ siêu lọc HPH 400 Mintech. Thực hiện<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU siêu lọc cân bằng liên tục trong mổ, bù dịch<br /> bằng dung dịch tinh thể cân bằng. Xét nghiệm<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> khí máu động mạch được thực hiện tại các thời<br /> Tiến cứu mô tả. điểm: sau khi khởi mê, trong khi chạy tuần<br /> Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện hoàn ngoài cơ thể (khi ngưng tim và lặp lại sau<br /> Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 3 năm mỗi lần bơm dung dịch liệt tim), sau khi trung<br /> 2016 sau khi được Hội đồng Khoa học, Hội đồng hoà heparine bằng protamine. Bệnh nhân được<br /> Y Đức của bệnh viện thông qua và được sự đồng truyền hồng cầu lắng nếu hemoglobin < 8 g/dl.<br /> ý của các bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi), có chỉ Bệnh nhân được truyền huyết tương tươi đông<br /> định phẫu thuật tim chương trình có sử dụng lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh dựa trên đánh<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể. giá mức độ chảy máu trên lâm sàng, dịch<br /> Tiêu chí nhận bệnh trong ống dẫn lưu và xét nghiệm đông máu. Ở<br /> phòng hồi sức, bệnh nhân được siêu âm tim<br /> Bệnh nhân có chỉ số Euroscore ≤ 5 được đưa<br /> qua thành ngực tại giường để đánh giá chức<br /> vào nghiên cứu.<br /> năng co bóp cơ tim. Bệnh nhân được theo dõi<br /> Tiêu chí loại trừ đánh giá mức độ hồi tỉnh, và cai máy thở theo<br /> Bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu, có tiền quy trình của bệnh viện.<br /> <br /> 138 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biến số nghiên cứu chính Biến số định tính được trình bày bằng tần suất<br /> Tỷ lệ bệnh nhân truyền hồng cầu lắng trong mổ. và tỉ lệ phần trăm (%). Nhập liệu bằng phần<br /> Biến số nghiên cứu phụ mềm Microsoft Excel, xử lý số liệu bằng Stata 13.<br /> Thời gian nằm viện; tỷ lệ truyền máu sau KẾT QUẢ<br /> mổ, lượng máu mất sau mổ qua ống dẫn lưu, các Nghiên cứu có 213 bệnh nhân, nhóm chứng<br /> biến chứng, tử vong.<br /> 108, nhóm siêu lọc 105 bệnh nhân.<br /> Định nghĩa biến số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân<br /> Tỷ lệ truyền máu trong mổ được tính bằng Số BN (%)<br /> số bệnh nhân truyền hồng cầu lắng trong mổ. Đặc điểm Siêu lọc Chứng P<br /> Giới nữ 60 (57,1) 64 (59,3) 0,754<br /> Tỷ lệ truyền máu sau mổ được tính bằng số BMI* 20,3 ± 3 20,1±3,6 0,481<br /> bệnh nhân truyền hồng cầu lắng sau mổ. Phân suất tống máu EF* 63,9 ± 8,5 62,9±8 0,676<br /> Áp lực động mạch phổi tâm 48,9 ± 16,1 49,9±20, 0,668<br /> Biến chứng rung nhĩ mới sau mổ được ghi thu*<br /> nhận khi bệnh nhân trước mổ có nhịp xoang, sau Phân độ suy tim theo 0,367<br /> NYHA †<br /> mổ có rung nhĩ và kéo dài đến khi xuất viện. NYHA I 5 (4,8) 2 (1,9)<br /> Biến chứng suy tim sau mổ khi bệnh nhân NYHA II 52 (49,5) 49 (45,4)<br /> NYHA III 48 (45,7) 57 (52,8)<br /> phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc lợi<br /> Điểm Euroscore † 0,202<br /> tiểu, thuốc dãn mạch, kèm với bằng chứng quá Euroscore 1 10 (9,6) 11 (10,2)<br /> tải thể tích trên lâm sàng, và X quang phổi, siêu Euroscore 2 23 (21,9) 33 (30,6)<br /> Euroscore 3 38 (36,2) 23 (21,3)<br /> âm tại giường sau mổ có chức năng co bóp thất<br /> Euroscore 4 18 (17,1) 18 (16,7)<br /> trái EF < 40%. Euroscore 5 16 (15,2) 23 (21,3)<br /> Biến chứng suy hô hấp sau mổ khi phải thở Rung nhĩ trước mổ 60 (57,1) 68 (63,0) 0,386<br /> <br /> máy > 24 giờ sau mổ, phải đặt lại ống nội khí * Trung bình ± độ lệch chuẩn †: số lượng n (tỷ lệ %)<br /> <br /> quản hoặc mở khí quản để thở máy. Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong mổ (n=105 BN):<br /> Số BN (%)<br /> Biến chứng suy thận cấp khi có lượng nước Đặc điểm Siêu lọc Chứng P<br /> tiểu < 0,5 ml/kg trong 6 giờ, Creatinine/máu tăng Phân loại theo chẩn 0,959<br /> trên 50% so với giá trị bình thường và phải dùng đoán*<br /> Phẫu thuật van tim 83 (79,0) 87 (80,6)<br /> thuốc hoặc lọc thận.<br /> Phẫu thuật tim bẩm sinh 18 (17,1) 17 (15,7)<br /> Biến chứng thần kinh khi có dấu hiệu thần Phẫu thuật tim khác 4 (3,8) 4 (3,8)<br /> kinh khu trú mới xuất hiện sau mổ. Thời gian gây mê (phút) 252,8 ± 72,1 249,8 ± 66,4 0,753<br /> †<br /> Tử vong sau mổ là tử vong xảy ra trong 30 Thời gian THNCT (phút) 103,0 ± 41,7 103,2 ± 40,3 0,969<br /> †<br /> ngày sau mổ hay tại bệnh viện.<br /> Thời gian kẹp động mạch 76,4 ± 34,9 76,1 ± 34,0 0,950<br /> Thời gian nằm viện là thời gian từ lúc nhập chủ (phút) †<br /> Số đơn vị HCL truyền 0,7 ± 1,2 1,5 ± 1,4 3 nghiên cứu trên 96 bệnh nhân, trong đó có<br /> đơn vị trong và 3 ngày đầu sau mổ có tăng tỷ lệ những bệnh nhân nguy cơ chảy máu trong mổ<br /> biến chứng viêm hệ thống, biến chứng tim mạch, cao: phẫu thuật tim “mổ lại”, phẫu thuật động<br /> thần kinh, phổi và nhiễm trùng, do đó kéo dài mạch chủ. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:<br /> thời gian nằm viện. Nghiên cứu cũng cho biết siêu lọc và nhóm chứng. Kết quả cho thấy số<br /> nhóm bệnh nhân có nguy cơ phải truyền máu lượng đơn vị hồng cầu lắng truyền cho bệnh<br /> <br /> 140 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân nhóm siêu lọc ít hơn có ý nghĩa thống kê (p tỷ lệ truyền máu và tỷ lệ biến chứng giữa 2<br /> < 0,001) so với nhóm chứng, lượng máu mất tại nhóm bệnh nhân. Tuy nhiên, so với các nghiên<br /> thời điểm 24 giờ sau mổ của nhóm chứng nhiều cứu nêu trên, thời gian nằm viện của bệnh nhân<br /> hơn đáng kể so với nhóm siêu lọc (508 ml so với trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn, có thể<br /> 140 ml, p < 0,001). Tỷ lệ biến chứng sau mổ của 2 do khác biệt về quy trình điều trị như chuẩn bị<br /> nhóm nghiên cứu không có khác biệt. trước mổ, thời gian điều trị trước mổ, v.v..Chúng<br /> Tương tự, báo cáo của Torina và cộng sự(11) tôi cũng nhận thấy thời gian nằm viện của nhóm<br /> thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên siêu lọc ngắn hơn so với nhóm chứng, có ý nghĩa<br /> 60 bệnh nhân mổ tim mở, chia làm 2 nhóm: có thống kê. Tuy nhiên, đây chỉ là kết quả từ một<br /> và không sử dụng siêu lọc, nhận thấy nhóm nghiên cứu nhỏ trong một trung tâm. Để đánh<br /> dùng siêu lọc có số đơn vị hồng cầu lắng truyền giá ảnh hưởng lên thời gian nằm viện, chúng tôi<br /> ít hơn trong vòng 48 giờ hậu phẫu (trung bình cho rằng cần thực hiện nghiên cứu với mẫu lớn<br /> 0,6 cho mỗi bệnh nhân nhóm siêu lọc so với 1,6 hơn, nhiều bệnh viện tham gia hơn.<br /> đơn vị cho mỗi bệnh nhân nhóm chứng, với p = Hạn chế của nghiên cứu chúng tôi là không<br /> 0,03), mức dung tích hồng cầu cao hơn so với thực hiên được nghiên cứu mù đối với bác sĩ gây<br /> nhóm chứng tại thời điểm ngừng tuần hoàn mê và phẫu thuật viên, không phân nhóm ngẫu<br /> ngoài cơ thể (37,8% so với 34%, p < 0,05), nhưng nhiên đối với phẫu thuật viên. Nghiên cứu<br /> lượng dịch trong bình dẫn lưu tại thời điểm sau không phân tích tìm mối liên quan giữa các đặc<br /> mổ 48 giờ của các bệnh nhân nhóm siêu lọc ít điểm của bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý và đặc<br /> hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,02). Trong nghiên điểm phẫu thuật với tỷ lệ xuất hiện các biến<br /> cứu này, tần suất xuất hiện các biến chứng sau chứng, thời gian nằm viện của bệnh nhân. Một<br /> mổ và thời gian nằm viện không có khác biệt có hạn chế khác của nghiên cứu là chưa khảo sát<br /> ý nghĩa. hiệu quả của của siêu lọc lên hội chứng đáp ứng<br /> Nghiên cứu của Boga và cộng sự(1) trong viêm toàn thể, thường xuất hiện sau phẫu thuật<br /> một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối tim có tuần hoàn ngoài cơ thể.<br /> chứng trên 2 nhóm gồm 40 bệnh nhân phẫu KẾT LUẬN<br /> thuật bắc cầu chủ vành, tác giả nhận thấy số đơn Siêu lọc có hiệu quả trong việc loại bỏ lượng<br /> vị hồng cầu lắng sử dụng của nhóm siêu lọc ít nước thừa do kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể,<br /> hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê hạn chế pha loãng máu, làm giảm tỷ lệ truyền<br /> (0,83 so với 1,84; p < 0,05). So với đặc điểm phẫu máu và do đó giảm những nguy cơ có thể gặp<br /> thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là phẫu của việc truyền máu trong mổ tim mở.<br /> thuật van tim, chúng tôi cũng thu được kết quả<br /> tương tự về số đơn vị hồng cầu lắng truyền<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Boga M, Islamoglu, Badak I, Cikirikcioglu M, Bakalim T, Yagdi<br /> trong mổ. T et al (2000) “The effects of modified hemofiltration on<br /> Nghiên cứu của Raman và cộng sự(10) trên inflammatory mediators and cardiac performance in coronary<br /> artery bypass grafting” Perfusion, 15:143-50.<br /> 118 bệnh nhân mổ tim nhóm nguy cơ cao chia<br /> 2. Cormack James G., Robert W. Bolen (2012) “Blood conservation<br /> làm 2 nhóm cho biết: nhóm sử dụng siêu lọc có in Cardiac Surgery” CardioPulmonary Bypass: Principles and<br /> nhu cầu truyền máu trong mổ và ở hậu phẫu Techniques of Extracorporeal Circulation, Christina T. Mora,<br /> Springer-Verlag, Chapter 31, pp 461-473.<br /> thấp hơn so với nhóm chứng, giảm tình trạng 3. Galas et al (2013) "Blood transfusion in cardiac surgery is a risk<br /> thiếu máu, hạ albumine máu ở hậu phẫu. Không factor for increased hospital length of stay in adult patients"<br /> có khác biệt về thời gian nằm viện của 2 nhóm Journal of Cardiothoracic Surgery; 8:54.<br /> 4. Grocott HP, Stafford-Smith M, Mora Mangano CT (2017)<br /> trong nghiên cứu. Dù đặc điểm về dân số có “Cardiopulmonary bypass Management and Organ Protection",<br /> khác so với nghiên cứu này (chỉ số Euroscore ≤ Kaplan’s Cardiac Anesthesia For Cardiac and Noncardiac Surgery 7th<br /> Edition, Kaplan J. A. Elsevier, Chapter 31, p. 1111-1152.<br /> 5), chúng tôi cũng thu được kết quả tương tự về<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 141<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> 5. Mahrukh Zahoor et al (2007) “Ultrafiltration role in Adult 10. Raman JS et al (2003) "Hemofiltration during cardiopulmonary<br /> Cardiac Surgery Haemostasics” J Ayub Med Coll Abbottabad 19 bypass for high risk adult cardiac surgery" The International<br /> (4) p. 49-54. Journal of Artificial Organs 26 (8) p. 753-757.<br /> 6. Murphy GJ (2007) "Increased Mortality, Postoperative 11. Torina et al (2012) "Use of modified ultrafiltration in adults<br /> Morbidity, and Cost After Red Blood Cell Transfusion in undergoing coronary artery bypass grafting is associated with<br /> Patients Having Cardiac Surgery" Circulation. 2007;116:2513. inflammatory modulation and less postoperative blood loss: A<br /> 7. Nguyễn Thị Quý, Lưu Kính Khương (2012) "Đánh giá hiệu quả randomized and controlled study" J Thorac Cardiovasc Surg;144:<br /> của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích p. 663-70.<br /> trong phẫu thuật thay van 2 lá", Tạp Chí Y học Thành Phố Hồ Chí<br /> Minh 2 (16): tr. 318-327.<br /> 8. Oliver CW et al (2004) “Hemofiltration but Not Steroids Results Ngày nhận bài báo: 26/02/2018<br /> in Earlier Tracheal Extubation following Cardiopulmonary Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018<br /> Bypass A Prospective, Randomized Double-blind Trial”<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018<br /> Anesthesiology 101: p. 327–39.<br /> 9. Rady MY, Ryan T, Starr NJ (1998) Perioperative determinants of<br /> morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac<br /> surgery, Crit Care Med 26(2):225–235.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 142 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br />