Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y- DƢỢC

ĐỖ VĂN TÙNG

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP

TRONG LỌC MÁU CHU KỲ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên, năm 2010

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐỖ VĂN TÙNG

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP

TRONG LỌC MÁU CHU KỲ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN

GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Tiến Dũng

Thái Nguyên, năm 2010

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN!

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên.

Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.

Khoa Sau Đại Học Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên.

Bộ Môn Nội, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.

Phân Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS Nguyễn Tiến Dũng đã trực tiếp

hướng dẫn tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và

hoàn thành luận văn.

Tôi cũng chân thành cảm ơn tới:

1. Bs. CKI Đỗ Minh - Trưởng khoa

2. Ths. Trần Trung Kiên - Phó Trưởng Khoa

3. Bs. Phạm Thanh Hải

Cùng các điều dưỡng viên, kĩ thuật viên Phân Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh Viện Đa

khoa Trung Ương Thái Nguyên đã cùng cộng tác, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình công tác, lấy số liệu nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn,

những người thầy luôn có những ý kiến xác đáng cho sự thành công của luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các thầy cô, anh chị đồng nghiệp, bạn bè

và đặc biệt là gia đình đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và tận tình giúp đỡ

để tôi hoàn thành luận văn này.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2010

Đỗ Văn Tùng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

ALTT.....................Áp lực thẩm thấu

BC..........................Bạch cầu

BN..........................Bệnh nhân

Clcr.........................Creatinin nội sinh

ĐGĐ....................... Điện giải đồ

FAV........................Lỗ thông động tĩnh mạch

HA..........................Huyết áp

HATB.....................Huyết áp trung bình

Hb...........................Hemoglobin

Hct..........................Hematocrit

Kt/V........................chỉ số urê được lọc sạch/ thể tích phân bố urê trong cơ thể

LM..........................Lọc máu

MCH.......................Hemoglobin trung bình hồng cầu

MCHC....................Độ bão hoà hemoglobin trung bình hồng cầu

MCV.......................Thể tích trung bình hồng cầu

PLT.........................Số lượng tiểu cầu

RR...........................Rét run

SLBC.......................Số lượng bạch cầu

SLHC......................Số lượng hồng cầu

SLTC.......................Số lượng tiểu cầu

STM........................Suy thận mạn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

TNT........................Thận nhân tạo

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chƣơng 1 : Tổng quan tài liệu 3

1.1 Vai trò sinh lý và các chức năng của thận 3

1.2 Suy thận mạn 4

1.3. Lọc máu ngoài cơ thể - thận nhân tạo 7

1.4. Các biến chứng trong lọc máu 11

1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh tụt huyết áp trong lọc máu 13

1.6. Chẩn đoán, điều trị cấp cứu và dự phòng tụt huyết áp 20

1.7. Tình hình nghiên cứu về biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu 24

Chƣơng 2 : Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu 28

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.3. Phương pháp nghiên cứu 29

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.5. Phương pháp thu thập số liệu 32

2.6. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 33

2.7. Xử lý số liệu 36

Chƣơng3 : Kết quả nghiên cứu 37

3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37

3.2. Tần suất tụt huyết áp và các biến chứng khác 39

3.3. Mối liên quan giữa tụt huyết áp và các yếu tố 40

Chƣơng 4 : Bàn luận 50

4.1. Tần suất biến chứng trong lọc máu 50

4.2. Mối liên quan giữa biến chứng tụt huyết áp và các yếu tố 52

Kết luận 61

Khuyến nghị 62

Tài liệu tham khảo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Phụ lục

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ suy thận mạn 6

Bảng 1.2 Các loại màng lọc cho lọc máu thận nhân tạo 9

Bảng 1.3 Thành phần chính của dịch lọc máu 10

Bảng 1.4 Chiến lược dự phòng tụt huyết áp trong lọc máu 23

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp và dân tộc 37

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo chu kỳ lọc máu, giai đoạn suy thận 38

Bảng 3.4 Nguyên nhân suy thận mạn 38

Bảng 3.5 Tần suất tụt HA và một số biến chứng khác trong lọc máu 39

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tụt HA và nhóm tuổi 40

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tụt HA và thời gian lọc máu 41

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tụt HA và số lần lọc máu trong tuần 41

Bảng 3.9 Thời điểm xuất hiện tụt HA trong buổi lọc máu 42

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tụt huyết áp và tăng cân giữa 2 kỳ LM 42

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tụt huyết áp và mức siêu lọc 43

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tụt huyết áp và số lượng hồng cầu 44

Bảng 3.13 So sánh SLHC của nhóm BN tụt HA và không tụt HA 45

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tụt huyết áp và Hemoglobin máu 45

Bảng 3.15 So sánh Hb máu của nhóm BN tụt HA và không tụt HA 46

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tụt HA và Hematocrit 46

Bảng 3.17 So sánh Hct của nhóm bệnh nhân tụt HA và không tụt HA 47

Bảng 3.18 So sánh số lượng bạch cầu và tiểu cầu 47

Bảng 3.19 So sánh một số chỉ số điện giải máu 48

Bảng 3.20 So sánh Ure máu và creatinin máu trước lọc 48

Bảng 3.21 So sánh chỉ số albumin và protid máu trước lọc 49

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ tụt HA giữa một số nghiên cứu 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu 3.1 Nguyên nhân suy thận mạn 39

Biểu 3.2 Mối liên quan giữa tụt huyết áp và nhóm tuổi 40

Biểu 3.3 Mối liên quan giữa tụt HA và tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu 43

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Biểu 3.4 Mối liên quan giữa tụt HA và mức độ siêu lọc 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lọc máu là phương pháp lọc ngoài thận hay lọc ngoài cơ thể hiện đại và

hữu hiệu nhưng tốn kém. Gần một thế kỷ nay, phương pháp điều trị này có nhiều

tiến bộ, cứu sống được nhiều bệnh nhân nặng, giảm tỷ lệ tử vong và kéo dài chất

lượng cuộc sống cho nhiều người suy thận mạn tính giai đoạn cuối [16].

Theo nghiên cứu điều tra ở Mỹ và Nhật: Năm 2000, số bệnh nhân suy thận

mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu ở Nhật là 206.000, ở Mỹ là 276.000, toàn cầu

ước tính là 1.065.000 người; năm 2005, số bệnh nhân điều trị lọc máu ở Nhật là

258.000, ở Mỹ là 387.000, toàn cầu ước tính là 1.492.000 người. Dự kiến đến cuối

năm 2010 số bệnh nhân lọc máu ở Nhật là 300.000, ở Mỹ là 500.000, toàn cầu ước

tính là 2.100.000 người [34], [43]. Ở Việt Nam theo số liệu thống kê của bệnh viện

Bạch Mai (Hà Nội) tại hội nghị khoa học “ Chất lượng trong lọc máu” do Bệnh

viện Nhân dân 115 ( Thành phố Hồ Chí Minh) tổ chức tính đến năm 2009 có

khoảng 5,4 triệu người bị suy thận chiếm 6,73% dân số trong đó có khoảng 72.000

bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối cần được lọc máu nhưng chỉ có khoảng

10% số bệnh nhân này được lọc máu chu kỳ [16].

Tuy lọc máu là phương pháp điều trị không thể thiếu đối với đa số bệnh

nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhưng lọc máu cũng có nhiều biến chứng gần và

xa trong đó có nhiều biến chứng xảy ra trong khi lọc máu. Trong các biến chứng

xảy ra tại buổi lọc máu thì biến chứng tụt huyết áp là biến chứng thường gặp nhất,

ảnh hưởng nhiều đến chất lượng lọc máu và tâm lí bệnh nhân. Nghiên cứu về biến

chứng tụt huyết áp trong lọc máu đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập

đến.

Phân khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái

Nguyên thành lập tháng 01 năm 2004 đến nay được 6 năm. Trong quá trình điều trị

bệnh nhân, chúng tôi cũng gặp phải nhiều biến chứng trong cuộc lọc máu, trong đó

hay gặp là tụt huyết áp đây là một biến chứng nếu không được phát hiện sớm và xử Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

trí kịp thời có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng như nhồi máu não, thiếu máu cơ

tim. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có công trình nghiên cứu nào hệ thống đầy đủ về

biến chứng này.

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân

suy thận mạn giai đoạn IIIb và IV tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái

Nguyên

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến biến chứng tụt huyết áp trong lọc

máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

1.1 Vai trò sinh lý và các chức năng của thận:

Thận là một trong những cơ quan quan trọng nhất duy trì sự sinh tồn

trong cơ thể. Thận gồm có hai quả nằm sau phúc mạc và cạnh cột sống, mỗi quả

thận nặng khoảng 130 – 150g và có hơn một triệu đơn vị chức năng gọi là nephron.

Nhờ đó thận đảm bảo được nhiều vai trò sinh lý ngoại tiết và nội tiết quan trọng đối

với chuyển hoá trong cơ thể và trao đổi chất với môi trường bên ngoài. Các vai trò

sinh lý chủ yếu của thận là:

Điều hoà cân bằng của nội môi: Cân bằng nước, các ion, cân bằng toan

kiềm…

Đào thải các sản phẩm giáng hoá và độc hại cần loại bỏ khỏi cơ thể: Cơ

bản nhất là các nitơphi protein như urê, creatinin, acid uric và các độc chất nội sinh

và ngoại sinh.

Góp phần điều hoà huyết áp động mạch: Thông qua hệ renin –

angiotensin – aldosteron và thông qua điều hoà cân bằng nước, natri, kali, canxi.

Góp phần điều hoà sản xuất hồng cầu: Thông qua sản xuất erythropoietin

có tác dụng kích thích tuỷ xương biệt hoá hồng cầu.

Điều chỉnh rối loạn canxi phospho: Thông qua sản xuất calcitriol (1,25

dihydrocholecalciferol) để tăng tái hấp thu ở ruột.

Thận đảm bảo được các vai trò sinh lý trên nhờ thực hiện bốn chức năng

chủ yếu sau:

- Lọc máu qua cầu thận tạo nước tiểu đầu gọi là mức lọc cầu thận

- Tái hấp thu và bài tiết một số chất qua ống thận tạo nước tiểu cuối.

- Sản xuất các nội tố ở nhu mô thận.

- Bài xuất nước tiểu để đào thải nước và các chất cặn bã cần thải bỏ [7], [25].

1.2 Suy thận mạn

Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh mạn tính gây giảm sút từ từ

số lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT). Khi MLCT

giảm xuống dưới 50 % (60ml/phút) so với bình thường (120ml/phút) thì được coi là suy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

thận mạn. Lúc đó thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi,

dẫn đến hàng loạt những thay đổi về sinh hoá và lâm sàng. STM là một hội chứng

diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh, từ chỗ chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo

ở giai đoạn đầu khi MLCT còn 40 - 60 ml/phút cho đến những biểu hiện rầm rộ của

hội chứng urê máu cấp trong giai đoạn cuối khi MLCT chỉ còn dưới 5 ml/ phút.

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh trong STM vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Theo

thuyết nephron nguyên vẹn, dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, ở hệ mạch thận

hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại khỏi

chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron

nguyên vẹn còn lại. Khi số lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số

nephron còn lại không đủ để duy trì sự hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện

các biến loạn về nước, điện giải, về tuần hoàn, hô hấp, huyết học, tiêu hoá, về thần

kinh, tạo nên hội chứng STM và cuối cùng bệnh nhân sẽ tử vong trong hội chứng

urê máu cao [25].

1.2.1 Phương pháp thăm dò đánh giá suy thận mãn:

Thăm dò chức năng lọc của cầu thận thông qua đo MLCT là phương pháp

đánh giá cơ bản nhất bởi dù bệnh thận là nguyên phát hoặc thứ phát thì khi thận suy

MLCT đều giảm. MLCT càng giảm thì thận suy càng nặng. Phương pháp xác định

MLCT chính xác nhất là thông qua đo độ thải sạch inulin (clearance inulin). Tuy

nhiên kỹ thuật khá phức tạp vì phải tiêm truyền inulin từ ngoài vào.

Trong lâm sàng, đo độ thải sạch Creatinin nội sinh (Clerance Creatinin) là đủ

đánh giá MLCT. Creatinin được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được

bài tiết thêm ở ống thận. Do đó Creatinin huyết thanh ít thay đổi trong ngày và độ

thải sạch Creatinin nội sinh (Clcr) tương ứng với MLCT.

Ở người bình thường, nồng độ Creatinin máu dao động từ 70-106 µmol/l và

MLCT trung bình là 120ml/ph. Khi thận bị suy bất cứ do nguyên nhân gì thì MLCT

cũng bị giảm và creatinin máu tăng đến 130 µmol/l (1,5 mg/dl) thì chắc chắn thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

đã suy.

Trong lâm sàng, do MLCT qua độ thải sạch creatinin nội sinh là phương

pháp thiết thực để đánh giá MLCT, phân loại mức độ suy thận và giúp xác định

thời điểm đòi hỏi điều trị thay thế thận suy.

Người ta ước tính MLCT qua độ thải sạch creatinin nội sinh (Clcr) không cần

thu gom nước tiểu bằng công thức Cockroff – Gault. Nhưng khi thận đã suy, Clcr

dưới 60ml/ph thì cần tiến hành đo MLCT bằng phương pháp gom nước tiểu bởi vì

công thức Cockroff – Gault không đủ chính xác.

1.2.2 Phân loại mức độ suy thận mãn:

Căn cứ chính để phân loại mức độ STM là MLCT. Vì có mối tương quan

giữa creatinin máu và độ thanh thải creatinin Clcr nên có thể phân loại mức độ STM

theo creatinin máu [25].

Bảng 1.1 Phân loại mức độ STM dựa vào ƣớc tính MLCT theo nồng độ

creatinin trong máu ( theo Nguyễn Văn Xang [25] ).

Creatinin máu Mức độ MLCT Điều trị Suy thận (ml/ph) mg/dl µmol/l

Độ I 60-41 < 1,5 106-129 Điều trị bảo tồn

Độ II 40-21 1,5 - <3,5 130-299 Hạ áp, lợi tiểu

Độ IIIa 20-11 3,5 - < 6 300-499 Ăn giảm đạm

Độ IIIb 10-05 6,0 -10 500-900 Bắt đầu lọc máu ngoài thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Độ IV <5 > 10 >900 Lọc máu, ghép thận là bắt buộc

1.2.4 Các biện pháp điều trị suy thận mãn:

* Điều trị bảo tồn:

Bao gồm các biện pháp nhằm dự phòng và điều chỉnh các rối loạn chuyển

hoá của suy thận và duy trì các chức năng còn lại.

- Chống các yếu tố gây bệnh nặng

- Chế độ ăn

- Điều trị rối loạn nước điện giải, mất thăng bằng toan kiềm

- Điều trị rối loạn chuyển hoá canxi- phospho

- Điều trị thiếu máu

* Điều trị thay thế thận suy:

Khi điều trị bảo tồn không còn khống chế được các rối loạn về chuyển hoá

và hội chứng urê máu cao phát triển thì phải điều trị bằng thay thế thận suy. Điều

trị thay thế thận suy bao gồm các phương pháp lọc máu ngoài thận và ghép thận.

Các phương pháp lọc máu ngoài thận bao gồm:

- Lọc sạch: + Lọc màng bụng (peritoneal dialysis)

+ Thẩm tách máu - Thận nhân tạo (hemodialysis)

- Siêu lọc máu (hemofiltration)

- Thay huyết tương (exchange)

Ghép thận: là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn cuối tích cực. Ghép

thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của nghành thận học, niệu học,

miễn dịch học nói riêng [18].

1.3 Lọc máu ngoài cơ thể - Thận nhân tạo (TNT):

1.3.1 Nguyên lý hoá - lý thận nhân tạo

Các chất hoà tan có thể đi qua màng lọc theo hai cơ chế: khuếch tán và siêu lọc

- Nguyên lý của khuế ch tá n : Theo cơ chế khuế ch tá n , các phân tử vận động ngẫu

nhiên theo cá c chiề u khá c nhau . Khi cá c phân tử nà y tiế p cậ n vớ i mà ng lọ c và nế u

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

kích thước phân tử nhỏ hơn các lỗ của màng lọc thì chúng có thể đi qua mà ng lọ c .

Trọng lượng phân tử có vai trò quan trọng trong quá trình khuếch tán. Phân tử

lượng càng nhỏ thì quá trình di chuyển qua màng lọc càng nhanh.

- Nguyên lý siêu lọc:

Cơ chế di chuyển thứ hai qua màng bán thấm của các chất hoà tan là cơ

chế siêu lọc. Các phân từ nước có kích thước nhỏ có thể đi qua màng bán thấm .

Hiệ n tượ ng siêu lọ c xả y ra khi nướ c bị đẩ y qua mà ng bở i á p lự c thủ y tĩ nh hoặ c á p

lự c thẩ m thấ u . Các chất hoà tan cùng với phân tử nước di chuyển qua màng lọc.

Nếu kích thước phân tử chất hoà tan trong nước lớn hơn lỗ màng lọc thì đương

nhiên chúng sẽ bị màng lọc chặn lại.

Trong siêu lọc dưới áp lực thuỷ tĩnh, mức độ siêu lọc phụ thuộc vào chênh

lệch áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng lọc và tính chất của màng lọc (độ dày và

kích thước lỗ trên màng lọc). Tính chất này của màng lọc được đo bằng chỉ số siêu

lọc (Kuf).

Các chất trao đổi qua màng theo chênh lệch áp suất thẩm thấu. Các phân tử nước sẽ

đi về phía có áp lực thẩm thấu cao hơn. Các phân tử nước sẽ kéo theo các phân tử

tan trong nước. Dựa trên nguyên lý này, người tap ha them glucose vào dịch lọc để

có nồng độ thẩm thấu dịch lọc cao hơn trong máu. Theo luật Gibs- Donan sẽ có sự

di chuyển nước từ khoang máu đến khoang dịch lọc.

- Nguyên lý hấp phụ:

Các chất cần loại bỏ được hấp phụ lên bề mặt màng lọc do điện tích . Màng

kị nước có đặc tính hấp phụ c ác chất protein như albumin , phibrin,….

1.3.2 Màng lọc:

Màng lọc sợ i hay mà ng lọ c mao dẫ n đượ c dù ng phổ biế n hiệ n nay . Màng

lọc mao dẫn được cấu tạo từ 10.000-15.000 sợi rỗng, mỗi sợi có đường kính tư

200µm đến 500µm. Máu chảy trong lòng các sợi rỗng, còn dịch chảy ngược chiều

phía ngoài riêng biệt. Màng lọc cellulose đang dần được thay thế bằng màng lọc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

cellulose bán tổng hợp (cellulose diacetat, cellulose triacetat) và polymer tổng hợp.

Màng polymer tổng hợp( màng PAN, PMMA, Polysunfol…) có độ thanh lọc urê

lớn hơn, có khả năng hấp phụ beta2-microglobulin và có khả năng tương thích sinh

học, chúng không hoạt hoá bổ thể và do vậy kích thích giải phóng các lymphokine

và interleukine là những chất có khả năng làm giãn mạch, tụt huyết áp trong lọc

máu [47].

Bảng 1.2 Các loại màng lọc cho lọc máu TNT[3]

Loại màng lọc Tên màng Low/high Hoà hợp

flux sinh học

Cuprophan Low - Cellulose

Màng Cellulose bán tổng hợp

Cellulose diacetat Cellulose acetat High/low +

Cellulose triacetat Cellulose triacetat High + +

Cellulose thay thế nhóm DAE Hemophane High +

Polymer tổng hợp

Polycrylonnitrile Methalyl S PAN/AN 69 High + +

Polycrylonnitrile Methacrylat PAN High + +

Polymethylmethacrylate PMMA High/low + +

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Polysulfone Polysulfone High + +

Đa số màng lọc polymer tổng hợp là màng lọc high-flux, màng lọc có độ thấm cao,

cho phép các chất hoà tan dưới áp lực thuỷ tĩnh đi qua màng với tốc độ lớn hơn

đồng thời cho phép các phân tử lượng loại trung bình (1500-5000) khuyếch tán qua

màng nhanh hơn [27].

1.3.3 Dịch lọc:

Dịch lọc bao gồm nước và các chất điện giải có nồng độ tương đương với

nồ ng độ củ a chú ng trong má u ngườ i bì nh thườ ng . Dịch lọc là yếu tố quan trọng

trong kỹ thuật lọc máu vì nó tiếp xúc trực tiếp với máu bệnh nhân để thực hiện sự

trao đổi chất, lập lại cân bằng điện giải, dự trữ kiềm, thải bỏ các chất giáng hoá của

protein trong máu bệnh nhân suy thận[17]. Có hai loaị lọc chủ yếu là dịch

bicacbonat và dịch acetat. Thành phần chính của 2 loại dịch lọc này theo Daugirdas

và cộng sự [28]:

Bảng 1.3 Thành phần chính của dịch lọc máu

Thành phần Dịch Acetat Dịch bicacbonat

Natri (mEq/l) 130 – 145 135 – 145

Kali (mEq/l) 0 – 4,0 0 – 4,0

Clo (mEq/l) 96 – 111,5 98 – 124

Canxi (mEq/l) 0 – 4,0 2,5 – 3,5

Magnesium (mEq/l) 0 – 1,5 0,5 – 0,75

Acetat (mEq/l) 33 – 42 2 – 4

Bicacbonat (mEq/l) 0 30 – 40

Glucose (g/100ml) 0 – 0,25

Dextrose (mEq/l) 11

PCO2 (mm Hg) 40 – 110

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

pH 7,1 – 7,3

1.3.4 Nướ c trong lọ c má u TNT : Nướ c dù ng để pha dị ch lọ c má u cần phải đáp ứng

những yêu cầu sau:

- Không làm thay đổi thành phần và tính chất hoá - lý của dịch sau khi pha

loãng.

- Không có độc tố hoá - lý khi dùng để pha loãng dịch như các chất vô cơ (

nhôm, clo tự do, chloramin…), hữu cơ ( nitrat, nitrit, amoniac…) và kim loại nặng

( thuỷ ngân, đồng, chì, asen…).

- Chất lượng tốt về mặt vi khuẩn và chí nhiệt tố. Theo dược điển Pháp, nước

dùng để pha dịch lọc máu không được quá 200 vi khuẩn toàn phần/1 ml.

Vì vậy, muốn có nước tinh khiết để pha dịch lọc máu cần phải xử lý nước

thành phố cung cấp.

- Có nhiều mô hình xử lý nước nhưng mô hình hay được áp dụng là: Vi lọc -

làm mềm - than hoạt tính - thẩm thấu ngược. Trong quá trình thẩm thấu ngược,

nước được lọc qua màng bán thấm dưới áp lực lớn, nhằm loại bỏ vi khuẩn và

khoảng 90% các i-on hoà tan trong nước [18 ].

1.4 Các biến chứng trong lọc máu TNT:

Theo Nguyễn Nguyên Khôi và cộng sự [17]: Các biến chứng trong lọc

máu gồm 2 nhóm chính:

* Biến chứng cấp trong mỗi lần lọc máu

- Hạ huyết áp: do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn.

- Co giật, chuột rút: do natri trong dịch lọc thấp.

- Nôn, buồn nôn.

- Nhức đầu, đau đầu: do hội chứng mất thăng bằng trong lọc máu.

- Đau ngực, đau lưng, ngứa: do nội độc tố, chí nhiệt tố rửa không sạch, xử lý

nước không tốt hay gặp trong dùng lại bộ lọc hoặc hội chứng sử dụng quả lọc lần

đầu.

- Tan máu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Tắc hơi.

- Chảy máu, tụ máu nơi chọc.

- Nhiễm khuẩn do vô trùng chưa tốt.

- Rách màng.

* Biến chứng liên quan với lọc máu kéo dài

- Tim mạch

+ Nhồi máu cơ tim, xơ vữa mạch máu, suy tim tăng huyết áp, tràn

dịch , tràn máu màng tim…

+ Bệnh nhân chu kỳ đa số tử vong vì biến chứng tim mạch, tai biến

mạch não.

- Thần kinh, tâm thần

+ Bệnh não do urê cao

+ Viêm đa dây thần kinh

+ Bệnh não do ứ nhôm

- Huyết học

+ Thiếu máu

+ Chảy máu

- Xương khớp: Do rối loạn chuyển hoá canxi và phospho nên có những biểu

hiện lâm sàng: loãng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phát, cường tuyến cận

giáp thứ phát, vôi hoá các phần mềm.

- Miễn dịch: Hệ thống miễn dịch bị biến đổi nhất là miễn dịch tế bào. Vì thế

bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng, lây chéo virus, đau các khớp lớn...

Theo Bregman và cộng sự chia biến chứng trong lọc máu làm 4 nhóm

theo tần suất xuất hiện [28]:

* Nhóm 1: Các biến chứng thường gặp:

+ Tụt huyết áp: 20-30%

+ Chuột rút: 5-20%

+ Buồn nôn và nôn: 5-15%

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

+ Đau đầu: 5%

+ Đau ngực: 2-5%

+ Đau lưng: 2-5%

+ Ngứa: 5%

+ Sốt, rét run, nhiễm trùng: < 1%

* Nhóm 2: Các biến chứng ít gặp hơn nhưng nặng:

+ Hộ i chứ ng mấ t cân bằ ng

+ Hộ i chứ ng sử dụ ng quả lọ c lầ n đầ u

+ Loạn nhịp tim

+ Tràn máu màng tim

+ Chảy máu não

+ Tan má u

+ Tắ c mạ ch do hơi

* Nhóm 3: Giảm bạch cầu trung tính và hoạt hoá bổ thể:

Trên bề mặ t mà ng lọ c C ellulose, có các nhóm Hydroxyl có thể hoạt hóa b ổ

thể . Bổ thể sau khi hoạ t hó a sẽ là m cho bạ ch cầ u hạ t trung tí nh di chuyể n về phổ i

bám lên thành mạch phổi dẫn đến hiện tượng giảm bạ ch cầ u trung tí nh trong má u

(có thể giảm 50% - 80% số lượng) [28].

Hoạt hóa bổ thể là một trong nhữ ng cơ chế củ a phả n ứ ng dị ứ ng đố i vớ i

màng lọc trong hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu . Khi C3 hoạt hoá, các

anaphylatoxin với bản chất là các polypeptit được tạo thành gây co thắt cơ trơn,

kích thích giải phóng histamin từ tế bào mast gây co thắt mạch vành, tăng tính thấm

thành mạch, kích thích bạch cầu đơn nhân giải phóng cytokin. Biểu hiện lâm sàng

của hoạt hoá bổ thể do màng lọc biểu hiện của tình trạng dị ứng với màng lọc với

các mức độ nhẹ và vừa (ngứa, nổi mề đay, chảy nước mắt, đau bụng , phù mặt, phù

mắt…), hoặc mức độ nặng ( tụt huyết áp, khó thở, co thắt khí - phế quản, tăng tiết

đờm dãi, nhịp chậm, ngừng tim đột ngột và có thể tử vong).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

* Nhóm 4: Biến chứng liên quan đến thiếu oxy máu:

Trong quá trì nh lọ c má u , PO2 độ ng mạ ch bị giả m từ 5 - 30 mmHg. Sự giả m

áp PO 2 có thể nguy hiểm với những bệnh nhân có sẵn những bệnh về tim mạch và

phổ i.

1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tụt huyết áp trong lọc máu

1.5.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng tụt huyết áp:

Theo Bergman và cộng sự phân loại nguyên nhân tụt huyết áp trong lọc máu

như sau [28]:

* Nguyên nhân thường gặp:

- Nguyên nhân liên quan đến giảm thể tích máu:

+ Tố c độ siêu lọ c không ổ n đị nh

+ Tố c độ siêu lọ c cao

+ Xác định trọng lượng khô quá thấp

+ Nồ ng độ Na+ dịch lọc quá thấp

- Nguyên nhân liên quan đến giảm khả năng co mạch:

+ Sử dụ ng dị ch lọ c Axetat

+ Dịch lọc quá ấm

+ Ăn nhiề u trướ c và trong khi lọ c má u

+ Thiế u oxy tổ chứ c

+ Rố i loạ n thần kinh thực vật

+ Sử dụ ng thuố c hạ á p

- Nguyên nhân liên quan đến rối loạn chức năng tim:

+ Rố i loạ n chứ c năng tâm tr ương

+ Tim mấ t khả năng tăng nhị p

+ Tuổ i già

* Nguyên nhân ít gặp:

- Nhồi máu cơ tim

- Chảy máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Nhiễm trùng huyết

- Loạn nhịp tim

- Phản ứng màng lọc

- Tan máu

Sau đây là một số yếu tố thường gặp liên quan đến tụt huyết áp trong lọc

máu [28]:

Sự mất ổn định của thể tích:

* Tốc độ siêu lọc không phù hợp:

Tốc độ siêu lọc là yếu tố quan trọng quyết định sự ổn định của thể tích tuần

hoàn. Tốc độ siêu lọc cao sẽ làm giảm thể tích huyết tương do khối lượng dịch

trong lòng mạch không được bù lại kịp từ khoảng kẽ [46].

* Mất cân bằng nước của bệnh nhân:

Sự mất nước trong lòng mạch trong một thời gian ngắn, vượt quá khả năng

bù trừ của cơ thể trong khi lọc máu sẽ dẫn tới tụt huyết áp đột ngột. Sự phục hồi thể

tích tuần hoàn phụ thuộc vào tốc độ bù nước từ khu vực ngoài long mạch vào lòng

mạch. Sự giảm thể tích máu dẫn đến sự giảm lượng máu trở về tim, giảm thể tích

tống máu của tim và kết quả cuối cùng là sự tụt huyết áp. Ở bệnh nhân có tình trạng

mất nước trước khi lọc máu, thể tích tuần hoàn sẽ không được bù lại đầy đủ do

khoảng kẽ chứa ít dịch. Ngược lại, bệnh nhân có phù thì khoảng kẽ chứa nhiều

nước, áp suất ở khoảng kẽ tương đối cao. Do đó trong quá trình siêu lọc khi nước bị

lấy đi khỏi lòng mạch, thể tích tuần hoàn sẽ nhanh chóng được bù lại nhờ có sự di

chuyển nước từ khoảng kẽ vào lòng mạch.

* Rối loạn chức năng hệ tĩnh mạch:

Cấu trúc thành mạch thường bị tổn thương ở bệnh nhân suy thận có tăng

huyết áp. Các nghiên cứu hình thái cho thấy lớp áo giữa của thành tĩnh mạch dày

lên, thành mạch trở nên rất cứng, cản trở sự di chuyển của dịch kẽ vào lòng mạch,

làm ảnh hưởng tới tốc độ phục hồi thể tích nước trong lòng mạch trong lọc máu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

* Sự bất ổn định của áp lực thẩm thấu (ALTT) và áp suất keo huyết tương

Sự ổn định ALTT huyết tương góp phần ổn định huyết động dựa trên cơ chế

ổn định thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương. Khi ALTT huyết tương

giảm đẩy nhanh quá trình mất nước trong lọc máu. Những bệnh nhân có nồng độ

urê máu trước lọc cao thì lượng urê được thẩm tách qua màng lớn, làm giảm nhanh

ALTT huyết tương, cản trở quá trình bù nước vào lòng mạch, gây nguy cơ tụt HA

trong lọc máu.

Bên cạnh ALTT huyết tương, áp lực keo cũng góp phần ổn định thể tích

huyết tương. Một số nghiên cứu cho thấy có nguy cơ tụt HA cao ở những bệnh

nhân có áp lực keo thấp [37].

Các bệnh tim mạch:

Huyết áp được xác định bởi sức cản của hệ mạch máu và khả năng tống máu

của tim. Khả năng tống máu của tim phụ thuộc vào tần số tim, sức co của cơ tim và

sự đổ đầy thất trái.

* Rối loạn chức năng cơ tim:

Rối loạn chức năng tâm thu (systolic dysfunction): các bất thường về chức

năng tâm thu thường liên quan đến bệnh cơ tim giãn. Các yếu tố bệnh sinh của

bệnh cơ tim giãn ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là sự tăng gánh về thể

tích mạn tính (chronic volume overload), tăng HA, thiếu máu, cường cận giáp,

bệnh mạch vành và tình trạng urê máu cao. Khi chức năng tâm thu không bình

thường thì tim không còn đáp ứng thích hợp trước những thay đổi của thể tích đổ

đầy tim (filling volume).

Rối loạn chức năng tâm trương (diastolic dysfunction) của thất trái. Có thể

hiểu rối loạn chức năng tâm trương là sự thay đổi không cân đối, không thích hợp

của áp suất tâm thất trái trước những biến đổi về thể tích. Nói cách khác, tỷ số thể

tích/ áp suất của thất trái giảm đi. Rối loạn chức năng tâm trương thường liên quan

đến phì đại thất trái. Các yếu tố bệnh sinh của phì đại thất trái là tăng gánh thất trái

về áp suất (Pressure overload) do có tăng HA, thiếu máu, xơ hoá động mạch chủ và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

tình trạng urê máu cao [46].

* Rối loạn chức năng mạch máu:

Ở những bệnh nhân có urê máu cao, thành mạch thường bị xơ hoá lớp nội

mạc, canxi hoá lớp áo giữa, có sự lắng đọng giữa các giọt lipid. Các biến đổi này

tăng lên theo tuổi và đặc biệt rõ ở những bệnh nhân đái đường. Nguyên nhân của

các biến đổi bệnh lý này là quá trình lão hoá, tăng HA cũng như những rối loạn về

chuyển hoá canxi, phospho, thành mạch trở nên xơ cứng.

Như vậy, rối loạn chức năng hệ mạch dẫn đến rối loạn huyết động ít nhất

bằng 2 con đường:

Giảm áp lực đổ đầy tim (cardiac filling pressure): một thay đổi nhỏ của thể

tích huyết tương trong khi siêu lọc cũng làm giảm đáng kể áp lực đổ đầy tim nghĩa

là giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Giảm vận chuyển nước qua thành mạch theo chiều từ khoảng kẽ vào lòng

mạch, do đó làm giảm thể tích huyết tương.

* Rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật:

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật đóng

vai trò quan trọng trong tụt HA trong buổi lọc máu nhưng rối loạn chức năng hệ

thần kinh thực vật đơn độc thường không gây tụt HA [28], [46].

* Các chất và các yếu tố gây giãn mạch:

Sự tích luỹ các chất giãn mạch trong máu như adenosin, nitric oxide có vai

trò trong tụt HA.

- Adenosin và thiếu máu:

Người ta đã tìm thấy mối liên hệ trực tiếp giữa nồng độ hemoglobin (Hb) và

sức cản ngoại vi. Thiếu oxy tổ chức do thiếu máu làm tăng phân huỷ ATP, giải

phóng các sản phẩm chuyển hoá của ATP, trong đó có adenosine. Adenosin có tác

dụng giãn mạch, có thể dẫn tới tụt HA. Nghiên cứu của Palmer BF và Henrich WL

cho thấy nồng độ của inosin, hypoxanthin và xanthin - những sản phẩm chuyển hoá

của ATP tăng cao khi xảy ra tụt HA trong buổi lọc máu, trong khi ở bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

không có tụt HA đột ngột thì nồng độ các chất nói trên không thay đổi [46].

- Nitric oxide (NO):

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của NO đối với tụt HA trong

lọc máu [38], [46]. Cơ chế tăng NO ở bệnh nhân trong quá trình lọc máu chưa rõ,

nhưng một số tác giả đã giả thuyết rằng tiểu cầu và tế bào nội mạc bị kích thích bởi

cytokine đã tổng hợp NO. Hàm lượng NO tương quan tỷ lệ nghịch với trị số HA

bệnh nhân trong quá trình lọc máu.

Tình trạng tụt HA trong khi lọc máu còn xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc

giảm áp trước khi lọc máu. Một số tác giả còn cảnh báo nguy cơ tụt HA ở bệnh

nhân đang sốt hoặc đang trong tình trạng tan máu, chảy máu.

Dịch lọc:

Biến chứng tụt HA thường gặp nhiều hơn khi dung dịch lọc axetat. Dịch lọc

axetat gây giãn các tiểu động mạch và tĩnh mạch làm giảm sức cản ngoại vi, gây tụt

HA trong lọc máu [17].

* Nồng độ Ca++ dịch lọc:

Dịch lọc có nồng độ Ca++ sẽ làm tăng nồng độ Ca++ máu, nhờ đó cải thiện

được khả năng co bóp của thất trái. Người ta thường sử dụng dịch lọc có nồng độ

bicarbonate thấp (30 mEq/l) kết hợp với nồng độ Ca ion hoá cao hơn bình thường

(3,5 mEq/l) nhằm ổn định HA trong quá trình lọc máu.

* Nhiệt độ dịch lọc máu:

Dịch lọc có nhiệt độ cao hơn 370C làm tăng nhiệt độ cơ thể và sau đó giãn

phản xạ các mao mạch ở da, làm giảm sức cản ngoại vi và có thể gây tụt HA. Tụt

HA hay xảy ra khi nhiệt độ dịch lọc tăng trên 370C . Sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp

(350C) làm giảm bớt nguy cơ tụt HA trong buổi lọc máu. Ngoài ra, dịch lọc nhiệt

độ thấp còn làm chậm quá trình hoạt hoá các bạch cầu đơn nhân, gây ra bởi các chí

nhiệt tố trong dịch lọc, một trong những nguyên nhân gây tụt HA (các chí nhiệt tố

trong dịch lọc và dịch truyền có thể hoạt hoá bạch cầu đơn nhân và làm tăng nồng

độ IL – 1, gây tụt HA do giải phóng axit arachidonic ở não) [50], [55], [58].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh của tụt HA đột ngột trong buổi lọc máu:

Theo Daugirdlas, tụt HA trong buổi lọc là hậu quả của tình trạng mất nước

trong lòng mạch trong một thời gian ngắn, vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể (cơ

chế bù trừ này bao gồm sự tái bù thể tích huyết tương) và giảm thể tích tĩnh mạch,

do giảm áp lực xuyên màng vào tĩnh mạch. Ở một số bệnh nhân, còn có nghịch lý

giảm trương lực của hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến giảm sức cản động mạch, tăng

áp lực xuyên màng vào hệ tĩnh mạch, dẫn đến tăng thể tích tĩnh mạch. Tăng thể tích

tĩnh mạch trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm lượng máu về tim,

giảm tống máu từ tim gây ra tụt HA trong buổi lọc [28].

Sự giải phóng adenosine do thiếu máu tổ chức có thể làm giảm cục bộ sự giải

phóng norepinephrine và phản ứng Bezold – Jarisch ở một số bệnh nhân có tổn

thương ở tim có thể là nguyên nhân của tình trạng tụt HA đột ngột trong buổi lọc.

Những bệnh nhân có bệnh lý tâm trương thường nhạy cảm với tình trạng giảm lưu

lượng máu về tim [44].

Một số cơ chế gây tụt HA khác bao gồm: rối loạn hệ thần kinh thực vật, sự

tích tụ các chất giãn mạch như adenosin, nitric oxide và dimethyl arginine . Tụt HA

trong buổi lọc máu đôi khi là triệu chứng của các biến chứng tim mạch cấp khác

như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não [14], [46] .

1.5.3 Cơ chế bệnh sinh tụt HA mạn tính:

Bệnh nhân tụt HA mạn tính có chỉ số tim, nhịp tim, hoặc thể tích tống máu

bình thường, nhưng sức cản ngoại biên giảm. Sinh bệnh học của tụt HA mạn tính

chưa được làm rõ song người ta thấy tụt HA mạn tính xuất hiện từ từ ở những bệnh

nhân đã có thời gian lọc máu lâu năm. Hệ thống thần kinh thực vật của những bệnh

nhân này thường có rối loạn, sự đáp ứng của hệ thống tuần hoàn với các chất giãn

mạch suy giảm, đồng thời với hiện tượng tăng sinh các chất giãn mạch [14].

Cho đến nay, người ta chưa tìm được các phương pháp điều trị tụt HA mạn

tính thật sự hiệu quả. Phương pháp điều trị hiện nay là dùng midodrine hoặc sử

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

dụng tất dài để giảm thể tích tĩnh mạch ở hai chân [49].

 thể tích tuần hoàn

 thể tích tống máu của tim

Bệnh tim mạch (viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, xơ vữa động mạch, loạn nhịp tim...)

Tốc độ siêu lọc

 áp lực đổ đầy tim

Rối loạn chức năng hệ mạch máu

Tụt HA

Rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật

 ALTT máu Do sử dụng dịch lọc có nồng độ natri thấp Do khuyếch tán ure

Thiếu máu

 áp suất keo máu

Sự không hòa hợp sinh học với màng lọc - vai trò của NO

 sức cản ngoại vi

Rối loạn chức năng hệ tĩnh mạch

Dịch lọc acetate

 nhiệt độ dịch läc m¸u

 nồng độ Ca++ dịch lọc

Chí nhiệt tố trong dịch lọc máu và dịch truyền

Hình 1: Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt huyết

áp trong buổi lọc máu [14].

1.6 Chẩn đoán, điều trị cấp cứu và dự phòng tụt huyết áp trong lọc máu

(intradialytic hypotension – IDH)

1.6.1. Chẩn đoán IDH

Vì biến chứng tụt huyết áp thường xảy ra đột ngột nên việc theo dõi sát mach,

huyết áp của bệnh nhân là vô cùng quan trọng. Đối với lọc máu cấp cứu phải đo ít

nhất 15phút/lần, đối với lọc máu chu kỳ ít nhất một giờ/lần.

Một số tác giả chẩn đoán tụt huyết áp như sau:

* Beverly Jung và cộng sự [35] dựa vào huyết áp tâm thu giảm dưới

100mmHg hoặc huyết áp giảm hơn 20mmHg so với huyết áp tâm thu trước khi lọc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

máu kèm theo các triệu chứng: hoa mắt, chóng mặt, chuột rút, mệt mỏi.

* Theo Emili và cộng sự [33], bệnh nhân được chẩn đoán có tụt huyết áp

trong buổi lọc máu khi:

- Huyết áp tâm thu giảm ≥10mmHg so với huyết áp ban đầu, có kèm theo

triệu chứng tụt huyết áp như hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, co

giật, mê sảng, lú lẫn.

- Huyết áp tâm thu giảm ≥10mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm

ban đầu <100mmHg.

- Huyết áp tâm thu < 100mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu

ban đầu<150 mmHg.

- Huyết áp tâm thu < 110mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu

ban đầu >150 mmHg.

1.6.2 Điều trị cấp cứu IDH

Khi xảy ra tụt huyết áp, phải tạm ngừng siêu lọc để bệnh nhân ở tư thế

trendeleburg và cho bệnh nhân thở oxy. Điều trị cấp cứu IDH chủ yếu nhằm bù lại

khối lượng tuần hoàn, ổn định thể tích máu bằng các dung dịch muối đẳng trương,

ưu trương, manitol hoặc dung dịch keo. Ngoải ra có thể cân nhắc các thuốc co

mạch như caffein, midodrin, norepinephrin…Tuy nhiên đây còn là vấn đề tranh cãi.

Phác đồ điều trị IDH theo Emili và cộng sự [33]

Bước 1: Truyền tĩnh mạch trong thời gian 2-3phút 200ml dung dịch

Natriclorua 0,9% hoặc 10ml natriclorua 23%. Nếu huyết áp chưa ổn định thì sau

5phút có thể truyền tiếp 200ml dung dịch Natriclorua 0,9% hoặc 10ml natriclorua

23%. Tổng thể tích muối truyền tĩnh mạch không vượt quá: 600ml natriclorua

0,9%; hoặc 400ml natriclorua 0,9% và 10ml natriclorua 23%; hoặc 200ml

natriclorrua 0,9% và 20ml natriclorua 23% hoặc 30ml natriclorrua 23%.

Bước 2: Truyền tĩnh mạch 100ml (25g) Manitol 20% một lần duy nhất (

tránh truyền vào 30phút cuối buổi lọc).

Bước 3: Truyền tĩnh mạch 100ml (25g) Albumin human 20%. Có thể nhắc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

lại một lần sau 10phút.

Bước 4: Nếu vẫn không nâng được huyết áp thì tụt huyết áp được coi là

khó khống chế.

1.6.3 Các biện pháp điều trị dự phòng tụt HA trong lọc máu:

Nhằm dự phòng biến chứng IDH, trước tiên cần lưu ý phân loại nhóm bệnh

nhân có nguy cơ cao [14]. Đó là:

- Bệnh nhân lớn tuổi (> 65 tuổi).

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch.

- Bệnh nhân có huyết áp tâm thu trước lọc < 100mmHg.

- Bệnh nhân suy thận mạn tính do đái tháo đường.

- Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh, rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật

do urê máu cao.

- Bệnh nhân có tình trạng mất nước.

- Bệnh nhân có thiếu máu nặng.

- Bệnh nhân có urê huyết cao.

- Bệnh nhân có nồng độ albumin và protein thấp

Dựa vào cơ chế bệnh sinh, các biện pháp dự phòng IDH nhằm hướng tới hai

đích chính là ổn định thể tích máu và cải thiện đáp ứng của hệ tim mạch.

Bảng 1.4 Chiến lược điều trị dự phòng biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu

[14].

Các biện pháp Các biện pháp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

nhằm ổn định thể tich máu Nhằm cải thiện chức năng hệ tim mạch

- Hạn chế tăng cân giữa 2 kỳ - Sử dụng dịch lọc Bicacbonat.

lọc máu. - Sử dụng dịch lọc có nồng độ Canxi 1,5-

- Đánh giá cẩn thận cân khô 1,75mmol/l.

bệnh nhân - Sử dụng màng lọc có tính hoà hợp sinh

- Tốc độ siêu lọc phải được học cao.

xem xét, chỉ định dựa trên - Hạ nhiệt độ dịch lọc xuống 35-360C.

đặc điểm lâm sàng của từng - Áp dụng phương pháp siêu lọc riêng

bệnh nhân. biệt(isolate ultoafiltration).

- Chọn nồng độ Natri dịch lọc - Tránh uống thuốc hạ áp trước buổi lọc

thích hợp cho từng bệnh máu.

nhân. - Tránh ăn uống trong buổi lọc máu.

- Ứng dụng kĩ thuật theo dõi -Cân nhắc chỉ định dùng các thuốc co mạch.

liên tục sự thay đổi thể tích - Điều trị các bệnh tim mạch.

máu và động học Natri trong - Điều trị thiếu máu.

quá trình lọc. - Chuyển lọc màng bụng hoặc siêu lọc máu.

Đánh giá cân khô của bệnh nhân được xem là một trong những yếu tố quan

trọng nhất trong dự phòng tụt huyết áp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [46]. Từ trước

đến nay cân khô của bệnh nhân vẫn được đánh giá theo kinh nghiệm và nói chung

còn nhiều sai lệch. Hiện nay nhiều phương pháp đánh giá cân khô một cách khách

quan đang được nghiên cứu và ứng dụng, đặc biệt là các phương pháp không xâm

nhập như đo độ dẫn điện bằng điện cực ở cổ chân nhằm xác định tình trạng thừa

dịch ở khoang ngoại bào, phương pháp đo đường kính ở tĩnh mạch chủ dưới nhờ

siêu âm hay đo nồng độ cGMP huyết thanh.

Một yếu tố rất quan trọng góp phần ổn định ALTT huyết tương là nồng độ

natri trong dịch lọc thận. Cho đến nay người ta vẫn sử dụng dịch lọc thận có nồng

độ natri cao (140-144mmol/l) để làm giảm nguy cơ tụt huyết áp [38],[50], nhưng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

nhược điểm là làm quá tải natri, làm tăng cảm giác khát của bệnh nhân do đó tăng

cân giũa 2 kỳ lọc máu và tăng huyết áp. Vì vậy nồng độ natri dịch lọc thận phải

được chon lựa cẩn thận trên từng bệnh nhân và tối ưu nhất là dựa trên theo dõi liên

tục sự thay đổi thể tích máu trong quá trình lọc. Nguyên tắc của kỹ thuật này dựa

trên theo dõi liên tục sự thay đổi của hemoglobin, hematcrit ho nồng độ protein

toàn phần trong quá trình lọc. Phương pháp này cho phép phát hiện sự giảm thể tích

máu trước khi thay đổi này gây ra IDH.

Tình trạng huyết động được cải thiện rất nhiều khi sử dụng lọc lạnh [49],

[54], [57]. Khi nhiệt độ hạ xuống 35-36ºC do tăng sức cản ngoại vi, tăng lực co bóp

cơ tim phối hợp với kích thích hệ thần kinh giao cảm. Tuy nhên nhược điểm của

phương pháp này là gây rét run, do đó hạ nhiệt độ dịch lọc thận cũng được phải cân

nhắc kĩ càng trên từng bệnh nhân có nguy cơ tụt huyết áp.

1.7 Tình hình nghiên cứu về biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu

- Trên thế giới:

Số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu bằng thận nhân tạo

chu kỳ ngày càng tăng. Tính đến cuối năm 2001 có 1.375.000 bệnh nhân được điều

trị thay thế thận lâu dài, trong đó có 940.000 bệnh nhân được lọc máu thận nhân tạo

[3]. Dự kiến đến cuối năm 2010 số bệnh nhân được chạy thận nhân tạo trên thế giới

ước tính khoảng 2.100.000 người [42]. Có nhiều biến chứng xảy ra trong lọc máu,

trong đó tụt HA được coi là biến chứng thường gặ p nhấ t trong buổ i lọ c má u [3],

[13], [26], [30], [40]. Nghiên cứ u củ a nhiề u tá c giả c ho thấ y tầ n suấ t tụ t HA chiế m

từ 10 - 30% buổ i lọ c má u.

Theo thống kê của Bregman H, Daugirdas JT và Ing TS [28] thì biến

chứng tụt huyết áp là phổ biến nhất chiếm từ 20% đến 30% tổng số biến chứng

trong cuộc lọc máu. Nhóm nguyên nhân chính dẫn đến tụt huyết áp trong buổi lọc

liên quan đến giảm thể tích máu, giảm khả năng co mạch và rối loạn chức năng tim.

Ngoài ra còn có một số nguyên nhân ít gặp như: Nhồi máu cơ tim, chảy máu,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

nhiễm trùng huyết, loạn nhịp tim, phản ứng màng lọc…

Theo tác giả Mancini E và cộng sự qua nghiên cứu 61 bệnh nhân với

1372 ca lọc máu trong 2 tháng ở đa trung tâm lọc máu tại Aosta, Bologna, Siena,

Torino… Italia tụt huyết áp nặng chiếm tỷ lệ từ 8,3% - 13,8%. Các tác giả thấy

răng việc ngăn ngừa có kết quả biến chứng này vẫn là mục tiêu khó khăn tuy nhiên

sử dụng hệ thống kiểm soát siêu lọc tự động cho phép giảm bớt tỷ lệ này từ 25%

đến gần 40% [41].

Các nhà nghiên cứu ở Nhật Bản là Nishimura và Ono bệnh viện Tuojinkai

Kyoto, Takahashi đại học Kansai Osaka, cho rằng tụt huyết áp là biến chứng tim

mạch chủ yếu trong lọc máu mà nguyên nhân là do tăng nitric oxide (NO) bao gồm

các cytokin như interleukin-1, yếu tố alpha gây hoại tử khối u ngoài ra còn thấy sự

xuất hiện của yếu tố HGF (Human hepatocyte grow factor) trong máu của những

trường hợp tụt huyết áp mạn tính trong lọc máu [45].

Palmer BF và Henrich WL thấy rằng biến chứng tụt huyết áp chiếm từ

15%-50% các ca lọc máu, trong đó tụt huyết áp mạn tính xảy ra gần 5% số bệnh

nhân lọc máu. Các tác giả cũng đề cập đến mối liên quan giữa tụt huyết áp với sự

bất thường của các yếu tố tim mạch, mạch máu, tăng nhiệt độ dịch lọc, NO,

Adenosin, hệ thần kinh thực vật, tốc độ siêu lọc cao, thuốc hạ áp trước khi

lọc…[46].

Santoro A và cộng sự qua nghiên cứu 36 bệnh nhân với 1532 cuộc ở 10

trung tâm lọc máu lớn Italia thống kê được tụt huyết áp trong lọc máu chiếm tỷ lệ

23,5% đến 33,5% [56].

Tang HL và cộng sự ở bệnh viện Magaret Hồng Kông nghiên cứu 246 ca

lọc máu trên 13 bệnh nhân trong 4 tuần khi có tụt huyết áp xảy ra đã sử dụng mô

hình muối (Natri dịch lọc 140-150mEq/l) để điều trị thấy tỷ lệ tụt huyết áp trung

bình giảm tới 62%, 87% các triệu chứng như chuột rút, hoa mắt, chóng mặt, đau

ngực, nôn, buồn nôn, đau đầu giảm hẳn [59]. Nghiên cứu của Yi Lun Zhou và cộng

sự ở bệnh viện FuXing, Bắc Kinh (Trung Quốc) về tác dụng của muối trong điều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

trị tụt huyết áp cũng cho kết quả tương tự [60].

- Tại Việ t Nam:

Theo số liệu thống kê của bệnh viện Bạch Mai đến cuối năm 2009 bệnh

nhân suy thận chiếm 6,73% dân số (5,4 triệu người), trong đó có 0,09% bệnh nhân

suy thận mạn giai đoạn cuối (72.000 người). Mỗi triệu dân cần lọc máu cho 900

người, hiện chúng ta chỉ mới lọc được 80 người (xấp xỉ 7%), 93% bệnh nhân còn

lại đều tử vong [19].

Nghiên cứ u củ a Nguyễ n Thị Thu Hả i tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện

Bạch Mai năm 2002 với 165 lần lọc máu cho thấ y tỉ lệ tụ t huy ết áp trong lọ c má u

lầ n đầ u chiế m 54,5% , sau đó là biến chứng loạn nhịp tim (22,5%) với 67,6% bệnh

nhân bị tụt tụt huyết áp trong 50 phút đầu tiên sau lọc đi kèm với các triệu chứng

nôn, hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi [13].

Theo nghiên cứ u củ a Cù Tuyế t Anh t ại 2 trung tâm lọc máu lớn là Bệnh

viện Bạch Mai và Hữu Nghị trong thời gian 6 tuần với 140 bệnh nhân, qua 2604

lần lọc máu được khảo sát thì có tới 67,1% số bệ nh nhân đã tụ t HA í t nhấ t 1 lầ n

trong buổ i lọ c má u , tỷ lệ tụt huyết áp là 8,8%. Tác giả thấy có sự liên quan giữa

biến chứng tụt huyết áp với tình trạng thiếu máu nặng, giảm albumin, protid máu,

nồng độ urê và creatinin máu cao, hàm lượng canxi máu thấp, sử dụng dịch lọc

acetat, màng lọc cellulose. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ khác nữa như:

tăng cân nhiều giữa 2 kỳ lọc máu, tốc độ siêu lọc cao và số lần lọc máu trong tuần

ít [3].

Tác giả Chu Thị Dự khi nghiên cứu 50 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu

kỳ tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội thì có tới 19 bệnh bị tụt huyết áp ít nhất một

lần trong buổi lọc chiếm 38% [11].

Hoàng Quang Trung và cộng sự khi đánh giá hiệu quả lọc máu ở bệnh

nhân suy thận mạn bằng máy thận nhân tạo Toray tại bệnh viện Hà Tĩnh qua 856

lần lọc máu trên 16 bệnh nhân cũng thống kê được tỷ lệ tụt huyết áp trong lọc máu

là 5,8%, trong đó có 4 trường hợp có tình trạng tụt huyết áp trước lọc sau khi lọc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

máu huyết động đã cải thiện rất nhiều [23].

Trong một nghiên cứu khác của Đỗ An Dũng tại khoa Thận nhân tạo

bệnh viện đa khoa ương Thái Nguyên tiến hành trên 15 bệnh nhân lọc máu lần đầu

tỷ lệ tụt huyết áp là 13,3% [10].

Võ Cộng Đồng và cộng sự tại bệnh viện Nhi Đồng 2 (Thành phố Hồ Chí

Minh) thống kê từ năm 1999 đến năm 2005 với 19 bệnh nhi chạy thận nhân tạo chu

kỳ, các tác giả thấy ít có rối loạn điện giải trầm trọng, tỷ lệ tăng cân và quá tải tuần

hoàn giữa 2 lần chạy thận nhân tạo cao, tỷ lệ rối loạn huyết động cao đặc biệt là

biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chiếm 17,8% [12].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn:

* Bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ tại phân khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh Viện Đa

Khoa Trung Ương Thái Nguyên đáp ứng tiêu chuẩn:

- Tuổi và giới: bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên thuộc 2 giới Nam và Nữ.

- Bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận mạn giai đoạn IIIb và IV( theo tiêu

chuẩn của Nguyễn Văn Xang ).

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn:

- Lâm sàng: Có tứ chứng Widal, hội chứng thiếu máu.

- Cận lâm sàng: Mức lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn suy thận: Dựa vào mức lọc cầu thận và creatinin máu

Bảng 1.1 Phân loại mức độ STM dựa vào ước tính MLCT theo nồng độ creatinin

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

trong máu ( theo Nguyễn Văn Xang [25] ).

Creatinin máu Mức độ MLCT Điều trị Suy thận (ml/ph) mg/dl µmol/l

Độ I 60-41 < 1,5 106-129 Điều trị bảo tồn

Độ II 40-21 1,5 - <3,5 130-299 Hạ áp, lợi tiểu

Độ IIIa 20-11 3,5 - < 6 300-499 Ăn giảm đạm

Độ IIIb 10-05 6,0 -10 500-900 Bắt đầu lọc máu ngoài thận

Độ IV <5 > 10 >900 Lọc máu, ghép thận là bắt buộc

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tụt huyết áp trong lọc máu: Theo tiêu chuẩn của Emili và

cộng sự [33], bệnh nhân được chẩn đoán có tụt huyết áp trong buổi lọc khi:

- Huyết áp tâm thu giảm ≥10mmHg so với huyết áp ban đầu, có kèm theo triệu

chứng tụt huyết áp như hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, co giật, mê

sảng, lú lẫn.

- Huyết áp tâm thu giảm ≥10mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban

đầu <100mmHg.

- Huyết áp tâm thu < 100mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu

<150 mmHg.

- Huyết áp tâm thu < 110mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu

>150 mmHg.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Loại khỏi danh sách nghiên cứu những bệnh nhân tụt huyết áp trước khi bắt đầu

lọc máu.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Phân khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh Viện Đa Khoa

Trung Ương Thái Nguyên.

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 05 năm 2010 đến tháng 08 năm 2010. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu:

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu mô tả .

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang đánh giá tỷ lệ tụt huyết áp trong lọc máu và so

sánh.

2.3.2 Cỡ mẫu: Số BN lọc máu và số lần LM cần khảo sát được tính theo công thức:

1-α/2

n = Z2 pq d2

1-α/2 : Độ lệch rút gọn tương ứng với α = 95% là 1,96.

α : Hệ số tin cậy (α = 95%) Z2

p: tỷ lệ tụt huyết áp trong lọc máu TNT (ước tính từ các nghiên cứu trước). Tỷ lệ

tụt huyết áp cao nhất đã được công bố trong các nghiên cứu ở Việt Nam là 54,5 %

[13]; tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp trong một buổi lọc máu theo nghiên cứu thử là

5 %)

q = 1 - p

d: ngưỡng chính xác, lấy d = 0,05

Số bệnh nhân cần khảo sát là:

n = 1,962 x (0,05 x 0,95)/ 0,052 = 73

Số lần lọc máu cần khảo sát là:

n = 1,962 x (0,54 x 0,46)/ 0,052 = 382

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu:

* Các chỉ tiêu chung:

- Tuổi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Giới

- Dân tộc

- Nghề nghiệp

- Nguyên nhân suy thận mạn

- Thời gian lọc máu lần đầu tới thời điểm nghiên cứu

* Các dấu hiệu lâm sàng:

- Phù

- Mất nước: Dấu hiệu Casper (+)

- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt…

- Cân nặng (tăng cân giữa hai kỳ lọc máu)

- Cân nặng ngay trước và sau buổi lọc máu

- Nhịp tim: Nhịp tim được nghe trước khi bắt đầu lọc máu, trong và sau khi

lọc máu. Trong khi lọc máu xác định nhịp tim 60 phút/lần.

- Huyết áp: đo khi lọc máu 10phút, trong và sau khi lọc máu. Trong khi lọc

máu, đo HA định kỳ tại các thời điểm 60, 120, 180 phút sau khi bắt đầu lọc và bất

kỳ thời điểm nào có triệu chứng lâm sàng của tụt HA.

* Các chỉ số cận lâm sàng:

- Công thức máu:

+ Số lượng hồng cầu

+ Số lượng bạch cầu

+ Số lượng tiểu cầu

+ Hemoglobin

+ Hematocrit

- Sinh hoá máu

+ Ure máu

+ Creatinin máu

+ Điện giải máu

+ Albumin, protid máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

* Diễn biến của quá trình lọc máu:

- Tụt huyết áp

- Tăng huyết áp

- Chuột rút

- Sốt và rét run

- Nôn, buồn nôn

- Đau ngực

- Đau lưng, đau bụng

- Tử vong

2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu:

* Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu:

Bệnh nhân đến lọc máu

Hỏi tiền sử - khám xét

Làm xét nghiệm trước lọc máu

Theo dõi diễn biến trong quá trình lọc máu

Lấy số liệu theo mẫu bệnh án

* Chọn bệnh nhân:

- Bước 1: Bệnh nhân đến lọc máu: hỏi tiền sử, bệnh sử, khám xét lâm sàng toàn

diện

- Bước 2: Tiến hành lấy máu xét nghiệm trước khi lọc máu

+ Lấy máu làm xét nghiệm huyết học: lấy 1 ml máu qua kim chọc đường ra

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trước khi kết nối với máy thận cho vào ống

nghiệm thuỷ tinh không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh làm xét nghiệm ở

Khoa Huyết Học bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.

+ Các xét nghiệm sinh hoá máu: Lấy 4ml máu qua kim chọc đường động

mạch trước khi kết nối với máy thận, tiến hành trên máy phân tích hoá sinh AU –

400 của Nhật Bản với các bước sóng khác nhau tuỳ từng xét nghiệm tại Khoa Sinh

Hoá bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.

+ Nồng độ creatinin máu được định lượng theo phương pháp Jaffe giá trị

bình thường của nồng độ creatinin máu: 62-115µmol/l.

+ Nồng độ urê định lượng theo phương pháp Colour giá trị bình thường của

urê máu là 2,5 – 8,3 mmol/l [2].

+ Xét nghiệm một số chỉ số huyết học: số lượng hồng cầu (SLHC), thể tích

trung bình hồng cầu (MCV), hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH), độ bão hoà

hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC), hemoglobin (Hb), số lượng tiểu cầu

(SLTC), số lượng bạch cầu (SLBC), được tiến hành trên máy phân tích tự động 18

chỉ số CELLTAC - F (Nhật Bản).

+ Điện giải máu: xét nghiệm điện giải máu được tiến hành theo phương pháp

Ise Indirect trên máy AU-400 (Nhật Bản) tại Khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa Khoa

Trung Ương Thái Nguyên.

Giá trị bình thường:

Na+ máu: 130 - 150 mmol/l K+ máu: 3,5 - 5,5, mol/l Ca++ máu: 1,12 - 1,38 mmol/l Cl- máu: 105 - 115 mmol/l

+ Định lượng Protein máu bằng phương pháp Biure, Albumin máu bằng

phương pháp Bromo.

Giá trị bình thường:

Protid máu: 65 – 82g/l

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Albumin máu: 35 – 50g/l

2.6 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu: 2.6.1 Kỹ thuật lọc máu: Áp dụng kỹ thuật lọc máu thường qui (hemodialysis):

- Đặt Kt/V = 1/2 với thời gian lọc máu 3h/cuộc lọc.

- Lưu lượng máu: 260ml/phút đến 280ml/phút.

- Lưu lượng dịch: 500ml/phút.

- 32 mmol/l.

- Dịch lọc: Bicacbonat - Nồng độ dịch lọc: Na+ 138- 140 mmol/l, K+ 3 mmol/l, Ca++ 1,5 mmol/l,

Mg++ 1,0 mmol/l, Cl- 110 mmol/l, CH3COO- 6 mmol/l, HCO3 - Nhiệt độ dịch lọc 36o5C - 37oC.

- Màng lọc triacetat cellulose của hãng Nippro (Nhật Bản) diện tích

màng lọc là 1,5m2; 1,7m2; 1,9m2.

- Thuốc chống đông: Heparin liều 120 - 150UI/Kg, dùng theo phương

pháp liên tục.

- Thể tích siêu lọc: Mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu

- Mức siêu lọc = Thể tích siêu lọc/ Trọng lượng cơ thể trước lọc (kg).

2.6.2 Kỹ thuật đo mức lọc cầu thận:

+ Ước tính MLCT bằng độ tính thanh thải sạch creatinin nội sinh

không cần thu gom nước tiểu

Công thức Cockcroff và Gault

[140- tuổi (năm) x P (trọng lượng cơ thể tính bằng kg)]

Clcr (ml/ph)= Creatinin máu ( µmol/lít) × 0,814

2.6.3 Kỹ thuật đo huyết áp: Bệnh nhân được nằm nghỉ khoảng 10 phút trước khi đo

HA. Đo huyết áp ở cánh tay không làm lỗ thông động - tĩnh mạch (FAV) vị trí trên

nếp khuỷu khoảng 2 cm. Đo trước khi lọc máu, trong lọc máu 1 giờ/ lần bằng huyết

áp kế thuỷ ngân, trước khi kết thúc lọc máu và bất cứ thời điểm nào có dấu hiệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

lâm sàng của tụt huyết áp.

2.6.4 Kỹ thuật cân bệnh nhân: Được tiến hành trước và sau khi chạy thận, sử dụng

cân bàn Simic của Trung Quốc có thước đo chiều cao, cân có độ chính xác đến

0,1kg. Bệnh nhân khi cân chỉ mặc bộ quần áo mỏng, không đi giày dép, không đội

mũ.

2.6.5 Vật liệu nghiên cứu:

- Máy thận nhân tạo Nikkiso DBB22, DBB26, DBB27(Nhật Bản) có hệ

thống kiểm soát siêu lọc tự động.

- Nước RO cho thận nhân tạo lọc bằng máy RO – RITE (Nhật Bản).

- Máy xét nghiệm huyết học CELLTAC-F ( Nhật Bản) và máy sinh hoá AU-

400 ( Nhật Bản).

- Huyết áp kế thuỷ ngân Nikko (Nhật Bản) đã được kiểm nghiệm tại cục đo

lường tỉnh Thái Nguyên.

- Cân bàn Simic( Trung Quốc) đã được kiểm nghiệm tại cục đo lường tỉnh

Thái Nguyên.

- Bơm tiêm nhựa 5ml để lấy máu.

- Tuýp thuỷ tinh đựng máu xét nghiệm có chống đông và không chống đông.

Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương được hội đồng khoa học trường đại học Y-Dược Thái Nguyên

thông qua.

Bệnh nhân được giải thích vế mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu, tình nguyện

tham gia nghiên cứu. Các dụng cụ lấy máu, quả lọc thận nhân tạo được đảm bảo vô

trùng đúng quy định, an toàn cho người bệnh. Các kết quả về tình trạng bệnh tật

của bệnh nhân được bảo mật theo quy định của ngành y tế. Các số liệu này chỉ

được sử dụng cho mục đích khoa học. Bệnh nhân không phải thanh toán bất cứ

khoản tiền nào ngoài quy định của bệnh viện. Sau nghiên cứu, bệnh nhân có kiến

thức đầy đủ hơn về các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt huyết áp trong quá trình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

lọc máu, về chế độ ăn uống hợp lý đủ dinh dưỡng, về tầm quan trọng của việc điều

chỉnh tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu và hợp tác tốt với thầy thuốc đặc biệt là tự phát

hiện được các dấu hiệu chỉ điểm của tụt huyết áp trong khi lọc máu.

2.7 Xử lý số liệu: Các kết quả thu được xử lý theo phương pháp thống kê y học sử

dụng phần mềm SPSS 13.0 và Epi info 6.04 trên máy vi tính.

Chƣơng 3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Tuổi 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Tổng

Giới n % n % n % n % n % n %

7 Nam 7,7 12 13,0 8 8,7 11 11,9 9 9.8 47 51,1

4 Nữ 4,3 3 3,3 8 8,7 12 13,1 18 19,5 45 48,9

Tổng 11 12,0 15 16,3 16 17,4 23 25,0 27 29,3 92 100

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 50,1 ± 15,3. Tỷ lệ

bệnh nhân nam là 51,1%, bệnh nhân nữ là 48,9%; độ tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ

cao nhất là 29,3%.

Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp và dân tộc

Nghề nghiệp Làm ruộng Hưu trí Nghề khác Tổng

Dân tộc n % n % n % n %

Kinh 34,8 25 27,2 12 13,0 32 69 75,0

Tày 13 14,1 5 5,4 2 2,2 20 21,7

Khác 2 2,2 1 1,1 0 0 3 2,3

Tổng 47 51,1 31 33,7 14 15,2 92 100

Nhận xét: Dân tộc Kinh chiếm 75%, dân tộc Tày chiếm 21,7%, còn lại là các dân

tộc khác.Trong các nghề thì làm ruộng chiếm tỷ lệ lớn nhất ( 51,1%), sau đó là hưu

trí chiếm 21,7%.

Bảng 3.3: Phân bố theo chu kỳ lọc máu và giai đoạn suy thận

Mức độ suy thận IIIb IV Tổng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Chu kỳ n % n % n %

01 1 1,1 0 0 1 1,0

02 7 7,6 12 13,0 19 20,7

03 29 31,5 43 46,8 72 78,3

Tổng 37 40,2 55 59,8 92 100

Nhận xét: Bệnh nhân lọc máu 3lần/tuần chiếm 78,3%, trong khi đó bệnh nhân lọc

máu 1 lần/tuần chỉ có 1 bệnh nhân chiếm 1,1%. Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

IV chiếm tỷ lệ 59,8%.

Bảng 3.4: Nguyên nhân suy thận mạn

Tổng số Tỷ lệ (%) Nguyên nhân

Viêm cầu thận 34 38

Sỏi thận 14 15

Bệnh thận khác 13 14

Tiểu đường 4 4

Tăng huyết áp 5 5

Không rõ nguyên nhân 22 24

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Tổng số 92 100

Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân suy thận mạn

Nhận xét: Trong các nguyên nhân thì tỷ lệ bệnh nhân tới viện phát hiện suy thận

mạn do viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ cao nhất ( 37%), không rõ nguyên nhân

chiếm 24%. Biến chứng do tiểu đường chiếm 4,3%.

3.2 Tần suất tụt huyết áp và các biến chứng khác

Bảng 3.5: Tần suất tụt huyết áp và một số biến chứng khác trong lọc máu

Nam Nữ TỷlệBC/Tổngsố lần LM (%)

Biến Chứng Tụt HA 15 20 Tổng số lần LM xảy ra BC 67 Tỷlệ BC/Tổng số BN (%) 38,0 12,0

Tăng HA 5 5 10 1,2 10,9

Chuột rút 1 3 4 0,7 4,3

Sốt và RR 0 1 1 0,18 1,1

Tử vong 0 0 0 0 0

Nhận xét: Trong thời gian theo dõi 8 tuần, có 35 bệnh nhân bị ít nhất một lần trong

buổi lọc máu chiếm tỷ lệ 38%. Tụt huyết áp xuất hiện ở 67/560 lần lọc máu chiếm

tỷ lệ 12%. Sự khác biệt về tần suất tụt HA theo giới không có ý nghĩa thống kê (

p>0,05). Biến chứng tăng HA xuất hiện trong 10 buổi lọc máu ở 5 bệnh nhân nam

và 5 bệnh nhân nữ chiếm 10,9%.

3.3. Mối liên quan giữa tụt huyết áp và các yếu tố

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa tụt huyết áp và nhóm tuổi

P Nhóm tuổi

1 21 – 30 Tổng số BN 11 Tổng số lần LM 75 Số lần tụt HA 3 Tỷ lệ tụt HA (%) 4,0

2 31 – 40 15 90 8 10,7

3 41 – 50 16 100 17 17,0 p(1&3<0,05)

4 51 – 60 23 140 18 12,8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

5 >60 27 155 21 13,5

Tổng số 92 560 67 12,0

Biểu đồ 3.2 Mối liên quan giữa tụt huyết áp và nhóm tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ số lần lọc máu tụt HA trên tổng số lần lọc máu của từng nhóm tuổi

cao nhất ở nhóm tuổi từ 41 – 50 tuổi (17%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống về tỷ lệ

nhóm dưới 30 tuổi và trên 40 tuổi ( p< 0,05).

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tụt huyết áp và thời gian lọc máu

1 Thờigian LM (tháng) 1 – 6 Tổng số BN 14 Tổng số lần LM 51 Số lần tụt HA 10 Tỷ lệ (%) 19,6 p>0,05

2 7 – 12 8 54 4 7,4 p>0,05

3 13 – 36 33 229 29 12,7 p>0,05

4 37 – 60 24 159 12 7,5 p>0,05

5 >60 13 67 12 17,9 p>0,05

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Cộng 92 560 67 12,0

Nhận xét:

Ở nhóm bệnh nhân lọc máu trong 6 tháng đầu có tỷ lệ tụt HA cao nhất chiếm

tỷ lệ 19,6%.

Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân tụt HA với

thời gian lọc máu (p>0,05).

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tụt huyết áp và số lần lọc máu trong tuần

Số lần tụt HA Tỷ lệ (%) p

Số lần LM/tuần 01 Tổng số lần LM 3 0 0 1

02 98 20 20,4 p(2&3)<0,05 2

03 459 47 10,2 3

Tổng 560 67 12,0

Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có số lần lọc máu 2 lần/tuần có tỷ lệ tụt huyết áp cao

hơn các nhóm khác chiếm 20,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.9: Thời điểm xuất hiện tụt huyết áp trong buổi lọc máu

Thời điểm xảy ra tụt HA Số lần LM tụt HA Tỷ lệ (%)

Trong 60 phút đầu 6 8,9

Trong giờ thứ 2 19 28,3

Trong giờ thứ 3 42 62,8

Tổng số 67 100

Nhận xét: Thời điểm tụt HA cao nhất xảy ra ở giờ thứ 3, có tới 42 lần lọc máu tụt

HA trong tổng số 67 lần chiếm 62,8 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tụt huyết áp và tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu

Tăng cân giữa 2 kỳ LM < 1kg Tổng số lần LM 10 Số lần tụt HA 0 Tỷ lệ (%) 0 1

1,0 – 2,0kg 75 4 5,3 2

2,1 – 3,0kg 178 22 12,3 3

>3,0kg 297 41 13,8 p(2&4<0,05) 4

Tổng 560 67 12,0

Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa tụt HA và tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu trên 3kg có tỷ lệ tụt

HA cao nhất chiếm 13,8%. Sự khác biệt về tỷ lệ tụt huyết áp giữa nhóm bệnh nhân

tăng trên 3kg và dưới 2kg có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tụt huyết áp và mức độ siêu lọc

Tỷ lệ (%) P

Mức siêu lọc (%) < 2 Tổng số lần LM 8 Số lần LM tụt HA 0 0 1

2 - 4 79 3 3,8 2

4,1 - 6 176 5 2,8 3

6,1 - 8 205 31 15,1 4

> 8 92 28 30,4 p(4&5<0,05) 5

Tổng số 560 67 12,0

Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa tụt huyết áp và mức độ siêu lọc

Nhận xét: Tỷ lệ tụt huyết áp gặp cao nhất ở nhóm bệnh nhân có mức siêu lọc trên

8% chiếm 30,4%. Ở nhóm bệnh nhân có mức siêu lọc dưới 2% không có trường

hợp nào. Sự khác biệt về tỷ lệ tụt huyết áp giữa nhóm bệnh nhân có mức siêu lọc

trên 8% và dưới 8% có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tụt huyết áp và số lƣợng hồng cầu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

p Hồng cầu (×1012 /l) Tổng số BN Tổng số lần LM Số lần tụt HA Tỷ lệ lần tụt HA/Tổng số lần LM (%)

1 < 2,5 12 69 24 34,8 p(1&2<0,001)

2 2,5 – 3,0 25 164 20 12,2

3 3,1 – 4,0 51 288 21 7,3

4 >4,0 4 39 2 5,1

Cộng 92 560 67 12,0

Nhận xét: Theo số lượng hồng cầu bệnh nhân được chia làm 4 nhóm.

Tỷ lệ tụt HA tăng cao rõ rệt ở nhóm bệnh nhân thiếu máu nặng chiếm 34,8%. Sự khác biệt về tỷ lệ tụt HA giữa nhóm bệnh nhân có SLHC dưới 2,5 × 1012/l và các

nhóm khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.13: So sánh số lƣợng hồng cầu trƣớc lọc của nhóm bệnh nhân tụt HA và

không tụt HA

Tình trạng HA Tổng số lần LM SLHC(× 1012/l) ( ± SD)

Tụt HA 67 2,75 ± 0,64

Không tụt HA 493 3,17 ± 0,54

Cộng 560 p < 0.001

Nhận xét: Số lượng hồng cầu trung bình của nhóm bệnh nhân tụt HA trong nhóm là 2,75 × 1012/l± 0,64 thấp hơn số lượng hồng cầu trung bình của nhóm bệnh nhân không tụt HA là 3,17×1012/l ± 0,54 có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tụt huyết áp và Hemoglobin máu

Hb(g/l) P Tổng số lần LM Số lần LM tụt HA

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Tổng số BN 5 Số lần LM tụt HA/Tổng lần LM (%) 45,1 1 <60 31 14 p(1&2<0,001)

2 61 – 90 38 225 33 14,7

3 91– 120 46 264 17 6,4

4 >120 3 40 3 7,5

Cộng 92 560 67 12,0

Nhận xét: Theo hemoglobin máu bệnh nhân đựơc chia làm 4 nhóm. Kết quả cho

thấy nhóm bệnh nhân có hemoglobin máu < 60g/l có tỷ lệ cao hơn hẳn so với các

nhóm bệnh nhân có hàm lượng hemoglobin lớn hơn chiếm 45,1%. Sự khác biệt về

tỷ lệ tụt HA giữa nhóm bệnh nhân có hemoglobin máu dưới 60g/l và các nhóm

khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.15: So sánh Hemoglobin máu trƣớc lọc của nhóm BN tụt HA và không

tụt HA

Tình trạng HA Tổng số lần LM Nồng độ Hb (g/l) ( ± SD)

Tụt HA 67 79,8 ± 22,1

Không tụt HA 493 93,2 ± 18,4

560 p < 0,001

Nhận xét: Hàm lượng hemoglobin trung bình của nhóm bệnh nhân tụt huyết áp là

79,8 g/l ± 22,1, trong khi hàm lượng hemoglobin trung bình của nhóm bệnh nhân

không tụt HA là 93,2 g/l ± 18,4. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tụt HA và Hematocrit

P Hematocrit (l/l)

<0,2 1 Tổng số BN 7 Tổng số lần LM 34 Số lần LM tụt HA 17 Tỷ lệ lần LM tụt HA/số lần LM (%) 50,0 p(1&2<0,001)

0,21 – 0,3 2 51 298 34 11,4

0,31 – 0,4 3 32 211 15 7,1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

> 0,4 4 2 17 1 5,9

Tổng 92 560 67 12,0

Nhận xét: Theo hematocrit bệnh nhân chia làm 4 nhóm. Nhóm bệnh nhân tụt HA

có hematocrit< 0,2l/l chiếm tỷ lệ cao nhất là 50%. Sự khác biệt về tỷ lệ tụt HA giữa

nhóm bệnh nhân có hematocrit dưới 0,2 l/l với các nhóm khác có ý nghĩa thống kê

với p < 0,001.

Bảng 3.17: So sánh Hematocrit trƣớc lọc của nhóm bệnh nhân tụt HA và không

tụt HA

Tình trạng HA Tổng số lần LM Hematocrit (l/l) ( ± SD)

Tụt HA 67 0,25 ± 0,06

Không tụt HA 493 0,29 ± 0,05

560 p < 0,05

Nhận xét: Hàm lượng hematocrit trung bình của nhóm bệnh nhân tụt huyết áp là

0,25 l/l ± 0,06 thấp hơn hàm lượng hematocrit trung bình của nhóm bệnh nhân

không tụt huyết áp là 0,29 l/l ± 0,05. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.18: So sánh số lƣợng bạch cầu và tiểu cầu trong máu giữa nhóm BN

tụt HA và không tụt HA

p Có tụt HA ( ± SD) Không tụt HA( ± SD)

5,21 ± 1,71 5,02 ± 1,86 p > 0,05

SLBC(× 109/l ) SLTC(× 109/l) 184,2± 73,4 185,9 ± 28,3 p > 0,05

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Nhận xét:

Số lượng bạch cầu của nhóm bệnh nhân tụt HA là 5,21×109/l ± 1,71; Số

lượng bạch cầu của nhóm bệnh nhân không tụt HA là 5,02×109/l ± 1,86.

Số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân tụt HA là 184,2×109/l ± 73,4; Số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân không tụt HA là 185,9×109/l ± 28,3. Sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.19: So sánh một số chỉ số điện giải máu trƣớc lọc của nhóm bệnh nhân

tụt HA và không tụt HA

p Không tụt HA ( ± SD)

0,98 ± 0,13 0,96 ± 0,12 p > 0,05

136,4 ± 3,5 136,6 ± 2,7 p > 0,05

101,7 ± 4,4 101,9 ± 3,5 p > 0,05

ĐGĐ (mmol/l) Có tụt HA ( ± SD) Ca++ máu Na+ máu Cl- máu K+ máu 4,38 ± 0,97 4,12 ± 0,77 p > 0,05

Nhận xét:

Nhóm bệnh nhân có tụt HA nồng độ Canxi máu trung bình là 0,98 ±

0,13 mmol/l; nồng độ Natri máu trung bình là 136,4 ± 3,5 mmol/l; nồng độ Clo

máu trung bình là 101,7 ± 4,4mmol/l; nồng độ Kali máu trung bình là 4,38 ± 0,97

mmol/l. Sự khác biệt về điện giải máu giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với

p>0,05.

Bảng 3.20: So sánh Ure máu và creatinin máu trƣớc lọc của nhóm bệnh nhân

tụt HA và không tụt HA

Tình trạng HA Tụt HA

Tổng số lần LM 67

Urê máu (mmol/l) ( ± SD) 26,02 ± 8,61 Creatinin máu (µmol/l) ( ± SD) 986 ± 253

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Không tụt HA 493 20,54 ± 6,45 884 ± 262

560 p < 0,001 p < 0,001

Nhận xét:

Nồng độ urê máu trung bình trước lọc của nhóm bệnh nhân tụt HA là 26,02

± 8,61mmol/l cao hơn nồng độ urê máu trung bình trước lọc của nhóm bệnh nhân

không tụt HA là 20,54 ± 6,45 mmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,001.

Nồng độ creatinin máu trung bình trước lọc của nhóm bệnh nhân tụt HA là

986 ± 253 µmol/l cao hơn nồng độ creatinin máu trung bình trước lọc của nhóm

bệnh nhân không tụt HA là 884 ± 262 µmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,001.

Bảng 3.21: So sánh chỉ số albumin và protid máu trƣớc lọc của nhóm bệnh

nhân tụt HA và không tụt HA

Tình trạng HA Tổng số lần LM 67 Tụt HA Albumin máu (g/l) ( ± SD) 34,5 ± 3,4 Protid máu (g/l) ( ± SD) 66,51 ± 7,21

Không tụt HA 493 37,8 ± 3,6 73,09 ± 6,87

560 p < 0,001 p < 0,001

Nhận xét:

Hàm lượng Albumin máu trung bình của nhóm bệnh nhân tụt huyết áp là

34,5 ± 3,4 g/l thấp hơn hàm lượng Albumin trung bình của nhóm bệnh nhân không

tụt huyết áp là 37,8 ± 3,6 g/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Hàm lượng Protein máu trung bình của nhóm bệnh nhân tụt huyết áp là

66,51 ± 7,21 g/l thấp hơn hàm lượng Protein máu trung bình của nhóm bệnh nhân

không tụt huyết áp là 73,09 ± 6,87 g/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

0,001.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi gồm 92 bệnh nhân được lọc

máu chu kỳ tại khoa TNT bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên trong thời

gian 8 tuần, trong đó nam chiếm 51,1%, nữ chiếm 48,9%. Tuổi trung bình là 50 ±

15,3 thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 81tuổi có thời gian lọc máu từ 1 tháng đến 9

năm. Dân tộc kinh và nghề nghiệp làm ruộng chiếm đa số. Nguyên nhân dẫn đến

suy thận mạn do viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ cao nhất là 37% ; tỷ lệ bệnh nhân

bị suy thận giai đoạn IV là 59,8% ; phần lớn được lọc máu 3 lần/tuần chiếm 78,3%.

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu đủ cỡ mẫu cần thiết, với tổng số lần lọc máu đã

được theo dõi là 560 lần.

4.1 Về tần suất biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu

Phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả đã công bố trước đây, kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy biến chứng tụt huyết áp là biến chứng

thường gặp nhất. Trong thời gian theo dõi bình quân 8 tuần có tới 38% bệnh nhân

nghiên cứu bị tụt huyết áp ít nhất một lần trong buổi lọc máu. Trong một số nghiên

cứu khác ở trong nước, tác giả Nguyễn Thị Thu Hải thống kê tại khoa Thận Nhân

Tạo bệnh viện Bạch Mai (2002) trong thời gian 6 tháng có tới 54,5% số bệnh nhân

bị tụt huyết áp trong lọc máu lần đầu, trong đó 41,8% số bệnh nhân bị tụt huyết áp

trong 50 phút đầu của quá trình lọc [13]. Năm 2004, Cù Tuyết Anh đã thống kê tại

bệnh viện Bạch Mai và Hữu Nghị trong thời gian 6 tuần có tới 67,1% bệnh nhân bị

tụt huyết áp ít nhất một lần trong buổi lọc máu, số lần lọc máu bị tụt huyết áp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

chiếm 8,8% [3]. Năm 2005, Võ Cộng Đồng cùng cộng sự ghi nhận ở bệnh viện Nhi

Đồng II - Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ tụt huyết áp trong lọc máu chiếm tới 17,8%

[12]. Năm 2008, tác giả Chu Thị Dự cũng ghi nhận trong thời gian 8 tháng theo dõi

50 bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Thanh Nhàn thì có tới 19 bệnh nhân bị

tụt huyết áp chiếm 38%, trong đó có 2% số bệnh nhân bị truỵ mạch. Các triệu

chứng đi kèm với tụt huyết áp là buồn nôn, nôn, mệt, hoa mắt, chóng mặt... Một

nghiên cứu khác của Đỗ An Dũng khi nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số lâm

sàng và cận lâm sàng của BN chạy thận chu kỳ tại bệnh viện đa khoa trung ương

Thái Nguyên năm 2008 cũng thống kê được tỷ lệ tụt huyết áp trong lọc máu lần

đầu là 13,3% [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu tính theo số lần lọc máu có

67 lần/560 lần lọc máu có tụt huyết áp chiếm 12%. So với các kết quả nghiên cứu

của các tác giả khác ở trong nước, tỷ lệ tụt huyết áp trong lọc máu ở nhóm bệnh

nhân của chúng tôi cao hơn. Nghiên cứu của Cù Tuyết Anh [3] trên 2604 lần lọc

máu ghi nhận 228 lần lọc máu có tụt huyết áp chiếm 8,8%; nghiên cứu của Hoàng

Quang Trung và cộng sự với 856 lần lọc máu có 50 lần tụt huyết áp chiếm 5,8%

[23]. Tuy nhiên so với các kết quả nghiên cứu đã được công bố của các tác giả khác

ở nước ngoài thì tỷ lệ tụt huyết áp trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi ở mức độ

thấp. Nghiên cứu của Santoro A và cộng sự qua nghiên cứu 36 bệnh nhân với 1532

cuộc ở đa trung tâm lọc máu lớn Italia thống kê được tụt huyết áp trong lọc máu

chiếm tỷ lệ 23,5% đến 33,5% [56], nghiên cứu của Bregman H và Daugirdas JT tụt

huyết áp trong lọc máu chiếm tỷ lệ từ 20%- 30% [28], Palmer BF và Henrich WL

thấy rằng biến chứng tụt huyết áp chiếm từ 15%-50% các ca lọc máu, trong đó tụt

huyết áp mạn tính xảy ra gần 5% số bệnh nhân lọc máu [46]. Nghiên cứu tiến cứu

của Emili S và cộng sự trên 2559 buổi lọc máu ghi nhận 608 buổi lọc máu có tụt

huyết áp, chiếm tỷ lệ 24%. Trong một nghiên cứu khác của Mancini E và cộng sự

tại trung tâm Thận và Lọc máu Bologna, Italia thì tỷ lệ tụt huyết áp vừa và nặng

chiếm từ 21% đến 28,1% [41].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tụt huyết áp giữa một số nghiên cứu

Tác giả Tỷ lệ BN Tỷ lệ lần LM

tụt HA (%) tụt HA (%)

67,1 8,8 Cù Tuyết Anh

38 Chu Thị Dự

17,8 Võ Cộng Đồng

54,1 Nguyễn Thị Thu Hải

24 Emili và cộng sự

21 - 28,1 Mancini và cộng sự

23,5 - 33,5 Santoro và cộng sự

38 12 Đỗ Văn Tùng

4.2 Về mối liên quan giữa biến chứng tụt huyết áp và các yếu tố

4.2.1 Tuổi:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tụt huyết áp cao nhất gặp nhóm người trên 40

tuổi chiếm 17%. Nhóm tuổi trên 60 tuổi cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 13,5%. Nhóm

tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ thấp là 4%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất

tụt huyết áp giữa nhóm tuổi dưới 30 tuổi và trên 40 tuổi (p<0,05).

Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy tụt huyết áp lớn hơn ở nhóm bệnh nhân cao

tuổi. Số liệu thống kê của Santoro và cộng sự tại đa trung tâm lọc máu tại Italia cho

thấy tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm tuổi > 60 tuổi lên tới 25% [56]. Trong một nghiên

cứu khác của tác giả Kooman và cộng sự tại Bệnh viện trường Đại học Y

Maastricht Hà Lan biến chứng tụt huyết áp xảy ra thường xuyên ở 44% số bệnh

nhân có tuổi trên 65 và 32% ở nhóm tuổi trẻ hơn dưới 45 tuổi [36]. Các nghiên cứu

đều chỉ ra rằng tụt huyết áp thường gặp với tỷ lệ cao hơn ở nhóm người cao tuổi,

bởi người cao tuổi thường bị các bệnh tim mạch kèm theo, đây là yếu tố nguy cơ

dẫn đến tụt huyết áp trong lọc máu [28], [46].

Trong một nghiên cứu ở trong nước, tác giả Cù Tuyết Anh thống kê được tỷ lệ tụt

huyết áp cao nhất gặp ở nhóm tuổi từ 16 – 24 (13,3%). Tác giả cho rằng do có sự Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

khác biệt trong cơ cấu bệnh tật của người cao tuổi lọc máu ở Việt Nam so với

người cao tuổi ở các nước Âu - Mỹ, mặt khác tuổi bình quân trong nghiên cứu của

tác giả thấp hơn so với các nghiên cứu của nước ngoài [3].

4.2.2 Thời gian lọc máu:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất tụt huyết áp trong thời gian dưới 6 tháng

là 19,6% cao hơn so với các giai đoạn lọc máu tiếp theo, tuy nhiên sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Theo kết quả nghiên cứu của Cù Tuyết Anh

thì tỷ lệ này là 21,1% [3], còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hải tỷ lệ tụt

huyết áp trong lọc máu lần đầu là 54,5% [13]. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng tụt

huyết áp trong thời gian đầu lọc máu có thể do một số yếu tố như tình trạng thiếu

máu, urê máu tăng cao, suy dinh dưỡng mà chúng tôi sẽ đề cập đến ở phần sau.

Nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu trên 5 năm cũng có tỷ lệ tụt huyết áp tương

đối cao chiếm 17,9 % điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu ở nước ngoài bởi

trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân tụt huyết áp mạn tính và tụt huyết áp

từ từ trong buổi lọc máu thống kê được là tương đối cao, nguyên nhân dẫn đến tình

trạng này theo các nghiên cứu trước là do bệnh nhân tụt HA mạn tính có chỉ số tim,

nhịp tim, hoặc thể tích tống máu bình thường, nhưng sức cản ngoại biên giảm. Sinh

bệnh học của tụt huyết áp mạn tính chưa được làm rõ song người ta thấy tụt huyết

áp mạn tính xuất hiện từ từ ở những bệnh nhân đã có thời gian lọc máu lâu năm

[14] . Hệ thống thần kinh thực vật của những bệnh nhân này thường có rối loạn, sự

đáp ứng của hệ thống tuần hoàn với các chất co mạch suy giảm, đồng thời với hiện

tượng tăng sinh các chất giãn mạch làm cho huyết áp giảm từ từ trong buổi lọc máu

[46].

4.2.3 Mức độ siêu lọc:

Trong quá trình lọc máu thì mức độ siêu lọc được coi là yếu tố chủ yếu để duy trì

thể tích máu. Khi thể tích siêu lọc vượt quá khả năng phục hồi thể tích dịch từ

khoảng kẽ thì thể tích máu sẽ bị giảm dẫn đến nguy cơ tụt huyết áp [28]. Một số

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

nghiên cứu đã khẳng định điều chỉnh mức siêu lọc sẽ giúp hạn chế biến chứng tụt

huyết áp trong lọc máu [3], [32], [47]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh

nhân có mức siêu lọc trên 8% thì tỷ lệ tụt huyết áp chiếm 30,4% cao hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm có mức siêu lọc dưới 8% với p<0,001. Kết quả này cũng phù

hợp với nghiên cứu của tác giả Cù Tuyết Anh khi mức siêu lọc từ 8% - 10% có tỷ

lệ tụt huyết áp là 19,1%, còn trên 10% chiếm 27,5% [3]. Đặc biệt trong 5 lần lọc

máu có thể tích siêu lọc trên 5000ml thì có tới 3 lần tụt huyết áp trong buổi lọc.

Không chỉ mức độ siêu lọc liên quan đến tình trạng tụt huyết áp mà tốc độ siêu lọc

cũng có vai trò rất quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có thể

tích siêu lọc trên 5000ml đặt tốc độ lọc 1700ml/h thường có tình trạng tụt huyết áp

ngay trong giờ đầu hoặc giờ thứ 2. Chính vì vậy để điều chỉnh được tốc độ siêu lọc

nhằm dự phòng tụt huyết áp tại trung tâm của chúng tôi là rất khó khăn do thời gian

lọc của mỗi ca là ngắn (3giờ) so với các trung tâm lọc máu khác trong nước (4 –

5giờ) [3], [23].

4.2.4 Thời điểm xuất hiện trong buổi lọc máu:

Trong nghiên cứu chúng tôi thấy thời gian tụt huyết áp gặp nhiều từ giờ thứ 2 cho

đến cuối buổi lọc máu. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hải cho thấy tỷ lệ

tụt huyết áp trong 50 phút đầu lọc máu ở những bệnh nhân lọc máu lần đầu chiếm

41,8%, tỷ lệ này giảm dần ở cuối buổi lọc máu chỉ còn 12,7% [13]. Nghiên cứu của

Cù Tuyết Anh tụt huyết áp xảy ra nhiều nhất trong 60 phút đầu chiếm 36,9%, tỷ lệ

này trong giờ thứ 4 là 27,6% [3]. Nguyên nhân có thể tại trung tâm của chúng tôi

do điều kiện quá tải về bệnh nhân, số ca lọc máu trong ngày từ 4 đến 5 ca lọc máu,

nhân viên y tế còn thiếu nên thời gian lọc chỉ kéo dài 3h điều này ảnh hưởng đến

việc điều chỉnh mức độ và tốc độ siêu lọc là những yếu tố liên quan đến tình trạng

tụt huyết áp đã đề cập ở trên.

4.2.5 Chu kỳ lọc máu:

Nhóm bệnh nhân có chu kỳ lọc máu 3lần/tuần trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ

lệ tụt huyết áp là 10,2% thấp hơn so với nhóm bệnh nhân lọc máu 2lần/tuần chiếm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

20,4% có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong nghiên cứu của tác giả Cù Tuyết Anh

tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm bệnh nhân lọc máu 2 lần/tuần là 13,5% so với nhóm lọc

máu 3 lần/tuần chỉ chiếm 8,1% [3]. Kết quả xét nghiệm urê máu trung bình trước

lọc của nhóm bệnh nhân có chu kỳ lọc máu 2lần/tuần cao hơn nhóm lọc máu

3lần/tuần, đây là yếu tố nguy cơ gây tụt huyết áp trong lọc máu mà chúng tôi sẽ đề

cập đến ở phần sau. Như vậy nhóm bệnh nhân được lọc máu đủ chu kỳ ít có nguy

cơ tụt huyết áp hơn. Kết quả nghiên cứu của tác giả Cù Tuyết Anh cũng cho thấy số

bệnh nhân được lọc máu 2 lần/tuần có tỷ lệ tụt huyết áp là 13,5% cao hơn so với

nhóm lọc máu 3 lần/tuần (p<0,005). Chính vì thế tác giả cũng đưa ra một trong

những biện pháp dự phòng tụt huyết áp là bệnh nhân cần lọc máu đủ chu kỳ và đủ

thời gian [3].

4.2.6 Mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu:

Sự tăng cân quá mức giữa 2 kỳ lọc máu là một yếu tố nguy cơ của tụt huyết áp bởi

bệnh nhân sẽ phải chịu mức siêu lọc lớn hơn trong buổi lọc tạo ra sự giảm thể tích

tuần hoàn lớn đây là nguyên nhân trực tiếp có thể gây ra tụt huyết áp kể cả ở những

bệnh nhân không có xu hướng tụt huyết áp [28], [48].Trong nghiên cứu của chúng

tôi nhóm bệnh nhân có mức tăng cân trên 3kg chiếm 13,8%, nhóm tăng cân từ 1-2

kg tỷ lệ này là 5,3%, những bệnh nhân có mức tăng cân dưới 1 kg không có trường

hợp nào tụt huyết áp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Thống kê của

tác giả Cù Tuyết Anh cho thấy nhóm bệnh nhân tăng trên 4 kg có tỷ lệ tụt huyết áp

lên tới 17,2%.Đặc biệt trong 4 buổi lọc máu của bệnh nhân có mức tăng cân trên 6

kg giữa 2 kỳ lọc có tới 3 buổi lọc tụt huyết áp [3]. Sự tăng cân quá mức trên 4kg

trong vòng 2-3 ngày là một yếu tố nguy cơ của tụt huyết áp bởi liên quan đến mức

độ siêu lọc, tốc độ siêu lọc, thời gian lọc máu như đã đề cập ở trên. Bregman và

cộng sự khuyên tránh tăng cân vượt quá ngưỡng 1kg/ ngày giữa 2 kỳ lọc máu giúp

ngăn ngừa tụt huyết áp trong lọc máu [28] .

4.2.7 Mức độ thiếu máu:

Thiếu máu là hội chứng thường gặp ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Số

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

liệu thống kê của chúng tôi cho thấy hầu hết bệnh nhân đều thiếu máu, có sự liên quan

giữa thiếu máu và biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu. Theo Bregman và cộng sự

thiếu máu là một trong những yếu tố nguy cơ của tụt huyết áp. Sự thiếu oxy tổ chức của

bệnh nhân thiếu máu nặng dẫn đến giải phóng adenosin, chất này ức chế phóng thích

norepinephrin là chất gây co mạch do đó làm giảm khả năng co mạch là một trong

những cơ chế tụt huyết trong lọc máu ở bệnh nhân thiếu máu [28].

Về thiếu máu ở những bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi đã khảo sát các chỉ số như

số lượng hồng cầu, hàm lượng hemoglobin và hematocrit máu. Kết quả thu được cho

thấy tỷ lệ tụt huyết áp tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân có số lượng hồng cầu dưới 2,5 ×1012 /l chiếm 34,8% tỷ lệ này giảm dần chỉ còn 5,1% ở nhóm trên 4,0 ×1012 /l;

Hemoglobin dưới 60g/l chiếm 45,1% tỷ lệ này giảm dần chỉ còn 7,5% ở nhóm trên 120

g/l; Hematocrit dưới 0,2 l/l chiếm 50% tỷ lệ này giảm dần chỉ còn 5,9% ở nhóm trên 0,4

l/l. Sự khác biệt về tỷ lệ tụt huyết áp giữa các nhóm ở trên so với các nhóm khác trong

nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của tác giả Cù

Tuyết Anh lần lượt là 19,8%; 22,5%; 17,8% [3]. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với cơ

chế đã giải thích ở trên. Chúng tôi cũng tiến hành so sánh số lượng hồng cầu trung bình,

hemoglobin trung bình và hematocrit trung bình của nhóm bệnh nhân tụt huyết áp và

không tụt huyết áp thì các chỉ số ở nhóm tụt huyết áp thấp hơn hẳn so với nhóm không

tụt huyết áp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và p<0,05. Nghiên cứu của

tác giả Cù Tuyết Anh cũng cho kết quả tương tự [3].

Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy truyền máu có tác dụng giảm tần

suất tụt huyết áp trong lọc máu. Sharman RA và cộng sự đã truyền 2 đơn vị khối

hồng cầu cho 25 bệnh nhân lọc máu chu kỳ có thiếu máu với hemoglobin trung

bình 59 g/l. Kết quả là trong 3 lần lọc máu kế tiếp sau khi truyền khối hồng cầu, số

lần tụt huyết áp là 12 so với 28 lần tụt huyết áp ở 3 lần lọc máu trước khi truyền

khối hồng cầu [54].Chính vì thế Palmer khuyên nên điều trị thiếu máu dùng

erythropoietin để duy trì hematocrit >0,3 l/l như một biện pháp phòng ngừa tụt

huyết áp [46]. Bregman BF và Daugirdas JT đưa ra một trong những tiêu chí để dự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

phòng tụt huyết áp trong lọc máu là hematocrit trước lọc > 0,33 l/l [28].

4.2.8 Urê và creatinin máu:

Theo Bregman nồng độ urê có vai trò quan trọng trong chênh lệch áp lực

thẩm thấu trong và ngoài tế bào. Khi urê bị lấy ra khỏi dịch ngoại bào nhanh quá

trong quá trình lọc máu, sự chênh lệch áp lực thẩm thấu sẽ làm cho dịch từ ngoài tế

bào chuyển vào trong tế bào dẫn tới giảm thể tích huyết tương và giảm huyết áp

[28]. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành so sánh chỉ số urê và creatinin trước

lọc của nhóm bệnh nhân tụt huyết áp và không tụt huyết áp kết quả cho thấy ở

nhóm bệnh nhân tụt huyết áp, nồng độ urê trung bình là 26,02 ± 8,61mmol/l và

creatinin là 986 ± 253 µmol/l đều cao hơn so với nhóm không tụt huyết áp (20,54 ±

6,45mmol/l; 884 ± 262 µmol/l) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hải nồng độ urê trung bình trước lọc

của nhóm tụt huyết áp là 71,3 ± 26,6 mmol/l cao hơn nhóm không tụt huyết áp

(61,0 ± 23,0 mmol/l), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [13]. Thống kê

của tác giả Cù Tuyết Anh, ở nhóm tụt huyết áp nồng độ urê trung bình trước lọc là

38,08 ± 20,05 mmol/l và creatinin là 1039 ± 495 µmol/l cao hơn nhóm không tụt

huyết áp (31,19 ± 12,30 mmol/l; 902 ± 298 µmol/l ), sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p<0,001. Tác giả cũng tiến hành so sánh chỉ số urê máu trước lọc của nhóm

bệnh nhân tụt huyết áp có urê > 40 mmol/l chiếm tỷ lệ là 21,9% cao hơn nhóm <40

mmol/l (7,1%) [3]. Hiện tượng này có thể giải thích được bởi sự thay đổi áp lực

thẩm thấu thanh lọc urê nói trên. Có thể nói nồng độ urê trước lọc càng cao thì

nguy cơ tụt huyết áp càng lớn. Điều này góp phần giải thích tỷ lệ tụt huyết áp cao ở

những bệnh nhân lọc máu lần đầu [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một

trường hợp bệnh nhân urê máu > 60mmol/l và creatinin > 2000µmol/l tụt huyết áp

xuất hiện ngay trong giờ đầu lọc máu đã góp phần minh chứng cho cơ chế trên.

4.2.9 Protid và Albumin máu:

Albumin là yếu tố quan trọng duy trì áp suất keo huyết tương, sự ổn định của

yếu tố này góp phần duy trì huyết áp động mạch. Theo tác giả Knoll thì nguy cơ tụt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

huyết áp cao ở những bệnh nhân có áp lực keo thấp chính vì vậy sử dụng albumin

trong điều trị tụt huyết áp đã được chứng minh là có hiệu quả [37]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân với biểu hiện lâm sàng của phù to do suy dinh

dưỡng (đặc biệt suy thận kèm theo hội chứng thận hư) thường kèm theo kết quả xét

nghiệm albumin và protein máu thấp hơn giới hạn bình thường. Chúng tôi đã tiến

hành so sánh chỉ số albumin và protein trước lọc của nhóm bệnh nhân tụt huyết áp

và không tụt huyết áp, kết quả cho thấy có sự chênh lệch đáng kể giữa 2 nhóm này.

Ở nhóm tụt huyết áp hàm lượng albumin là 34,5 ± 3,4 g/l; protein là 66,51 ± 7,2

g/l thấp hơn so với nhóm không tụt huyết áp (37,8 ± 3,6 g/l; 73,09 ± 6,87 g/l), sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Nghiên cứu của tác giả Cù Tuyết Anh

cũng thống kê được trong 228 lần lọc máu có tụt huyết áp, hàm lượng albumin và

creatin trung bình trước lọc lần lượt là 33,5 ± 6,7 g/l; 64,36 ± 6,73 g/l cũng thấp

hơn so với nhóm không tụt huyết áp (36,2 ± 5,2 g/l; 67,52 ± 8,93 g/l) [3]. Thống kê

của tác giả Nguyễn Thị Thu Hải về hàm lượng albumin trước lọc của nhóm tụt

huyết áp (36,1 ± 7,3 g/l) thấp hơn nhóm không tụt huyết áp (38,8 ± 7,1 g/l), sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [13].

4.2.10 Điện giải máu:

Trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân được lọc máu đều có nồng

độ canxi ion hóa thấp hơn giới hạn bình thường, điều đó phản ánh sự rối loạn

chuyển hóa canxi mà chức năng thận đảm nhiệm ở bệnh nhân suy thận mạn. Một

số bệnh nhân có biểu hiện chuột rút hoặc buồn mỏi chân tay trước lọc máu nhưng

sau khi lọc máu các triệu chứng này đã giảm hẳn. Tình trạng tăng kali máu >

5,5mmol/l có 32 trường hợp gặp đa phần ở những bệnh nhân phù to, vô niệu trước

lọc. Chúng tôi đã làm điện tâm đồ ngay sau khi có kết quả xét nghiệm nhưng trên

lâm sàng không có biểu hiện rối loạn nhịp tim và hình ảnh điện tim không có sự bất

thường. Tuy nhiên khi so sánh điện giải máu trước lọc của nhóm tụt huyết áp và

không tụt huyết áp, chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>

0,05. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hải cũng cho kết quả tương tự [13]. Trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

một nghiên cứu khác, Cù Tuyết Anh đã so sánh thành phần điện giải máu giữa

nhóm tụt huyết áp và không tụt huyết áp, tác giả nhận thấy nồng độ canxi máu và

natri ở nhóm tụt huyết áp thấp hơn nhóm không tụt huyết áp, có ý nghĩa thống kê (

p<0,001 ). Theo nhiều tác giả, hàm lượng canxi máu thấp làm giảm khả năng co

mạch và giảm đáp ứng của cơ tim với tình trạng giảm thể tích huyết tương [28],

[46]. Chính vì vậy trong nghiên cứu này tác giả đã sử dụng dịch lọc chứa 1,5

mmol/l canxi như là một biện pháp phòng ngừa tụt huyết áp trong lọc máu. Ngày

nay, sử dụng dịch lọc có thay đổi nồng độ canxi phối hợp với sử dụng biệt dược

Midodrin và dịch lọc ở nhiệt độ thấp được coi là một trong các biện pháp hữu hiệu

để điều trị và dự phòng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ [49], [50]. Natri có khả

năng thay thế một phần vai trò của urê trong áp lực thẩm thấu. Khi nồng độ natri

trong máu thấp hơn, khả năng duy trì áp lực thẩm thấu cũng giảm. Sự suy giảm của

áp lực thẩm thấu trong lòng mạch dẫn đến chênh lệch áp lực thẩm thấu ở 2 bên

màng tế bào làm cho nước từ ngoài tế bào vào trong tế bào dẫn đến giảm thể tích

máu trong lòng mạch, đây là yếu tố nguy cơ của tụt huyết áp [28]. Vì vậy trong nghiên cứu tác giả đã sử dụng dịch lọc chứa Na+ 140mEq/l thay vì sử dụng dịch lọc chuẩn với Na+ 138 mEq/l, kết quả là duy trì được huyết áp mà không đưa quá nhiều

Natri vào máu bệnh nhân sau buổi lọc máu [3].

Hiện tượng tụt huyết áp ở một số bệnh nhân có dùng thuốc hạ áp trước khi

lọc máu hoặc những bệnh nhân có ăn trước hoặc trong khi lọc máu mà chúng tôi

ghi nhận được phù hợp với một số nghiên cứu khác, tuy nhiên số liệu thống kê

chưa đầy đủ để khẳng định vai trò của những yếu tố này trong tụt huyết áp.

Kết quả nghiên cứu về biến chứng tụt huyết áp tại Bệnh Viện Đa Khoa

Trung Ương Thái Nguyên về cơ bản phù hợp với các kết quả nghiên cứu ở trong và

ngoài nước. Do đó việc theo dõi sát diễn biến trong cuộc lọc, nhận biết dấu hiệu,

nắm vững được các yếu tố nguy cơ và chủ động xử trí biến chứng này là việc làm

hết sức có ý nghĩa đối với nhân viên y tế đang tham gia vào công việc điều trị hàng

ngày tại khoa mà còn đối với những bệnh nhân đang phải chấp nhận duy trì cuộc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

sống của họ suốt đời vào chiếc máy chạy thận.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 92 bệnh nhân với 560 lần lọc máu chu kỳ, chúng tôi rút ra

một số kết luận sau:

1. Tỷ lệ biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu: thống kê cho thấy đây là

biến chứng thường gặp nhất trong buổi lọc máu với 12% số lần lọc máu

xảy ra biến chứng và 38% số bệnh nhân có ít nhất một lần tụt huyết áp

trong buổi lọc máu.

2. Có sự liên quan giữa biến chứng tụt huyết áp và các yếu tố như sau:

- Nhóm tuổi trên 40 tuổi có tỷ lệ tụt huyết áp cao hơn so với nhóm tuổi

dưới 40 tuổi (p<0,05).

- Ở nhóm bệnh nhân có mức siêu lọc > 8%, tỷ lệ tụt huyết áp cao hơn so

với nhóm có mức siêu lọc < 8% (p<0,001).

- Tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm lọc máu 2lần/tuần cao hơn so với nhóm lọc

máu 3lần/tuần (p<0,05).

- Nhóm bệnh nhân thiếu máu nặng với hàm lượng hemoglobin <60g/l có tỷ

lệ tụt huyết áp cao hơn so với nhóm có hemoglobin > 60g/l (p<0,001).

- Tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm bệnh nhân có hematocrit < 0,2l/l cao hơn so

với nhóm có hematocrit > 0,2l/l (p<0,001).

- Ở nhóm bệnh nhân tụt huyết áp, nồng độ Urê và Creatinin cao hơn so với

nhóm bệnh nhân không tụt huyết áp (p<0,001).

- Hàm lượng Albumin và Protid máu ở nhóm bệnh nhân tụt huyết áp thấp

hơn so với nhóm bệnh nhân không tụt huyết áp (p<0,001).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

KHUYẾN NGHỊ

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị sau:

Cần chỉ định lọc máu kịp thời cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối khi

thể trạng bệnh nhân còn tốt, urê máu chưa quá cao, protid và albumin máu trong

giới hạn bình thường.

Thời gian lọc máu đầy đủ hàng tuần: 12 – 15 giờ chia làm 3 buổi. Hạn chế

tăng cân quá mức giữa hai kỳ lọc máu (không quá 1kg trong 2 - 3 ngày).

Điều trị thiếu máu cho bệnh nhân lọc máu, đặc biệt là bệnh nhân thiếu máu

nặng (dùng thuốc tạo hồng cầu - erythropoietin, truyền khối hồng cầu, tiêm sắt).

Nâng cao thể trạng cho người bệnh bằng truyền albumin, truyền đạm dành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

cho người suy thận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Hà Phan Hải An (2008), “ Rối loạn thăng bằng nước - điện giải ”, Bệnh thận,

Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 41-47.

2. Trần Quán Anh (2003), “ Thăm dò chức năng ”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất

bản Y học Hà Nội, tr. 86-89.

3. Cù Tuyết Anh (2004 ), “ Nhận xét tỉ lệ biến chứng và các yếu tố nguy cơ của tụt

huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối”, Luận

văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội.

4. Nguyễn Bách (2007), “ Sổ tay thực hành thận nhân tạo”, Nhà xuất bản y học Hà

Nội, trang 80-88.

5. Đào Thị Bích (2008), “Tai biến và biến chứng trong thận nhân tạo”, http://www.

hom.benhthan.com/benhthan

6. Đào Thị Bích (2008), “Biến chứng của bệnh nhân lọc máu trong thời gian trung

bình” , http://www. hom.benhthan.com/benhthan

7. Trần Văn Chất (2008), “ Giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu ”, Bệnh thận, Nhà xuất

bản Y học Hà Nội, tr. 12-16.

8. Trần Văn Chất (2008), “Các phương pháp lọc máu - hiện tại và tương lai ”,

Bệnh thận, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 206-217.

9. Đinh Thị Kim Dung (2008), “ Suy thận mạn tính ”, Bệnh thận, Nhà xuất bản Y

học Hà Nội, tr. 311-331.

10. Đỗ An Dũng (2008), “ Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số lâm sàng và sinh

hoá máu ở bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện ĐKTW

Thái Nguyên ”, Khoá luận tốt nghiệp, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

11. Chu Thị Dự (2008), “ Đánh giá ảnh hưởng của tình trạng thừa nước lên việc

kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ”, Luận văn tốt nghiệp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

12. Võ Công Đồng, Dương Minh Điền và cộng sự (2005), “ Tình hình chạy thận

nhân tạo mạn tại Bệnh viện Nhi đồng II - Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 4/1999

đến 4/2005 ”, Y học Việt Nam số đặc biệt, tr. 230-233.

13. Nguyễn Thị Thu Hải (2002), “ Tìm hiểu một số biến chứng thường gặp trong

24h của lọc máu lần đầu ở những bệnh nhân suy thận mạn”, Luận văn thạc sỹ Y

học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

14. Nguyễn Thị Thu Hải (2007), “ Biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu –

các biện pháp dự phòng và điều trị ”, Diễn đàn Y học, (16), tr. 21-24.

15. Đỗ Hàm (2009), “ Phương pháp nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực y học”,

Nhà xuất bản Lao Động Xã hội, tr. 59.

16. Thu Hoà (2009), “ Cả nước có hơn 5 triệu người bị suy thận”, http://www.

dantri.com.vn/suckhoe

17. Nguyễn Nguyên Khôi, Nguyễn Kim Hạnh (1999), “Dịch lọc máu”, Khoa Thận

nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai.

18. Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất (2008), “ Thận nhân tạo ”, Bệnh thận,

Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 253-276.

19. Nguyễn Nguyên Khôi và cộng sự (2009), “ Bài giảng kỹ thuật thận nhân tạo”,

Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai.

20. Nguyễn Kỳ (2003), “ Sinh lý học hệ tiết niệu ”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất

bản Y học, tr. 36-45.

21. Đỗ Thị Liệu (2008), “ Suy thận cấp tính ”, Bệnh thận, Nhµ xuất bản y học Hà

Nội tr. 300-311.

22. Nguyễn Cao Luận (1999), “ Kỹ thuật thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể ”

Khoa Thận tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai.

23. Trần Ngọc Sinh, Trần Minh Thuỷ và cộng sự (1998),”Hướng dẫn thực hành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

lọc máu ngoài thận”, Bệnh viện Chợ Rẫy.

24. Hoàng Quang Trung, Nguyễn Quang Huy, Nguyễn Phong Thạch (2007), “

Đánh giá hiệu quả lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn bằng máy thận nhân tạo

Toray tại Bệnh viện Hà Tĩnh ”, Y học thực hành, (5), tr. 22-23.

25. Trương Viết Trường (2005), “ Nghiên cứu hiệu suất lọc máu chu kỳ có sử dụng

lại quả lọc trên bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái

nguyên ”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên.

26. Nguyễn Văn Xang (2008), “ Thăm dò mức lọc cầu thận trong thực hành lâm

sàng ”, Bệnh thận, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 72-78.

Tiếng Anh

27. Brener Z. et al. (2003), “ Clinical evaluation oflar weight protein with a novel

sortion device combin with high-flux dialysis ”, Nephrology Dialysis

Transplantation, vol.18, pp. 426-427.

28. Bregman H, Daugirdas JT & Ing TS (2001), “ Complications During

Hemodialysis ”, Handbook of dialysis, pp. 149-168, 478- 492.

29. Cook WL. et al. (2006), “ Falls and fall-related injuries in older dialysis patients

”, Clinical Journal of American Society Nephrology, vol. 1, pp. 1197-1204.

30. Coritsidis G. et al. (2009), “ Clin Does Timing of Dialysis in Patients with

ESRD and Acute Myocardial Infarcts Morbidity or Mortality? ”, Journal of

American Society Nephrology, vol. 4, pp. 1324-1330.

31. Davenport A (2006), “ Intradialytic complications during hemodialysis”,

Hemodialysis International, vol.10 pp. 162-167.

32. Dheenan S , William LH (2001), “ Preventing dialysis hypotensin: a

comparison of usual protective maneuvers ”, Kidney International, vol.59, pp.

1175-1181.

33. Emili S. et al (1999), “ A protocol based treatment for intradialytic hypotension

in hospitalized hemodialysis patients ”, American journal of Kidney diseases,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Vol.33, no.6 (June), pp.1106-1127.

34. Japanese Society for dialysis therapy (2005), “ Current status of chronic dialysis

therapy in Japan ”, Japanese Society for dialysis therapy, pp. 31.

35. Jung B (2005), The “ Downside ” of Hemodialysis, Hemodynamic Challenges

Nephrology, pp. 55- 60.

36. Kooman JK. et al. (2007), “ EBPG guideline on haemodynamic instability”,

Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 22, pp. ii22-ii44.

37. Knoll G. et al. (2004), “ A Randomized, Controlled Trial of Albumin versus

Saline for the treatment of Intradialytic Hypotension”, Journal of American Society

Nephrology, vol. 15, pp. 487- 492.

38. Ibrahim S. et al. (2003), “ The effect of light shielded hemodialyis on

intradialytic hypotension: is nitric oxide the link?”, Nephrology Dialyis

Transplantation, vol.18, pp. 421.

39. Lira G. et al. (2003), “ Impact of ultrafiltration and sodium profiling on

reducing hemodialyis hypotension”, Nephrology Dialyis Transplantation, vol.18,

pp 421-422.

40. Locateli F. et al. (2005), “Dialysis dose and frequency”, Nephrology Diayysis

Transplantation, vol. 20, pp. 285-286.

41. Mancini E. et al. (2007), “ Prevention of dialysis hypotension episodes using

fuzzy logic control system”, Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 22 pp.

1420-1427.

42. Mancini E. et al. (1999), “ Arterial hypotension in dialyis and estimation dry

weight: The role of ecography measurement of the inferior vena cava”,

Nephrology Dialysis Transplantation Vol. 14, no. 9, pp. A163

43. Michael J (2002), “ Current status of chronic dialysis therapy ”. Journal of

American Society Nephrology, vol.13, pp. 37- 40.

44. Moret K. et al. (2006), “ The effect of sodium profiling and feedback

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

technologies on plasma conductivity and ionic mass balance: a study in

hypotension- pron dialysis patients”, Nephrology Dialysis Transplantation, vol.

21, pp. 138-144.

45. Nishimura M. et al (2003), “ Role of hepatocite growth factor in chronic

hypotension of maintenance hemodialysis patients”, Nephrology Dialysis

Transplantation, vol. 21, pp. 422.

46. Palmer BF. & William LH (2004), “ Autonomic Neuropathy and hemodynamic

stability in end-stage renal disease patients ”, Principles and practice of dialysis,

pp. 282-295.

47. Palmer BF. & William L.H (2008), “ Recent Advances in the Prevention and

Management of Intradialytic Hypotension ”, Journal of American Society

Nephrology, vol. 19, pp. 8-11.

48. Palmer B (2004), “ Dialysis composition in hemodialysis and peritoneal

dialysis”, Principles and practice of dialysis, pp. 28-44.

49. Prakash S. et al (2004), “ Midodrine appears to be safe and effective for

dialysis-induced hypotension: a systematic review”, Nephrology Dialysis

Transplantation, vol. 19, pp. 2553-2558.

50. Pizzarelli F (2007), “ From cold dialysis to isothermic dialysis: a twenty - five

year voyage”, Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 22, pp. 1007-1012.

51. Rezki H. et al. (2007), “ Comparison of prevention methods of intradilytic

hypotension ”, Saudi Journal of Kidney Dialysis Transplantation , vol. 18, pp. 361-

364.

52. Rumyantzev A. S. et al. (2005), “ The association between BP an mortality in

patients on chronic peritoneal dialysis ”, Nephrology Dialysis Transplantation, vol.

20, pp. 1693-1701.

53. Reddan D.N. et al. (2005), “ Intradialytic Blood Volume Monitoring in

Ambulatory Hemodialysis Patients: A Randimized Trial ”, Journal of American

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Society Nephrology, vol.16, pp. 2162-2169.

54. Rho M. et al. (2008), “ Serum vasopression response in patients with

intradialytic hypotension: a pilot study ”, Clinical Journal of American Society

Nephrology, vol. 3, pp. 729-735.

55. Sande F. et al. (2001), “ Management of hypotension in Dialysis Patients: Role

of Dialysate Temperature Control ”, Saudi Journal of Kidney Dialysis

Transplantation, vol. 12, no. 3, pp. 382-386.

56. Santoro A. et al. (2002), “ Blood volume controlled hemodialysis in

hypotension-prone patients: A randomized, multicenter controlled trial ”, Kidney

International, vol. 62, pp. 1034-1045.

57. Sato M. et al. (2001), “ Autonomic insufficiency as a factor contributing to

dialysis-induced hypotension”, Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 16, pp.

1657-1662.

58. Seiby N. et al. (2006), “ Dialysis - Induced regional left ventricular dysfunction

is ameliorated by cooling the dialysate”, Clinical Journal of American Society

Nephrology, vol. 1, pp. 1216-1225.

59. Tang HL et al (2006), “ Sodium ramping reduces hypotension and symptoms

during haemodialysis”, Hong kong of Medical Journal, vol. 12, no. 1, pp. 10-14.

60. Zhou Y. et al. (2006), “ Impact of sodium and ultrafiltration profiling on

haemodialysis-related hypotension ”, Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 21,

pp. 3231-3237.

PHỤ LỤC 1

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

A. Hành chính

A1. Họ tên bệnh nhân:……….......................................

A2. Tuổi

A3. Giới 1. Nam 2. Nữ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

A4. Dân tộc 1. Kinh 2. Tày 3. Khác

A5. Nghề nghiệp: 1. Làm ruộng 2. Hưu trí 3. Khác

Địa chỉ thường trú...............................................................................................

Tómtắttiền sử và bệnh sử:...................................................................................

.............................................................................................................................

Chẩn đoán:………..…………………………………………………………….

A6. Nguyên nhân suy thận mạn: 1. Viêm cầu thận mạn

2. Sỏi thận

3. Tăng huyết áp

4. Đái tháo đường

5. Bệnh thận khác

6. Không rõ nguyên nhân

A7. Chu kỳ lọc máu : 1. 1 lần/tuần 2. 2 lần/tuần 3. 3 lần/tuần

A8. Thời gian lọc máu: tháng

A9. Diễn biến huyết áp trong các kỳ lọc máu trước đây:

1. HA bình thường

2. HA tụt trong khi lọc máu( số lần tụt HA/số lần lọc)

3. HA tụt kéo dài giữa 2 kỳ lọc máu

4. HA tăng

B. Diễn biến cuộc lọc máu: Ngày……tháng…….năm 2010

Máy TNT:……………..

Dịch lọc:………………

Trọng lượng khô:…….Cân nặng trước chạy…….Cân nặng sau chạy…….......

B1. Mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu: kg.

Thời gian bắt đầu……………..Kết thúc…………Khối lượng dịch dồn…..…..

Khám lâm sàng:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Toàn thân

- Tuần hoàn

- Hô hấp

- Tiêu hoá

- Tiết niệu

Xét nghiệm trước lọc máu:

Sinh hoá máu:

B2. Urê:………..mmol/l

B3. Creatinin:….µmmol/l

B4. Protid:……..g/l

B5. Albumin:….g/l

B6. Natri:………mmol/l

B7. Kali:……….mmol/l

B8. Clo:………..mmol/l

B9. Canxi:…......mmol/l

Huyết học:

B10. Số lượng hồng cầu:……× 10¹²/l B11. Số lượng bạch cầu:……× 109/l

B12. Số lượng tiểu cầu :…… × 109/l

B13. Hemoglobin:…………..g/l

B14. Hematocrit:……………l/l

Theo dõi trong quá trình lọc máu:

Chỉ số sinh tồn: Trước lọc 10phút Giờ đầu Giờ thứ 2 Giờ thứ 3

Nhịp tim (l/phút):

Huyết áp (mmHg):

Nhiệt độ (ºC):

Thông số kỹ thuật:

Lưu lượng máu:………ml/phút

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Áp lực tĩnh mạch:…….mmHg

Lưư lượng dịch:............ml/phút

Nhiệt độ dịch:…………ºC

B15. Biến chứng 1. Tụt HA 2. Tăng HA 3. Chuột rút 4. Sốt và rét run

5. Đau đầu 6. Đau ngực 7.Đau lưng 8. Tử vong

Xử trí:…………………………………. ………………………………………

………………………………………………………………………………….

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

………………………………………………………………………………….

PHỤ LỤC 2 : CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA

Ảnh 1: Bệnh nhân Ma Đình L. 63 tuổi

Tụt huyết áp xuất hiện đột ngột trong buổi lọc máu. (MBA-1023636)

Ảnh 3 : Bệnh nhân Đỗ Thị M. 47 tuổi

Ảnh 2 : Bệnh nhân Hà Thị B. 55tuổi

Tụt huyết áp xuất hiện từ từ trong buổi lọc

Tụt huyết áp mạn tính trong buổi lọc

máu.(MBA-0497955)

máu.(MBA-0524069)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Stt

Họ và tên

Tuổi

Giới

Địa chỉ

Ngày vào viện

Mã bệnh án

1. Đào Thị

Ấp

Nữ

Bạch Thông - Bắc Kạn

21/04/2010

0495609

2. Nguyễn Thị

Bài

Nữ

Phùng Chí Kiên - Bắc Kạn

21/05/2010

09211116

3. Nguyễn Thị

Bé

Nữ

Đại Từ - Thái Nguyên

21/04/2010

05312711

4. Đặng Thị

Bình

Nữ

Bắc Sơn - Lạng Sơn

21/04/2010

089941

5. Trương Văn

Bình

Nam

Phú Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

0639075

6. Đào Đức

Bình

Nam

Quang Trung – Thái Nguyên

22/04/2010

0681488

7. Hà Thị

Bình

Nữ

Phan Đình Phùng – Thái Nguyên

21/04/2010

0524069

8. Phạm Thị

Bình

Nữ

Hợp Giang – Cao Bằng

21/04/2010

0967959

9. Hoàng Văn

Chắn

Nam

Bình Gia - Lạng Sơn

21/04/2010

0526030

10. Nguyễn Thị

Chanh

Nữ

Quang Vinh – Thái Nguyên

21/04/2010

041316

11. Lương Thị

Chì

Nữ

Phan Đình Phùng – Thái Nguyên

21/04/2010

06145134

12. Nguyễn Thị

Chức

Nữ

Hương Sơn- Thái Nguyên

21/04/2010

09116062

13. Đỗ Xuân

Cường

Nam

Đồng Hỷ - Thái Nguyên

21/04/2010

0932243

14. Phạm Nguyên

Cường

Nam

Hương Sơn – Thái nguyên

21/04/2010

047791

15. Lưu Thị

Đạo

Nữ

Túc Duyên – Thái Nguyên

21/04/2010

04121315

16. Trần Công

Điềm

Nam

Đồng Hỷ - Thái Nguyên

22/04/2010

05165301

17. Hoàng Thị

Điệu

Nữ

Na Rì - Bắc Kạn

17/06/2010

10146006

18. Vũ Văn

Đoan

Nam

Bắc Sơn - Lạng Sơn

21/04/2010

0425604

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

19. Nguyễn Khánh

Dư

Huyền Tụng - Bắc Kạn

11/05/2010

09216170

Nam

20. Hoàng Văn

Dung

Bắc Sơn - Lạng Sơn

21/04/2010

074364

Nam

21. Nhâm Thị

Gái

Đại Từ - Thái Nguyên

21/04/2010

0518231

Nữ

22. Nguyễn Thị

Gấm

Đồng Hỷ - Thái Nguyên

21/04/2010

0667136

Nữ

23. Chu Văn

Giang

Phú Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

096790

Nam

24. Trương Hồng

Giao

Đồng Hỷ - Thái Nguyên

04/05/2010

07202167

Nam

25. Nguyễn T. Ngọc Hà

Trung Thành – Thái Nguyên

22/04/2010

0521510

Nữ

26. Lý Thị

Hải

Đại Từ - Thái Nguyên

21/04/2010

08164118

Nữ

27. Ngô Thuý

Hằng

Định Hoá – Thái Nguyên

10/04/2010

0923033

Nữ

28. Đỗ Thị

Hào

Phú Bình – Thái Nguyên

21/04/2010

0620612

Nữ

29. Nguyễn Thị

Hiệu

Hợp Giang - Cao Bằng

22/06/2010

1030550

Nữ

30. Phạm Thị

Hiệu

Trung Thành – Thái Nguyên

08/06/2010

1028007

Nữ

31. Ma Doãn

Hoa

Nam

Hoàng Văn Thụ - Thái Nguyên

21/04/2010

083086

32. Ngô Thị

Hoàn

Cam Giá – Thái Nguyên

21/04/2010

0411382

Nữ

33. Ngọ Thị

Học

Phú Bình - Thái Nguyên

10/04/2010

09205833

Nữ

34. Đoàn Gia

Huấn

Tích Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

048749

Nam

35. Phạm Xuân

Hùng

Phú Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

07219764

Nam

36. Trần Hữu

Hưng

Đại Từ - Thái Nguyên

21/04/2010

0933333

Nam

37. Phạm Thị Thanh Hương

Tích Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

0612136

Nữ

38. Nguyễn Thị

Khánh

Gia Sàng – Thái Nguyên

20/05/2010

0557075

Nữ

39. Triệu Văn

Khiểm

Chợ Đồn - Bắc Kạn

21/05/2010

09477

Nam

40. Vũ Đình

Khuê

Đồng Quang – Thái Nguyên

01/07/2010

051359

Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

41. Nguyễn Thị

Khuy

Nữ

Tích Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

09109774

42. Lương Văn

Lan

Nam

Đại Từ - Thái Nguyên

21/04/2010

06143191

43. Nguyễn Thành

Long

Nam

Gia Sàng – Thái Nguyên

21/04/2010

0680177

Lưu

Nam

44. Ma Đình

Chợ Đồn - Bắc Kạn

18/05/2010

1023636

Lựu

Nam

45. Đặng Văn

Võ Nhai – Thái Nguyên

04/05/2010

0979832

Mai

Nữ

46. Đào Phương

Đồng Hỷ - Thái Nguyên

16/04/2010

06218304

Mạo

Nữ

47. Hoàng Thị

Đức Xuân - Bắc Kạn

22/04/2010

103353

Mây

Nữ

48. Đỗ Thị

Định Hoá – Thái Nguyên

21/04/2010

0497955

Mưu

Nam

49. Hoàng Kim

Tân Lập – Thái Nguyên

21/04/2010

057503

Nam

50. Nguyễn Văn

Phú Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

07225181

51. Nguyễn Trọng

Phúc Hà – Thái Nguyên

21/04/2010

07218210

Nghị

Nam

Nguyện

Nam

52. Phạm Như

Phú Bình - Thái Nguyên

21/04/2010

06105072

Nguyệt

Nữ

53. Hoàng Thị

Quang Trung- Thái Nguyên

15/06/2010

042505

Nhẫn

Nữ

54. Lương Thị

Bắc Sơn - Lạng Sơn

14/05/2010

0665044

Nhung

Nữ

55. Nguyễn Thị

Phú Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

0823455

Phong

Nữ

56. Đường Thị

Định Hoá – Thái Nguyên

22/04/2010

09216386

Nữ

57. Nguyễn Thị

Phương

Định Hoá – Thái Nguyên

21/04/2010

05324167

Siển

58. Đồng Văn

Nam

Bắc Nặm - Bắc Kạn

03/07/2010

1034058

Sức

Nữ

59. Nguyễn Thị

Phan Đình Phùng – Thái Nguyên

21/04/2010

0469791

Sửu

Nam

60. Nguyễn Văn

Phú Bình – Thái Nguyên

22/07/2010

1040269

Tài

Nam

61. Triệu Văn

Bạch Thông - Bắc Kạn

22/04/2010

0482010

Tân

Nam

62. Nguyễn Văn

Đại Từ - Thái Nguyên

21/04/2010

07156622

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

63. Nhâm Đức

Thành

Nam

Quang Trung- Thái Nguyên

21/04/2010

08888637

64. Đàm Văn

Thiêm

Nam

Bạch Thông - Bắc Kạn

20/05/2010

06137833

65. Triệu Thị

Thiềm

Nữ

Chợ Đồn - Bắc Kạn

21/04/2010

085688

66. Đặng Văn

Thìn

Nam

Phú Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

071483

67. Tô Hùng

Thịnh

Nam

Hương Sơn – Thái Nguyên

20/05/2010

0611228

68. Vi Thị

Thu

Nữ

Phú Bình – Thái Nguyên

21/04/2010

0829511

69. Lại Thị

Thuận

Nữ

Thịnh Đán- TP. Thái Nguyên

21/04/2010

05162447

70. Nguyễn Thị

Thưởng

Phú Bình – Thái Nguyên

22/04/2010

07204031

Nữ

71. Phạm Văn

Thuỷ

Nam

Phú Xá - TP. Thái Nguyên

21/04/2010

08102060

72. Lương Thị

Thuỷ

Nữ

Phúc Xuân- TP. Thái Nguyên

06/04/2010

04112445

73. Nguyễn Thị

Thuỷ

Nữ

Quang Trung – Thái Nguyên

21/04/2010

1028

74. Lương Quang

Tiến

Nam

Tân Yên - Bắc Giang

21/04/2010

0633752

75. Nguyễn Công

Tiết

Nam

Võ Nhai – Thái Nguyên

21/04/2010

0613066

76. Trần Thị

Tính

Nữ

Hoàng Văn Thụ- Thái Nguyên

21/04/2010

0418091

77. Mã Xuân

Tình

Nam

Định Hoá – Thái Nguyên

21/04/2010

07218210

78. Hoàng Thị

Tốt

Nữ

Phú Lương – Thái Nguyên

21/06/2010

0855981

79. Nguyễn Thị

Trang

Nữ

Võ Nhai – Thái Nguyên

21/04/2010

0776919

80. Nguyễn Hồng

Tráng

Nam

Gia Sàng – Thái Nguyên

21/04/2010

057859

81. Hoàng Trọng

Trung

Nam

Phú Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

064018

82. Đào Xuân

Tuấn

Nam

Tân Long – Thái Nguyên

21/04/2010

0464334

83. Nông Tài

Tuệ

Nam

Hoàng Văn Thụ- Thái Nguyên

18/03/2010

045447

84. Ma Đình

Tường

Nam

Định Hoá – Thái Nguyên

21/04/2010

0664856

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

85. Dương Văn

Tuyến

Nam

Tích Lương – Thái Nguyên

21/04/2010

089223

86. Lưu Thị

Viên

Nữ

Phú Lương – Thái Nguyên

22/04/2010

09112495

87. Nguyễn Tiến

Việt

Nam

Đồng Hỷ - Thái Nguyên

16/04/2010

0933261

88. Nguyễn Kế

Vĩnh

Nam

Đồng Hỷ - Thái Nguyên

21/04/2010

097194

89. Đào Xuân

Vốn

Nam

Đại Từ - Thái Nguyên

21/04/2010

05165301

90. Nguyễn Thị

Xuân

Nữ

Đồng Hỷ - Thái Nguyên

16/04/2010

06124664

91. Phùng Thị

Xuân

Nữ

Hợp Giang – Cao Bằng

21/04/2010

079183

92. Trần Trường

Yên

Nam

Đại Từ - Thái Nguyên

28/05/2010

08108894

Ngày 30 tháng 08 năm 2010

Xác nhận của Trƣởng khoa Xác nhận của Bệnh viện Ngƣời lập danh sách Đỗ Văn Tùng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y- DƢỢC

ĐỖ VĂN TÙNG

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP

TRONG LỌC MÁU CHU KỲ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên, năm 2010

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐỖ VĂN TÙNG

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP

TRONG LỌC MÁU CHU KỲ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN

GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG

THÁI NGUYÊN

LỜI CẢM ƠN!

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

 thể tích tuần hoàn

 thể tích tống máu của tim

Tụt HA

 ALTT máu Do sử dụng dịch lọc có nồng độ natri thấp Do khuyếch tán ure

 áp suất keo máu

 sức cản ngoại vi

 nhiệt độ dịch läc m¸u

 nồng độ Ca++ dịch lọc

Tổng số lần LM 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Ảnh 1: Bệnh nhân Ma Đình L. 63 tuổi

Tụt huyết áp xuất hiện đột ngột trong buổi lọc máu. (MBA-1023636)

Ảnh 3 : Bệnh nhân Đỗ Thị M. 47 tuổi

Ảnh 2 : Bệnh nhân Hà Thị B. 55tuổi

Tụt huyết áp xuất hiện từ từ trong buổi lọc

Tụt huyết áp mạn tính trong buổi lọc

máu.(MBA-0497955)

máu.(MBA-0524069)

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Stt

Họ và tên

Tuổi

Giới

Địa chỉ

Ngày vào viện

Mã bệnh án

Xác nhận của Trƣởng khoa Xác nhận của Bệnh viện Ngƣời lập danh sách Đỗ Văn Tùng

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Quản lý hoạt động phát triển nhận thức cho trẻ mẫu giáo ở các trường mầm non, huyện Hoàng Su Phì, tỉnh Hà Giang

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Sự nghiệp nghiên cứu phê bình văn học của Hoài Thanh

Luận văn Thạc sĩ: Tiểu thuyết của Đỗ Phấn từ góc nhìn sinh thái

Luận văn Thạc sĩ: Giải pháp ứng phó với nhập cư ở Liên minh Châu Âu

Luận văn Thạc sĩ: Diễn ngôn về giới nữ trong văn xuôi nữ Việt Nam đương đại (khảo sát sáng tác của Dạ Ngân, Y Ban, Lý Lan, Nguyễn Thị Thu Huệ)

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mức phát thải tham chiếu rừng khu vực huyện Bảo Lâm tỉnh Lâm Đồng

Luận văn Thạc sĩ: Đặc điểm nhân vật chính trong ba tác phẩm của Franz Kafka: Lâu đài, Vụ án, Hóa thân

Kháo luận tốt nghiệp: Vận dụng lí thuyết học tập trải nghiệm vào dạy học Thống kê - Xác suất ở lớp Hai

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng hệ thống điều khiển và thu nhận dữ liệu cho Robot dịch vụ

Luận văn Thạc sĩ: Thế giới nhân vật trong truyện ngắn Lê Minh Khuê sau năm 1975

Luận văn Thạc sĩ: Tác động của cấu trúc vốn đến hiệu quả hoạt động của các ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Kiểm soát rủi ro tín dụng bán lẻ tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Đầu tư và Phát triển Việt Nam chi nhánh Thủ Thiêm

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh của ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Các nhân tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ ngân hàng điện tử tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam – Chi nhánh Thủ Đức

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố tác đồng đến nợ xấu tại Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn - Chi nhánh Tiền Giang

Luận văn Thạc sĩ: Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng dịch vụ thanh toán không dùng tiền mặt tại Ngân hàng TMCP Công thương Việt Nam (Vietinbank)

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về du lịch biển, thực tiễn tại tỉnh Bình Định

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của các yếu tố thương hiệu với vai trò trung gian của Marketing truyền miệng đến quyết định chọn việc làm của nhân viên GenZ tại chuỗi nhà hàng gà rán Popeyes khu vực Thành Phố Hồ Chí Minh

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của Marketing mix đến ý định học cao học của sinh viên khối ngành kinh tế thuộc Trường Đại học Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử