Nghiên cứu biến đổi cận lâm sàng của bệnh giác mạc hình chóp

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

61
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm nhận xét đặc điểm cận lâm sàng của bệnh GMHC, qua đó giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm và khẳng định chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu biến đổi cận lâm sàng của bệnh giác mạc hình chóp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC HÌNH CHÓP Lê Xuân Cung*; Trương Khánh Mỹ Hằng**; Phạm Ngọc Đông* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị bệnh giác mạc hình chóp (GMHC) đến khám tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt TW. Đối tượng nghiên cứu: 65 mắt (43 BN) bị bệnh GMHC đến khám và theo dõi tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt TW từ tháng 1 - 2013 đến 9 - 2013. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: nghiên cứu 65 mắt ở 43 BN. Công suất khúc xạ trung bình ở giai đoạn nhẹ, trung bình, nặng là 47,6 ± 0,26 D, 50,56 ± 1,99 D và 61,79 ± 4,42 D; độ loạn thị trung bình giai đoạn nhẹ, trung bình nặng là 4,78 ± 2,11 D, 4,38 ± 2,72 D và 7,47 ± 3,40 D. Đo photokeratography cho thấy càng giai đoạn nặng, vòng tròn trung tâm càng nhỏ, méo mó và các vòng tròn càng gần nhau. Tổn thương mô bệnh học khá điển hình với những mô tả trong y văn. Kết luận: đặc điểm cận lâm sàng trên BN nghiên cứu khá điển hình và có thể dùng để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Ở giai đoạn muộn, khi đặc điểm lâm sàng không còn điển hình thì tổn thương mô bệnh học sẽ giúp khẳng định chẩn đoán ở những mắt được ghép giác mạc xuyên. * Từ khoá: Bệnh giác mạc hình chóp; Địa hình giác mạc. Study of subclinical changes of keratoconus SUMMARY Objectives: To assess subclinical and pathological features of the keratoconic patients, who were examined in the Corneal and External Disease Department, National Institute of Ophthalmology. Subjects: 43 patients (65 eyes) with keratoconus who were examed and followed in the Corneal and External Disease Department, National Institute of Ophthalmology from January 2013 to September 2013. Results: There were 65 eyes of 43 patients. Six eyes were in mild stage, 15 eyes were in moderate stage and 44 eyes in advanced stage. The mean corneal refractive power in mild, moderate and advanced stage are 47.6 ± 0.26 D, 50.56 ± 1.99 D and 61.79 ± 4.42 D, respectively. The mean corneal astigmatism in mild, moderate and advanced stage are 4.78 D ± 2.11 D, 4.38 ± 2.72 D and 7.47 ± 3.40 D, respectively. Photokeratographies showed that the more severe stage has the more deformed central ring and the more narrow gaps between rings. The pathological lesions have typical features. Conclusion: The keratoconic patients have typical subclinical features which help to diagnose the patients in the mild stage. In late stage, the clinical features are not typical, pathological features would confirm the positive diagnose in the eyes undergone keratoplasty. * Key words: Keratoconus; Corneal topography. * Bệnh viện Mắt Trung ương ** Trường Đại học Y Hải Phòng Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Cung (cunghienminh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/03/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2014 1 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bệnh học giác mạc, GMHC là bệnh lý thoái hóa giác mạc ít gặp. Mặc dù bệnh không gây viêm nhiễm, nhưng gây giảm thị lực trầm trọng ở giai đoạn trung bình và nặng, do nhu mô giác mạc bị mỏng đi ở vùng trung tâm hoặc cạnh trung tâm làm giãn lồi giác mạc, gây nên tình trạng cận loạn thị nặng [4]. Ở giai đoạn sớm, thị lực của BN giảm từ từ do thay đổi khúc xạ ở một hoặc hai mắt, do vậy bệnh rất dễ nhầm với tật khúc xạ đơn thuần. Trên thực tế, đã có nhiều BN bị chẩn đoán nhầm và được chỉ định phẫu thuật laser excimer để điều trị cận loạn thị gây biến chứng nguy hiểm. Khi BN đến khám, bệnh ở giai đoạn muộn, đôi khi chỉ có tổn thương sẹo đục giác mạc, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị và xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm giác mạc sẽ giúp khẳng định chẩn đoán. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng của bệnh GMHC, qua đó giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm và khẳng định chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 43 BN (65 mắt) bị bệnh GMHC đến khám tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt TW. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Mô tả cắt ngang. * Cách thức nghiên cứu: BN được lập hồ sơ theo mẫu nghiên cứu. Các thông tin thu từ việc hỏi, thăm khám được ghi chép đầy đủ. - Hỏi bệnh: + Thủ tục hành chính. + Lý do đến khám mắt. + Thời điểm phát hiện bệnh (thời điểm bắt đầu xuất hiện triệu chứng), thời điểm đi khám được phát hiện có tật khúc xạ và được chẩn đoán xác định bệnh GMHC. + Bệnh tại mắt phối hợp: viêm kết mạc dị ứng, ngứa, dụi mắt, đeo kính tiếp xúc. + Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai bị bệnh như BN. + Triệu chứng cơ năng: nhìn mờ, nhìn lóa, chói sáng, chảy nước mắt. - Khám lâm sàng + Thử thị lực: dùng bảng thị lực Snellen. + Khám giác mạc bằng sinh hiển vi đèn khe phát hiện các tổn thương của bệnh GMHC như đường Vogt, vòng Fleicher, mỏng giác mạc, dấu hiệu Muson, các tổn thương tại mắt khác. + Soi đáy mắt phát hiện tổn thương đi kèm. - Khám cận lâm sàng + Xét nghiệm photokeratoscopy: Chụp hình khúc xạ giác mạc bằng máy Photokeratoscopy SK 2000 nhằm phát hiện những bất thường về hình dạng giác mạc. Kết quả thu được sẽ là những vòng tròn đồng tâm. Nếu bề mặt giác mạc cong đều, hình ảnh thu được sẽ là vòng tròn đồng tâm cách đều nhau. Nếu bề mặt giác mạc không đều, hình ảnh thu được sẽ là những vòng tròn méo mó biến dạng. + Xét nghiệm bản đồ giác mạc (Corneal Topography): Đo bằng máy Humphrey (Hãng Zeiss). Xét nghiệm bản đồ giác mạc biểu diễn công suất khúc xạ tại mỗi điểm trên giác mạc và được mã hóa bằng một màu nhất định. Đây là xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng, giúp chẩn đoán xác định bệnh, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng. + Đo độ dày giác mạc và độ sâu tiền phòng: - Độ dày giác mạc được đo bằng máy chụp cắt lớp quang học (OCT) bán phần 2 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 trước. Giác mạc bình thường có độ dày trung tâm trung bình khoảng 0,52 mm (0,50 - 0,65 mm) và vùng ngoại vi thường dày hơn khoảng 0,7 mm [2]. Trong bệnh GMHC, độ dày giác mạc ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm bị mỏng đi. - Độ sâu tiền phòng cũng được đo bằng máy OCT. Độ sâu tiền phòng là khoảng cách từ mặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh và mống mắt. Độ sâu tiền phòng ở trung tâm khoảng 3 - 3.5 mm, càng gần rìa độ sâu của tiền phòng càng giảm. Ở BN GMHC độ sâu tiền phòng lớn hơn. - Phân tích tổn thương mô bệnh học: Bệnh phẩm là mảnh giác mạc được lấy sau khi ghép giác mạc xuyên, ngâm cố định trong dung dịch Bouin, chuyển đúc và cắt mảnh theo phương pháp thường quy, sau đó được nhuộm HE (Hematoxilin-Eosin), Trichrome Masson, Blue Alcian và phân tích tổn thương mô bệnh học dưới kính hiển vi. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN theo giai đoạn. Giai đoạn nhẹ: 6 mắt (9,2 ); giai đoạn trung bình: 15 mắt (23,1 ); giai đoạn nặng: 44 mắt (67,7 ). Phần lớn phát hiện ở giai đoạn nặng (67,7%), chỉ có 6 mắt (9,2 ) phát hiện ở giai đoạn nhẹ nhờ các xét nghiệm cận lâm sàng. 2. Kết quả xét nghiệm bản đồ giác mạc. * Đặc điểm công suất khúc xạ giác mạc: CSKX 80 70 60 50 40 30 20 10 BN 0 1 5 9 13 Giai đoạn nhẹ 17 21 25 29 GĐ trung bình 33 37 41 GĐ nặng Biểu đồ 1: Công suất khúc xạ giác mạc. Đánh giá công suất khúc xạ giác mạc trung bình trong các nhóm BN nghiên cứu cho thấy nhóm BN ở giai đoạn nhẹ 47,6 ± 0,26 D, giai đoạn trung bình 50,56 ± 1,99 D và giai đoạn nặng 61,79 ± 4,42 D. Khúc xạ cao nhất nằm chủ yếu trong phần giác mạc trung tâm với đường kính 3 mm (85%), 12% mắt có cao nhất lệch phía dưới thái dương ngoài khoảng 3 mm trung tâm và một vài trường hợp 3 vùng màu nóng nhất nằm phía trên. Đặc điểm này cho thấy, trong nghiên cứu của chúng tôi mắt GMHC chủ yếu nằm trong nhóm hình thái mỏng trung tâm và cạnh trung tâm phía thái dương dưới. Chỉ số khúc xạ giác mạc mắt GMHC của chúng tôi cao hơn nhiều khúc xạ giác mạc bình thường 42 - 45 D [1]. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Reena Sharma [3 chỉ số khúc xạ trung bình 69,2 ± 1,3 D. * Độ loạn thị: 3 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Độ loạn Độ loạn 7.47 8 7 6 4.78 4.38 5 4 3 Độ loạn TB 2 1 ngoại vi gần hơn. Giai đoạn nặng, trừ 2 mắt phù cấp tính không thể chụp hình giác mạc, những mắt chụp được hình giác mạc cho hình ảnh tất cả các vòng tròn đều méo mó, biến dạng và vòng tròn nằm sát nhau hơn, không còn nhìn rõ hình ảnh từng vòng riêng rẽ. Kết quả của chúng tôi tương tự với mô tả trong y văn. 4. Độ dày giác mạc. 0 GĐ nhẹ GĐ trung bình GĐ nặng Giai đoạn Biểu đồ 2: Độ loạn thị. Kết quả xét nghiệm chụp bản đồ giác mạc cho thấy độ loạn trung bình giai đoạn nhẹ 4,78 ± 2,11 D, giai đoạn trung bình 4,38 ± 2,72 D, độ loạn thị giữa hai giai đoạn nhẹ và trung bình khác biệt không có ý ngh a thống kê (p 0,05), độ loạn trung bình giai đoạn nặng rất lớn (7,47 ± 3,40 D) với giá trị độ loạn lớn nhất là 12,5 D. Trong nhóm nghiên cứu có những mắt có cùng công suất khúc xạ, nhưng độ loạn thị khác nhau khiến thị lực khác nhau nhiều. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Reena Sharma với độ loạn trung bình 7,5 ± 1,1 D [3 . 3. Kết quả xét nghiệm photokeratography. Ở giai đoạn nhẹ, 6/6 mắt bệnh có hình ảnh chụp hình giác mạc không biến đổi nhiều so với mắt lành, chỉ có duy nhất hình vòng tròn trong cùng ở trung tâm giác mạc bị méo, không đồng tâm với các vòng tròn ngoại vi. Giai đoạn trung bình, tất cả 15 mắt đều có tổn thương với hình ảnh vòng tròn trung tâm giác mạc nhỏ hơn và khoảng cách giữa các vòng tròn Độ dày giác mạc trong nghiên cứu được ghi nhận tại vùng giác mạc mỏng nhất. Kết quả cho thấy, 70 số mắt bệnh giác mạc mỏng vùng trung tâm giác mạc còn lại mỏng vị trí cạnh trung tâm phía thái dương dưới. Kết quả này cũng tương tự với y văn: GMHC có thể mỏng ở vùng trung tâm hoặc cạnh tâm phía thái dương. Độ dày giác mạc trung bình theo từng giai đoạn nhẹ, trung bình, nặng lần lượt là 488,67 ± 22,19 µm, 484,25 ± 16,3 µm và 400,93 ± 58,47 µm. Sự khác biệt này có ý ngh a thống kê (p < 0,001). Độ dày giác mạc trong nhóm nghiên cứu nhỏ hơn nhiều so với độ dày giác mạc trung tâm bình thường 520 µm [4 . Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Bruno M Fontes là 508 ± 16 µm [6 , của Keisuke Kawana và CS [6 là 449,5 ± 43,2 µm và Reena Sharma là 421,13 ± 13,6 µm. 5. Độ sâu tiền phòng. Bảng 1: Độ sâu tiền phòng. n (X ± SD) p Nhẹ 6 2,92 ± 1,59 > 0,05 Trung bình 15 3,32 ± 0,36 Nặng 44 3,52 ± 1,20 Độ sâu tiền phòng thay đổi giữa các 4 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 giai đoạn. Giai đoạn nhẹ độ sâu tiền phòng nhỏ nhất 2,81 mm, lớn nhất 3,10 mm, giai đoạn trung bình: độ sâu tiền phòng nhỏ nhất 2,47 mm, lớn nhất 3,90 mm, giai đoạn nặng: độ sâu tiền phòng nhỏ nhất 2,93 mm, lớn nhất 4,3 mm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý ngh a thống kê (p 0,05), do máy OCT đo độ sâu tiền phòng tính từ cực trước thể thủy tinh đến mặt sau giác mạc ở vị trí trung tâm mà không phải tất cả đối tượng nghiên cứu giác mạc đều mỏng nhất ở trung tâm. Khi đánh giá độ sâu tiền phòng của mắt cận thị, Hosny và CS cho kết quả 3,5 ± 0,37 mm [7 , Đường Thị Anh Thơ là 3,68 ± 0,22 mm [3 . Do vậy, đo độ sâu tiền phòng không phải là xét nghiệm đặc hiệu cho bệnh GMHC, không có ý ngh a nhiều trong đánh giá mức độ tổn thương bệnh GMHC. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với Bruno M Fontes [6]: độ sâu tiền phòng trung bình 3,3 ± 0,2 mm (3,07 - 3,63 mm). 6. Tổn thƣơng mô bệnh học. Trong nghiên cứu có 5 mẫu bệnh phẩm giác mạc được lấy sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Những mẫu bệnh phẩm này được phân tích tổn thương mô bệnh học bằng kính hiển vi. Kết quả cho thấy, cả 5 bệnh phẩm có hình ảnh biểu mô giác mạc chỗ dày chỗ mỏng, 3 bệnh phẩm tổn thương biểu mô hơi dày có xu hướng sừng hóa (đây là những mắt bệnh có sẹo giác mạc). Không thấy hình ảnh lớp màng đáy biểu mô dày lên và hình ảnh lắng đọng các hạt ferritin như mô tả trong y văn. Về tổn thương tại màng Bowman, cả 5 bệnh phẩm có tổn thương đứt đoạn, không liên tục hay độ dày không đều. Tổn thương lớp nhu mô khá điển hình với hình ảnh sợi collagen sắp xếp lộn xộn, giảm số lượng sợi collagen dẫn đến giảm chiều dày lớp nhu mô, nhu mô giác mạc ở trung tâm mỏng hơn ngoại vi. Trên 5 bệnh phẩm chúng tôi quan sát được các tổn thương nếp gấp màng Descemet, màng Descemet không thẳng đều mà gấp khúc nhiều đoạn. Trên bệnh phẩm của giác mạc BN có phù giác mạc, không phát hiện tổn thương co cuộn màng Descemet. Trên các bệnh phẩm đều thấy hình ảnh lớp nội mô không đều, rời rạc, thưa thớt. Mặc dù, số lượng bệnh phẩm không nhiều nhưng những tổn thương mô bệnh học trong nghiên cứu khá điển hình và tương tự với mô tả trong y văn cũng như nghiên cứu của Bruno F Fernandes về tổn thương mô bệnh học của 49 trường hợp GMHC [9 : 80 tổn thương mỏng biểu mô, 71 rạn màng Bowman, 63 tổn thương cuộn màng Descemet, 18 rách màng Descemet, 29 có hình ảnh lắng đọng sát lớp biểu mô và 24 tổn thương sẹo giác mạc. KẾT LUẬN Bệnh GMHC là một hình thái thoái hoá giác mạc ít gặp nhưng gây giảm thị lực trầm trọng. Ở giai đoạn muộn, bệnh có thể được chẩn đoán dễ dàng qua thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm trên lâm sàng bệnh thường biểu hiện khá kín đáo nên dễ bị chẩn đoán nhầm với các tật khúc xạ đơn thuần. Để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm, các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là chụp bản đồ giác mạc rất có giá trị giúp chẩn đoán xác định bệnh, qua đó giúp thày thuốc có kết hoạch theo dõi, điều trị hợp lý. Khi BN đến khám ở giai đoạn rất muộn khi đã hình thành sẹo trên giác mạc, hình ảnh lâm sàng không còn điển 5