Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não đã vỡ ở Bệnh viện Quân y 103

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu tiến cứu trên 87 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) não, với 91/94 túi phình ĐM não được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch nút vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2009 đến 7 - 2014.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não đã vỡ ở Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài*; Đỗ Đức Thuần* Đặng Phúc Đức*; Đặng Minh Đức*; Nguyễn Đăng Hải* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu trên 87 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) não, với 91/94 túi phình ĐM não được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch nút vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2009 đến 7 - 2014. Kết quả: khởi phát đột ngột 100%, đau đầu 98%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, dấu hiệu vết nứt cảnh báo 48,4%, vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%; CT sọ não không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện 17,1%, chọc dịch não tủy để chẩn đoán chảy máu dưới nhện 6,2%; túi phình hình thùy múi có núm 68,1%, túi phình cổ rộng 36,2%; biến chứng co mạch 70,3%; tỷ lệ nút thành công 94,6%, tỷ lệ hồi phục tốt 91%. Tái thông trong vòng 12 tháng sau can thiệp 7,0%. * Từ khóa: Phình động mạch não; Vòng xoắn kim loại; Can thiệp. Result of Coiling Intervention for Treatment of Cerebral Ruptured Aneurysm at 103 Hospital Summary Prospective study was carried out on 87 ruptured cerebral vascular aneurysm patients with 91/94 aneurysms, who treated by coiling intervention at Stroke Department, 103 Hospital from November, 2009 to July, 2014. Result: onset suddenly 100%, headache 98%, vomitting 92.1%, nuchal rigidity 89.0%, waring leak 48.4%, recurrent rupture before intervention 31.2%; no blood was detected in brain computed tomography 17.1%, lumbar puncture 6.2%; aneurysm with knob and multilobar 68.1%, large neck aneurysm 36.2%; arteriospasm 70.3%; coiling was successful in 94.6%. Good outcome 91%. Recanalization during 12 months after intervention was 7.0%. * Key words: Cerebral vascular aneurysm; Coil; Intervention. ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mắc phình ĐM não chiếm 2 - 8% dân số, trong đó 1 - 2% sẽ bị vỡ, gây đột quỵ chảy máu, hay gặp nhất là chảy máu dưới nhện, tỷ lệ tử vong rất cao. Khi túi phình ĐM não vỡ cần được xử trí loại bỏ túi phình đã vỡ khỏi hệ thống tuần hoàn sớm để tránh nguy cơ vỡ tái phát. Cho đến nay chỉ có hai phương pháp là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch làm tắc phình ĐM đã vỡ. Tại Bệnh viện Quân y 103 đã triển khai thành công kỹ thuật can thiệp nội mạch làm tắc túi phình từ 11 - 2009. Để đánh giá kết quả sau can thiệp cũng như nghiên cứu sâu hơn về lâm sàng, hình ảnh của BN vỡ phình ĐM não, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014 138 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 - Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình ảnh của vỡ phình ĐM não. Nam ít hơn trên thế giới. 2. Tiền sử. - Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình ĐM não đã vỡ. 46,8% BN có tiền sử tăng huyết áp, đau đầu kiểu Migraine 35,9%, hút thuốc 40,6%, lạm dụng rượu 39,0%. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 87 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình ĐM não, điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2009 đến 7 - 2014. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc đánh giá kết quả điều trị các thời điểm: ra viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm sau can thiệp. - Lâm sàng: khám nội chung và thần kinh theo bệnh án nghiên cứu. - Cận lâm sàng: thu thập số liệu về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền sọ não. - Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15. KÕt qu¶ nghiªn cøu vµ bµn luËn Nghiên cứu trên 87 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình ĐM não với 91 túi phình được điều trị bằng phương pháp can thiệp nút vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 cho thấy: 1. Đặc điểm chung của BN. Tuổi trung bình 55,5 ± 12,3, lứa tuổi gặp nhiều nhất 50 - 60 (35,9%). Nam 57,8%, nữ 42,2%, khác với kết quả nghiên cứu của Camilo R. Gomez [5]: tỷ lệ nam/nữ là 2/3. Nguyên nhân có thể do thói quen uống rượu, hút thuốc lá ở phụ nữ Việt 139 3. Biểu hiện lâm sàng. * Triệu chứng lâm sàng (n = 87): Dấu hiệu cảnh báo: 42 BN (48,4%); đau đầu đột ngột: 85 BN (98,0%); nôn: 80 BN (92,1%); cứng gáy: 77 BN (89,0%): rối loạn ý thức: 64 BN (73,4%); tổn thương thần kinh khu trú: 14 BN (16,0%): tăng huyết áp: 75 BN (85,9%): chảy máu tái phát trước khi can thiệp: 27 BN (31,2%) (trong đó, chảy máu tái phát trong vòng 24 giờ sau khởi phát 10,9%, 24 đến 48 giờ là 7,8%), tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện [3] và các nghiên cứu khác. Triệu chứng lâm sàng quan trọng: khởi phát đột ngột đau đầu 98%, đây là triệu chứng quan trọng nhằm gợi ý chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời. Theo Eric M.Deshaies [6], khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội chiếm 97% và được mô tả là “đau đầu sét đánh” (thunderclap headache). Khoảng 1/3 số BN chỉ có triệu chứng đau đầu đơn độc và khoảng 1/10 số BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình mạch đi khám vì lý do đau đầu. Dấu hiệu cảnh báo “waring leak” chiếm tỷ lệ cao (48,4%), đây là dấu hiệu lâm sàng rất quan trọng, thực chất là phình mạch đã vỡ, chỉ có ít máu thấm qua thành phình mạch. Thường xảy ra trước khi vỡ phình mạch nghiêm trọng từ 1 - 2 tuần. Đây là dấu hiệu sớm của vỡ phình mạch não với biểu hiệu: BN chỉ đau đầu đột ngột, buồn nôn, BN vẫn đi lại sinh hoạt bình thường. Chụp CT-scan sọ não không thấy bất thường nào. Vì vậy, triệu chứngg TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 này hay bị bỏ sót. Theo ý kiến đồng thuận của các nhà can hiệp mạch, những BN này cần chọc ống sống thắt lưng để chẩn đoán, đồng thời khảo sát mạch máu não bằng chụp CT mạch hoặc chụp cộng hưởng từ mạch, nếu thấy phình ĐM não, cần xử trí sớm, tránh vỡ tái phát phình mạch * Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess trước can thiệp: Độ 1: 10 BN (11,0%); độ 2: 19 BN (22,4%); độ 3: 42 BN (48,3%); độ 4: 16 BN (18,3%). Đa số BN có phân độ Hunt-Hess ≤ 3. Không tiến hành can thiệp cho BN có Hunt-Hess độ 5. BN có Hunt-Hess độ 4 được hồi sức cấp cứu tương đối ổn định mới tiến hành can thiệp. BN vỡ tái phát trước can thiệp chiếm 31,2%, vỡ tái phát trong vòng 24 giờ sau khởi phát 10,0%, 24 - 48 giờ là 7,2%, chủ yếu rơi vào thời điểm 1 tuần sau khởi phát. Theo Eric M.Deshaies [6], vỡ tái phát 4% trong vòng 24 giờ, 20% trong vòng 2 tuần, 50% trong vòng 6 tháng. Đây là biến chứng nguy hiểm nhất, có trạng thái lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Vì vậy, BN cần được chẩn đoán và can thiệp sớm để tránh nguy cơ vỡ tái phát. Khi vỡ phình ĐM não, máu chảy vào khoang dưới nhện chiếm tỷ lệ cao và ngược lại thấy máu trong khoang dưới nhện thì nguyên nhân do vỡ phình ĐM não cũng chiếm đa số. Theo Pearse Morris [7], Camilo R. Gomez[5]: 80% nguyên nhân xuất huyết dưới nhện không do chấn thương mà là do vỡ phình ĐM não. 17,1% BN (15) vỡ phình mạch không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện. Gồm 7 BN chỉ thấy ở tổ chức não (vùng thùy trán (3 BN), liên thùy trán (1 BN), thùy thái dương trên đường đi của ĐM não giữa gần rãnh Sylvius (3 BN)), chỉ thấy máu ở não thất bốn 1 BN, 6 BN (6,9%) không thấy hình ảnh máu trên CT. Theo Phạm Đình Đài [2]: không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện trên CT sọ não ở BN vỡ phình mạch não (16,7%). Các trường hợp này thường do phình mạch vỡ không nằm trong khoang dưới nhện, hay có đáy của phình mạch không nằm trong khoang dưới nhện, xa đa giác Willis, thời gian đến viện muộn hoặc BN chỉ mới vỡ nứt, lượng máu chưa đủ để phát hiện được hình ảnh trên CT. Đây là số BN rất dễ bị bỏ sót khi chúng ta tách rời lâm sàng và hình ảnh. Vì vậy, những BN có lâm sàng điển hình hoặc vị trí chảy máu trên CT có nghi ngờ vỡ phình mạch, 4. Đặc điểm cận lâm sàng. cần khảo sát kỹ, tránh bỏ sót phình ĐM. Ở nhóm BN có biểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng không thấy hình ảnh máu trên CT sọ não, chúng tôi sử dụng biện pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn đoán chảy máu dưới nhện, trước khi sử 82,9% dụng biện pháp chẩn đoán khác. Nghiên cứu 110 BN, Phạm Đình Đài [2] sử dụng Thấy máu trong khoang dưới nhện Không thấy máu trong khoang dưới nhện phương pháp chọc dịch não tủy chẩn đoán là 3,7%. Biểu đồ 1: Tỷ lệ thấy máu trong khoang Vị trí phình mạch hay gặp nhất tại ĐM dưới nhện trên CT. thông trước 42,6%, sau đó là ĐM não giữa chiếm 17,0%, ĐM cảnh trong 14,9%. 140 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng 1: Vị trí túi phình. (n = 94) Hệ tuần hoàn não trước Hệ tuần hoàn não sau % ĐM não trước 3 3,2% n = 86 ĐM thông trước 40 42,6% 91,4 % ĐM não giữa 16 17,0% ĐM thông sau 13 13,7% ĐM cảnh trong 14 14,9% ĐM thân nền 4 4,4% ĐM não sau 3 3,2% ĐM đốt sống 1 1,0% n=8 8,6% Vị trí túi phình hay gặp nhất tại ĐM thông trước (42,6%), sau đó là ĐM não giữa (17,0%) và ĐM cảnh trong (14,9%). * Đặc điểm túi phình: Hình túi: 94 (n = 94) (100%); hình thùy múi có núm: 64 (n = 94) (68,1%); túi phình cổ rộng: 34 (n = 94) (36,2%); có nhánh mạch ở cổ túi: 27 (n = 94) (28,9%); co thắt mạch: 61 (n = 87) (70,3%); túi phình kết hợp AVM: 2 (n = 87) (2,3%); đa phình mạch: 7 (n = 87) (8,0%). Đặc điểm túi phình: hình túi 100% với kích thước chiều rộng túi phình trung bình 6,1 ± 2,3 mm, túi phình hình túi và kích thước chiều rộng > 5 mm là 2 nguy cơ gây vỡ túi phình, trong đó 68,1% có dấu hiệu thùy múi, có núm được cho là dấu hiện nhận diện túi phình vỡ. Co m¹ch trong qu¸ tr×nh chôp DSA can thiÖp 70,3%. Kích thước chiều rộng túi phình trung bình 6,1 ± 2,3 mm, từ 4 - 8 mm: 62,3%. Túi phình méo mó có núm 68,1%, đây là đặc điểm nhận diện phình mạch đã vỡ. Theo Phạm Minh Thông và CS [4]: phát hiện dấu hiệu vỡ túi phình trên hình ảnh DSA là 100%. Tỷ lệ này của chúng tôi thấp so với các tác giả khác, do chúng tôi 141 thực hiện trên máy DSA một bình diện, nên góc độ quan sát hạn chế. Những trường hợp không thấy dấu hiệu như túi hình thùy múi, có núm chúng tôi nhận diện túi phình vỡ qua những hình ảnh gián tiếp như vị trí máu tập trung nhiều trên CT-scan hay phình mạch xung quang có mạch máu co thắt nhiều. Phát hiện dấu hiệu túi phình đã vỡ rất quan trọng, giúp lựa chọn ưu tiên can thiệp túi phình đã vỡ ở BN đa túi phình. Quá trình can thiệp các túi phình cổ rộng, nguy cơ trôi coil ra lòng mạch mang hoặc cục máu đông bám vào khối coil cổ túi phình gây tắc mạch mang cao hơn bình thường. 5. Thời gian can thiệp. Can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau khởi phát 39,0%, số còn lại đa số can thiệp ở tuần thứ 2 trở đi. 6 BN được chụp DSA trong vòng 3 ngày đầu sau khởi phát, không phát hiện phình ĐM, chụp lại ở tuần thứ 3 phát hiện phình ĐM được tiến hành can thiệp. Co mạch trong quá trình chụp DSA và can thiệp chiếm tỷ lệ cao (70,3%). Nghiên cứu của Phạm Minh Thông và CS [4] là 47%. Co thắt §M trong vỡ phình ĐM não TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 liên quan đến số lượng, thời gian máu chảy vào khoang dưới nhện, vị trí ĐM. Trong thời điểm co thắt mạch, kỹ thuật tiến hành thường khó khăn, tiên lượng hiệu quả điều trị kém. Do vậy, nên tiến hành can thiệp sớm trước 3 ngày để tránh co thắt mạch và vỡ tái phát. Tỷ lệ BN trong nghiên cứu của chúng tôi được can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau khởi phát 39,0%. 6,9% (5 BN) chỉ tìm thấy túi phình ở lần chụp DSA thứ 2 sau 3 tuần, của Pearse Morris [7] là 11%. Nguyên nhân có thể do sau vỡ hình thành cục máu đông trong lòng phình mạch, co thắt tại cổ túi phình hoặc do khối máu tụ chèn ép lại mất dòng chảy vào phình mạch. Vì vậy, mọi trường hợp chảy máu dưới nhện có kết quả DSA không phát hiện phình mạch phải được kiểm tra lại sau 3 tuần bằng CTA, MRA hoặc DSA để tránh bỏ sót túi phình. 6. Kết quả điều trị. * Kết quả nút phình mạch (n = 91): - Kết quả: 87 BN nghiên cứu với 94 túi phình có chỉ định nút 91 túi phình, kết quả đặt coil nút kín phình mạch 71,7%, di sót một phần cổ túi phình 21,9 %, nút bán phần 6,4%, theo Phạm Minh Thông và CS [4], lấp kín hoàn toàn 79%, còn một phần cổ 18%, một phần túi chưa lấp kín 2,6%. Thất bại không nút 5 BN (5,4%), trong đó, 2 BN không xác định cổ túi phình, 2 BN mạch máu quá xoắn vặn không tiếp cận được túi phình,1 BN tắc ĐM cảnh trong phải rút lui kỹ thuật. - Theo dõi sau can thiệp: không có BN nào chảy máu lại sau can thiệp. Tái thông sau can thiệp 1 năm có 6 BN (7,0%) phình mạch, tiến hành nút túi phình tái thông ở 4 BN, 2 BN không đồng ý tiếp tục tiến hành can thiệp. Bảng 2: Đánh giá thang điểm Glasgow outcome scale khi ra viện. Đ GOS 3 6 12 36 (n = 87) (n = 69) (n = 51) (n = 43) (n = 21) 1 8,0% (7) 0 0 0 0 2 1,0% (1) 1,4% (1) 0 0 0 3 12,5% (11) 12,8% (9) 5,9% (3) 4,6% (2) 0 4 18,7% (16) 14,2% (10) 11,8% (6) 16,3% (7) 19,0% (4) 5 59,8% (52) 71,6% (49) 82,3% (42) 79,1% (34) 81,0% (17) Tỷ lệ GOS độ 4 và 5 (tốt) khi ra viện 91,0%, sau ra viện 36 tháng là 100%, điểm GOS có xu hướng tăng theo thời gian. Tỷ lệ nhóm điểm GOS tốt có xu thế tăng theo thời gian. Điều đó phản ánh quá trình hồi phục vẫn tiếp tục sau khi can thiệp. 142 * Tai biến trong quá trình can thiệp (n = 87): Vỡ túi phình trong can thiệp gặp ở 2 BN, tắc mạch não 4 BN, chảy máu §M đùi 1 BN, thò vòng coil ra §M mang 2 BN. Không có trường hợp nào chảy