Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (01 - 2015 đến 6 - 2016)

T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br /> VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN<br /> KLEBSIELLA Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT<br /> (01 - 2015 ĐẾN 6 - 2016)<br /> TÓM TẮT<br /> <br /> Trần Viết Tiến*; Nguyễn Thị Phương**<br /> <br /> Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella và<br /> tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt<br /> ngang trên 98 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và<br /> Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng (01 - 2015 đến 6 - 2016). Kết quả và kết luận: nam chiếm 69,4%;<br /> nhóm tuổi hay gặp nhất > 60 tuổi (49%). Triệu chứng lâm sàng: sốt 98%, trong đó sốt cao 63,3%;<br /> sốt dao động (87,5%) và sốt có rét run (57,3%). Bệnh lý nền gặp 77,6%; trong đó đái tháo đường<br /> 21,4%, lạm dụng/nghiện rượu 17,3% và sỏi mật 13,3%. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát thường gặp là<br /> hô hấp (28,6%), gan mật (26,5%) và tiết niệu (13,3%), có tới 67,3% không thấy ổ nhiễm khuẩn<br /> tiên phát. Về xét nghiệm: 65% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella có tăng bạch cầu.<br /> Các chỉ số PCT, CRP và lactat tăng cao (PCT > 10 ng/ml chiếm 53,7%, CRP > 100 mg/l chiếm<br /> 66,6%, lactat > 4 mmol/l chiếm 56,4%). Tình trạng kháng kháng sinh: 13% số chủng sinh ESBL;<br /> tỷ lệ vi khuẩn kháng cao nhất với ampicillin (88,3%), tiếp theo cephalosporin (27,9 - 32,1%) và các<br /> kháng sinh nhóm quinolon (25,6 - 42,9%).<br /> * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; ESBL.<br /> <br /> Investigate Clinical, Paraclinical Manifestations and Antibiotic<br /> Resistance of Klebsiella on Septicemia (01 - 2015 to 6 - 2016)<br /> Summary<br /> Objectives: To describe clinical, subclinical manifestations and antibiotic resistance of Klebsiella on<br /> septicemia patients. Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on 98 septicemia<br /> patients due to Klebsiella who were treated at 103 Military Hospital and Viettiep Hospital from January 2015<br /> to June 2016. Results and conclusions: Of 98 patients, 69.4% were males; the most common age group<br /> was over 60 (49%). Clinical symptoms: fever 98%, including high fever 63.3%; fever fluctuations 87.5%<br /> and fever with tremors 57.3%. Pathogenesis encountered 77.6%, including diabetes (21.4%), alcohol<br /> abuse (17.3%) and gallstone (13.3%). Primary infections were respiratory (28.6%), hepatitis (26.5%) and<br /> urinary retention (13.3%) and up to 67.3% did not have primary infection. Paraclinical symptoms: 65% of<br /> patients increased leukocytosis. The PCT, CRP and lactate levels were elevated (PCT > 10 ng/mL, 53.7%,<br /> CRP > 100 mg/L, 66.6%, lactate > 4 mmol/L, accounting for 56.4%). Antibiotic resistance: 13% ESBL;<br /> bacterial resistance was the highest with ampicillin (88.3%), followed by cephalosporins (27.9 - 32.1%);<br /> with quinolone antibiotics: 25.6 - 42.9%.<br /> * Keywords: Septicemia; ESBL.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Viết Tiến (tientv@vmmu.edu.vn)<br /> Ngày nhận bài: 09/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/08/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/08/2018<br /> <br /> 52<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mầm bệnh gây nhiễm khuẩn huyết (NKH)<br /> hàng đầu phải kể đến là nhóm vi khuẩn<br /> Gram âm, đặc biệt là Klebsiella. Klebsiella<br /> gây NKH ở cộng đồng, trong môi trường<br /> bệnh viện với tỷ lệ dao động 8 - 35% [2].<br /> Đặc trưng vốn có của nhóm vi khuẩn Gram<br /> âm, các biểu hiện lâm sàng ở BN NKH do<br /> Klebsiella rất đa dạng, phức tạp, nặng nề,<br /> tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn và tử vong cao [5].<br /> Một trong những vấn đề mang tính<br /> thời sự và cấp bách hiện nay là sự gia<br /> tăng của những chủng vi khuẩn kháng<br /> kháng sinh, Klebsiella là một trong các<br /> chủng vi khuẩn có tỷ lệ kháng cao với<br /> nhiều loại kháng sinh. Với kháng sinh<br /> thông thường như ampicillin, cephalothin,<br /> Klebsiella đã kháng cao (> 90%) và hay<br /> gặp ở những chủng Klebsiella sinh betalactamase phổ rộng [4].<br /> Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm:<br /> - Mô tả một số biểu hiện lâm sàng, cận<br /> lâm sàng NKH do Klebsiella.<br /> - Khảo sát tình trạng kháng kháng sinh<br /> của các chủng Klebsiella phân lập được.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 98 BN NKH do Klebsiella, nằm điều trị<br /> tại các khoa lâm sàng thuộc Bệnh viện<br /> Quân y 103 và Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng<br /> từ 01 - 2015 đến 6 - 2016.<br /> * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo hướng<br /> dẫn của “Chương trình toàn cầu về kiểm<br /> soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn<br /> (SSC) năm 2012” [9].<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN 60<br /> <br /> 48<br /> <br /> 49,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 98<br /> <br /> 100<br /> <br /> ± SD (min - max)<br /> <br /> 60,9 ± 17,4 (17 - 92)<br /> <br /> Tuổi trung bình của BN 60,9 ± 17,4. BN trẻ nhất 17 tuổi, nhiều nhất 92 tuổi.<br /> Nhóm > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (49%) và nam chiếm 69,4%.<br /> 53<br /> <br /> T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> Chetcuti Z.S, Azzopardi N và Sant J (2014) thấy tuổi trung bình của BN NKH do<br /> K. pneumoniae là 62,0 ± 21,3 [7].<br /> * Bệnh lý nền: đái tháo đường: 21 BN (21,4%); lạm dụng/nghiện rượu: 17 BN (17,3%);<br /> sỏi mật: 13 BN (13,3%); ung thư: 9 BN (9,2%); xơ gan: 8 BN (8,2%); bệnh phổi mạn<br /> tính: 4 BN (4,1%); sỏi tiết niệu: 2 BN (2,0%); áp-xe gan: 1 BN (1,0%); sử dụng corticoid<br /> kéo dài: 1 BN (1,0%).<br /> Đái tháo đường, lạm dụng rượu/nghiện rượu, sỏi mật, ung thư và xơ gan là những<br /> bệnh lý nền hay gặp.<br /> Trần Văn Giang (2007) gặp 72,5% BN có bệnh lý nền, đái tháo đường, nghiện rượu<br /> và sỏi mật là những bệnh lý nền thường gặp [3].<br /> Bảng 2: Ổ nhiễm khuẩn tiên phát.<br /> Ổ nhiễm khuẩn tiên phát<br /> <br /> Có<br /> <br /> Số BN (n = 98)<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Hô hấp<br /> <br /> 28<br /> <br /> 28,6<br /> <br /> Gan mật<br /> <br /> 26<br /> <br /> 26,5<br /> <br /> Tiết niệu<br /> <br /> 13<br /> <br /> 13,3<br /> <br /> Tiêu hóa<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9,2<br /> <br /> Da, niêm mạc<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5,1<br /> <br /> Thần kinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> Sinh dục<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> Can thiệp thủ thuật y tế<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 13<br /> <br /> 13,3<br /> <br /> 13 (13,3%)<br /> <br /> 98<br /> <br /> 100<br /> <br /> 98 (100%)<br /> <br /> Không rõ<br /> Tổng số<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 85 (86,7%)<br /> <br /> 85 BN (86,7%) tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát, trong đó hô hấp 28,6%; gan mật 26,5%<br /> và tiết niệu 13,3%.<br /> Nghiên cứu của Thanomsak A và CS (2001): 2/3 tổng số các trường hợp (66,7%)<br /> không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát [11].<br /> Bảng 3: Ổ nhiễm khuẩn thứ phát.<br /> Ổ nhiễm khuẩn thứ phát<br /> <br /> Có 1 ổ nhiễm khuẩn thứ phát<br /> <br /> 54<br /> <br /> Số BN (n = 98)<br /> <br /> Hô hấp<br /> <br /> 16<br /> <br /> Gan mật<br /> <br /> 6<br /> <br /> Da, niêm mạc<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thần kinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tiêu hóa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 26<br /> <br /> 26,5<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> <br /> Có 2 ổ nhiễm khuẩn thứ phát<br /> <br /> Hô hấp + tiết niệu<br /> <br /> 2<br /> <br /> Hô hấp + gan mật<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hô hấp + tiêu hóa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hô hấp + thần kinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> Gan mật + thần kinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6<br /> <br /> Không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát<br /> Tổng số<br /> <br /> 6,1<br /> <br /> 66<br /> <br /> 67,4<br /> <br /> 98<br /> <br /> 100<br /> <br /> 26,5% BN tìm thấy 1 ổ nhiễm khuẩn thứ phát; 6,1% thấy 2 ổ. Phần lớn không thấy<br /> ổ nhiễm khuẩn thứ phát (67,4%).<br /> Bảng 4: Đặc điểm của sốt.<br /> Đặc điểm sốt<br /> <br /> Khởi phát<br /> <br /> Kiểu sốt<br /> <br /> Tính chất sốt<br /> <br /> Mức độ sốt<br /> <br /> Số BN (n = 96)<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Đột ngột<br /> <br /> 59<br /> <br /> 61,5<br /> <br /> Từ từ<br /> <br /> 36<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> Không rõ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> Dao động<br /> <br /> 84<br /> <br /> 87,5<br /> <br /> Liên tục<br /> <br /> 11<br /> <br /> 11,5<br /> <br /> Thành cơn<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> Có rét run<br /> <br /> 55<br /> <br /> 57,3<br /> <br /> Nóng<br /> <br /> 10<br /> <br /> 10,4<br /> <br /> Có gai rét<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4,2<br /> <br /> Không rõ<br /> <br /> 27<br /> <br /> 28,1<br /> <br /> Sốt cao<br /> <br /> 62<br /> <br /> 63,3<br /> <br /> Sốt vừa<br /> <br /> 29<br /> <br /> 29,6<br /> <br /> Sốt nhẹ<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5,1<br /> <br /> Không sốt<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> Theo Trần Văn Giang (2007), 100% BN có sốt; sốt cao chiếm 32,5%; sốt có gai rét<br /> hoặc rét run 75% [3].<br /> 2. Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> Bảng 5: Các biến đổi trong công thức máu.<br /> Chỉ số<br /> <br /> Hemoglobin<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> ≥ 120 g/l<br /> <br /> 47/80<br /> <br /> 58,7<br /> <br /> 90 - < 120 g/l<br /> <br /> 25/80<br /> <br /> 31,3<br /> <br /> 60 - < 90 g/l<br /> <br /> 7/80<br /> <br /> 8,8<br /> <br /> < 60 g/l<br /> <br /> 1/80<br /> <br /> 1,2<br /> <br /> 55<br /> <br /> T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> 4 - 10 G/l<br /> <br /> 24/97<br /> <br /> 24,7<br /> <br /> > 10 G/l<br /> <br /> 63/97<br /> <br /> 65,0<br /> <br /> < 4 G/l<br /> <br /> 10/97<br /> <br /> 10,3<br /> <br /> Bạch cầu trung tính > 75%<br /> <br /> 67/97<br /> <br /> 69,1<br /> <br /> Bạch cầu<br /> <br /> Số lượng bạch cầu trung bình<br /> <br /> Tiểu cầu<br /> <br /> ± SD (min - max)]<br /> <br /> 12,6 ± 7,4 (0,6 - 41,9)<br /> <br /> ≥ 150 G/l<br /> <br /> 54/89<br /> <br /> 60,7<br /> <br /> 50 - < 150 G/l<br /> <br /> 33/89<br /> <br /> 37,1<br /> <br /> < 50 G/l<br /> <br /> 2/89<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> Hemoglobin giảm nhẹ 31,3%, giảm vừa 8,8%, giảm nặng 1,2%. Bạch cầu tăng 65%,<br /> bạch cầu giảm 10,3%.<br /> Theo Thanomsak A và CS (2001), số lượng bạch cầu tăng > 10 G/l gặp 59% tổng số<br /> các trường hợp [11].<br /> Bảng 6: Biến đổi của PCT, CRP và lactat huyết thanh.<br /> Chỉ số<br /> <br /> PCT (ng/ml)<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 0/82<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 0,05 - 2<br /> <br /> 20/82<br /> <br /> 24,4<br /> <br /> > 2 - 10<br /> <br /> 18/82<br /> <br /> 21,9<br /> <br /> > 10<br /> <br /> 44/82<br /> <br /> 53,7<br /> <br /> Trung bình (n = 82)<br /> ± SD (min - max)<br /> <br /> CRP (mg/l)<br /> <br /> < 10<br /> <br /> 1/42<br /> <br /> 2,4<br /> <br /> 10 - 50<br /> <br /> 6/42<br /> <br /> 14,3<br /> <br /> > 50 - 100<br /> <br /> 7/42<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> > 100<br /> <br /> 28/42<br /> <br /> 66,6<br /> <br /> Trung bình (n = 42)<br /> ± SD (min - max)<br /> <br /> Lactat (mmol/l)<br /> <br /> 38,4 ± 53,9 (0,05 - 200,00)<br /> <br /> 159,0 ± 104,7 (1,6 - 462,7)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 22/39<br /> <br /> 56,4<br /> <br /> Trung bình (n = 39)<br /> ± SD (min - max)<br /> <br /> 6,6 ± 5,3 (0,9 - 21,3)<br /> <br /> Nghiên cứu của Lê Xuân Trường (2009): nồng độ PCT trung bình 32,12 ± 74,03;<br /> CRP trung bình 97,95 ± 49,91 [6].<br /> 56<br /> <br />