Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn điều trị tại trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở<br /> BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẠP NIA CẮN ĐIỀU TRỊ<br /> TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI<br /> Ngô Đức Ngọc*; Phạm Duệ*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị rắn Cạp<br /> nia cắn tại Trung tâm Chống độc Quốc gia trong 8 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu<br /> mô tả có phân tích. Hồi cứu 242 bệnh án rắn Cạp nia cắn được chẩn đoán và điều trị tại Trung<br /> tâm Chống độc Bạch Mai. Kết quả: thường để lại vết răng là hai móc độc tại vị trí cắn (82%),<br /> liệt cơ vân (79,5%), sụp mi (90,5%), há miệng hạn chế (82,6%), liệt chi (79,5%) và liệt cơ hô hấp<br /> (71,9%), giãn đồng tử (86,4%), đau họng (86%), giảm phản xạ gân xương (80,7%). Đặc điểm<br /> cận lâm sàng hay gặp là hạ natri máu (67,8%), hạ natri máu tăng lên cao nhất ngày thứ 2, 3, 4<br /> của bệnh, các chỉ số sinh hóa, huyết học, đông máu khác không có nhiều biến đổi. Kết luận:<br /> dấu răng rắn cắn trên da, đặc biệt chỉ như vết kim châm. Liệt cơ toàn thân nặng và kéo dài,<br /> cơ duỗi dài ngón cái liệt cuối cùng. Đau họng, đau bụng và sụp mi là dấu hiệu sớm của liệt cơ.<br /> Hạ natri máu thường gặp, nặng và kéo dài, nếu không điều trị có thể gây tử vong.<br /> * Từ khóa: Rắn cắn; Rắn Cạp nia; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Hạ natri máu; Liệt cơ<br /> toàn thân.<br /> <br /> Study of Clinical, Paraclinical Features of Patients Suffered from<br /> Bungarus Candidus Bite at Poison Control Center of Bachmai Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To describe symptoms and signs of Bungarus candidus bite from January 2005<br /> to August 2013. Subjects and methods: Descriptive analysis study. Review special signs and<br /> symptoms in patients suffer from Bungarus candidus bite in Poison Control Center in 8 years.<br /> Results: There is frequently fangs at bite site (82%), all body muscle paralysis (79.5%), ptosis<br /> (90.5%), restricted mouth open (82.6%), myadrisis (86.4%), sore throat (86%), decreased knee jerk<br /> (80,7%). Hyponatremia (67.8%) mostly severe at second, third and fourth day after hospitalization.<br /> Conclusion: Fang mark like a needle, all muscle were paralysis and lasting for long time, the last<br /> muscle paralysis is toe abduction, early symptoms were sore throat, ptosis, patients need artificial<br /> ventilation soon after biting. Hyponatremia were severe and lasting for long time, need compensation<br /> transfusion as well as oral feeding.<br /> * Key words: Snake bite; Bungarus candidus; Clinical, paraclinical features; Hyponatremia;<br /> Body muscle paralysis.<br /> * Bệnh viện Bạch Mai<br /> Người phản hồi (Corresponding): Ngô Đức Ngọc (ngoducngoc@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 19/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/04/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017<br /> <br /> 35<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Rắn Cạp nia cắn là cấp cứu thường<br /> gặp tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện<br /> Bạch Mai. BN bị rắn Cạp nia cắn có triệu<br /> chứng đa dạng và diễn biến phức tạp:<br /> tại chỗ thường nhẹ, vết cắn chỉ như kim<br /> châm; toàn thân thường nặng nề và là<br /> hậu quả của độc tố thần kinh; một số triệu<br /> chứng khác khá thường gặp như hạ natri<br /> máu [3, 4], nhiều trường hợp bệnh diễn<br /> biến nặng do biến chứng như: sốc nhiễm<br /> khuẩn, viêm phổi liên quan thở máy, tràn<br /> khí màng phổi, phù não nặng do hạ natri<br /> máu [2]… có thể dẫn tới tử vong. Tuy nhiên<br /> cho tới nay, chưa có nghiên cứu nào đánh<br /> giá một cách toàn diện về triệu chứng lâm<br /> sàng, cận lâm sàng ở BN bị rắn Cạp nia<br /> cắn. Nghiên cứu này được thực hiện với<br /> mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và<br /> cận lâm sàng của BN bị rắn Cạp nia cắn<br /> tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch<br /> Mai trong 8 năm.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 242 BN bị rắn Cạp nia cắn, điều trị tại<br /> Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai<br /> từ 1 - 2005 đến 8 - 2013.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> <br /> Toàn thân liệt cơ tăng dần: khởi đầu là<br /> sụp mi, khó há miệng, rồi liệt chi, liệt cơ<br /> hô hấp…<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: liệt cơ các bệnh<br /> lý thần kinh cơ đã được biết trước đó.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> * Các chỉ số nghiên cứu:<br /> - Triệu chứng lâm sàng: đặc điểm vết<br /> cắn, kích thước đồng tử, đặc điểm liệt cơ;<br /> mạch, huyết áp.<br /> - Triệu chứng cận lâm sàng: công thức<br /> máu, đông máu cơ bản, điện giải đồ và điện<br /> giải niệu; ure và creatinin, AST, ALT, CK.<br /> * Xử lý số liệu: bằng các test thống kê<br /> phù hợp. Mức ý nghĩa α = 0,05.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng.<br /> <br /> * Đặc điểm vết răng của rắn cắn trên da:<br /> Không có: 15 BN (6,2%); một móc:<br /> 98 BN (40,5%); hai móc: 102 BN (42,1%);<br /> vết xước: 27 BN (11,2%); không rõ: 13 BN<br /> (5,4%); vết cắn ở tay: 138 BN (57,0%);<br /> vết cắn ở chân: 85 BN (35,1%): vết cắn<br /> nơi khác: 6 BN (2,5%).<br /> <br /> - Bị rắn cắn và mang đến: rắn khúc<br /> đen khúc trắng, hoặc BN, người nhà BN<br /> nhìn thấy rắn mô tả lại: rắn khúc đen khúc<br /> trắng và nhận biết rắn qua ảnh mẫu.<br /> <br /> Dấu răng và móc độc là triệu chứng<br /> thường gặp khi bị rắn độc cắn, hầu hết<br /> BN đều có xuất hiện dấu răng tại vị trí cắn<br /> (82%). Đa số BN bị cắn vào tay và chân.<br /> <br /> - Lâm sàng phù hợp với rắn Cạp nia cắn.<br /> <br /> Kết quả này phù hợp với nghiên cứu<br /> của Hà Trần Hưng [5], Nguyễn Quang Kiếm<br /> [4]. Vết cắn ở tay thường gặp ở người<br /> nuôi rắn và ở chân thường do tai nạn,<br /> <br /> Tại chỗ bị cắn: vết cắn như vết kim châm,<br /> ít hoặc không sưng nề, không hoại tử,<br /> không chảy máu.<br /> 36<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> dẫm phải rắn độc. Về triệu chứng tại chỗ,<br /> thường gặp hình thái có 1 - 2 vết răng<br /> (móc răng) giống như như kim châm<br /> (82,6%), hoặc vết xước như gai cào cách<br /> nhau khoảng 0,5 - 1 cm (11,2%), 15 BN<br /> (6,2%) không có triệu chứng tại chỗ.<br /> Đây cũng là một triệu chứng nhận dạng<br /> cực kỳ quan trọng, vết rắn Cạp nia cắn<br /> vô cùng đặc trưng chỉ là vết kim châm.<br /> <br /> Với rắn Hổ mang bành, vết cắn hoại tử<br /> đen, khô, lan rộng rất nhanh, với Hổ<br /> chúa, vết cắn hoại tử kèm phù nề lan<br /> rộng; rắn Lục là hoại tử kết hợp với chảy<br /> máu, phỏng rộp… [1, 5, 6]. Như vậy, khác<br /> biệt hoàn toàn với rắn Cạp nia. Đặc điểm<br /> này giúp ích rất nhiều cho nhân viên y tế<br /> thực hành lâm sàng trong cấp cứu rắn<br /> độc cắn.<br /> <br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng BN bị rắn cắn lúc vào viện.<br /> Triệu chứng, dấu hiệu<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> < 13<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1,2<br /> <br /> > 13<br /> <br /> 238<br /> <br /> 98,8<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 81<br /> <br /> 33,5<br /> <br /> Giảm (huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0,8<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 159<br /> <br /> 65,7<br /> <br /> Giãn đồng tử<br /> <br /> 209<br /> <br /> 86,4<br /> <br /> Há miệng hạn chế<br /> <br /> 200<br /> <br /> 82,6<br /> <br /> Sụp mi<br /> <br /> 219<br /> <br /> 90,5<br /> <br /> Liệt chi<br /> <br /> 193<br /> <br /> 79,5<br /> <br /> Liệt cơ hô hấp<br /> <br /> 174<br /> <br /> 71,9<br /> <br /> Đau họng<br /> <br /> 208<br /> <br /> 86<br /> <br /> Giảm phản xạ gân xương<br /> <br /> 197<br /> <br /> 80,7<br /> <br /> Điểm Glasgow<br /> <br /> Huyết áp<br /> <br /> Phần lớn BN bị rắn Cạp nia cắn có các dấu hiệu liệt thần kinh cơ, hầu hết BN đều<br /> tỉnh vào thời điểm nhập viện.<br /> Rắn Cạp nia cắn không gây rối loạn ý thức (98,8% Glasgow 15 điểm, chỉ có 1,2%<br /> biểu hiện rối loạn ý thức ban đầu do liệt cơ dẫn đến suy hô hấp, thiếu oxy não); 33,5%<br /> có biểu hiện tăng huyết áp, tụt huyết áp chỉ có 0,8% và hồi phục ngay sau khi đảm bảo<br /> thông khí bằng đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo.<br /> Đặc điểm liệt cơ của rắn Cạp nia cắn vô cùng đặc biệt: (1) Liệt cơ nhanh, hoàn toàn<br /> và rất nặng; (2) Khởi đầu là đau họng miệng, đau bụng, sụp mi, giãn đồng tử; (3) Liệt<br /> cơ hô hấp nhanh chóng có thể gây tử vong sớm; (4) Cơ duỗi dài ngón cái là cơ liệt<br /> cuối cùng, nhiều trường hợp không liệt.<br /> 37<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017<br /> Bảng 2: Thời điểm xuất hiện và thời gian tồn tại triệu chứng lâm sàng.<br /> Dấu hiệu<br /> <br /> n<br /> <br /> Đau họng (giờ xuất hiện)<br /> Há miệng hạn chế<br /> <br /> 208<br /> <br /> Thời điểm xuất hiện (giờ)<br /> Thời gian tồn tại (giờ)<br /> Thời điểm xuất hiện (giờ)<br /> <br /> Sụp mi<br /> <br /> Thời gian tồn tại (giờ)<br /> Thời điểm xuất hiện (giờ)<br /> <br /> Liệt chi<br /> <br /> Thời gian tồn tại (giờ)<br /> <br /> Liệt cơ hô hấp<br /> <br /> Thời điểm xuất hiện (giờ)<br /> Thời gian tồn tại (giờ)<br /> <br /> 200<br /> <br /> 219<br /> <br /> 193<br /> <br /> 174<br /> <br /> Nhanh nhất Lâu nhất<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> SD<br /> <br /> 1<br /> <br /> 18<br /> <br /> 4,32<br /> <br /> 1,94<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 18,0<br /> <br /> 4,39<br /> <br /> 1,85<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> 778,0<br /> <br /> 161,1<br /> <br /> 145,6<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 18,0<br /> <br /> 4,5<br /> <br /> 1,9<br /> <br /> 5,0<br /> <br /> 776,0<br /> <br /> 153,4<br /> <br /> 142,3<br /> <br /> 5,0<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> 7,6<br /> <br /> 1,8<br /> <br /> 18,0<br /> <br /> 840,0<br /> <br /> 202,1<br /> <br /> 165,3<br /> <br /> 3,0<br /> <br /> 24,0<br /> <br /> 9,6<br /> <br /> 2,4<br /> <br /> 15,5<br /> <br /> 788,0<br /> <br /> 209,6<br /> <br /> 174,2<br /> <br /> Phần lớn BN có dấu hiệu đau họng, há miệng hạn chế, các dấu hiệu này thường<br /> xuất hiện khá sớm khoảng 1 - 18 giờ, liệt chi và liệt cơ hô hấp xuất hiện muộn hơn,<br /> trung bình khoảng 5 - 24 giờ sau rắn cắn. Nhiều nghiên cứu chỉ ra thời gian từ khi bị<br /> cắn đến khi liệt càng ngắn thì bệnh càng nặng.<br /> Bảng 3: Mối liên quan giữa tình trạng sụp mi, giãn đồng tử với yêu cầu thở máy.<br /> Dấu hiệu<br /> <br /> Thở máy (n, %)<br /> <br /> Không thở máy (n, %)<br /> <br /> Tổng (n, %)<br /> <br /> Có<br /> <br /> 168<br /> (80,4%)<br /> <br /> 41<br /> (19,6%)<br /> <br /> 209<br /> <br /> Không<br /> <br /> 0<br /> (0%)<br /> <br /> 33<br /> (100%)<br /> <br /> 33<br /> <br /> Có<br /> <br /> 168<br /> (78,5%)<br /> <br /> 46<br /> (21,5%)<br /> <br /> 214<br /> <br /> Không<br /> <br /> 0<br /> (0%)<br /> <br /> 28<br /> (100%)<br /> <br /> 28<br /> <br /> Sụp mi<br /> <br /> Giãn đồng tử<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Trong số những BN có dấu hiệu sụp mi, 80,4% BN phải thở máy, 100% BN không có<br /> sụp mi không cần thiết phải thở máy. Trong số BN có dấu hiệu giãn đồng tử, 78,5% BN<br /> phải thở máy, 100% BN không có giãn đồng tử không phải thở máy.<br /> Cùng với triệu chứng sụp mi và há miệng hạn chế, các triệu chứng về liệt cơ cũng dần<br /> xuất hiện trên BN bị rắn Cạp nia cắn, với thời gian xuất hiện chậm hơn (khoảng 7,58 giờ<br /> với liệt chi và 9,63 giờ với liệt cơ hô hấp) và kéo dài hơn (khoảng 202 giờ với liệt chi và<br /> 209 giờ với liệt cơ hô hấp). Dựa vào các đặc điểm trên, cần có chiến lược đặt nội khí<br /> quản sớm và thông khí nhân tạo sớm, không để đến khi liệt cơ hô hấp mới đặt nội khí<br /> quản. Vì: (1) Nếu có những dấu hiệu sụp mi, đau họng, đau bụng, chắc chắn sẽ có liệt<br /> cơ hô hấp; (2) Đặt nội khí quản muộn có thể gây nguy hiểm tới tính mạng nạn nhân.<br /> 38<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> Biểu đồ 1: Diễn biến của triệu chứng giãn đồng tử.<br /> Phần lớn BN đều có dấu hiệu giãn đồng tử, triệu chứng này tăng dần lên đến ngày thứ 6,<br /> thứ 7, sau đó giảm dần, tuy nhiên thời điểm ra viện vẫn còn có nhiều BN bị giãn đồng tử.<br /> Điều này khác với các loài rắn khác như rắn Hổ phì (Naja kouthia), Hổ chúa<br /> (Ophiophagus hana), tổn thương thường phù nề và hoại tử tại chỗ, nhiều trường hợp<br /> phù nề, hoại tử lan rộng toàn bộ một chi là chính, rất ít khi liệt cơ hoặc liệt cơ nhẹ,<br /> thoáng qua [3]. Mặc dù các triệu chứng xuất hiện sớm ngay sau khi bị rắn cắn, nhưng<br /> thời gian hồi phục hoàn toàn các triệu chứng kéo dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> trung bình khoảng 7 ngày. Một số trường hợp có triệu chứng giãn đồng tử có thể kéo<br /> dài đến hàng tuần sau khi ra viện.<br /> 2. Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> Bảng 4: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa thời điểm vào viện.<br /> Chỉ số xét nghiệm<br /> <br /> Trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> <br /> Hồng cầu (T/l)<br /> <br /> 4,6 ± 0,5<br /> <br /> Bạch cầu (G/l)<br /> <br /> 12,3 ± 4,9<br /> <br /> Tỷ lệ bạch cầu trung tính (%)<br /> <br /> 79,1 ± 15,8<br /> <br /> Tiểu cầu (G/l)<br /> <br /> 227,2 ± 62,7<br /> <br /> Ure (mmol/l)<br /> <br /> 5,1 ± 1,5<br /> <br /> Creatinin (µmol/l)<br /> <br /> 73,5 ± 13,8<br /> <br /> AST (U/L)<br /> <br /> 30,1 ± 18,3<br /> <br /> ALT (U/L)<br /> <br /> 23,1 ± 14,9<br /> <br /> CK (U/L)<br /> <br /> 170,9 ± 91,6<br /> <br /> Tỷ lệ prothrombin (%)<br /> <br /> 93,5 ± 14,9<br /> <br /> APTT (s)<br /> <br /> 26,3 ± 3,3<br /> <br /> Fibrinogen<br /> <br /> 2,7 ± 0,7<br /> <br /> 39<br /> <br />