Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumannii tại Hà Nội (2012-2015)

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

108
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết (NKH) do A. baumannii và tính kháng kháng sinh ở các chủng A. baumannii phân lập được.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumannii tại Hà Nội (2012-2015)

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII TẠI HÀ NỘI (2012 - 2015) Nguyễn Trọng Chính*; Hoàng Tiến Tuyên** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết (NKH) do A. baumannii và tính kháng kháng sinh ở các chủng A. baumannii phân lập được. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu, mô tả 58 BN NKH do A. baumannii đáp ứng đúng tiêu chuẩn chọn của SSC 2012 (có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và cấy máu (+) với A. baumannii). Kết quả: trong số 58 BN NKH do A. baumannii, 63,8% BN > 60 tuổi; nam 63,8%; 62,1% có bệnh lý nền; 58,6% xác định được ổ nhiễm khuẩn tiên phát; sốt 100%, trong đó sốt cao chiếm 70,7%, sốt đột ngột: 68,9%; dao động: 48,3%; sốt có cơn rét run: 53,4%. NKH do A. baumannii gây tổn thương hầu hết các cơ quan, 58,6% có rối loạn ý thức; tần số tim > 90 chu kỳ/phút: 93,1%; huyết áp tâm thu < 80 mmHg: 19% BN; 10,3% BN có huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg so với huyết áp tâm thu vốn có; 56,9% có tần số thở > 20 chu kỳ/phút; viêm phổi: 31%; rối loạn tiêu hóa: 8,6%; tiểu buốt, tiểu rắt: 21,1%; BC ≥ 12 G/L: 69%; Hb < 120 g/L: 46,6%; PLT < 150 G/L: 44,8%; glucose máu > 7,1 mmol/l: 54,7%; ure > 7,5 mmol/l: 55,8%; ALT > 40 IU/L: 45%; bilirubin + > 17 µmol/l: 25,9%; tỷ lệ prothrombin < 70%: 40,6%; Na < 135 mmol/l: 51,7%. Trong số 22 BN làm xét nghiệm PCT, 90,9% BN có PCT ≥ 2 ng/ml. 19/19 (100%) chủng A. baumanii phân lập được kháng ampicillin, 16/16 (100%) kháng aztreonam, 48,8 - 68,4% kháng cephalosporin; 41 - 53,8% kháng amiglycoside, 40 - 57,8% kháng quinolon, gần 50% kháng carbapemem. Tỷ lệ tử vong 23/58 BN (39,7%). Kết luận: NKH do A. baumannii thường gặp ở người cao tuổi. BN NKH do A. baumannii có tỷ lệ tử vong cao. Các chủng A. baumannii phân lập được đa kháng kháng sinh. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Acinetobacter baumannii; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Hà Nội. Study on the Clinical and Subclinical Characteristics of Patients with Acinetobacter baumannii Septicemia in Hanoi (2012 - 2015) Summary Objectives: To determine the clinical, subclinical characteristics in septicaemic patients due to A. baumannii and determine antibiotic resistance in isolated A. baumannii strains. Subjects and methods: Retrospective, described in 58 patients with sepsis caused by A. baumannii met the criteria of SSC in 2012. Results: In 58 patients with sepsis caused by A. baumannii, there were 63.8% of total over 60 years; male 63.8%; pathological background: 62.1%; identified the primary infection: 58.6%; fever: 100%, including high: 70.7%, a sudden fever 68.9%, fluctuating: 48.3%, * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Tiến Tuyên (hoangtuyen_tuyen@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 10/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/12/2015 47 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 fever with chills gust: 53.4%. Septicemia due to A. baumannii hurts almost agencies. 58.6% of patients were disorders of consciousness; heart rate > 90 cycles/min: 91.3%, systolic blood pressure < 80 mmHg: 19%; 10.3% of patients with systolic blood pressure, reducing over 40 mmHg compared to systolic blood pressure capital; respiratory rate over 20 cycles/min: 56.9%, pneumonia: 31%; gastrointestinal disorders: 8.6%; urination, painful urination: 21.1%; white blood ≥ 12 G/L: 69%, Hb < 120 g/L: 46.6%; PLT < 150 g/L: 44.8%; blood glucose > 7.1 mmol/L: 54.7%; ure > 7,5 mmol/L: 55.8%; ALT > 40 IU/L: 45%; bilirubin > 17 μmol/L: 25.9%; prothrombin + ratio < 70%: 40.6%; Na < 135 mmol/L: 51.7%. Among 22 patients tested for PCT; 90.9% of patients had PCT ≥ 2 ng/mL. 19/19 (100%) isolated A. baumannii strains resisted ampicilline, 16/16 (100%) resisted aztreoname, 48,8 - 68.4% resisted cephalosporine, from 41 to 53.8% resisted amiglycoside, 40 - 57.8% resisted to quinolones, nearly 50% carbapememe resistance. Mortality occurred in 23/58 patients (39.7%). Conclusions: Sepsis caused by A. baumannii is common in the elderly. The septicemic patients have high mortality rate. Isolated A. baumannii have a strains multidrug-resistance. * Key words: Septicemia; Acinetobacter baumannii Clinical, subclinical characteristics; Hanoi. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, trong những năm đầu của thế kỷ XXI, nhiễm khuẩn do A. baumannii thực sự là vấn đề báo động do tỷ lệ mắc ngày một gia tăng (từ 24,9% năm 2002 tăng lên 42% năm 2009 - Đoàn Mai Phương, Bệnh viện Bạch Mai), tỷ lệ tử vong cao (75% ở BN bỏng) [4]. Hầu hết nhiễm khuẩn do A. baumannii là nhiễm khuẩn bệnh viện (95,23%) [6] và đa kháng kháng sinh, trong đó có carbapenem (67,9%). Tại khu vực Hà Nội, trong vài năm gần đây, NKH do A. baumannii tăng đột biến về số lượng mắc và tử vong. Nhằm giúp bệnh viện và bác sỹ Chuyên ngành Truyền nhiễm tiếp cận và đánh giá đúng về bệnh NKH do A. baumanni, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu. 58 BN NKH do A. baumannii, gồm 12 BN điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108, 18 BN điều trị Bệnh viện Quân y 103 và 28 BN điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW từ 01 - 01 - 2012 đến 30 - 3 - 2015. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Dựa theo tiêu chuẩn của Surviving Sepsis Campaign (SSC) (2012) [5]: - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): có 2/4 tiêu chuẩn dưới đây, trong đó tiêu chuẩn bắt buộc là 1 và/hoặc 4: + Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36°C. + Nhịp tim > 90 lần/phút. + Nhịp thở > 20 lần/phút. - Xác định triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở BN NKH do A. baumannii. + Bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L, hoặc > 10% bạch cầu non. - Xác định tính kháng kháng sinh của các chủng A. baumannii. - Kết quả cấy máu: dương tính với A. baumannii. 48 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi < 16. - Kết quả cấy máu không đồng nhất với kết quả cấy ở các bệnh phẩm khác. - Kết quả cấy (+) với ít nhất ≥ 2 mầm bệnh. - Loại trừ triệu chứng đăng ký thuộc về triệu chứng của bệnh lý nền. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Nghiên cứu hồi cứu, mô tả: Thu thập số liệu qua bệnh án lưu trữ. Tất cả bệnh án nghiên cứu được đăng ký theo một mẫu biểu thống nhất. * Nội dung nghiên cứu: - Phân bố BN theo tuổi, giới, theo nguồn bệnh (nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng từ cộng đồng), bệnh lý nền, ổ nhiễm trùng tiên phát. - Tỷ lệ sốc và tử vong. - Triệu chứng lâm sàng: sốt, tình trạng da, niêm mạc, tổn thương thần kinh, tổn thương tim mạch (mạch, huyết áp…), tổn thương hô hấp (tần số thở, tràn mủ phế mạc, viêm phổi…), tổn thương tiêu hóa (rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to…), tổn thương tiết niệu (đái buốt, đái rắt, đái đục). - Chỉ số cận lâm sàng: hemoglobin (g/L); bạch cầu (G/L); công thức bạch cầu (%); tiểu cầu (G/L); tỷ lệ prothrombin (%); enzym AST, ALT, bilirubin toàn phần (µmol/l), ure máu (mmol/l); creatinin máu (μmol/l); điện giải đồ; procalcitonine (ng/dl). Các xét nghiệm huyết học được làm trên hệ thống máy Beckmann Counter - 780 (Mỹ), xét nghiệm sinh hóa trên hệ thống máy Olympus AU400/AU 600 (Nhật Bản) tại các bệnh viện nghiên cứu. - Xác định tính kháng kháng sinh theo kỹ thuật Kirby - Bauer. Kết quả đọc được đối chiếu với thông số tham chiếu của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Việt Nam (2012). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN A. baumannii là trực khuẩn Gram (-), hiếm khí, có mặt nhiều nơi trong tự nhiên, có sức đề kháng cao ngay cả ở điều kiện nhiệt độ thấp, các thuốc sát khuẩn tại bệnh viện, các kháng sinh do có khả ngăng tạo màng biofilin che phủ. Do vậy, A. Baumannii tồn tại rất tốt trong môi trường, ngay cả môi trường bệnh viện. Tại bệnh viện, A. Baumannii là một trong những vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm trùng bệnh viện, đối tượng dễ mắc là BN có sức đề kháng giảm (tuổi cao, mắc các bệnh lý nền, suy mòn, trị liệu thuốc ức chế miễn dịch), BN can thiệp thủ thuật, BN nằm lâu. * Một số đặc điểm dịch tễ học ở BN nghiên cứu: Nhóm tuổi > 60: 37 BN (63,8%), nam: 37 BN (63,8%); bệnh lý nền: 36 BN (62,1%); BN > 60 tuổi có bệnh lý nền: 29/36 BN (80,6%); nhiễm trùng bệnh viện: 54 BN (93,1%); ổ nhiễm khuẩn tiên phát: 34 BN (58,6%), ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở đường hô hấp: 28/34 BN (85,3%), BN có sốc: 11 BN (19,0%), BN tử vong: 23 BN (39,7%). Kết quả nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2004 - 2008 cho thấy 95,23% BN NKH do A. baumannii là nhiễm khuẩn bệnh viện, 59% BN có bệnh lý nền [4]. Về tuổi mắc: Dương Hoàng Lân tại Bệnh viện Chợ Rẫy 49 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 (2010) thấy tuổi trung bình 52 [1]; Martin (Mỹ, 2002) gặp BN > 65 tuổi (64,9%). Từ các kết quả này cho thấy A. baumannii thực sự là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện trên người cao tuổi và có nhiều bệnh lý nền. Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii thường gây tổn thương cơ quan trước khi xâm nhập vào máu. Cơ quan tổn thương thường gặp là phổi, tiêu hóa. Kết quả nghiên cứu của Marthua tại Ấn Độ cho thấy cơ quan hô hấp chiếm 49% ở trong nước, Ngô Chí Cương gặp NKH ở cơ quan hô hấp 26,9% trong tổng số BN nghiên cứu (trong đó gần 50% không rõ đường vào) [3]. Chúng tôi gặp khoảng 58,5% BN có ổ nhiễm trùng tiên phát (trong số BN có ổ nhiễm trùng tiên phát, tổn thương cơ quan hô hấp 85,3%). Kết quả này cho thấy có sự khác biệt với hầu hết nhiễm khuẩn Gram (-) thường không rõ cơ quan tổn tương tiên phát mà chủ yếu ở đường tiêu hoá và tiết niệu, nhưng lại phù hợp với đặc tính sinh học của A. baumannii là vi khuẩn thường khu trú ở mũi họng, da và bề mặt các vật dụng mà con người tiếp xúc hàng ngày Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng ở BN. Số ƣợng BN (n = 58) Tỷ lệ (%) 58 100,0 ≥ 39 C 41 70,7 Sốt đột ngột 40 68,9 Dao động 28 48,3 Có cơn rét run 31 53,4 Da, niêm mạc nhợt ,tái 50 86,2 Mạch ≥ 90 chu kỳ/phút 54 93,1 Huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg 11 19,0 Triệu chứng lâm sàng > 370C 0 Sốt 50 Tần số thở ≥ 20 chu kỳ/phút 33 56,9 Viêm phổi 18 31 Rối loạn tiêu hóa 5 8,6 Đái buốt, đái rắt, đái máu, đái đục… 7 13,4 Rối loạn ý thức 34 58,6 Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii gây bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc nặng tương tự như NKH do vi Gram (-). Nghiên cứu của Ngô Chí Cương cho thấy 97,5% có sốt, sốt cao đột ngột 44,7%, sốt có và rét run 50,79% [1]. NKH do A. baumannii gây tổn thương ở tất cả các cơ quan, đặc biệt hô hấp - là cơ quan tổn thương với tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là tim mạch, thần kinh, tiết niệu và tiêu hoá. Điều này chứng tỏ, NKH do A. baumannii thường gây bệnh cảnh nặng. * Triệu chứng cận lâm sàng ở BN nghiên cứu: Bạch cầu ≥ 12 G/L: 40 BN (69,0%); neutrophile > 70%: 41 BN (70,7%); hemoglobin < 120 g/L: 27 BN (46,6%); tiểu cầu (PLT) < 150 G/L: 26 BN (44,8%); glucose ≥ 7,1 mmol/l: 29/53 BN (54,7%); ure ≥ 7,5 mmol/l: 29/52 BN (55,8%), creatinin > 106 µmol/l: 20/52 BN (61,5%); ALT > 40 IU/L: 26 BN (45,0%); bilirubin > 17 µmol/l: 15 BN (25,9%); Na+ < 135 mmol/l: 30 BN (51,7%); tỷ lệ prothrombin < 70%: 13/32 BN (40,6%); PCT >2 ng/ml: 20/22 BN (90,9%). Về xét nghiệm, trong số 58 BN NKH do A. baumannii, 69% BN có BC > 12 G/L, điều này khác với BN NKH Gram (-) hầu hết bình thường hoặc giảm. Glucosse máu, ure, creatinin tăng nhẹ ở quanh 50%, ALT > 40 IU ở 45%. PCT > 2 ng/ml: 90,9%. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 2: Tính kháng kháng sinh ở các chủng A. baumannii phân lập. Nhạy Kháng sinh Trung gian Kháng Ký hiệu n/N % n/N % n/N % AM 0/19 0,0 0 0,0 19 100,0 Aztreonam ATM 0/16 0,0 0 0,0 16/16 100,0 Ticarcilline TI C 3/14 21,4 0 0,0 11/14 78,6 Ceftazidime CAZ 18/50 36,0 2/50 4,0 30/50 60,0 Cefepime FEP 22/43 51,2 0 0,0 21/43 48,8 Cefotaxime CTX 2/19 10,5 4/19 21,1 13/19 68,4 Ceftriaxone CRO 2/33 6,1 9/33 27,3 22/33 66,7 Amo + A. clavulanic AMC 16/31 51,6 3/31 9,7 12/31 38,7 Ampi + sulbactam SAM 16/31 51,6 3/31 9,7 12/31 38,7 Pipe + tazobactam TZP 11/32 34,4 4/32 12,5 17/32 53,1 Gentamicin GM 15/36 41,7 0 0,0 21/36 58,3 Tobramycin TOB 21/39 53,8 2/39 5,2 16/39 41,0 Amikacine AK 25/46 54,3 0 0,0 21/46 45,7 Ciprofloxacin CIP 18/45 40 1/45 2,2 26/45 57,8 Levofloxacin LVX 16/30 53,3 2/30 6,7 12/30 40 Bactrim SXT 21/23 91,3 0 0,0 2/23 8,7 Imipenem IMP 24/42 57,1 1/42 2,4 17/42 40,5 Meropenem MEM 20/39 51,3 1/39 2,5 18/39 46,2 CT 21/23 91,3 0 0,0 2/23 8,7 Ampicillin Colistin Tại môi trường bệnh viện, A. baumannii xuất hiện đột biến gen và nhận gen kháng thuốc rất cao. Do vậy, việc xuất hiện nhiều chủng A. baumannii sinh enzym phá hủy (AmpC cephalosporinase, tiếp nhận gen kháng thuốc của plasmide TEM, SHV, CTX-M, PER, VER, metallo β lactamase của IMP, VIM, SIM và OXA-type serine carbapenem); thay đổi enzym đích; giảm tính thấm màng; bơm đẩy kháng sinh ra ngoài. Kết quả tạo ra nhiều chủng A. baumanni đa kháng kháng sinh [3]. Theo nhiều kết quả trong và ngoài nước, A. baumannii kháng cephalosporin thế hệ 3 > 60%, kháng amiglycosid > 80%, kháng quinolone > 70%, kháng carbapenem khoảng 50% và nhạy với colistin > 90%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các chủng A. baumannii phân lập được kháng cephalosrin thế hệ 3 như cefotaxime: 68,4%, ceftazidime: 60%, ceftriaxone: 66,7%; kháng amyglycoside như amikacine: 45,7%, tobramycine 58,3%; kháng quinolone như ciprofloxacine 57,8%, levofloxacine 40%; kháng carbapenem như meronem: 46,2%, imipenem 40,5%. 91,3% nhạy với colistin. 51