Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

111
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) sốt giảm bạch cầu hạt (BCH). Đối tượng: 39 lượt BN được chẩn đoán sốt giảm BCH trong số 155 lượt BN được chẩn đoán giảm BCH. Những BN này điều trị tại Khoa Máu, Độc xạ và Bệnh nghề nghiệp và một số khoa nội của Bệnh viện Quân y 103 năm 2014.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT Nghiêm Thị Minh Châu*; Nguyễn Hoàng Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) sốt giảm bạch cầu hạt (BCH). Đối tượng: 39 lƣợt BN đƣợc chẩn đoán sốt giảm BCH trong số 155 lƣợt BN đƣợc chẩn đoán giảm BCH. Những BN này điều trị tại Khoa Máu, Độc xạ và Bệnh nghề nghiệp và một số khoa nội của Bệnh viện Quân y 103 năm 2014. Phương pháp: mô tả cắt ngang. Kết quả: + Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm bị bệnh bạch cầu cấp (95%), nhóm bệnh suy tủy (28,57%) và ung thƣ sau hóa trị (19,72%). + Triệu chứng lâm sàng chính: mệt mỏi, cảm giác vô lực (89,94%), loét miệng (79,48%), sốt cao o liên tục (76,92%), nhiệt độ trung bình trong đợt sốt 39,65 ± 0,59 C; thời gian sốt trung bình: 6,94 ± 4,63 ngày. + 84,62% BN sốt giảm BCH có giảm protid toàn phần và albumin máu. + BN giảm BCH không sử dụng kháng sinh dự phòng có nguy cơ sốt giảm BCH cao với OR = 17,14. o Kết luận: BN sốt giảm BCH có các triệu chứng nhƣ sốt cao liên tục, nhiệt độ trung bình > 39 C, mệt mỏi, cảm giác vô lực, kèm loét miệng và giảm protid máu, albumin máu. * Từ khoá: Giảm bạch cầu hạt; Sốt; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Research on Clinical and Paraclinical Features in Patients with Neutropenic Fever Summary - Purpose: To identify clinical and subclinical characteristics of patients with neutropenic fever. Patients: 39 patients were diagnosed neutropenia fever in a total of 155 patients diagnosed with neutropenia. These patients were treated at Hematology and Occupational Department, 103 Hospital in 2014. Methods: Cross - sectional study. Results: + Neutropenic fever occupied the highest proportion in patients with acute leukemia (95%), patients with marrow - damage anemia (28.57%) and cancer after chemotherapy was 19.72%. + Major clinical symptoms: fatigue, feeling powerless (89.94%), mouth ulcers (79.48%), o continuous high fever (76.92%) with a median of temperature: 39.65 ± 0.59 C; average duration of fever: 6.94 ± 4.63 days. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nghiªm ThÞ Minh Châu (chaunghiemminha7@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/05/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015 104 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + There was a decrease in protid total and albumin in 84.62% of patients. + Patients with neutropenia who didn’t use antibiotics were at high risk of neutropenic fever. Conclusion: Patients with neutropenic fever had characteristics of continuous high fever, o average temperature over 39 C, fatigue, feeling powerless and mouth ulcers and a reduction in protid, albumin in blood. * Key words: Neutropenia; Fever; Clinical and paraclinical characteristics. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt giảm BCH trung tính, gọi tắt là sốt giảm BCH đƣợc định nghĩa là tình trạng cơ thể có nhiệt độ > 38,5oC ở một lần đo hoặc có nhiệt độ > 38oC trong 2 lần đo cách biệt, kèm theo có số lƣợng BCH < 0,5 G/l. Sốt giảm BCH là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của điều trị hóa chất. Để hóa trị liệu đạt kết quả tốt nhất, BN cần tuân thủ đúng liệu trình và liều điều trị đã đƣợc tính toán phù hợp với từng cá thể. Trong lâm sàng, điều này nhiều khi khó thực hiện do độc tính, tác dụng không mong muốn của hóa chất rất nặng, đặc biệt tình trạng ức chế tủy xƣơng, dẫn đến giảm, thậm chí mất BCH. Hậu quả là BN phải sử dụng nhiều loại kháng sinh, trì hoãn điều trị hoặc giảm liều hóa chất, tăng chi phí chăm sóc, xét nghiệm…, giảm chất lƣợng cuộc sống và hiệu quả điều trị chung. Sốt giảm BCH không chỉ là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của điều trị hóa chất, tình trạng này còn gặp những trƣờng hợp nhƣ: bệnh bạch cầu cấp, sau nhiễm độc dị ứng, suy tủy nguyên phát, nhiễm virut cấp và một số trƣờng hợp không xác định đƣợc nguyên nhân… Để có cơ sở chỉ định điều trị hợp lý, dự phòng đến mức cao nhất những hậu quả trên chúng tôi tiến hành đề tài nhằm: Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN sốt giảm BCH. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BN đƣợc xác định giảm BCH điều trị tại Khoa Huyết học, Độc xạ và Bệnh nghề nghiệp và một số khoa nội của Bệnh viện Quân y 103 năm 2014. * Tiêu chuẩn chọn: BN xác định giảm BCH, sốt giảm BCH theo định nghĩa và tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tiêu chuẩn quốc tế chẩn đoán tình trạng mất BCH (The International Agranulocytosis and Aplastic Study - IAAAS) [1]; không phân biệt tuổi, giới…, tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Lấy cỡ mẫu thuận tiện: tính theo lƣợt BN vào viện điều trị. Số liệu thu đƣợc 155 lƣợt BN giảm BCH gồm: + 71 lƣợt BN sau hóa trị ung thƣ (ung thƣ các mô đặc và u lympho ác tính Hodgkin, non-Hodgkin). + 20 lƣợt BN bệnh bạch cầu cấp. + 06 lƣợt BN điều trị suy tủy. + 08 lƣợt BN rối loạn sinh tủy. 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + 45 lƣợt BN nhiễm virut cấp. - Tuổi < 60: 2 điểm. + 3 lƣợt BN collagen. Nhóm nguy cơ thấp: MASCC ≥ 21 điểm. + 2 lƣợt BN nhiễm độc dị ứng. Nhóm nguy cơ cao: MASCC < 21 điểm. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Mô tả cắt ngang. - Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp thống kê y học trên phần mềm Epi.info 6.0. 3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt mất BCH của IAAAS (Agranulocytosis, International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Diagnostic Criteria): - Số lƣợng BCH tuyệt đối < 500 tế bào/l qua 2 lần xét nghiệm công thức máu cách biệt. - Có một trong các dấu hiệu sau: sốt; dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng; các dấu hiệu lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn (rét run và vã mồ hôi, tụt huyết áp, lú lẫn). Để chẩn đoán sốt mất BCH cần có cả tiêu chuẩn A và B. * Bảng điểm MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) dùng để đánh giá phân loại BN giảm BCH sau hóa trị. - Không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ: 5 điểm. - Triệu chứng ở mức vừa: 3 điểm. - Triệu chứng nặng: 0 điểm. - Không tụt huyết áp (huyết áp tâm thu > 90 mmHg): 5 điểm. - Không có COPD: 4 điểm. - U đặc hoặc u lympho không có nhiễm nấm từ trƣớc: 4 điểm. - Không mất nƣớc: 3 điểm. - Đang điều trị ngoại trú: 3 điểm. 106 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Tỷ lệ BN sốt giảm BCH ở các nhóm bệnh lý. BỆNH LÝ SỐ LƢỢT BN GIẢM BCH SỐ LƢỢT BN SỐT GIẢM BCH Số lƣợng Tỷ lệ (%) Bệnh bạch cầu cấp 20 19 95,00 Suy tủy 14 4 28,57 Ung thƣ sau hóa trị 71 14 19,72 Xơ gan, cƣờng lách 21 1 4,76 Nhiễm virut cấp 45 1 2,22 Bệnh collagen 3 0 Nhiễm độc dị ứng 2 0 155 39 Tổng số BN giảm BCH 25,16 Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm bệnh bạch cầu cấp (95,00%), tiếp theo là nhóm bệnh suy tủy (28,57%) và ung thƣ sau hóa trị (19,72%). Giảm bạch cầu ở các bệnh lý khác ít gây sốt giảm BCH (0 - 2,22%). Kết quả trên tƣơng tự nghiên cứu của Ngô Ngọc Ngân Linh và CS (2011) tại Bệnh viện Truyền máu và Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh [2]. Theo nhóm tác giả này, khi khảo sát tình hình nhiễm khuẩn trên 53 BN điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp trong khoảng thời gian từ 06 - 2010 đến 06 - 2011 cho thấy: 100% trƣờng hợp bệnh bạch cầu cấp đang tiến triển có sốt giảm BCH. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Ðặc điểm của bệnh bạch cầu tủy cấp là ức chế quá trình biệt hóa dòng BCH. Do vậy, giảm BCH là tất yếu, dòng bạch cầu lympho bị ức chế mạnh. Ðối với bệnh bạch cầu lympho cấp, bạch cầu lympho blast tăng sinh ác tính không biệt hóa, đồng thời lấn át dòng BCH. Nhƣ vậy, trong cả 2 trƣờng hợp khả năng đáp ứng chống nhiễm khuẩn của BN theo 2 cơ chế: miễn dịch và thực bào đều giảm và tỷ lệ sốt giảm BCH cao nhất là hợp lý. Đối với BN ung thƣ điều trị bằng liệu pháp hóa trị toàn toàn thân, thuốc tác động lên chu kỳ phân bào của các tế bào trong đó tế bào dòng bạch cầu chiếm tỷ lệ cao nhất. Ở ngƣời trƣởng thành, BCH chỉ đƣợc sinh ra, biệt hóa và trƣởng thành từ tủy xƣơng. Thời gian sống cũng nhƣ lƣu hành trong máu của BCH rất ngắn (24 48 giờ), do vậy ảnh hƣởng của hóa trị đến dòng BCH rất lớn. Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng BN sốt giảm BCH. BN sốt cao, kèm theo cơn rét run, nhiệt độ trung bình trong đợt sốt 39,65 ± 0,59oC, số ngày sốt trung bình 6,94 ± 4,63 ngày. Tỷ lệ BN mỏi cơ và có cảm giác vô lực: 89,94%. Theo các tác giả trong và ngoài nƣớc, BCH trung tính có khả năng chuyển hóa glycogen tạo năng lƣợng lớn cho tế bào, chức năng này giúp BCH hoạt động trong môi trƣờng hiếm oxy. Chính vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy triệu chứng mệt mỏi cơ không chỉ đơn thuần là mệt do bệnh, mà còn kèm theo cảm giác vô lực. Loét miệng là một triệu chứng chiếm tỷ lệ cao (79,48%). Hình ảnh ổ loét tròn, đáy sâu, có giả mạc, đặc biệt rất đau, điều này càng làm BN khó khăn trong ăn uống, do đó, tình trạng nuôi dƣỡng qua đƣờng miệng kém, toàn trạng BN càng xấu, đây chính là một “mắt xích” quan trọng trong “vòng xoắn bệnh lý”. Bảng 3: Nguy cơ sốt giảm BCH ở BN giảm BCH có và không sử dụng kháng sinh dự phòng. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SỐ LƢỢNG TỶ LỆ (%) Sốt cao liên tục (nhiệt độ trung bình ≥ 39oC) 30 GIẢM 76,92 BCH SỐT GIẢM BCH TỔNG CẤY MÁU DƢƠNG TÍNH OR 17,14 Nhiệt độ trung bình trong đợt sốt (oC) 39,65 ± 0,59 Dùng kháng sinh dự phòng 101 11 112 2/11 (18,18%) Số ngày sốt trung bình trong một đợt (ngày) 6,94 ± 4,63 Không dùng kháng sinh dự phòng 15 28 43 7/28 (25,00%) Tổng 116 39 155 9/39 (23,08%) Loét miệng 31 79,48 Mỏi cơ, cảm giác vô lực 35 89,94 Nhiễm khuẩn huyết 9 23,08 Đặc điểm chính của sốt giảm BCH là sốt cao (kể cả trƣờng hợp chƣa tìm thấy bằng chứng của nhiễm khuẩn), đối với một số trƣờng hợp nhiễm khuẩn huyết, Nghiên cứu nguy cơ sốt giảm BCH ở BN giảm BCH có và không đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng, chúng tôi nhận thấy: BN không sử dụng kháng sinh dự phòng có nguy cơ cao với OR = 17,14. 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Theo Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz và CS (2011): ở BN sốt giảm BCH, nếu sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ cấy máu cho kết quả dƣơng tính 17%, trƣờng hợp không sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ này là 31% [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN sốt giảm BCH đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng có tỷ lệ cấy máu dƣơng tính 18,18%, không dùng kháng sinh dự phòng 25,0%. Kết quả này tƣơng đƣơng các nghiên cứu đã công bố. * Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết được định danh khi cấy máu: Escherichia coli (E. coli): 4 BN; staphylococcus aureus (tụ cầu vàng): 2 BN; Candida albicans (nấm Candida albicans): 1 BN; Burkholderia pseudomallei: 1 BN; Burkholderia cepacia: 1 BN, là những chủng vi khuẩn có khả năng kháng thuốc mạnh và kháng nhiều kháng sinh. Số liệu thu đƣợc trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít, nhƣng bƣớc đầu cho thấy phù hợp với kết quả của Ngô Ngọc Ngân Linh và CS (2011) tại Bệnh viện Truyền máu và Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh [2]. Theo nhóm tác giả này, khi khảo sát tình hình nhiễm khuẩn trên 53 BN điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp từ 06 - 2010 đến 06 - 2011 thấy: 100% trƣờng hợp bệnh bạch cầu cấp đang tiến triển có sốt giảm BCH, trong đó, 66% trƣờng hợp xác định đƣợc ổ nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%). Tác nhân thƣờng gặp nhất là vi khuẩn Gram âm (81,5%), trong đó E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất (22,2%). Tỷ lệ nhiễm nấm (11,1%) 108 đang có khuynh hƣớng gia tăng so với nhiễm khuẩn Gram dƣơng. Tỷ lệ đề kháng levofloxacin của tác nhân Gram âm lên đến 77,8% và với amikacin là 26,7%, trong khi tỷ lệ nhạy với cephalosporin thế hệ 3 chỉ khoảng 50%. Nghiên cứu này cũng thấy xuất hiện chủng Burkholderia cepacia đƣợc xem là có tỷ lệ kháng cao với imipenem, piperacilline-tazobactam [3]. Hiện nay, đa số Trung tâm Huyết học và Truyền máu sử dụng khuyến cáo của WHO về sử dụng kháng sinh trong điều trị BN sốt giảm BCH [5, 6, 7]: Theo “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học” của Bộ Y tế, 2014 [2], BN sốt giảm BCH sẽ có tiên lƣợng xấu nếu kết quả cấy máu có vi khuẩn dƣơng tính, tỷ lệ tử vong là 18% với vi khuẩn Gram âm, 5% với vi khuẩn Gram dƣơng. Tỷ lệ tử vong cũng khác nhau tùy thuộc vào bảng điểm tiên lƣợng MASCC: < 3% nếu điểm MASCC ≥ 21; 36% nếu MASCC < 15 điểm.