Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân hạ natri máu tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br /> VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN HẠ NATRI MÁU<br /> TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Phan Thanh Toàn*, Trương Ngọc Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hạ natri máu rất hay gặp trong thực hành lâm sàng, nhất là ở nhóm bệnh nhân (BỆNH<br /> NHÂN) hồi sức. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ tử vong, các yếu tố liên quan tử vong của hạ<br /> natri máu trên nhóm BỆNH NHÂN hồi sức<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ mắc, thời gian nằm hồi sức, thời gian thở máy và mô tả một số đặc điểm lâm sàng,<br /> cận lâm sàng của BỆNH NHÂN hạ natri máu tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC). Xác định tỉ lệ tử vong và các<br /> yếu tố liên quan tử vong ở BỆNH NHÂN hạ natri máu tại khoa HSTC.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang ở các BỆNH NHÂN có<br /> natri máu < 130 mmol/L được theo dõi, điều trị tại khoa HSTC-Bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 1/9/2016 đến ngày<br /> 31/1/2017.<br /> Kết quả và kết luận: Có 151 bệnh nhân với tuổi trung bình 59.6 ± 19.9, tỉ lệ nam/nữ 1,12/1, điểm GCS<br /> 10.2 ± 2.40, điểm APACHE II 23.25 ± 6.60, điểm SOFA 9.32 ± 3.94, tỉ lệ hạ natri máu chung là 24,04% (hạ natri<br /> máu lúc nhập hồi sức 9,39%), thời gian nằm hồi sức trung vị là 14 ngày, thời gian nằm hồi sức của hai nhóm hạ<br /> natri máu sau nhập hồi sức và tại thời điểm nhập hồi sức khác biệt có ý nghĩa thống kê (18 vs 6; p < 0,0001), thời<br /> gian thở máy trung vị là 8 ngày, thời gian thở máy của hai nhóm hạ natri máu sau nhập hồi sức và tại thời điểm<br /> nhập hồi sức khác biệt có ý nghĩa thống kê (13 vs 4; p < 0,0001). Tỉ lệ tử vong là 42,4%, tỉ lệ tử vong ở 2 nhóm hạ<br /> natri máu lúc nhập và sau nhập hôi sức không khác biệt (42,4% vs 42,4%; p = 0,998). Điểm APACHE II, điểm<br /> SOFA, nồng urea máu, nồng độ creatinine máu, nồng độ kali máu có liên quan đến tử vong.<br /> Từ khóa: Hạ natri máu, hạ natri máu lúc nhập hồi sức, hạ natri máu sau nhập hồi sức, thời gian nằm hồi<br /> sức, thời gian thở máy, yếu tố liên quan tử vong.<br /> ABSTRACT<br /> STUDY OF CLINICAL AND NONCLINICAL CHARACTERISTICS AND MORTALITY- ASSOCIATED<br /> FACTORS OF HYPONATREMIC PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT<br /> OF CHO RAY HOSPITAL<br /> Phan Thanh Toan, Truong Ngoc Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 75 - 81<br /> <br /> Background: Hyponatremia is very commonly found in clinical practice, especially in ICU patients.<br /> However, there are few hyponatremia studies of mortality rate or mortality-associated factors in ICU patients in<br /> Viet Nam.<br /> Objectives: To determine the frequency, length of ICU stage, length of mechanical ventilation, mortality<br /> rate, and mortality-associated factors and describe some clinical and nonclinical characters in ICU patients.<br /> <br /> <br /> * Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn<br /> ** Bộ môn Hồi Sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược TP. HCM<br /> - BV Đa Khoa Quốc Tế Vinmec Central Park<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII. Phan Thanh Toàn ĐT: 0983310745 Email: thanhtoanhm@gmail.com<br /> Chuyên Đề Nội Khoa 79<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Methods and participants: Observational prospective study in patients with serum sodium concentration<br /> lower than 130 mmol/L treated in the ICU of Cho Ray hospital from Sep. 1, 2016 to Jan. 31, 2017.<br /> Results and conclusions: 151 hyponatremic patients enrolled. The mean age was 59.6 ± 19.9; male to<br /> female was 1.12/1, mean GCS 10.2 ± 2.40, mean APACHE II score 23.25 ± 6.60, mean SOFA score 9.32 ± 3.94.<br /> The frequency of hyponatremia on ICU patients was 24.04% (ICU admission hyponatremia 9.39% and ICU<br /> acquired hyponatremia 14.65%). The median length of ICU stage was 14 days (the median length of ICU stage of<br /> ICU acquired hyponatremia group was significantly longer than that of ICU admission hyponatremia group with<br /> p value < 0.0001). The median length of mechanical ventilation was 8 days (the median length of mechanical<br /> ventilation of ICU acquired hyponatremia group was significantly longer than that of ICU admission<br /> hyponatremia group with p value < 0.0001). The mortality was 42.4%, the mortality in both groups was not<br /> significantly different (42.4% vs 42.4%; p = 0.998). APACHE II score, SOFA score, serum urea and creatinine<br /> concentration, serum potassium concentration is associated to mortality.<br /> Keywords: Hyponatremia, ICU admission hyponatremia, ICU acquired hyponatremia, length of ICU stage,<br /> length of mechanical ventilation, mortality-associated factor.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nghiên cứu khảo sát về hạ natri máu chưa nhiều,<br /> đặc biệt chưa có báo cáo xác định rõ mối tương<br /> Hạ natri máu rất hay gặp trong thực hành<br /> quan giữa hạ natri máu và tử vong. Với mong<br /> lâm sàng hàng ngày nhất là ở nhóm BN hồi<br /> muốn tìm hiểu sâu hơn về hạ natri máu trên<br /> sức(10,12). Triệu chứng của hạ natri máu rất thay<br /> nhóm BN hồi sức, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> đổi, có thể từ buồn nôn, mệt mỏi nếu là hạ natri<br /> cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> máu nhẹ cho đến lừ đừ, đau đầu, thay đổi tri<br /> sàng và yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân hạ<br /> giác, co giật hay hôn mê nếu hạ natri máu nặng.<br /> natri máu tại khoa Hồi sức tích cực-Bệnh viện<br /> Hạ natri máu nếu không được phát hiện và xử lý<br /> Chợ Rẫy”.<br /> kịp thời có thể dẫn tới phù não, hôn mê hoặc tử<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> vong và làm tăng thêm chi phí điều trị. Tần suất<br /> 1. Xác định tỉ lệ mắc, thời gian nằm hồi<br /> hạ natri máu của BN nội trú cũng thay đổi theo<br /> sức, thời gian thở máy và mô tả một số đặc<br /> thời gian nằm viện và đối tượng BN được khảo<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN hạ natri<br /> sát theo một số nghiên cứu. Tần suất hạ natri<br /> máu tại khoa HSTC.<br /> máu của BN hồi sức có thể lên đến 30-40%(12). Tỉ<br /> lệ mắc hạ natri máu lúc nhập viện là 13,4% và hạ 2. Xác định tỉ lệ tử vong và các yếu tố liên<br /> natri máu trong lúc nằm viện là 12,6%(4). Một số quan tử vong ở BN hạ natri máu tại khoa HSTC.<br /> nghiên cứu trước đây cho thấy hạ natri máu làm ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> tăng số ngày nằm hồi sức, kéo dài thời gian thở<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> máy trong hồi sức và tăng tỉ lệ tử vong(12,20). Do<br /> Các BN được theo dõi và điều trị tại khoa<br /> đó, việc phát hiện và điều trị đúng mức đối với<br /> HSTC-Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2016 đến<br /> hạ natri máu có thể giúp giảm tỉ lệ tử vong của<br /> tháng 1/2017.<br /> BN, giảm số ngày nằm viện, và giảm chi phí điều<br /> trị. Thực tế trên lâm sàng vấn đề hạ natri máu Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> không phải lúc nào cũng được đánh giá và quan BN ≥ 16 tuổi, nhập khoa HSTC lần đầu có<br /> tâm đúng mức, ngay cả tại Hoa Kỳ vẫn có Na máu < 130 mmol/L ở bất kỳ thời điểm nào<br /> +<br /> <br /> những trường hơp hạ natri máu nặng bị bỏ trong thời gian điều trị tại khoa HSTC.<br /> qua(9). Tại Việt Nam, vấn đề hạ natri máu ở BN Tiêu chuẩn loại trừ<br /> nội trú cũng được một số tác giả quan tâm(5,15).<br /> BN được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn<br /> Trên đối tượng là BN hồi sức nội-ngoại khoa, các<br /> cuối đang chạy thận nhân tạo hay thẩm phân<br /> <br /> <br /> 80 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phúc mạc định kỳ, BN có thai, BN ung thư giai - Có 114/151 BN nhập vào là do tuyến trước<br /> đoạn cuối. chuyển, chiếm tỉ lệ ưu thế (75,5%), tỉ lệ tử vong<br /> Phương pháp nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê theo<br /> phương thức nhập viện (P = 0,204, phép kiểm<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang với<br /> Chi bình phương).<br /> phương pháp chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu<br /> tối thiểu là 87 BN. Bảng 1. Tuổi trung bình<br /> Giới Số Tuổi Độ lệch<br /> Phân tích số liệu: số liệu được xử lý bằng<br /> tính ca Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình chuẩn<br /> phần mềm SPSS 16.0, thống kê mô tả và phân Nam 80 17 92 60.91 18.10<br /> tích, giá trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nữ 71 16 91 58.17 21.91<br /> Chung 151 16 92 59.62 19.96<br /> KẾT QUẢ<br /> - Đau bụng, khó thở, sốt là các lý do nhập<br /> Từ tháng 9/2016 đến tháng 1/2017, tại khoa<br /> viện chiếm phần lớn trong nhóm BN nghiên cứu<br /> HSTC-Bệnh viện Chợ Rẫy có 628 BN nhập vào,<br /> với tỉ lệ lần lượt là 32,5%, 27,8%, 13,9%.<br /> chúng tôi ghi nhận có 151 BN có nồng độ natri<br /> máu < 130 mmol/L thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và BN nghiên cứu có thể tích dịch ngoại bào<br /> tiêu chuẩn loại trừ với 71/151 BN nữ (47%). bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất với 55% và thể<br /> tích dịch ngoại bào tăng chiếm tỉ lệ 40,4%.<br /> - Nhóm > 64 tuổi chiếm ưu thế (46,4%)<br /> Bảng 2. Các điểm trung bình SOFA, APACHE II, GCS<br /> Thang Số ca Điểm thấp nhất Điểm cao nhất Điểm trung bình Độ lệch chuẩn<br /> SOFA 151 1 19 9,32 3,942<br /> APACHE II 151 5 38 23,25 6,606<br /> GCS 151 4 15 10,20 2,408<br /> Hầu hết (96,1%) BN nghiên cứu đều phải thở giữa nhóm hạ natri máu tại thời điểm nhập và<br /> máy và thở máy trong 24 giờ đầu chiếm tỉ lệ lớn sau nhập khoa HSTC khác biệt có ý nghĩa thống<br /> (57%), BN được dùng vận mạch cũng chiếm tỉ lệ kê (p < 0,0001).<br /> cao (69,1%) và dùng vận mạch trong 24 giờ đầu Thời gian thở máy của 2 nhóm hạ natri máu<br /> chiếm 35,1%. lúc nhập và sau nhập khoa HSTC khác biệt có ý<br /> Tỉ lệ hạ natri máu chung được ghi nhận là nghĩa thống kê (p < 0,0001, phép kiểm Mann-<br /> 24,04%. Whitney U).<br /> Bảng 3. Tần số và tỉ lệ hạ natri máu tại các thời điểm Tỉ lệ tử vong là 42,4%<br /> nghiên cứu Cách thức ra khỏi khoa HSTC không có mối<br /> Mức hạ natri máu liên quan với mức hạ natri máu (p = 0,326, phép<br /> Thời điểm < 130 mmol/L < 126 mmol/L kiểm Chi bình phương).<br /> Tần số Tỉ lệ (%) Tần số Tỉ lệ (%)<br /> Lúc nhập hồi sức 59 9,39% 24 3,82%<br /> Tỉ lệ tử vong ở hai nhóm hạ natri máu lúc<br /> Sau nhập hồi sức 92 14,65% 15 2,39% nhập và sau nhập khoa HSTC không khác biệt<br /> Giá trị hạ natri máu tại thời điểm đầu tiên (42,4% so với 42,4%, p = 0,998, phép kiểm Chi<br /> phát hiện hạ của mẫu chung là 128 (125-129) bình phương)<br /> mmol/L, giá trị hạ natri máu lúc nhập khoa Tỉ lệ tử vong không khác biệt giữa nhóm ≥ 65<br /> HSTC là 127 (124-128) mmol/L, giá trị hạ natri tuổi và nhóm < 65 tuổi (47,1% so với 38,3%, p =<br /> máu sau nhập khoa HSTC: 128 (127-129) 0,271, phép kiểm Chi bình phương).<br /> mmol/L. Tỉ lệ tử vong của nam và nữ không khác biệt<br /> Kiểm định qua phép kiểm Mann-Whitney U, ở nhóm BN ≥ 65 tuổi (56,8% so với 36,4%, p =<br /> cho thấy giá trị trung vị thời gian nằm hồi sức 0,088, phép kiểm Chi bình phương).<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 81<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> sau nhập hồi sức<br /> lúc nhập hồi sức<br /> <br /> 80%<br /> 70%<br /> 60%<br /> Tỉ lệ (%)<br /> <br /> <br /> <br /> 50% 51%<br /> 40%<br /> 30%<br /> 20%<br /> 2.6% 7.3%<br /> 10% 23.2%<br /> 11.2%<br /> 0% 4.7%<br /> ≤ 120 121-125 126-129<br /> Mức hạ natri máu (mmol/L)<br /> <br /> Biểu đồ 1. Phân bố mức hạ natri máu chung trong nghiên cứu (ba mức: ≤ 120 mmol/L, 121-125 mmol/L, 126-<br /> 129 mmol/L)<br /> Bảng 4. Thời gian nằm hồi sức<br /> Thời gian nằm hồi sức (ngày) Giá trị p<br /> Nhóm Số ca<br /> Trung vị Tứ phân vị Ngắn nhất – dài nhất (phép kiểm Mann-Whitney U)<br /> Chung 151 14 6-28 2-101<br /> Hạ natri máu lúc nhập khoa HSTC 59 6 4-17 2-101<br />