Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não vỡ ở Bệnh viện 103

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của các bệnh nhân vỡ phình động mạch não; Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình động mạch. Vỡ phình động mạch não khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội, nôn. Trên CT sọ não không thấy máu trong khoang dưới nhện có thể phải chọc dịch não tủy để chẩn đoán. Điều trị bằng can thiệp nội mạch có tỷ lệ thành công cao.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não vỡ ở Bệnh viện 103

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ Ở BỆNH VIỆN 103 Nguyến Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đỗ Đức Thuần, Đặng Phúc Đức* Tóm tắt: Đặt vấn đề: Tỷ lệ mắc phình động mạch não 2-8% dân số, tỉ lệ vỡ 1-2%, vỡ tái phát gây tử vong chiếm tỷ lệ cao.Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị phình động mạch não đã vỡ bằng vòng xoắn kim loại. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 64 BN vỡ phình động mạch não với 69 túi phình điều trị bằng nút vòng xoắn kim loại. Kết quả: Khởi phát đột ngột 100%, đau đầu 100%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, dấu hiệu vết nứt cảnh báo 48,4%, CT sọ não không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện 17,1%, chọc dịch não tủy chẩn đoán 6,2%; Tỷ lệ nút kín phình mạch 67,6%. Hồi phục tốt 78%. Tái thông trong vòng 12 tháng 5,9%.Kết luận: Vỡ phình động mạch não khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội, nôn. Trên CT sọ não không thấy máu trong khoang dưới nhện có thể phải chọc dịch não tủy để chẩn đoán. Điều trị bằng can thiệp nội mạch có tỷ lệ thành công cao. Từ khóa: phình động mạch não, vòng xoắn kim loại, can thiệp. RESULT OF COILING INTERVENTION FOR TREATMENT CEREBRAL RUPTURED ANEURYSM AT STROKE DEPARTMENT- HOSPITAL No103. Dr Pham Dinh Dai Stroke department- Hospital No103 Dr Do Duc Thuan Stroke department- Hospital No103 Dr Dang Phuc Duc Stroke department- Hospital No103 ABSTRACT: Background: The incidence of brain aneurysms 2-8% of the population, ruptured rate of 1-2%, ruptured recurrence with high mortality.Materials and method: Study prospectively on 64 ruptured cerebral vascular aneurysm patients with 69 aneurysms were treated by coiling intervention. Result: Onset suddenly 100%, headache 100%, vomitting 92,1%, nuchal rigidity 89,0%, waring leak 48,4%, no blood was detected in brian computed tomography 17,1%, lumbar puncture 6,2%; coiling completely 67,6%. Good outcome 78%. Recanalization during 12 months were 5,9%. Conclusion: Ruptured brain aneurysm is onset suddenly, headache, vomiting. On cranial CT may not see blood in the subarachnoid space sometimes lumbar puncture to diagnose. Treatment with endovascular interventions have a high successful rate Keywords: cerebral vascular aneurysm, coil, intervention. 1. Đặt vấn đề : Tỷ lệ mắc phình động mạch não 2-8% dân số, trong số đó 1-2% sẽ bị vỡ gây đột quỵ chảy máu, vỡ tái phát có tỉ lệ tử vong cao. Khi túi phình động mạch não vỡ cần được xử trí loại bỏ túi phình đã vỡ khỏi hệ thống tuần hoàn tránh nguy cơ vỡ tái phát. Cho đến nay chỉ có hai phương pháp là phẫu thuật và can thiệp nội mạch làm tắc phình động mạch đã vỡ. Để đánh giá kết quả sau can thiệp cũng như nghiên cứu sâu hơn về lâm sàng, hình ảnh của các bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu. 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của các bệnh nhân vỡ phình động mạch não. 2. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình động mạch *- Bệnh viện 103 1
não đã vỡ. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : 2.1. Đối tượng nghiên cứu : 64 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch não điều trị nội trú tại khoa Đột Quỵ bệnh viện 103 từ tháng 11 năm 2009 đến tháng 7 năm 2013. 2.2. Phương pháp nghiên cứu : - Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc đánh giá kết quả điều trị các thời điểm: ra viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm sau khi can thiệp. - Lâm sàng: khám nội chung và thần kinh theo bệnh án nghiên cứu. - Cận lâm sàng: thu thập số liệu về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền sọ não. - Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15. 3. Kết quả nghiên cứu : 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân (n=64) Tuổi trung bình 55,5 ±12,3, lứa tuổi gặp nhiều nhất là 50-60 chiếm 35,9%. Nam giới 57,8%, nữ giới 42,2%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng. Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng Số lượng (n= 64) Tỷ lệ % Dấu hiệu cảnh báo 31 48,4% Đau đầu đột ngột 64 100% Nôn 59 92,1% Cứng gáy 57 89,0% Rối loạn ý thức 47 73,4% Tăng huyết áp 55 85,9% Chảy máu tái phát trước khi can thiệp 20 31,2% Có tới 48,4% số bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo. Các triệu chứng hay gặp: đau đầu đột ngột 100%, nôn 92,1%, rối loạn ý thức 73,4%. Tăng huyết áp chiếm 85,9%. Chảy máu tái phát trước can thiệp 31,2% (trong đó chảy máu tái phát trong vòng 24 giờ sau khởi phát 10,9 % , 24 đến 48 giờ là 7,8%). Bảng 2. Phân độ lâm sàng theo Hunt–Hess Trước can thiệp. Độ Hunt-Hess Số lượng (n= 64) Tỷ lệ % Độ 1 6 10,0% Độ 2 14 22,4% Độ 3 31 48,3% Độ 4 12 19,0 % Đa số bệnh nhân có phân độ Hunt-Hess ≤3 (80,7 %). Không tiến hành can thiệp các bệnh nhân có Hunt-Hess độ 5. Các bệnh nhân có Hunt-Hess độ 4 được hồi sức cấp cứu tương đối ổn định mới tiến hành can thiệp. 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng. 2
T hấy máu trong khoang dư ới nhệ n K hông thấy máu trong khoang dư ới nhệ n Biểu đồ 1. Hình ảnh chảy máu khoang dưới nhện trên CT. Hình ảnh CT thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện 82,9%, 17,1% không thấy hình ảnh máu ở khoang dưới nhện. Bảng 3. Vị trí túi phình. Vị trí Số lượng Tỷ lệ % (n= 63) ĐM não trước 3 4,3% Hệ tuần hoàn nãotrước ĐM thông trước 24 34,8% n = 63 91,3 % ĐM não giữa 11 16,0% ĐM thông sau 13 18,9% ĐM cảnh trong 12 17,4% Hệ tuần hoàn não sau ĐM thân nền 2 2,9% n=6 ĐM não sau 3 4,3% 8,7% ĐM đốt sống 1 1,4% Vị trí túi phình hay gặp nhất tại động mạch thông trước (34,8%), sau đó là động mạch thông sau 18,9% và động mạch cảnh trong 19,0% Bảng 4. Đặc điểm túi phình Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Hình túi 69(n= 69) 100% Hình thùy múi có núm (dấu 47(n=69) 68,1% hiệu túi phình đã vỡ) Túi phình cổ rộng 25(n=69) 36,2% Có nhánh mạch ở cổ túi 20(n=69) 28,9% Co thắt mạch 45(n=64) 70,3% Đa phình mạch 5(n=64) 7,8% Phình mạch hình túi chiếm 100% (trong đó 68,1% có dấu hiệu đã vỡ). Túi phình cổ rộng chiếm 36,2%. Co mạch trong quá trình chụp DSA và can thiệp 70,3%. Kích thước chiều rộng túi phình trung bình là 6,1±2,3 mm, từ 4 đến 8 mm chiếm 62,3%. 3.4. Thời gian can thiệp Can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau khởi phát 39,0%, số còn lại đa số can thiệp ở tuần thứ 2 trở đi. Có 5 BN được chụp DSA trong vòng 3 ngày đầu sau khởi phát không phát hiện phình động mạch, chụp lại ở tuần thứ 3 phát hiện phình động mạch được tiến hành can thiệp. 3.5. Kết quả điều trị Kết quả nút phình mạch (n=64). - Kết quả; 64 BN nghiên cứu với 69 túi phình có chỉ định nút 68 túi phình, kết 3
quả đặt coil nút kín phình mạch 67,6% (46), di sót một phần cổ túi phình 20,5 %(14), nút bán phần 7,4%(5), thất bại 4,4%(3). Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm GOS ở điểm ra viện thấy tỷ lệ GOS độ 4 và 5 là 78,0%. - Theo dõi sau can thiệp; Chảy máu lại sau can thiệp 0%. Tái thông sau can thiệp sau 1 năm có 4(5,9%) phình mạch ở 4 BN, tiến hành nút túi phình tái thông ở 2 BN, 2 BN không đồng ý tiếp tục tiến hành can thiệp. Tai biến trong quá trình can thiệp(n=64). Tắc mạch não 3 BN (4,3%), thò vòng coil ra động mạch mang 2 (2,9%), vỡ túi phình gặp ở 3 BN (4,6%), chảy máu động mạch đùi 1(1,4%). 4. Bàn luận. Nghiên cứu trên 64 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch não với 69 túi phình được điều trị bằng phương pháp can thiệp nút vòng xoắn kim loại tại khoa đột quỵ Bệnh viện 103 cho thấy: 4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch não 4.1. 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. Các BN có độ tuổi trung bình 55,5 ±12,3. Tuổi mắc nhiều nhất từ 50 đến 60 (35,9%). tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Khác với kết quả nghiên cứu của Camilo R. Gomez [4] (tỷ lệ nam/nữ là 2/3). Nguyên nhân có thể do thói quen uống rượu, hút thuốc lá ở phụ nữ Việt Nam ít hơn trên thế giới. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng. Các triệu chứng thường gặp; Khởi phát đột ngột với đau đầu 100%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, rối loạn ý thức 73,4%. Tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện [2] và các nghiên cứu khác. Khởi phát đột ngột, đau đầu là triệu chứng quan trọng nhằm gợi ý chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời. Theo Eric M.Deshaies [5] khởi phát đột ngột, đau đầu dữ dội chiếm 97% và được mô tả là “đau đầu sét đánh” (thunderclap headache). Khoảng 1/3 số BN chỉ có triệu chứng đau đầu đơn độc và khoảng 1/10 số bệnh nhân đột quỵ chảy máu do vỡ phình mạch đi khám vì lý do đau đầu. Dấu hiệu cảnh báo “waring leak” chiếm tỷ lệ cao 48,4% đây là dấu hiệu lâm sàng rất quan trọng thực chất là phình mạch đã vỡ, chỉ có ít máu thấm qua thành phình mạch . Thường xảy ra trước khi vỡ phình mạch nghiêm trọng từ 1 đến 2 tuần. Đây là dấu hiệu sớm của vỡ phình mạch não biểu hiệu: bệnh nhân chỉ đau đầu đột ngột, buồn nôn bệnh nhân vẫn đi lại sinh hoạt bình thường. Chụp CTscan sọ não không thấy bất thường nào vì vậy triệu chứng này hay bị bỏ sót. Theo ý kiến đồng thuận của các nhà can thiệp mạch tất cả các bệnh nhân này cần chọc ống sống thắt lưng để chẩn đoán đồng thời khảo sát mạch máu não bằng chụp CT angio hoặc chụp cộng hưởng từ mạch nếu thấy phình động mạch não thì xử trí sớm tránh vỡ tái phát phình mạch Đánh giá mức độ lâm sàng theo thang điểm Hunt-Hess: độ Hunt-Hess ≤ 3 chiếm 80,7%, số BN có Hunt-Hess độ 5 không có chỉ định can thiệp. BN vỡ tái phát trước can thiệp chiếm 31,2%, vỡ tái phát trong vòng 24 giờ sau khởi phát 10,0%, 24 đến 48 giờ là 7,2%, chủ yếu rơi vào thời điểm 1 tuần sau khởi phát, theo Eric M.Deshaies [5] vỡ tái phát 4% trong vòng 24 giờ, 20% trong vòng 2 tuần, 50 % trong vòng 6 tháng. Đây là biến chứng nguy hiểm nhất có trạng thái lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao vì vậy các bệnh nhân cần được chẩn đoán và can thiệp sớm để tránh nguy cơ vỡ tái phát. 4.2.2. Đặc điểm hình ảnh. 4
Khi vỡ phình động mạch não máu chảy vào khoang dưới nhện chiếm tỷ lệ cao và ngược lại thấy máu trong khoang dưới nhện thì nguyên nhân do vỡ phình động mạch não cũng chiếm đa số. Theo Pearse Morris [6] hay Camilo R. Gomez[4] 80% nguyên nhân xuất huyết dưới nhện không do chấn thương là do vỡ phình động mạch não. Có 17,1 %(11) BN vỡ phình mạch không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện. Gồm 6 trường hợp chỉ thấy ở tổ chức não (vùng thùy trán(3), liên thùy trán(1), thùy thái dương trên đường đi của động mạch não giữa gần rãnh Sylvius(2)), chỉ thấy máu ở não thất bốn 1 trường hợp, 4(6,2%) trường hợp không thấy hình ảnh máu trên CT. Theo Phạm Đình Đài [1]: không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện trên CT sọ não ở bệnh nhân vỡ phình mạch não gặp 16,7%. Các trường hợp này thường do phình mạch vỡ không nằm trong khoang dưới nhện hay có đáy của phình mạch không nằm trong khoang dưới nhện, xa đa giác Willis, thời gian đến viện muộn hoặc bệnh nhân chỉ mới vỡ nứt lượng máu chưa đủ để phát hiện được hình ảnh trên CT. Đây là số bệnh nhân rất dễ bị bỏ sót khi chúng ta tách rời lâm sàng và hình ảnh. Vì vậy những BN có lâm sàng điển hình hoặc vị trí chảy máu trên CT có nghi ngờ vỡ phình mạch cần được khảo sát kỹ tránh bỏ sót phình động mạch. Ở nhóm bệnh nhân có lâm sàng điển hình nhưng không thấy hình ảnh máu trên CT sọ não chúng tôi sử dụng biện pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn đoán chảy máu dưới nhện trước khi sử dụng biện pháp chẩn đoán khác, trong nghiên cứu 110 bệnh nhân Phạm Đình Đài[1] sử dụng phương pháp chọc dịch não tủy chẩn đoán là 3,7%. Vị trí phình mạch hay gặp nhất tại động mạch thông trước 34,5%, sau đó là động mạch thông sau chiếm 20,7%, động mạch cảnh trong 19,0%. Đặc điểm túi phình: hình túi 100% với kích thước chiều rộng túi phình trung bình là 6,1±2,3mm, túi phình hình túi và kích thước chiều rộng lớn hơn 5mm là hai nguy cơ gây vỡ túi phình. Túi phình méo mó có núm 68,1% đây là đặc điểm nhận diện phình mạch đã vỡ. Theo Phạm Minh Thông và CS [3]: phát hiện dấu hiệu vỡ túi phình trên hình ảnh DSA là 100%. Tỷ lệ này của chúng tôi thấp so với các tác giả khác do kỹ thuật chúng tôi thực hiện trên máy DSA một bình diện nên góc độ quan sát hạn chế. Phát hiện dấu hiệu túi phình đã vỡ rất quan trọng giúp lựa chọn ưu tiên can thiệp túi phình đã vỡ ở bệnh nhân đa túi phình. Túi phình cổ rộng chiếm 36,2%. Quá trình can thiệp các túi phình cổ rộng thì nguy cơ trôi coil ra lòng mạch mang hoặc cục máu đông bám vào khối coil cổ túi phình gây tắc mạch mang cao hơn bình thường. Co mạch trong quá trình chụp DSA và can thiệp chiếm tỉ lệ cao 69,5%, theo Phạm Minh Thông và CS [3] là 47%, Sự co thắt động mạch trong vỡ phình động mạch não liên quan đến số lượng, thời gian máu chảy vào khoang dưới nhện, vị trí động mạch. Trong thời điểm co thắt mạch kỹ thuật tiến hành thường khó khăn, tiên lượng hiệu quả điều trị kém. Do vậy, nên tiến hành can thiệp sớm trước 3 ngày để tránh co thắt mạch và vỡ tái phát. Tỷ lệ BN trong nghiên cứu của chúng tôi được can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau khởi phát là 39,0%. Có 7,8%(5) BN chỉ tìm thấy túi phình ở lần chụp DSA thứ 2 sau 3 tuần, theo Pearse Morris [6] là 11%. Nguyên nhân có thể sau khi vỡ hình thành cục máu đông trong lòng phình mạch, co thắt tại cổ túi phình hoặc do khối máu tụ chèn ép lại mất dòng chảy vào phình mạch. Vì vậy, mọi trường hợp chảy máu dưới nhện có kết quả DSA không phát hiện phình mạch phải được kiểm tra lại sau 3 tuần bằng CTA, MRA hoặc DSA để tránh bỏ sót túi phình. 4.3. Kết quả điều trị. Kết quả nút thành công đạt 95,6%. Nút kín túi phình 67,6%, còn một phần cổ túi chưa lấp kín chiếm 20,5%, chưa lấp kín ở túi 7,4%. theo Phạm Minh Thông và CS [3] 5
lấp kín hoàn toàn 79%, còn một phần cổ 18%, một phần túi chưa lấp kín 2,6%. Thất bại không nút 3(4,4%) trường hợp, trong đó 2 trường hợp không xác định cổ túi phình, 1 trường hợp tắc động mạch cảnh trong phải rút lui kỹ thuật. Kết quả điều trị tốt ở thời điểm ra viện là 78%. Vỡ túi phình trong can thiệp gặp ở 2 BN, tắc mạch não 3 BN, chảy máu động mạch đùi1BN, thò vòng coil ra động mạch mang 2 BN. Không có trường hợp nào chảy máu lại sau can thiệp. Tỷ lệ tái thông sau 1 năm 5,9%. 5. Kết luận. Nghiên cứu tiến cứu trên 64 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch với 69 túi phình được can thiệp nút vòng xoắn kim loại tại khoa Đột quỵ não Bệnh viện 103, chúng tôi có kết luận như sau: 5.1.Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của vỡ phình động mạch não Lâm sàng: khởi phát đột ngột 100%, đau đầu 100%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, rối loạn ý thức 73,4%. Dấu hiệu vết nứt cảnh báo chiếm 48,4%. Có 17,1% BN vỡ phình mạch không thấy hình ảnh chảy máu trong khoang dưới nhện, 6,2% được sử dụng phương pháp chọc dịch não tủy phát hiện máu trong khoang dưới nhện . 7,8% BN chỉ tìm thấy túi phình ở lần chụp DSA thứ 2 sau 3 tuần. Vị trí, tính chất túi phình: hình túi 100%, có dấu hiệu túi phình đã vỡ 68,1%, cổ rộng chiếm 36,2%, túi phình ở động mạch thông trước chiếm 34,5%. Vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%, co thắt mạch là 69,5%. Can thiệp sớm trước 3 ngày đầu sau khởi phát chiếm 39,0%. 5.2. Kết quả điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình động mạch não đã vỡ. Kết quả nút thành công đạt 95,6%, thất bại không nút được 4,4%. Nút kín túi phình 67,6%, còn một phần cổ túi chưa lấp kín chiếm 20,5%, chưa lấp kín ở túi 7,4%. Tai biến vỡ túi phình trong can thiệp 4,3%, tắc mạch 4,3%, cháy máu tại vết chọc động mạch đùi 1,4%, thò vòng coil ra động mạch mang 2,9%. Kết quả tốt khi ra viện 78%. Không có bệnh nhân nào bị chảy máu lại sau can thiệp. Tỷ lệ tái thông sau can thiệp trong vòng 12 tháng là 5,9%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Đình Đài (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau điều trị nội mạch ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch não”. Luận án tiến sĩ y học - Học viện Quân Y 2. Nguyễn Minh Hiện (1999), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não”. Luận án Tiến sĩ y học - Học viện Quân y. 3. Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, Phạm Minh Thông (2012), “Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng bằng phương pháp can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học thực hành số 844-2012 trang 299. 4. Camilo R. Gomez. MD (2010), Stroke a practical approach. Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA. 5. Eric M.Deshaies.(2012), Handbook of neuroendovascular surgery. Thieme, New York. Stuttgart 6. Pearse Morris, M.D.(2008), Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System (A Practical Guide). Springer-Verlag New York USA. 2008 6