Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân uốn ván tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình (2010-2016)

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ<br /> TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN UỐN VÁN TẠI<br /> BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÁI BÌNH<br /> (2010 - 2016)<br /> Lê Văn Nam*; Đỗ Tuấn Anh*; Trương Thị Minh Diệu**; Trần Viết Tiến*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân<br /> (BN) uốn ván (UV) điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình (2010<br /> - 2016). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 58 BN được chẩn đoán UV toàn thể,<br /> trong đó Bệnh viện Quân y 103: 35 BN, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình: 23 BN. Kết quả và<br /> kết luận: đặc điểm lâm sàng: gặp nhiều ở BN nam (60,3%), đa số BN làm nghề nông nghiệp<br /> (82,8%); 86,2% BN UV tìm được đường vào, trong đó vết thương phần mềm chiếm 51,7%; thời<br /> gian ủ bệnh từ 7 - 14 ngày (32,8%); thời gian khởi phát > 48 giờ (70,7%); độ khít hàm từ 1 - 2 cm<br /> gặp 50% BN. Ở thời kỳ toàn phát, 39,6% BN UV có cơn giật cứng từ 10 - 100 cơn/24 giờ; tăng<br /> tiết đờm rãi, vã mồ hôi (91,4%), sốt nhẹ (34,5%), tần số mạch từ 81 - 100 chu kỳ/phút (44,8%).<br /> Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng: thời gian khởi phát ngắn ≤ 24 giờ, độ khít hàm<br /> ≤ 1 cm, số cơn giật/24 giờ > 100 cơn, tần số mạch > 120 chu kỳ/phút, tăng tiết đờm rãi và vã<br /> mồ hôi niều.<br /> * Từ khóa: Uốn ván; Triệu chứng; Yếu tố tiên lượng.<br /> <br /> Study of Clinical Features and Prognostic Factors in Tetanus Patients<br /> in Military Hospital 103 and Thaibinh General Hospital (2010 - 2016)<br /> Summary<br /> Objectives: To describe clinical characteristics and explore some major prognostic factors in<br /> tetanus patients treated at 103 Military Hospital and Thaibinh General Hospital (2010 - 2016).<br /> Subjects and methods: A retrospective study was carried out on 58 patients, who were<br /> diagnosed with tetanus, including Military Hospital 103 with 35 patients, Thaibinh General<br /> Hospital 23 patients. Results and conclusions: Clinical characteristics: men were more likely to<br /> be diagnosed in 60.3%, the majority of patients worked in agriculture (82.8%); almost (86.2%) of<br /> the tetanus patients found access, with 51.7% of wounds; incubation period from 7 to 14 days<br /> accounted for 32.8%; the onset time over 48 hours was 70.7%; the jaw tightness of 1 - 2 cm<br /> was present in 50% of patients. At full-blast, 39.6% of tetanus patients had a hard seizure of 10<br /> - 100 attacks/24 hours; increased phlegm, sweating (91.4%), mild fever (34.5%), pulse<br /> frequency from 81 to 100 per minute (44.8%). Some factors have significant prognostic<br /> significance: short onset time ≤ 24 hours, jaw tightness ≤ 1 cm, number of seizures/24 hours<br /> over 100, pulse rate > 120 beats/min and increased sputum and sweat sweat.<br /> * Keywords: Tetanus; Symptoms; Prognostic factors.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Bệnh viện Đa khoa Thái Bình<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Văn Nam (drlenam103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 18/05/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/09/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 21/09/2017<br /> <br /> 92<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Uốn ván là một bệnh truyền nhiễm<br /> nặng, do ngoại độc tố của vi khuẩn<br /> <br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> <br /> Clostridium tetani gây nên. Bệnh UV<br /> <br /> 58 BN được chẩn xác định UV toàn<br /> <br /> được mô tả từ rất sớm trong lịch sử y học<br /> <br /> thể, ≥ 16 tuổi, điều trị tại Khoa Truyền<br /> <br /> Ai Cập, Trung Hoa và Hy Lạp với triệu<br /> <br /> nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh<br /> <br /> chứng đặc trưng là cứng hàm và co cứng<br /> <br /> viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng<br /> <br /> cơ liên quan đến vết thương. Hàng năm,<br /> <br /> 01 - 2010 đến 6 - 2016.<br /> <br /> trên toàn cầu ước tính có khoảng một<br /> triệu ca UV, số ca tử vong từ 300.000 500.000. Việt Nam là nước đang phát<br /> triển, có khí hậu nhiệt đới, xếp vào danh<br /> sách các nước có tỷ lệ mắc UV cao.<br /> Tiên lượng bệnh là yếu tố quan trọng<br /> góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Năm<br /> 1975, tại Darka-Senegal, Hội nghị Quốc<br /> tế về bệnh UV đã thống nhất đưa ra<br /> 6 yếu tố có giá trị tiên lượng UV bao gồm:<br /> thời gian nung bệnh, thời gian lan bệnh,<br /> số lượng cơn giật, đường xâm nhập, mức<br /> độ sốt, tần số mạch. Tuy nhiên, trong quá<br /> trình thực hành chẩn đoán và điều trị, các<br /> <br /> - Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo Bộ môn<br /> Truyền nhiễm, Học viện Quân y [1]: có vết<br /> thương nghi ngờ là cửa vào; cứng hàm là<br /> triệu chứng khởi bệnh đầu tiên, sau đó co<br /> cứng các cơ theo thứ tự: đầu, mặt, thân<br /> mình và tứ chi; có cơn giật cứng kịch phát<br /> trên nền tăng trương lực cơ liên tục.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 16 tuổi, UV<br /> cục bộ và co giật do nguyên nhân khác.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> - Nghiên cứu hồi cứu trên 58 bệnh án<br /> của BN UV của 2 bệnh viện trong thời<br /> gian nghiên cứu.<br /> <br /> yếu tố tiên lượng trên chưa phản ánh hết<br /> <br /> - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tất cả<br /> <br /> diễn biến của bệnh theo thời gian, cần có<br /> <br /> BN UV theo tiêu chuẩn của Bộ môn Truyền<br /> <br /> thêm nghiên cứu để đưa ra yếu tố tiên<br /> <br /> nhiễm, Học viện Quân y (2015) [1].<br /> <br /> lượng đầy đủ hơn.<br /> <br /> - Nghiên cứu các yếu tố có ý nghĩa<br /> <br /> Vì vậy, để nâng cao khả năng chẩn<br /> <br /> tiên lượng nặng: chia BN thành 2 nhóm,<br /> <br /> đoán, tiên lượng và điều trị bệnh UV, góp<br /> <br /> nhóm 1: BN UV được điều trị khỏi, nhóm 2:<br /> <br /> phần làm giảm tỷ lệ tử vong, chúng tôi<br /> <br /> BN tử vong hoặc nặng xin về. So sánh<br /> <br /> tiến hành đề tài này nhằm: Mô tả đặc<br /> <br /> giữa 2 nhóm về một số đặc điểm lâm<br /> <br /> điểm lâm sàng và tìm hiểu một số yếu tố<br /> <br /> sàng để tìm ra những yếu tố có giá trị tiên<br /> <br /> tiên lượng nặng ở BN UV điều trị tại Bệnh<br /> <br /> lượng bệnh.<br /> <br /> viện Quân y 103 và Bệnh viện Đa khoa<br /> tỉnh Thái Bình (2010 - 2016).<br /> <br /> * Xử lý số liệu: số liệu được xử lý bằng<br /> phần mềm SPSS 16.0.<br /> 93<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.<br /> Bảng 1: Tuổi, giới, nghề nghiệp và đường vào của BN.<br /> Giới<br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> 16 - 30<br /> <br /> 1 (2,9)<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> 1 (1,7)<br /> <br /> 31 - 45<br /> <br /> 11 (31,4)<br /> <br /> 2 (8,7)<br /> <br /> 13 (22,4)<br /> <br /> 46 - 60<br /> <br /> 15 (42,9)<br /> <br /> 5 (21,7)<br /> <br /> 20 (34,5)<br /> <br /> 8 (22,8)<br /> <br /> 16 (69,6)<br /> <br /> 24 (41,4)<br /> <br /> 35 (60,3)<br /> <br /> 23 (39,7)<br /> <br /> 58 (100)<br /> <br /> > 60<br /> Tổng<br /> Tuổi trung bình<br /> Min - max<br /> <br /> 58,7 ± 15,7<br /> 25 - 91<br /> Số lượng<br /> <br /> Số BN<br /> (n = 58)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Làm ruộng<br /> <br /> 48<br /> <br /> 82,8<br /> <br /> Công nhân<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> Nghề khác<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> Vết thương phần mềm<br /> <br /> 30<br /> <br /> 51,7<br /> <br /> Đinh, gai đâm<br /> <br /> 13<br /> <br /> 22,4<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Nghề nghiệp<br /> <br /> Đặc điểm vết thương<br /> <br /> Gãy xương hở<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> Sau bỏng<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8,6<br /> <br /> Không rõ đường vào<br /> <br /> 8<br /> <br /> 13,8<br /> <br /> So sánh với kết quả của Nguyễn Duy Phong nghiên cứu trên 389 BN UV (2007 2008) thấy tỷ lệ nam:nữ là 2,93:1 [3]; của Nguyễn Hoàng Minh, tỷ lệ mắc UV chủ yếu<br /> trong độ tuổi lao động (21 - 60 tuổi) chiếm 49,2% [2]. Chalya P.L và CS nghiên cứu<br /> 102 BN UV ở Tanzania (2001 - 2010) thấy 51% BN làm nghề nông nghiệp [7]. Theo<br /> Feroz A.M.H, 39/80 BN UV (48,75%) có vết thương ở chân [8].<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng của BN UV.<br /> Bảng 2: Thời gian ủ bệnh và khởi phát.<br /> Số lượng<br /> <br /> Số BN<br /> (n = 58)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> < 7 ngày<br /> <br /> 14<br /> <br /> 24,1<br /> <br /> 7 - 14 ngày<br /> <br /> 19<br /> <br /> 32,8<br /> <br /> > 14 ngày<br /> <br /> 17<br /> <br /> 29,3<br /> <br /> Thời gian<br /> Thời gian ủ bệnh<br /> <br /> 94<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> Không rõ thời gian<br /> <br /> 8<br /> <br /> 13,8<br /> <br /> < 24 giờ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> 24 - 48 giờ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 24,1<br /> <br /> > 48 giờ<br /> <br /> 41<br /> <br /> 70,7<br /> <br /> Thời gian khởi phát<br /> <br /> Dương Văn Thanh thấy thời gian ủ bệnh trong vòng 14 ngày chiếm 72% [5] và<br /> Hoàng Tiến Tuyên gặp 61,1% thời gian khởi phát ≥ 48 giờ [6].<br /> Bảng 3: Mức độ khít hàm, số cơn giật cứng và mức độ tăng trương lực cơ ngoài<br /> cơn giật.<br /> Số lượng<br /> <br /> Số BN<br /> (n = 58)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> < 1 cm<br /> <br /> 25<br /> <br /> 43,1<br /> <br /> 1 - 2 cm<br /> <br /> 29<br /> <br /> 50,0<br /> <br /> > 2 cm<br /> <br /> 4<br /> <br /> 6,9<br /> <br /> < 10 cơn<br /> <br /> 20<br /> <br /> 34,5<br /> <br /> 10 - 100 cơn<br /> <br /> 23<br /> <br /> 39,6<br /> <br /> > 100 cơn<br /> <br /> 15<br /> <br /> 25,9<br /> <br /> Tăng vừa<br /> <br /> 23<br /> <br /> 39,7<br /> <br /> Tăng nhiều<br /> <br /> 35<br /> <br /> 60,3<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Mức độ khít hàm<br /> <br /> Số cơn giật cứng trong 24 giờ<br /> <br /> Mức độ tăng trương lực cơ ngoài cơn giật<br /> <br /> Nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự: Nguyễn Thị Tám<br /> gặp 100% BN có dấu hiệu khít hàm, trong đó khít hàm 1 - 2 cm (53,3%), < 1 cm là<br /> 40% và > 2 cm là 6,7% [4], Dương Văn Thanh thấy 46% BN UV có > 100 cơn giật<br /> cứng, 26% BN có 10 - 100 cơn và 28% BN UV có < 10 cơn giật trong 24 giờ [5].<br /> Bảng 4: Đặc điểm rối loạn thần kinh thực vật ở BN UV.<br /> Số lượng<br /> <br /> Số BN<br /> (n = 58)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Tăng tiết đờm rãi và vã mồ hôi<br /> <br /> 31<br /> <br /> 53,5<br /> <br /> Tăng tiết đờm rãi<br /> <br /> 21<br /> <br /> 36,2<br /> <br /> Vã mồ hôi<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> Không có các triệu chứng trên<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8,6<br /> <br /> 13<br /> <br /> 22,4<br /> <br /> 20<br /> <br /> 34,5<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Tình trạng tăng tiết đờm rãi, vã mồ hôi<br /> <br /> Nhiệt độ<br /> ≤ 370C<br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 37 1 - 38 C<br /> <br /> 95<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> 3801 - 390C<br /> <br /> 16<br /> <br /> 27,6<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15,5<br /> <br /> ≤ 80<br /> <br /> 10<br /> <br /> 17,2<br /> <br /> 81 - 100<br /> <br /> 26<br /> <br /> 44,8<br /> <br /> 101 - 120<br /> <br /> 14<br /> <br /> 24,2<br /> <br /> > 120<br /> <br /> 8<br /> <br /> 13,8<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 40<br /> <br /> 69,0<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 27,6<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> 0<br /> <br /> > 39 C<br /> Tần số mạch (chu kỳ/phút)<br /> <br /> Huyết áp ở thời kỳ toàn phát của BN<br /> <br /> Nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN có tình trạng tăng tiết đờm rãi, vã mồ hôi cao<br /> hơn so với kết quả của Nguyễn Hoàng Minh (29,5%) [2]. Ở thời kỳ toàn phát,<br /> 77,6% BN có sốt, trong đó sốt nhẹ (34,5%), sốt vừa (27,6%) và sốt cao (15,5%).<br /> Tương tự Nguyễn Hoàng Minh thấy chủ yếu BN sốt nhẹ (47,7%), sốt vừa (30%) và sốt<br /> cao (21,5%) [2].<br /> Về tần số mạch, kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn<br /> Thị Tám, ở giai đoạn toàn phát số BN có tần số tim > 80 chu kì/phút chiếm tỷ lệ 85%,<br /> trong đó tần số tim từ 101 - 120 chu kỳ/phút (33,3%) và > 120 chu kỳ/phút (5%) [4].<br /> 3. Một số yếu tố tiên lượng nặng ở BN UV.<br /> Bảng 5: Mối liên quan giữa thời gian ủ bệnh, thời gian khởi phát, độ khít hàm, số<br /> cơn giật/24 giờ, rối loạn thần kinh thực vật, tần số mạch với kết quả điều trị.<br /> Kết quả điều trị<br /> Yếu tố tiên lượng<br /> <br /> Tử vong, nặng xin về<br /> (n = 10)<br /> <br /> Khỏi<br /> (n = 48)<br /> <br /> p<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> ≤ 14 ngày<br /> <br /> 8<br /> <br /> 80,0<br /> <br /> 25<br /> <br /> 52,1<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 14 ngày<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 17<br /> <br /> 35,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Không rõ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> ≤ 24 giờ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> > 24 giờ<br /> <br /> 8<br /> <br /> 80,0<br /> <br /> 47<br /> <br /> 97,9<br /> <br /> ≤ 1 cm<br /> <br /> 8<br /> <br /> 80,0<br /> <br /> 17<br /> <br /> 35,4<br /> <br /> > 1 cm<br /> <br /> 2<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> 31<br /> <br /> 64,6<br /> <br /> Thời gian ủ bệnh<br /> <br /> Thời gian khởi phát<br /> < 0,05<br /> <br /> Mức độ khít hàm<br /> <br /> 96<br /> <br /> < 0,05<br /> <br />