Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thận cấp ở người lớn tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG  <br /> SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI  <br />  Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Trần Thị Bích Hương* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Tác động của quá trình lão hóa cùng với những bệnh lý nội khoa mạn tính làm tăng nguy cơ <br /> bị suy thận cấp ở người lớn tuổi. Suy thận cấp ở người lớn tuổi có thể có những đặc điểm lâm sàng và cận <br /> lâm sàng khác với những đối tượng khác.  <br /> Mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân trên 60 tuổi nhập khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy <br /> trong thời gian từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011. (2) Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm <br /> sàng của suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận ở đối tượng này. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả. <br /> Kết  quả: Trong 130 bệnh nhân ≥ 60 tuổi với nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL, có 90 bệnh <br /> nhân ≥ 60 tuổi (69,2%) được xác định là suy thận cấp theo AKIN 2006 (Acute Kidney Injury Network). Có <br /> 37 bệnh nhân suy thận cấp trước thận (41,1%), 13 bệnh nhân suy thận cấp tại thận (14,4%) và 40 bệnh <br /> nhân  suy  thận  cấp  sau  thận  (44,4%).  Suy  thận  cấp  trước  thận  thường  do  giảm  nhập  (40,5%),  mất  nước <br /> (32,4%); 80,6% không thiểu niệu. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng trung gian. Hoại tử ống <br /> thận cấp chiếm 92,3% suy thận cấp tại thận, trong đó trụ hạt nâu bùn chiếm 84,6%. Cặn lắng nước tiểu <br /> sạch loại trừ suy thận cấp tại thận với giá trị tiên đoán âm là 100%. Các nguyên nhân suy thận cấp sau <br /> thận bao gồm bế tắc đường tiểu dưới (60%) và bế tắc đường tiểu trên (40%). STC tại thận có tỉ lệ lọc máu, <br /> tỉ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn cũng như tỉ lệ hồi phục chức năng thận thấp hơn so <br /> với STC trước thận và sau thận. <br /> Kết  luận: Suy thận cấp ở người lớn tuổi rất thường gặp, chủ yếu là suy thận cấp trước thận và sau <br /> thận. Nhận biết những khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp ở người lớn tuổi hỗ trợ <br /> cho việc chăm sóc sức khỏe đặc biệt ở đối tượng này. <br /> Từ khóa: Tổn thương thận cấp, suy thận cấp, bệnh thận mạn, thiểu niệu, vô niệu, người lớn tuổi, cặn <br /> lắng nước tiểu.  <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY <br /> Nguyen Ngoc Lan Anh, Tran Thi Bich Huong <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 159 ‐ 167 <br /> Background: The effect of aging and the comorbid conditions increase the risk of acute renal failure in the <br /> elderly. The acute renal failure (ARF) in the elderly might have different clinical and laboratory features from <br /> others.  <br /> Objectives:(1)To determine the incidence of acute renal failure in the elderly over 60 year old admitted to <br /> the Nephrology Department, Cho Ray Hospital from November 2010 to July 2011; (2)To evaluate the clinical <br /> and laboratory features of prerenal, intrinsic and post renal acute renal failure in these patients.  <br /> <br /> * Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM <br />  <br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Lan Anh  ĐT: 0915513178,   Email: caramelchrist@yahoo.com <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> 159<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Method: Descriptive cross‐sectional study. <br /> Results:  Among  130  over  60  year‐old  patients  with  serum  creatinine  over  1.5  mg/dL,  90  of  them  were <br /> diagnosed acute renal failures (69.2%) depending on AKIN criteria (Acute Kidney Injury Network 2006). Acute <br /> renal failure was prerenal in 37 (41.1%), intrarenal in 13 (14.4%) and postrenal in 40 (44.4%). For prerenal <br /> ARF, main causes were low intake (40.5%) and volume depletion (32.4%), 80.6% were non‐oliguria, and the <br /> majority had intermediate syndrome. Acute tubular necrosis occurred in 92.3% intrarenal ARF, in which 84.6% <br /> had muddy brown casts. A bland sediment excluded intrarenal ARF with negative predictive value 100%. In <br /> postrenal  failure,  60%  due  to  upper  and  40%  to  lower  urinary  obstructions.  Intrarenal  ARF  had  higher <br /> hemodialysis and mortality, lower recovery rate and shorter length of stay than prerenal and postrenal ARF.  <br /> Conclusion: The incidence of acute renal failure in the hospitalized elderly patients was high, most often <br /> prerenal and postrenal ARF. The different clinical features and lab tests led to special cares for them.  <br /> Keywords: Acute kidney injury, acute renal failure, chronic kidney disease, oliguria, anuria, elderly, urine <br /> sediment.  <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> Quá trình lão hóa gây ra những biến đổi về <br /> cấu  trúc  và  chức  năng  của  nhiều  hệ  cơ  quan, <br /> trong đó có thận và hệ niệu. Khi tuổi ngày càng <br /> tăng,  độ  lọc  cầu  thận  cũng  giảm  dần  theo  sinh <br /> lý, mỗi năm mất 1ml/phút, do xơ hóa cầu thận, <br /> xơ hóa ống thận làm giảm khả năng cô đặc nước <br /> tiểu,  xơ  vữa  mạch  máu  thận  ở  người  lớn  tuổi. <br /> Ngoài  ra,  người  lớn  tuổi  luôn  tiềm  ẩn  những <br /> bệnh lý nội khoa mạn tính khác như tăng huyết <br /> áp,  đái  tháo  đường,  bệnh  lý  tim  mạch…,  gây <br /> bệnh  thận  mạn  và  phối  hợp  với  tình  trạng  suy <br /> giảm  chức  năng  thận  sinh  lý  làm  cho  thận  của <br /> người lớn tuổi dễ nhạy cảm với tình trạng thiếu <br /> nước,  hạ  huyết  áp  hoặc  độc  chất  gây  suy  thận <br /> cấp. Từ những nhận xét ban đầu qua báo cáo 10 <br /> trường hợp suy thận cấp ở người lớn tuổi điều <br /> trị  thành  công  tại  khoa  Thận,  bệnh  viện  Chợ <br /> Rẫy,  với  những  đặc  điểm  khác  với  người  trẻ, <br /> nay chúng tôi mở rộng nghiên cứu nhằm trả lời <br /> 2 câu hỏi: (1) Tỉ lệ suy thận cấp ở người trên 60 <br /> tuổi trong nhóm bệnh nhân nhập viện với chẩn <br /> đoán  suy  thận;  (2)  Đặc  điểm  lâm  sàng  và  cận <br /> lâm  sàng  của  suy  thận  cấp  trước  thận,  tại  thận <br /> và sau thận ở nhóm bệnh nhân mở rộng này.  <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh  <br /> Mọi bệnh  nhân  (bn)  ≥  60  tuổi  nhập  viện  tại <br /> khoa  Nội  Thận  Bệnh  Viện  Chợ  Rẫy  từ  tháng <br /> 11/2010  đến  tháng  7/2011,  có  nồng  độ  creatinin <br /> huyết thanh (CreHT) lúc nhập viện ≥ 1,5 mg/dL <br /> được đưa vào nghiên cứu. Các bn này được lặp <br /> lại xét nghiệm CreHT trong vòng 48 giờ. Nếu bn <br /> có  CreHT  tăng  ≥  0,3mg/dL  (≥  26,4  umol/L)  với <br /> CreHT ≤ 2 mg/dL hoặc tỷ lệ tăng CreHT lớn hơn <br /> 50% (hoặc tăng gấp 1,5 lần so với giá trị CreHT <br /> cơ  bản),  hoặc  giảm  thể  tích  nước  tiểu  0,3mg%<br /> hoặc tăng > 50-199%<br /> Tăng CreHT> 200-300%<br /> Tăng CreHT > 4mg%<br /> hoặc tăng > 300%<br /> <br /> Hoặc nước tiểu<br /> < 0,5ml/kg/h x 6h<br /> < 0,5ml/kg/h x 12h<br /> < 0,5ml/kg/h x 24h<br /> Hoặc vô niệu x 12h<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ  <br /> (1)  Trong  thời  gian  nằm  viện  bn  không  có <br /> nước  tiểu  để  xét  nghiệm,  (2)  Bn  được  điều  trị <br /> thay thế thận trước khi nhập viện,(3) Bn xin về <br /> khi  chưa  có  đủ  kết  quả  xét  nghiệm.(4)  Bn  suy <br /> thận mạn giai đoạn cuối. <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> <br /> Quy trình soi tươi nước tiểu  <br /> <br /> Các bn được khám và theo dõi diễn tiến lâm <br /> sàng:  sinh  hiệu,  đánh  giá  bilan  xuất  nhập  mỗi <br /> ngày và điều trị (bao gồm điều trị thay thế thận). <br /> Tiến  hành  làm  xét  nghiệm  sinh  hóa  máu  và <br /> nước  tiểu  để  phân  biệt  tổn  thương  thận  cấp <br /> trước  thận  và  tại  thận,  bao  gồm  BUN,  CreHT, <br /> ion đồ máu, urê niệu, creatinin niệu, ion đồ niệu, <br /> áp lực thẩm thấu niệu, tổng phân tích nước tiểu, <br /> soi tươi nước tiểu. <br /> <br /> Lấy 10ml nước tiểu bất kì và khảo sát tươi <br /> trong  vòng  1  giờ  sau  khi  đi  tiểu,  quay  li  tâm <br /> nước  tiểu  với  tốc  độ  2000  vòng/phút  trong  5 <br /> phút.  Bỏ  9ml,  lấy  1ml  cặn  lắng  đem  soi  dưới <br /> kính  hiển  vi  quang  học.  Cặn  lắng  nước  tiểu <br /> được khảo sát trung bình 10‐20 quang trường, <br /> với quang trường 10 để đánh giá số lượng trụ <br /> niệu và quang trường 40 để đánh giá bản chất <br /> trụ  niệu  và  tế  bào  trong  nước  tiểu.  Chúng  tôi <br /> trực tiếp quan sát nước tiểu tại khoa sinh hóa <br /> Bệnh Viện Chợ Rẫy. Những mẫu nước tiểu bất <br /> thường được một kĩ thuật viên xét  nghiệm  có <br /> kinh nghiệm về cặn lắng nước tiểu kiểm chứng <br /> lại.  Trụ  hạt  nâu  bùn  là  đặc  trưng  của  họai  tử <br /> ống  thận  cấp  được  lưu  tâm  tìm  qua  soi  cặn <br /> lắng, chúng tôi đếm và ghi nhận số lượng, kèm <br /> những trụ niệu khác (xem hình).  <br /> <br /> BUN, urê niệu được đo bằng phương pháp <br /> đo  màu  (colorimetric  method);  CreHT  và <br /> creatinin  niệu  được  đo  bằng  phương  pháp <br /> Jaffé;  natri  máu,  natri  niệu  được  đo  bằng <br /> phương  pháp  điện  cực  chọn  lọc  ion  (Ion <br /> Selective  Electrodes),  áp  lực  thẩm  thấu  niệu <br /> được  đo  bằng  phương  pháp  đo  độ  hạ  băng <br /> điểm, tổng phân tích nước tiểu được thực hiện <br /> bằng  que  nhúng  dipstick.  Từ  đó  tính  được <br /> phân suất thải natri (FeNa), phân suất thải urê <br /> (FeUN), chỉ số suy thận theo công thức sau: <br /> Phân  suất  thải  Natri  (FeNa  %)  = <br />  x 100  <br /> Phân <br /> <br /> suất <br /> <br /> thải <br /> <br /> Urê <br /> <br /> (FeUN <br /> <br /> %) <br /> <br /> = <br /> <br />  x 100 <br /> Chỉ số suy thận (RI) = <br /> <br />  <br /> <br /> Các định nghĩa được sử dụng trong nghiên <br /> cứu <br /> Tổn thương thận cấp sau thận Postrenal AKI)(19): <br /> Tổn  thương  thận  cấp  và  có  bằng  chứng  tắc <br /> nghẽn đường tiểu như thận ứ nước trên siêu âm <br /> hệ niệu, CT Scan bụng…  <br /> Tổn  thương  thận  cấp  trước  thận  (Prerenal <br /> AKI)(19): Tổn thương thận cấp và chức năng thận <br /> cải thiện ít nhất 10% so với chức năng thận trước <br /> đó sau khi bù đủ dịch hay ổn định huyết động <br /> học trong vòng 48 giờ. <br /> Tổn  thương  thận  cấp  tại  thận  (Intrinsic <br /> AKI)(19): chẩn đoán dựa vào loại trừ tổn thương <br /> thận cấp trước và sau thận.  <br /> Tổn thương thận cấp tại thận còn phân biệt <br /> với  trước  thận  dựa  vào  đặc  điểm  lâm  sàng, <br /> nguyên nhân kết hợp với các xét nghiệm máu <br /> và nước tiểu như bảng 2.  <br /> Bảng 2. Xét nghiệm phân biệt tổn thương thận cấp <br /> trước thận và tại thận(120) <br /> <br />  <br /> Hình 1. Trụ hạt nâu bùn qua soi tươi cặn lắng nước <br /> tiểu trong nghiên cứu <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> Xét nghiệm<br /> Natri niệu (mEq/L)<br /> Áp lực thẩm thấu niệu<br /> (mosm/kg H2O)<br /> Tỉ trọng nước tiểu<br /> <br /> STC trước<br /> thận<br /> 40<br /> <br /> >500<br /> <br /> 1,018<br /> <br /> 40<br /> 8<br /> 20<br />