Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC<br /> TRONG PHẪU THUẬT CẤP CỨU CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO<br /> Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Ngọc Anh**, Phạm Văn Hiếu***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương sọ não, từ đó xây dựng qui trình điều trị và gây mê hồi<br /> sức trong phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não.<br /> Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> Kết quả: Nghiên cứu 275 BN được phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não ở bệnh viện Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí<br /> Minh từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006.<br /> thương. Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông: 82,18%, tuổi trung bình: 33,32 ±13,01 (từ 7 đến 74), tỉ lệ<br /> nam/nữ = 6/1, chấn thương sọ não nặng: 33,82%, có đặt nội khí quản cấp cứu: 77,41%, truyền dịch trước mổ: 98,81%,<br /> phẫu thuật trong “thời gian vàng”: 49,82%, thở máy sau mổ ≥ 12giờ: 63,64%, dùng Midazolam và Fentanyl để an thần và<br /> giảm đau cho bệnh nhân thở máy: 54,55%, kết quả bất thường với khí máu động mạch lần đầu là 25,81%, với ion đồ là<br /> 25,09%, với áp lực tĩnh mạch trung tâm là 83,16% và tỉ lệ tử vong là 9,45%.<br /> Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não cần được cấp cứu kịp thời, ổn định hô hấp, tuần hoàn, tránh những tổn<br /> thương não thứ phát, gây mê hồi sức thích hợp, chủ động thở máy sau mổ, cân bằng dịch, điện giải, kiềm - toan … để giảm<br /> tỉ lệ tử vong và hạn chế di chứng.<br /> * Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ** Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> *** Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION CLINICAL OF FEATURES AND ANESTHESIA IN ACUTE HEAD INJURY OPERATION<br /> Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh, Pham Van Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 166 - 171<br /> Objectives: Assessment the effects of treatment of head injury to establish a protocol for treatment and anesthesia in<br /> emergency neurosurgical head injury patients.<br /> Method: Prospective, descriptive, cross-sectional study.<br /> Results: This prospective, cross-sectional study of 275 patients of emergency neurosurgical head injury at People 115<br /> Hospital in HCM city, from July 2005 to March 2006. All of them were postoperatively confirmed as acute intracranial<br /> hematoma effect in head injury. The most common cause of head injury is traffic accident 82.818%, the mean age is<br /> 33,32±13,01 (range 7 to 74), male/female=6/1, severe head injury: 33.82% with emergency endotracheal intubation:<br /> 77.41%, 98.18% were infused at preoperation period, operation in “Golden time”: 49.82%, used ventilation post operative<br /> more than 12 hours: 63.64%, Midazolam plus Fentanyl as sedation and analgesia for assisted ventilation patients: 54.55%,<br /> 25,81% abnormal first blood gas result, 25,09% ionogram abnormal, 83.16% CVP abnormal and mortality rate: 9.45%.<br /> Conclusions: Patient with brain injury must be immediately manage for stable blood circulation and respiration,<br /> prevent secondary lesions, suitable anesthesia and resuscitation, artificial ventilation at post operation period, balance of<br /> homeostasis, electrolytes and alkaloid - acid,… to reduce the morbidity and mortality rate as well as the sequelae.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Theo thống kê của Bộ Y Tế Việt Nam, tai nạn giao<br /> thông (TNGT) đang xếp hàng thứ chín gây ra tử vong<br /> trong dân số cả nước, đa số do chấn thương sọ não<br /> (CTSN). Thống kê của Ủy ban an toàn giao thông<br /> trong những năm gần đây tử vong do TNGT mỗi năm<br /> 12.000-14.000 người, trong đó 65-70% là CTSN. Tại<br /> bệnh viện BV. Chợ Rẫy, năm 1995 có 23.737 trường<br /> hợp nhập viện do tai nạn giao thông (TNGT), 91,42%<br /> là chấn thương sọ não. Tỉ lệ tử vong của BN chấn<br /> thương sọ não rất cao ở khoa hồi sức tích cực.<br /> <br /> Hiểu biết về bệnh học của CTSN, sinh lý bệnh của<br /> tăng áp lực nội sọ (ALNS) để đưa ra phương pháp điều<br /> trị tốt nhất đối vớ<br /> nh nhân CTSN nặng vẫn còn là<br /> một thách thức đối với các bác sĩ (BS) gây mê hồi sức<br /> (GMHS) và phẫu thuật viên (PTV) thần kinh từ nhiều<br /> năm nay. Phát hiện và giải quyết sớm các nguyên nhân<br /> n thương thứ phát là một yêu cầu cấp thiết<br /> trong GMHS PT cấp cứu CTSN. Để giải quyết được<br /> các nguyên nhân này cần có một qui trình cấp cứu hồi<br /> sứ<br /> nh nhân ngay sau khi xảy ra chấn thương (CT)<br /> cũng như trước mổ, trong mổ và sau mổ. Chiến lược<br /> <br /> 167<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008<br /> hạ thấp tỉ lệ tử vong và di chứng của CTSN là sự thúc<br /> đẩy xây dựng mạng lưới điều trị CTSN ở các địa<br /> phương sao cho thích hợp.<br /> Đối vớ nh nhân CTSN nặng đưa đến phù não tăng<br /> ALNS diễn biến phức tạp, tử vong cao. Trong hoàn cảnh<br /> chưa có phương tiện đo ALNS, Doppler xuyên sọ, đo độ<br /> bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2), thực hiện đặt nội khí<br /> quản (NKQ) hồi sức trước mổ, chống phù não với<br /> Mannitol (M), ổn định hô hấp, tuần hoàn, cân bằng dịch,<br /> điện giải, kiềm-toan trước, trong và sau mổ, thở máy sau<br /> mổ đã đem lại hiệu quả nhất định tại BV. Nhân Dân 115<br /> TP. Hồ Chí Minh. Công tác điều trị này phù hợp với điều<br /> kiện ở nước ta trong giai đoạn hiện nay.<br /> Từ năm 2000, tạ<br /> n đa khoa tỉnh Bến Tre<br /> đã triển khai PT cấp cứu CTSN. Tiến hành nghiên cứu<br /> này chúng tôi muốn góp phần để phục vụ<br /> nh<br /> nhân CTSN tốt hơn trong tương lai.<br /> <br /> PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Bệnh nhân<br /> 275 trường hợp CTSN có máu tụ cấp tính được<br /> điều trị tại BV Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ<br /> tháng 7/2005 đến tháng 3/2006. Tất cả đều có chẩn<br /> đoán trước mổ bằng CT scan là có máu tụ trong hộp sọ<br /> và thương tổn phù hợp khi mổ. Máu tụ mãn tính và<br /> máu tụ không do CT không nằm trong nghiên cứu này.<br /> <br /> Phƣơng pháp<br /> Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> <br /> Dữ kiện nghiên cứu<br /> sử CT. Đánh giá lâm sàng, thang điểm hôn mê<br /> Glasgow, tình trạng hô hấp, tuần hoàn, tổn thương não<br /> dựa trên CT scan, từ đó phân loại CTSN. Xử trí trước<br /> mổ như đặt NKQ thở máy, truyền dịch trước mổ,<br /> chống phù não, GM phối hợp cân bằng trong mổ và<br /> hồi sức sau mổ như an thần giảm đau, thở máy sau mổ,<br /> cân bằng dịch, điện giải, kiềm toan, đánh giá kết quả<br /> điều trị.<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm EpiData và Stata8<br /> 2003.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Qua 275 trường hợp được phẫu thuật chúng tôi<br /> nhận thấy:<br /> Tuổi trung bình 33,3±13,1; nhỏ nhất 7 tuổi, lớn<br /> nhất 74.<br /> Nam/nữ = 6/1, tai nạn giao thông 82,18%, mổ<br /> trước 4 giờ kể từ khi nhập viện 49,82%.<br /> nh nhân<br /> nh nhân hôn mê khi nhập viện.<br /> 12% có huyết áp tâm thu (HATT) 250<br /> Tổng<br /> <br /> Tần suất<br /> 51<br /> 3<br /> 54<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 94,44<br /> 5,56<br /> 100<br /> <br /> nh nhân sử dụng Fentanyl trong mổ, liều<br /> trung bình: 218,00 ± 70,92 mcg.<br /> Truyền dung dịch HaeSteril 6% chiếm 56%.<br /> Truyền máu chiếm tỉ lệ 32,73%.<br /> Mannitol truyền trước mổ 74,07%, trong mổ<br /> 12,96%, sau mổ 12,97%.<br /> Thở máy sau mổ ≥ 12giờ chiếm tỉ lệ 63,64% được<br /> phân bố theo biểu đồ sau<br /> <br /> 168<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008<br /> < 12giờ<br /> 100<br /> 36.36<br /> <br /> Tần suất<br /> Tỉ lệ<br /> <br /> 12 - 100giờ<br /> 78<br /> 28.36<br /> <br /> > 100giờ<br /> 97<br /> 35.27<br /> <br /> An thần và giảm đau trong thở máy<br /> Thuốc<br /> Không<br /> Midazolam (Mi)<br /> Mi+Fentanyl<br /> Thuốc khác<br /> Tổng<br /> <br /> Tần suất<br /> 7<br /> 24<br /> 135<br /> 9<br /> 175<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 4,00<br /> 13,71<br /> 77,14<br /> 5,15<br /> 100<br /> <br /> Kết quả khí máu động mạch<br /> Khí máu<br /> Không làm<br /> Bình thường<br /> Nhiễm toan<br /> Nhiễm kiềm<br /> Tổng<br /> <br /> Tần suất<br /> 125<br /> 79<br /> 45<br /> 26<br /> 275<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 45,45<br /> 28,73<br /> 16,36<br /> 9,45<br /> 100<br /> <br /> Kết quả ion đồ<br /> Ion đồ<br /> Không làm<br /> Bình thường<br /> Bất thường<br /> Tổng<br /> <br /> Tần suất<br /> 96<br /> 110<br /> 69<br /> 275<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 34,91<br /> 40,00<br /> 25,09<br /> 100<br /> <br /> Kết quả áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)<br /> CVP (cmH2O)<br /> 8<br /> Tổng<br /> <br /> Tần suất<br /> 53<br /> 16<br /> 26<br /> 95<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 55,79<br /> 16,84<br /> 27,37<br /> 100<br /> <br /> Tƣơng quan loại CTSN với đặt NKQ<br /> Loại CTSN<br /> <br /> Có<br /> 0<br /> 10<br /> 62<br /> 72<br /> <br /> Nhẹ<br /> Vừa<br /> Nặng<br /> Tổng<br /> <br /> Đặt NKQ cấp cứu<br /> Không<br /> 55<br /> 117<br /> 31<br /> 203<br /> <br /> P= 0,0001<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> 9,45%<br /> 26<br /> <br /> 90,55%<br /> 249<br /> <br /> Ra viện<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> Chấn thương sọ não nặng thì sử dụng Mannitol nhiều<br /> hơn, thuốc co mạch nhiều hơn, mất cân bằng dịch, điện<br /> giải, kiềm toan nhiều hơn, thở máy sau mổ nhiều hơn, tử<br /> vong nhiều hơn với p0,05).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> BÀN LUẬN<br /> Chấn Thương Sọ Não hay gặp ở độ tuổi lao động,<br /> nam nhiều hơn nữ 6 lần, đa phần là do TNGT (82,18%),<br /> (Nguyễn Hữu Hữu 79%(9), Nguyễn Văn Nhiều 93%(11), ở<br /> Australia 31%). CTSN thường đi kèm với đa chấn<br /> thương, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ, sốc chấn<br /> thương, sốc mất máu, mất dịch, rối loạn hô hấp tuần<br /> hoàn, đây là những yếu tố sẽ gây ra tổn thương thứ phát<br /> làm nặng hơn tổn thương ở não.<br /> Chúng tôi đánh giá và phân loại bệnh nhân (BN)<br /> ngay khi nhập viện để có kế hoạch điều trị đúng đắn<br /> trước, trong và sau mổ. Có 33,82% nh nhân chấn<br /> thương sọ não (CTSN) nặng, hôn mê khi nhập viện cần<br /> phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu và thở máy tại khoa<br /> cấp cứu (77,41%), khi chụp CT scan cho đến lúc chuyển<br /> đến phòng mổ, (80-90% CTSN nặng có phù não, bệnh<br /> nhân uống rượu thì nguy cơ càng cao)(0)<br /> nh<br /> nhân hạ HA trước, trong hoặc sau mổ, trong đó có 6,53%<br /> phải dùng thuốc vận mạch để nâng HA. Dùng thuốc vận<br /> mạch làm co mạch gây thiếu máu não, nhưng theo sinh lý<br /> bệnh học của phù não và tăng ALNS thì hạ HA sẽ có<br /> nguy cơ phù não nặng hơn. Những trường hợp truyền<br /> NaCl 0,9%, cao phân tử, truyền máu mà vẫn không nâng<br /> được HA chúng tôi quyết định dùng thuốc vận mạch (18<br /> BN).<br /> Những trường hợp nh nhân có phù não, CTSN<br /> nặng chúng tôi quyết định tăng thông khí, có thể điều<br /> chỉnh áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) đến = 10<br /> cmH2O nhưng không kéo dài và tiến hành phẫu thuật<br /> (PT) giả<br /> do khi PEEP cao sẽ hạn chế tuần hoàn.<br /> Mặt khác tăng thông khí làm giảm PaCO2 và tăng PaO2<br /> gây ra co mạch và thiếu máu não. Thông khí hỗ trợ cho<br /> nh nhân chấn thương sọ não (CTSN) đòi hỏi phải có<br /> kinh nghiệm, linh hoạt và khéo léo cũng như cần các<br /> phương tiện hổ trợ như định lượng khí máu động mạch,<br /> ion đồ,… Chúng tôi thường duy trì áp lực đường thở<br /> trung bình 15,35±1,57 cmH2O. PaO2 trung bình 97<br /> mmHg, PaCO2 trung bình 19 mmHg. Sinh lý bình<br /> thường của PaO2 là 75-100 mmHg, PaCO2 là 35-45<br /> mmHg. Kết quả này cho thấy các nh nhân của chúng<br /> tôi đang trong giai đoạn tăng thông khí, vì đây là kết quả<br /> xét nghiệm khí máu lần đầu, chúng tôi có điều chỉnh<br /> thích hợp sau đó. Vấn đề này cho thấy vai trò của khí<br /> máu động mạch là rất quan trọng.<br /> Trong thở máy chúng tôi luôn luôn phải dùng thuốc<br /> an thần phối hợp thuốc giảm đau, có 77,14% nh nhân<br /> phối hợp Midazolam và Fentanyl(3). Nhiều trường hợp<br /> phải dùng cả thuốc dãn cơ để nh nhân không kháng<br /> máy thở, tránh phù não.<br /> Chúng tôi thận trọng dùng Mannitol chống phù não<br /> (19,64%), liều trung bình 0,25-0,5 g/kg. Dùng nhiều<br /> trước mổ (74,07%) khi có dấu hiệu tăng ALNS, HA ổn<br /> định, trong mổ ít dùng (12,96%) vì có nguy cơ làm hạ<br /> HA, giảm áp lực tưới máu não gây phù não, dùng khối<br /> lượng lớn và kéo dài sẽ làm mất nước tăng ALNS trở lại<br /> do hiện tượng phản ngược của Mannitol.<br /> <br /> 169<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008<br /> Có<br /> nh nhân được dẫn mê bằng Thiopental<br /> là thuốc dẫn mê nhanh, có 97,54% nh nhân dùng dãn<br /> cơ Suxamethonium để đặt NKQ nhanh để tránh trào<br /> ngược, có 87,96% nh nhân dùng dãn cơ duy trì là<br /> Vecuronium, duy trì mê với Isofluran: 98,18% là thuốc<br /> mê hô hấp thích hợp cho gây mê mổ sọ não hiện nay. Có<br /> 100% nh nhân sử dụng Fentanyl trong mổ, liều trung<br /> bình 218±70 mcg. Đây là phương pháp “gây mê phối<br /> hợp cân bằng” thích hợp trong mổ cấp cứu CTSN. Ở<br /> khoa cấp cứu đặt NKQ với Vecuronium (100%), vì<br /> không khắc phục được các nhược điểm của<br /> Suxamethonium như ở phòng mổ.<br /> Phẫu thuật trong “thời gian vàng” là triển khai mổ<br /> trước 4 giờ sau khi bị chấn thương (CT). Trong nghiên<br /> cứu này chúng tôi không thống kê được thời gian từ lúc<br /> CT đến lúc nhập viện, 49,82% nh nhân được mổ trước<br /> 4 giờ kể từ khi nhập viện. Vấn đề đặt ra cho chúng ta là<br /> làm thế nào triển khai được quy trình hồi sức, cấp cứu,<br /> vận chuyể<br /> nh nhân CTSN ở tuyến trước, để tránh<br /> được các yếu tố tổn thương não thứ phát, không mất<br /> “Thời gian vàng” từ đó có thể hạ thấp được tỉ lệ tử vong<br /> và di chứng.<br /> Tỉ lệ truyền máu trong nhóm nh nhân nghiên cứu<br /> là 32,73%, truyền dịch cao phân tử 56%. Tỉ lệ truyền<br /> máu không cao, ở một số<br /> n khác truyền máu<br /> chiếm tỉ lệ gần 100%. Chúng tôi thực hiện truyền máu<br /> khi Hemoglobine < 90g/L.<br /> (thời<br /> gian thở máy trung bình 136,50±95,82 giờ). Điều<br /> chỉnh các thông số thở thích hợp dựa trên lâm sàng và<br /> cận lâm sàng là một biện pháp chống phù não tích cực.<br /> Kết quả thống kê chứng minh thở máy không tương<br /> quan với tỉ lệ tử vong.<br /> Các kết quả khác như ion đồ 25,09% bất thường<br /> (Nguyễn Văn Nhiều ở BV Chợ Rẫy 22,58%(11)), CVP<br /> 16,84% trong giới hạn bình thường, khí máu động mạch<br /> 25,81% bất thường. Như vậy ở nh nhân CTSN có sự<br /> mất cân bằng dịch, điện giải, kiềm - toan rất nhiều, cần<br /> phải điều chỉnh, đây là các yếu tố gây ra tổn thương não<br /> thứ phát cũng như rối loạn hô hấp tuần hoàn có thể ngăn<br /> ngừa được. CVP ở nh nhân CTSN được giới hạn từ 68 cmH2O, CVP cao dễ dẫn đến phù não.<br /> Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là<br /> 9,45% cho các loại máu tụ cấp tính là thấp, so với bệnh<br /> viện Bến Tre 11,31% cho máu tụ ngoài màng cứng,<br /> 32,5% ở BV Chợ Rẫy cho máu tụ trong não đối bên sau<br /> mổ.<br /> Nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa loại<br /> CTSN và đặt NKQ trước mổ, cũng như CTSN nặng thì<br /> sử dụng Mannitol, thuốc co mạch nhiều hơn, mất cân<br /> bằng dịch, điện giải, kiềm - toan nhiều hơn từ đó tử vong<br /> nhiều hơn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Chấn thương sọ não (CTSN) do tai nạn giao thông<br /> (82,18%) đang là mối quan tâm cho toàn xã hội nước ta<br /> hiện nay, làm thiệt hại rất lớn cho sức khỏe con người và<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> nền kinh tế quốc gia (tuổi trung bình 33,3 ± 13,1), (tử<br /> vong 9,45% chưa cao nhưng còn có khả năng hạ thấp tỉ<br /> lệ này hơn).<br /> <br /> nặng được đặt NKQ cấp cứu 77,41%, hồi sức tuần hoàn,<br /> truyền dị<br /> <br /> (ion đồ<br /> bất thường 29,09%, khí máu động mạch bất thường<br /> 25,81%, CVP bất thường 83,16%), Thở máy sau mổ<br /> nhằm chống phù não tích cực (54,55%), dùng an thần<br /> giảm đau trong thở máy (77,14%).<br /> Vấn đề đặt ra cho các cơ sở điều trị là năng lực thầy<br /> thuốc và trang thiết bị phục v<br /> như máy thở nhiều chức năng, máy thở di động, máy đo<br /> khí máu động mạch, thuốc Gây mê Hồi sức (GMHS).<br /> Mặt khác cần triển khai qui trình cấp cứu và điều trị cho<br /> tuyến trước không có phẫu thuật là rất cần thiết để công<br /> tác điều trị ở tuyến sau thành công hơn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> 10.<br /> 11.<br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> Aitkenhead AR (2002), Neurosurgical Anesthesia, Textbook of<br /> Anesthesia 4th edition, Churchill Livingstone in New York, pp. 688698.<br /> Artru AA (1994), Influence of Anesthetic Agents and Techniques on<br /> Intracranial Hemodynamics and Cerebral Metabolism, Anesthetic<br /> Management of Acute Head Injury, McGraw-Hill, Inc. Health<br /> Profession Divison, pp. 134-179.<br /> Bùi Văn Tuấn (2005), Xử trí kháng máy thở bằng thuốc an thần giảm đau - dãn cơ trong chấn thương sọ no nặng, luận văn thạc sĩ y<br /> học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Drummond JC, Patel PM (2000), Ronald D. Miller, Neurosurgical<br /> Anesthesia, ANESTHESIA, 5th edition, Churchill Livingstone, pp.<br /> 1895-1933.<br /> Greenberg MS (1994), Head Trauma, Handbooks Neurosurgery. 3rd<br /> edition department of Neurosurgery Watson Clinic, Lakeland,<br /> Florida, pp. 521-569.<br /> Larson CP (2002), Neurophysiology and Anesthesia, Clinical<br /> Anesthesiology for Neurosurgery, 3rd edition, Large Medical<br /> Books/MC Craw – Hill Publising Division, pp. 522 – 566.<br /> Lê Hồng Hà, Nguyễn Huỳnh Điệp (2002), Sử dụng máy thở trong<br /> Chấn thương sọ não, những vấn đề thiết yếu trong thông khí cơ học,<br /> NXB Đà Nẵng, tr. 139-144.<br /> Levitt JD (1996), Increased Intracranial Pressure, Complications in<br /> Anesthesiology 2nd edition, Lippincott Raven publishers in PhiladelphiaNew York, pp. 391- 410.<br /> Nguyễn Hữu Hữu (2002), Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ ngoài<br /> màng cứng tại BV.Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre 8/2000-8/2002, Hội<br /> nghị khoa học lần thứ 9 sở y tế Bến Tre, tr. 93-99.<br /> Nguyễn Văn Chừng (2004), Tăng áp lực nội sọ, phẫu thuật mở sọ,<br /> Hướng dẫn lâm sàng GMHS, Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại Học Y Dược<br /> TP.Hồ Chí Minh, tr. 71-73, tr. 203-206.<br /> Nguyễn Văn Nhiều (2002), Vài nhận xét về hạ Natri máu trong chấn<br /> thương sọ não nặng, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược TP. Hồ<br /> Chí Minh.<br /> Rosner MJ, Briant, Andrews, (1993), Pathophysiology and<br /> Management of Intracranial Pressure; the Intensive Care<br /> Management of Patients with Head Injury, Neurosurgical Intensive<br /> Care, San Francisco General Hospital, pp. 57-112; pp. 227-242.<br /> Trần Quốc Đạt (2005), Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh họ<br /> điều<br /> trị máu tụ trong sọ đối bên sau mổ lấy máu tụ cấp tính do chấn<br /> thương, luận văn Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Trương Văn Việt, Dương Minh Mẫn, Huỳnh Hồng Châu,<br /> Trần Ngọc Phúc, Võ Tấn Sơn, Trần Quang Vinh (2002),<br /> Cấp cứu chấn thương thần kinh, chuyên đề ngoại thần kinh,<br /> NXB Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 13-220.<br /> <br /> 170<br /> <br />