Nghiên cứu đặc điểm rối loạn vận động và ngoài vận động ở bệnh nhân Parkinson

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu triệu chứng rối loạn vận động và ngoài vận động ở bệnh nhân Parkinson điều trị tại khoa Nội thần kinh – Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: Gồm 65 bệnh nhân bệnh Parkinson điều trị tại Bệnh viện Quân y 103. Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn vận động và ngoài vận động ở bệnh nhân Parkinson

vietnam medical journal n02 - MAY - 2020 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG VÀ NGOÀI VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON Nguyễn Đình Cương*, Nguyễn Đức Thuận**, Dương Tạ Hải Ninh** TÓM TẮT Key word: Motor disorders, Non-motor disorsers, Parkinson disease 7 Mục tiêu: Nghiên cứu triệu chứng rối loạn vận động và ngoài vận động ở bệnh nhân Parkinson điều I. ĐẶT VẤN ĐỀ trị tại khoa Nội thần kinh – Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: Gồm 65 bệnh nhân bệnh Bệnh Parkinson là bệnh đứng hàng thứ hai Parkinson điều trị tại Bệnh viện Quân y 103. Nghiên trong các bệnh thoái hóa của hệ thần kinh trung cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Các triệu chứng rối ương có thể gây tàn phế và giảm chất lượng cuộc loạn vận động hay gặp bao gồm: run (96.92%), thiểu sống của bệnh nhân, đồng thời tạo ra gánh nặng động (96.92%), cứng đơ (98.46%), rối loạn tư thế cho xã hội Các triệu chứng lâm sàng cơ bản của (50.77%); triệu chứng loạn trương cơ ít gặp (13.85%). Các triệu chứng ngoài vận động hay gặp bệnh Parkinson là tam chứng vận động run, cứng bao gồm: trầm cảm (53.85%), đau (95.38%), rối loạn đơ, giảm động cùng với rối loạn tư thế thường thần kinh thực vật (93.85%), suy giảm nhận thức xuất hiện khi bệnh tiến triển. Bên cạnh đó, bệnh (30.77%). Một vài triệu chứng ít gặp bao gồm: hoang Parkinson cũng biểu hiện các triệu chứng ngoài tưởng (24.62%), ảo giác (26.15%), hội chứng chân vận động, và các triệu chứng này thường xuất không yên (27.69%). Kết luận: Các triệu chứng rối hiện trước các triệu chứng vận động vài năm loạn vận động hay gặp ở bệnh nhân Parkinson gồm: run, cứng đơ, giảm động, loạn tư thế. Các triệu chứng thậm chí khoảng chục năm. Các triệu chứng rối ngoài vận động hay gặp là trầm cảm, suy giảm nhận loạn vận động và ngoài vận động ở bệnh nhân thức, rối loạn thần kinh thực vật, đau. Parkinson thường đa dạng, ngoài 3 triệu chứng Từ khóa: Rối loạn vận động, rối loạn ngoài vận chính run, cứng đơ, giảm động. Các triệu chứng động, bệnh Parkinson khác thường thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố SUMMARY và ảnh hưởng đến tiên lượng, điều trị và chất STUDY ON THE MOTOR AND NON-MOTOR lượng cuộc sống của bệnh nhân do đó chúng tôi DISORDERS SYMPTOMS IN PATIENT WITH tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: “Nghiên cứu triệu chứng rối loạn vận động và PARKINSON DISEASE Purpose: To study the motor and non-motor ngoài vận động đở bệnh nhân Parkinson điều trị disorders symptoms in patient with Parkinson disease tại khoa Nội thần kinh – Bệnh viện Quân y 103”. at Neurology Department - 103 Military Hospital. Subjects and Method: Consist of 65 patients with II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Parkinson disease. cross-sectional study. Results: 1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 65 bệnh The most common motor disorders in patients with nhân Parkinson điêu trị nội trú và ngoại trú tại Parkinson disease include: tremor (96.92%), Slowness khoa nội thần kinh- Bệnh viện Quân y 103 từ (96.92%), rigidity (98.46%), postural instability (50.77%); dystonia is less common (13.85%). Several tháng 6/2019 đến tháng 3/2020 more common non-motor symptoms in patients with 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu Parkinson disease include: depression (53.85%), pain mô tả cắt ngang (95.38%), autonomic nervous system disorders 2.1. Các thức tiến hành nghiên cứu: (93.85%), cognitive impairment (30.77%). Some less + Bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng , common non-motor symptoms include: delusion làm các xét nghiệm lâm sàng chẩn đoán bệnh (24.62%), hallucination (26.15%), restless legs syndrome (27.69%). Conclusions: The most Parkinson. common motor disorder symptoms in Parkinson + Khai thác đánh giá các triêu chứng rối loạn disease consist of: tremor, rigidity, postural instability. vận động. The most common non-motor disorder symptoms + Khai thác đánh giá các triêu chứng ngoài including: depression, cognitive impairment, pain, vận động. autonomic nervous system disorders. 2.2. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu + Chẩn đoán bệnh Parkinson theo tiêu chuẩn *Bệnh viện Quân y Quân khu 4. IP – MDS 2015. **Bệnh viện Quân y 103 + Chẩn đoán trầm cảm theo thang điểm BECK. Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Cương + Đánh giá rối loạn nhận thức theo thang Email: bacsycuongbenhvienquany4@gmail.com điểm đánh giá tâm thần tối thiểu MMSE. Ngày nhận bài: 10/3/2020 + Đánh giá triệu chứng đau theo thang điểm Ngày phản biện khoa học: 1/4/2020 KING. Ngày duyệt bài: 13/4/2020 22
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020 2.3. Phương pháp lưu trữ và xử lý số Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trung bình là liệu. Số liệu được lưu trữ trên excel và xử lý trên 4.53 ± 4.78 năm, thấp nhất là 2 tháng, cao nhất phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. So sánh là 20 năm. Trong đó bệnh nhân mắc bệnh hai giá trị trung bình bằng t – test, so sánh hai tỷ Parkinson ≤ 5 năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (73.85%). lệ bằng phương pháp X2 . Bảng 2. Đặc điểm các triệu chứng RLVĐ tại thời điểm khám III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Run khi nghỉ 63 96.92 chúng tôi là 63.15 ± 11.23 tuổi, trong đó tuổi Run Run tư thế 4 6.15 lớn nhất là 86, tuổi nhỏ nhất là 27, nhóm tuổi Không run 2 3.08 hay gặp nhất là từ 60 tuổi trở lên (66.16%). Tỷ Cứng Cứng đơ đơn thuần 2 3.08 lệ Nam/Nữ là 2.25. đơ Cứng đơ kết hợp run 62 95.38 Bảng 1. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh Thiểu động 63 96.92 Thời gian mắc bệnh Số lượng Tỷ lệ Rối loạn tư thế 33 50.77 ≤ 5 năm 48 73.85 Loạn trương cơ 9 13.85 6 – 10 năm 11 16.92 Triệu chứng khác 1 1.54 > 10 năm 6 9.23 Tổng 65 100% Nhận xét: Các triệu chứng tại thời điểm khám chủ yếu là run (96.92%), thiểu động (96.92%), X ± SD 4.53 ± 4.78 cứng đơ (98.46%), rối loạn tư thế (50.77%). Min 2 tháng Loạn trương cơ ít gặp (13.85%). 1 bệnh nhân có Max 20 năm triệu chứng đau khớp, đau đầu (1.54%). Bảng 3. Đặc điểm mức độ và giai đoạn RLVĐ Giai đoạn theo Mức độ theo Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Hoehn và Yahr UPDRS I 15 23.08 Nhẹ 17 26.15 II 18 27.69 Trung bình 34 52.31 III 21 32.31 Nặng 14 21.54 IV 11 16.92 Rất nặng 0 0 V 0 0 Nhận xét: Đánh giá giai đoạn theo Hoehn và Yahr, bệnh nhân ở giai đoạn II,III chiếm tỷ lệ cao nhất (27.69 % và 32.31%), giai đoạn IV chiếm tỷ lệ ít (16.92%), không có bệnh nhân ở giai đoạn V. Đánh giá mức độ theo UPDRS, bệnh nhân mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 52.31%; mức độ nhẹ (26.15%) và mức độ nặng (21.54%) chiếm tỷ lệ thấp hơn, không có bệnh nhân ở mức độ nặng. Bảng 4. Mức độ rối loạn trầm cảm theo thức thang điểm BECK + Nhẹ 5 7.69 Mức độ Rối loạn + Vừa 14 21.54 Số lượng Tỷ lệ trầm cảm + Nặng 1 1.54 Không có 30 46.15 Nhận xét: Đa số bệnh nhân không có suy Có rối loạn trầm cảm 35 53.85 giảm nhận thức. Chỉ có 30.77% bệnh nhân có + Nhẹ 18 27.69 suy giảm nhận thức, chủ yếu là suy giảm nhận + Vừa 15 23.08 thức vừa (21.54%), suy giảm nhận thức nhẹ + Nặng 2 3.08 chiếm tỷ lệ thấp hơn (7.70%) và có 1 bệnh nhân Nhận xét: Có 53.85% bệnh nhân có rối loạn suy giảm nhận thức nặng (1.54). trầm cảm, trong đó rối loạn trầm cảm nhẹ Bảng 6. Đặc điểm một số triệu chứng ngoài (27.69%) và vừa (23.08%) chiếm chủ yếu, vận động khác bệnh nhân có rối loạn trầm cảm nặng chiếm tỷ lệ Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ ít (3.08%). Hoang tưởng 16 24.62 Bảng 5. Mức độ suy giảm nhận thức theo Ảo giác 17 26.15 thang điểm MMSE Đau 62 95.38 Mức độ Số lượng Tỷ lệ Hội chứng chân không yên 18 27.69 Không có suy giảm Nhận xét: Đa số các bệnh nhân có đau 45 69.23 nhận thức (95.38%), các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít Có suy giảm nhận 20 30.77 như hoang tưởng (24.62%), ảo giác (26.15%), 23
vietnam medical journal n02 - MAY - 2020 hội chứng chân không yên (27.69%) 6.15%, 3.08% bệnh nhân không run. Triệu Bảng 7. Đặc điểm rối loạn thần kinh thực vật chứng cứng đơ xuất hiện ở 98.46% bệnh nhân, Rối loạn TKTV Số lượng Tỷ lệ chỉ có 1.54% bệnh nhân là không có triệu chứng Không có rối loạn TKTV 4 6.15 cứng đơ. Trong đó cứng đơ kết hợp với run Có rối loạn TKTV 61 93.85 chiếm chủ yếu 95.38%, cứng đơ đơn thuần Tăng tiết mồ hôi 50 76.92 chiếm tỷ lệ 3.08%,; Giảm động xuất hiện ở Táo bón 41 63.08 96.92%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù Có hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước như Hạ HA tư thế 5 7.69 rối nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương [4], Nguyễn Rối loạn CNBQ 18 27.69 loạn Rối loạn chức Du (2009) [2]. TKTV 11 16.92 năng sinh dục Khi chúng tôi đánh giá giai đoạn vận động Rối loạn khứu giác 5 7.69 theo thang điểm Hoehn và Yahr của chúng tôi Nhận xét: Đa số các bệnh nhân trong nghiên thấy rằng: giai đoạn I có 15 bệnh nhân cứu của chúng tôi có triệu chứng TKTV (23.08%), giai đoạn II 18 bệnh nhân (27.69%), (93.85%). Chỉ có 6.15% bệnh nhân không có rối giai đoạn III có 21 bệnh nhân (32.31%), giai loạn TKTV. Các triệu chứng rối loạn thần thần đoạn IV 11 bệnh nhân (16.92%). Như vậy số kinh thực vật hay gặp ở bệnh nhân Parkinson lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ở gian tăng tiết mô hôi (76.92%), táo bón (63.08%). đoạn III chiếm tỷ lệ lớn nhất, giai đoạn I, II Các triệu chứng ít gặp như hạ huyết áp tư thế chiếm tỷ lệ thấp hơn. Điều này chứng tỏ sự quan (7.69%), rối loạn khứu giác (7.69%), rối loạn tâm cũng như sự hiểu biết về bệnh Parkinson chức năng sinh dục (16.92%), rối loạn chức trong cộng đồng còn chưa cao. Có lẽ là do tâm năng bàng quang (27.69%). lý người bệnh khi ở giai đoạn I, là giai đoạn bệnh còn nhẹ chưa ảnh hưởng nhiều đến hoạt động IV. BÀN LUẬN sinh hoạt hằng ngày nên thường muốn điều trị Độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh ngoại trú, điều trị không thường xuyên hoặc Parkinson là 63.15 ± 11.23 tuổi, tuổi hay gặp không điều trị. Khi bệnh tiến triển sang giai đoạn nhất là trên 60 tuổi (66.16%), tỷ lệ bệnh nhân sau, bắt đầu có ảnh hưởng đền sinh hoạt hằng mắc bệnh Parkinson dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ ngày , lúc đó bệnh nhân mới đến bệnh viện điều thấp (10.77%). Kết quả này tương tự như trị. Đánh giá mức độ nặng của bệnh Parkinson nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (1999) [4], theo thang điểm UPDRS. Kết quả nghiên cứu của Nhữ Đình Sơn (2004) [7], Hoàng Thị Dung chúng tôi thấy rằng rối loạn vận động mức độ (2014) [1]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng nhẹ chiếm 26.15%, mức đô vừa chiếm tỷ lệ thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh 52.31%, mức độ nặng chiếm 21.54%. Bệnh nhân bị bệnh Parkinson là 4.53 ± 4.78 năm, chủ Parkinson là bệnh tiến triển nặng dần, trong yếu là từ 1 đến 10 năm, trong đó có tới 73.85 % những năm đầu, bệnh nhân còn tự phục vụ bệnh nhân bị bệnh khoảng 5 năm trở xuống. Kết được, người bệnh còn phục vụ được, người bệnh quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như còn tới bệnh viện, ở giai đoạn đoạn muộn khi nghiên cứu của Nguyễn Thế Anh (2008) [3], Nhữ bệnh đã có biểu hiện nặng, người bệnh ít tới Đình Sơn (2004) [7]. Theo chúng tôi, tỷ lệ bệnh viện hơn mà xu hướng điều trị tại nhà theo nhân mắc bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ lớn có hướng dẫn của thầy thuốc; các bệnh nhân nặng thể là do bệnh Parkinson là bệnh mạn tính, điều chỉ đi viện vì không đáp ứng với điều trị đòi hỏi trị kéo dài, bệnh tiến triển dần dần nên đa số phải thay đổi phác đồ điều trị hoặc các bệnh các bệnh nhân đều khi bị bệnh nhiều năm, bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị thường nhân thường có xu hướng điều trị tại nhà theo xuyên làm các triệu chứng nặng dần lên phải phác đồ của bác sỹ. Bệnh nhân chỉ nhập viện khi nhập viện điều trị. có bắt đầu có các triệu chứng của bệnh Đánh giá mức độ trầm cảm theo thang điểm Parkinson vào viện để chẩn đoán và tìm phương BECK. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có pháp điều trị hoặc các triệu chứng có thể ảnh 27.69% bệnh nhân trầm cảm nhẹ, 23.08% trầm hưởng đến tính mạng hoặc bệnh đã không còn cảm vừa và 3.08% bệnh nhân bị trầm cảm nặng. đáp ứng với các phương pháp điều trị cũ đòi hỏi Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu phải có các phương pháp điều trị mới. trước đây như nghiên cứu của Nguyễn Văn Về các triệu chứng rối loạn vận động ở bệnh Quảng [6], Hoàng Thị Dung [1]. Khi chúng tôi nhân Parkinson, chúng tôi thấy rằng có 63/65 đánh giá suy giảm nhận thức theo thang điểm bệnh nhân có run, chiếm 96.29%, trong đó chủ MMSE, chúng tôi thấy rằng có 69.23% bệnh yếu là run khi nghỉ, run tư thế chiếm tỷ lệ ít nhân không có suy giảm nhận thức, chỉ có 24
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020 30.77% bệnh nhân có suy giảm nhận thức, trong nhưng có ý nghĩa trong việc điều trị và tiên đó suy giảm nhận thưc nhẹ chiếm 7.69%, suy lượng bệnh, đồng thời nó ảnh hưởng đến bảng giảm nhận thức vừa chiếm 21.54%, có 1 bệnh lâm sàng cũng như chất lượng cuộc sống của nhân suy giảm nhận thức nặng (1.54%). Khi người bệnh. chúng tôi đánh giá tỷ lệ suy giảm nhận thức theo nhóm tuổi, chúng tôi thấy rằng, khi tuổi càng V. KẾT LUẬN cao thì tỷ lệ suy giảm nhận thức càng cao. Như - Các triệu chứng rối loạn vận động hay gặp ở vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu là bệnh nhân Parkinson gồm: run, cứng đơ, giảm suy giảm nhận thức vừa. Trong nhiều nghiên động, loạn tư thế. cứu thấy rằng tỷ lệ suy giảm nhận thức ở bệnh - Các triệu chứng ngoài vận động hay gặp là nhân Parkinson tăng cao ở nhóm bệnh nhân có trầm cảm, suy giảm nhận thức, rối loạn thần tuổi đời cao, mức độ và giai đoạn bệnh nặng kinh thực vật, đau. như nghiên cứu của Aarsland D [8]. Nhữ Đình TÀI LIỆU THAM KHẢO Sơn (2004) [7]. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng 1. Hoàng Thị Dung (2014), "Nghiên cứu đặc điểm tôi trên bệnh nhân có tuổi đời thấp nên tỷ lệ lâm sàng và định lượng nồng độ dopamin huyết bệnh nhân suy giảm nhận thức ít hơn. Một số rối tương ở bệnh nhân Parkinson", Luận văn thạc sỹ Y loạn ngoài vận động khác chúng tôi thấy ở bệnh học, Học viện Quân y. 2. Nguyễn Du (2009), "Nghiên cứu rối loạn nhận nhân Parkinson bao gồm hoăng tưởng là thức và rối loạn vận động ở bệnh nhân mắc bệnh 24.62%, tỷ lệ ảo giác là 26.15%. hội chứng chân Parkinson cao tuổi", Luận văn thạc sỹ Y học, Học không yên 27.69%. Rối loạn thần kinh thực vật Viện Quân Y. là một trong triệu chứng khá thường gặp ở bệnh 3. Nguyễn Thế Anh (2008), "Nghiên cứu một số nhân Parkinson và có ảnh hưởng không nhỏ đến đặc điểm chức năng nhận thức ở bệnh nhân Parkinson cao tuổi", Luận văn thạc sỹ Y học, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Kết quả Trường đại học Y Hà Nội. nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng đa số 4. Nguyễn Văn Chương, Nhữ Đình Sơn (1999), các bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn thần "Đặc điểm lâm sàng và điều trị qua 60 bệnh nhân kinh thực vật (93.85%). Trong đó hay gặp nhất mắc bệnh Parkinson điều trị nội trú tại khoa thần kinh - Viện quân y 103", Công trình Y học quân sự, tăng tiết mồ hôi 76.92%, táo bón 63.08%, rối 1, tr 16 - 19. loạn chức năng bàng quang 27.69. Các triệu 5. Nguyễn Văn Chương, Nhữ Đình Sơn (2005), chứng ít gặp hạ huyết áp tư thế 7.69%, rối loạn Thực hành lâm sàng thần kinh học tập III - Bệnh chức năng khứu giác 7.69 %. Kết quả nghiên học thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 6. Nguyễn Văn Quảng (2013), "Nghiên cứu một số cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên đặc điểm ngoài rối loạn vận động ở bệnh nhân cứu khác như của Nhữ Đình Sơn (2004) [7]. Parkinson", Luận văn thạc sỹ Y học, Học Viện Quân Y. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 7. Nhữ Đình Sơn (2004), "Nghiên cứu đặc điểm lâm Parkinson rất đa dạng, các triệu chứng rối loạn sàng và một số yếu tố nguy cơ của bệnh Parkinson", vận động đóng vai trò quan trong trong chẩn Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân y. 8. Aarsland D., et al. (2003), "Prevalence and đoán, nhưng các triệu chứng ngoài vận động characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8- không góp phần chẩn đoán bệnh Parkinson year prospective study", Arch Neurol, 60(3), 387-92. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở TRẺ NHIỄM NẤM CANDIDA ALBICANS VÀ CANDIDA NON-ALBICANS Ngô Minh Xuân* TÓM TẮT mô tả 90 trẻ sơ sinh nhập viện tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 06/2014 đến 06/2019 được chẩn đoán 8 Mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ nhiễm nấm Candida huyết. Kết quả và kết luận: nhiễm nấm Candida albicans và Candida non-albicans. Triệu chứng thường gặp: lừ đừ (72,2%), bú kém Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu (52,2%), ọc dịch bất thường (28,9%), bụng chướng (27,8%), cơn ngưng thở (27,8%), hạ thân nhiệt (17,8%). 18,9% giảm bạch cầu; 51,1% giảm tiểu cầu; *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 23,3% tăng CRP. Tỉ lệ nhiễm nấm C.albicans huyết Chịu trách nhiệm chính: Ngô Minh Xuân 27,8%, tỉ lệ nhiễm nấm C.non-albicans huyết là Email: xuanlien62@gmail.com 72,2%. Tỉ lệ nhiễm nấm C.non-albicans huyết ngày Ngày nhận bài: 6/3/2020 càng tăng, ngược lại C.albicans giảm qua các năm. Từ Ngày phản biện khoa học: 30/3/2020 khóa: Nấm C.albicans, nấm C.non-albicans, trẻ nhỏ. Ngày duyệt bài: 14/4/2020 25