Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khớp gối bằng siêu âm ở bệnh nhân Gout

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI BẰNG SIÊU ÂM<br /> Ở BỆNH NHÂN GOUT<br /> Luy n Anh Dũng*; Nguy n Minh Núi*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: khảo sát tổn thương khớp gối ở bệnh nhân (BN) gout bằng siêu âm và tìm hiểu<br /> mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Đối tượng và phương pháp: 84 BN<br /> gout được khám lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm khớp gối để đánh giá tổn thương như dấu<br /> hiệu đường đôi, tràn dịch khớp, độ dày màng hoạt dịch. Kết quả: tỷ lệ phát hiện được dấu hiệu<br /> đường đôi trên siêu âm 44,5%; tràn dịch 41,7%; dày màng hoạt dịch (MHD) 9,5%. Tỷ lệ phát<br /> hiện được hình ảnh đường đôi, dày MHD và tràn dịch khớp gối trên siêu âm ở khớp gối viêm<br /> cao hơn nhóm khớp gối không viêm. Kết luận: siêu âm khớp gối góp phần chẩn đoán và đánh<br /> giá tổn thương khớp ở BN gout.<br /> * Từ khóa: Bệnh gout; Đặc điểm tổn thương; Siêu âm; Đường đôi.<br /> <br /> Assessment of Knee Lesions using Ultrasound in Gouty Patients<br /> Summary<br /> Objectives: To assess knee lesions in gouty patients by ultrasound and investigate its<br /> relationship with some clinical, subclinical characteristics. Subjects and methods: 84 gouty<br /> patients had clinical examination, subclinical measures and knee ultrasound to assess the<br /> lesions such as double contours, joint effusion, synovial membrane thickness. Results: The rate<br /> of double contours on ultrasound was 44.5%, effusion was 41.7%, synovial membrane<br /> thickness was 9.5%. The incidences of double contour, thicken synovial membrane, and<br /> effusion in the knee arthritis were significantly higher than those of non-inflammatory knees.<br /> Conclusion: Ultrasonography of knee contributes to the diagnosis and assessment of joint<br /> damage in gouty patients.<br /> * Key words: Gout; Features of lesion; Ultrasound; Double contours.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gout là một trong những bệnh khớp<br /> viêm phổ biến do rối loạn chuyển hóa<br /> axít uric, thường đi kèm một số bệnh như<br /> tăng huyết áp, thận tiết niệu, đái tháo<br /> đường, béo phì, rối loạn lipid máu [5].<br /> Nguyên nhân của bệnh là do lắng đọng<br /> tinh thể monosodium urat (MSU) ở các mô<br /> <br /> của cơ thể, bắt nguồn từ tình trạng tăng<br /> axít uric trong máu [6]. Tỷ lệ mắc bệnh<br /> gout vào khoảng 1,4% dân số nước Anh<br /> và Đức (2000 - 2005) [7]. Ở Việt Nam<br /> trong những năm gần đây, do sự phát<br /> triển của đời sống kinh tế và tiến bộ trong<br /> chẩn đoán các bệnh về khớp, tỷ lệ bệnh<br /> gout được phát hiện ngày càng tăng.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Minh Núi (minhnuinguyen@gmail.com)<br /> Ngày nh n bài: 14/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 06/12/2016<br /> Ngày bài báo đư c đăng: 26/12/2016<br /> <br /> 93<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> Siêu âm khớp có khả năng phát hiện<br /> các hình ảnh gián tiếp của tình trạng lắng<br /> đọng tinh thể MSU tại khớp, biểu hiện<br /> bằng hình ảnh đường đôi, hạt tophi, hình<br /> khuyết xương. Từ năm 2007, Rettenbacher<br /> đã nhận thấy siêu âm có giá trị chẩn đoán<br /> bệnh gout với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu<br /> 73% [8]. Tại Việt Nam, vai trò của siêu âm<br /> trong chẩn đoán bệnh gout đã được một<br /> số tác giả tiến hành trên khớp bàn ngón<br /> chân cái và khớp cổ chân, bước đầu cho<br /> thấy những giá trị nhất định [1]. Tuy nhiên,<br /> vai trò của siêu âm khớp trong chẩn đoán<br /> bệnh gout có tổn thương tại khớp gối<br /> còn chưa được áp dụng rộng rãi. Vì vậy,<br /> chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:<br /> - Khảo sát tổn thương khớp gối ở BN<br /> gout bằng siêu âm.<br /> - Tìm hiểu mối liên quan giữa một số<br /> đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với<br /> hình ảnh siêu âm khớp gối ở BN gout.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 84 BN được chẩn đoán gout theo tiêu<br /> chuẩn của Bennett và Wood (1968), nằm<br /> điều trị tại Khoa Khớp - Nội tiết, Bệnh viện<br /> Quân y 103 từ tháng 9 - 2015 đến 6 - 2016.<br /> BN được khám lâm sàng, xét nghiệm cận<br /> lâm sàng để đánh giá tình trạng viêm và<br /> nồng độ axít uric máu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu phân tích mô tả cắt ngang.<br /> Thực hiện siêu âm khớp gối cả hai bên<br /> (168 khớp). Trên mode 2D, đánh giá các<br /> thông số cụ thể như sau:<br /> 94<br /> <br /> - Dấu hiệu đường đôi: là hai đường<br /> tăng âm song song, đường tăng âm phía<br /> ngoài hình thành do tinh thể urat lắng<br /> đọng trên bề mặt sụn khớp và đường<br /> viền của vỏ xương. Giữa hai đường này<br /> là sụn khớp hyaline biểu hiện bằng một<br /> đường giảm âm đồng nhất [9].<br /> - Khuyết xương: mất liên tục đường<br /> tăng âm của vỏ xương, nhìn thấy ít nhất<br /> trên hai mặt cắt [10].<br /> - Dày MHD: một vùng giảm âm không<br /> thay đổi khi ấn đầu dò, đánh giá dày MHD<br /> dựa vào bề dày MHD ≥ 3 mm [10].<br /> - Dịch khớp: một vùng trống âm tại vị<br /> trí khe khớp, thay đổi kích thước khi ấn<br /> đầu dò [10].<br /> * Phân tích và xử lý số liệu: số liệu<br /> được lưu giữ bằng phần mềm Excel 2007,<br /> xử lý phân tích bằng phần mềm thống kê<br /> SPSS 20.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Qua nghiên cứu 84 BN gout, trong đó<br /> 54 BN bị đợt cấp gout mạn, 30 BN gout<br /> cấp, tuổi trung bình 58,33 ± 13,35<br /> (31 - 87 tuổi). Nam giới chiếm phần lớn<br /> (82/84 BN = 97,6%).<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> của nhóm nghiên cứu.<br /> * Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh<br /> (n = 84):<br /> ≤ 1 năm: 22 BN (26,2%); 2 - 5 năm:<br /> 27 BN (32,1%): 6 - 10 năm: 24 BN (28,6%);<br /> > 10 năm: 11 BN (13,1%). Thời gian mắc<br /> bệnh trung bình 6,08 ± 5,53 năm, khác biệt<br /> theo thời gian mắc bệnh không có ý nghĩa<br /> thống kê (p > 0,05).<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố theo vị trí khởi phát cơn gout đầu tiên (n = 84).<br /> Phần lớn BN khởi phát cơn gout đầu tiên ở ngón chân cái.<br /> Bảng 1: Đặc điểm axít uric máu (n = 84).<br /> Giai đoạn<br /> <br /> Gout cấp (n = 34)<br /> <br /> Đợt cấp gout mạn (n = 50)<br /> <br /> Tổng (n = 84)<br /> <br /> Axít uric máu<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 13<br /> <br /> 38,2<br /> <br /> 15<br /> <br /> 30<br /> <br /> 28<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 21<br /> <br /> 61,8<br /> <br /> 35<br /> <br /> 70<br /> <br /> 56<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> X ± SD (µmol/l)<br /> <br /> 471,6 ± 179,8<br /> <br /> 484,2 ± 123,0<br /> <br /> 479,1 ± 147,8<br /> <br /> p > 0,05<br /> <br /> 66,7% BN có tăng axít uric máu. Nồng độ axít uric máu trung bình của nhóm BN<br /> nghiên cứu là 479,1 ± 147,8 µmol/l. Sự khác biệt về giá trị trung bình của nồng độ axít<br /> uric ở nhóm BN gout cấp và đợt cấp gout mạn không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> 2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm 2D và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng<br /> ở BN gout.<br /> Bảng 2: Dấu hiệu đường đôi trên siêu âm khớp gối (n = 168).<br /> Hình ảnh đường đôi trên<br /> siêu âm<br /> <br /> Nhóm khớp gối không<br /> viêm trên lâm sàng<br /> (n = 89)<br /> <br /> Nhóm khớp gối đang viêm<br /> trên lâm sàng<br /> (n = 79)<br /> <br /> Nhóm chung<br /> (n = 168)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Không<br /> <br /> 66<br /> <br /> 74,2<br /> <br /> 28<br /> <br /> 35,4<br /> <br /> 94<br /> <br /> 56<br /> <br /> Có<br /> <br /> 23<br /> <br /> 25,8<br /> <br /> 51<br /> <br /> 64,6<br /> <br /> 74<br /> <br /> 44<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Tỷ lệ khớp gối phát hiện được dấu hiệu đường đôi là 44% (trên 168 khớp gối).<br /> Trong đó, tỷ lệ phát hiện được hình ảnh đường đôi trên siêu âm ở nhóm khớp gối có<br /> viêm trên lâm sàng cao hơn nhóm khớp gối không viêm trên lâm sàng (p < 0,01).<br /> 95<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> Bảng 3: Hình ảnh tràn dịch trên siêu âm khớp gối (n = 168).<br /> Hình ảnh dịch khớp<br /> trên siêu âm<br /> <br /> Nhóm khớp gối không<br /> viêm trên lâm sàng<br /> (n = 89)<br /> <br /> Nhóm khớp gối đang<br /> viêm trên lâm sàng<br /> (n = 79)<br /> <br /> Nhóm chung<br /> (n = 168)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Không<br /> <br /> 83<br /> <br /> 93,3<br /> <br /> 15<br /> <br /> 19,0<br /> <br /> 98<br /> <br /> 58,3<br /> <br /> Có<br /> <br /> 6<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> 64<br /> <br /> 81,0<br /> <br /> 70<br /> <br /> 41,7<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 41,7% khớp gối có dịch trên siêu âm. Tỷ lệ khớp gối có dịch ở nhóm đang viêm trên<br /> lâm sàng cao hơn so với nhóm không viêm trên lâm sàng (p < 0,01).<br /> Bảng 4: Tổn thương dày MHD trên siêu âm khớp gối (n = 168).<br /> Hình ảnh dày màng<br /> hoạt dịch trên siêu âm<br /> <br /> Nhóm khớp gối không<br /> viêm trên lâm sàng<br /> (n = 89)<br /> <br /> Nhóm khớp gối đang<br /> viêm trên lâm sàng<br /> (n = 79)<br /> <br /> Nhóm chung<br /> (n = 168)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Không<br /> <br /> 87<br /> <br /> 97,8<br /> <br /> 65<br /> <br /> 82,3<br /> <br /> 152<br /> <br /> 90,5<br /> <br /> Có<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 14<br /> <br /> 17,7<br /> <br /> 16<br /> <br /> 9,5<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 9,5% khớp gối có hình ảnh dày MHD trên siêu âm. Tỷ lệ khớp gối dày MHD ở nhóm<br /> đang viêm trên lâm sàng cao hơn so với nhóm không viêm trên lâm sàng (p < 0,01).<br /> BÀN LUẬN<br /> Theo y văn, khớp viêm trong cơn gout<br /> cấp đầu tiên được mô tả kinh điển thường<br /> xuất hiện ở chi dưới, trong đó khớp hay<br /> gặp nhất là khớp bàn ngón chân cái [11].<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp<br /> 58,3% BN có tổn thương khớp bàn ngón<br /> chân cái trong cơn gout đầu tiên, tiếp<br /> theo là khớp gối (19%) và khớp cổ chân<br /> (10,7%). Kết quả này tương đương với<br /> nghiên cứu của Trần Huyền Trang (2014):<br /> trong cơn gout đầu tiên, tỷ lệ xuất hiện ở<br /> khớp bàn ngón chân cái 50,8%, khớp gối<br /> 15,9% [2] .<br /> 96<br /> <br /> Siêu âm là một trong các phương pháp<br /> chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập,<br /> ngày càng có vai trò quan trọng trong<br /> chẩn đoán các bệnh lý cơ xương khớp.<br /> Sự xuất hiện các đầu dò tần số cao làm<br /> tăng khả năng quan sát cấu trúc nông như<br /> tổn thương khuyết xương ở các khớp nhỏ,<br /> đồng thời cho phép đánh giá chi tiết tổn<br /> thương phần mềm. Trong nghiên cứu này,<br /> chúng tôi sử dụng đầu dò nông tần số 5 13 MHz, các tổn thương được phát hiện<br /> trên mode 2D bao gồm: hình ảnh đường<br /> đôi, tràn dịch khớp, dày MHD. Dấu hiệu<br /> đường đôi trên siêu âm là hai đường tăng<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> âm song song, đường tăng âm phía ngoài<br /> hình thành do tinh thể urat lắng đọng trên<br /> bề mặt sụn khớp và đường viền của vỏ<br /> xương. Giữa hai đường này là sụn khớp<br /> hyalin biểu hiện bằng một đường giảm<br /> âm đồng nhất. Đây được coi là dấu hiệu<br /> quan trọng có giá trị trong bệnh gout.<br /> Chúng tôi nghiên cứu 168 khớp gối, dấu<br /> hiệu đường đôi phát hiện được trên siêu<br /> âm 44%. Dấu hiệu này gặp ở cả 2 giai<br /> đoạn gout cấp và gout mạn, gặp ở nhóm<br /> khớp gối có biểu hiện viêm trên lâm sàng<br /> với tỷ lệ cao hơn nhóm khớp gối không<br /> có biểu hiện viêm trên lâm sàng (64,6%<br /> và 25,8%). Kết quả này thấp hơn nghiên<br /> cứu của Phạm Hoài Thu (2010) trên khớp<br /> cổ chân. Theo tác giả, dấu hiệu đường đôi<br /> gặp ở cả giai đoạn gout cấp và gout mạn,<br /> tỷ lệ gặp dấu hiệu đường đôi trên siêu âm<br /> khớp cổ chân 52,1% [3]. Phạm Ngọc Trung<br /> nghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp bàn<br /> ngón chân cái ở 66 BN gout có kết luận:<br /> dấu hiệu đường đôi không gặp ở gout cấp<br /> tính và gặp 100% BN gout mạn tính. Tỷ lệ<br /> gặp dấu hiệu đường đôi trong nghiên<br /> cứu của Phạm Ngọc Trung cao hơn, có<br /> thể do khớp bàn ngón chân I là vị trí<br /> khớp đặc trưng, hay gặp nhất trong bệnh<br /> gout [1].<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy<br /> 9,5% khớp gối có tình trạng dày MHD và<br /> tỷ lệ dày MHD trung bình ở nhóm khớp<br /> gối có viêm trên lâm sàng (17,7%) cao<br /> hơn nhóm khớp gối không có viêm trên<br /> lâm sàng (2,2%), khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p < 0,01). Điều này cho thấy,<br /> hình ảnh dày MHD là biểu hiện của tình<br /> trạng viêm MHD, thường xuất hiện trong<br /> <br /> đợt cấp của bệnh. Chúng tôi thấy 41,7%<br /> khớp gối phát hiện có dịch trên siêu âm<br /> và tỷ lệ phát hiện dịch khớp gối ở nhóm<br /> khớp gối có biểu hiện viêm trên lâm sàng<br /> (81%) cao hơn nhóm khớp gối không có<br /> biểu hiện viêm trên lâm sàng (6,7%), khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), điều<br /> này tương tự kết quả của Phạm Hoài Thu<br /> (2010) khi nghiên cứu về hình ảnh siêu<br /> âm khớp cổ chân ở 98 BN gout [3].<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khớp<br /> gối bằng siêu âm trên 168 khớp gối của<br /> 84 BN gout cấp và đợt cấp của mạn tính,<br /> điều trị tại Khoa Khớp - Nội tiết, Bệnh viện<br /> Quân y 103, chúng tôi rút ra kết luận: tỷ lệ<br /> phát hiện được dấu hiệu đường đôi trên<br /> siêu âm 44%; có tràn dịch 41,7%; dày MHD<br /> 9,5%. Trong đó, tỷ lệ phát hiện được hình<br /> ảnh đường đôi, dày MHD và dịch khớp gối<br /> trên siêu âm ở nhóm khớp gối viêm trên<br /> lâm sàng cao hơn nhóm khớp gối không<br /> viêm trên lâm sàng.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Phạm Ngọc Trung. Nghiên cứu đặc điểm<br /> tổn thương khớp bàn ngón chân I trong bệnh<br /> gout qua siêu âm đối chiếu với lâm sàng và hình<br /> ảnh X quang. Trường Đại học Y Hà Nội. 2009.<br /> 2. Trần Huyền Trang. Nghiên cứu đặc điểm<br /> hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp<br /> gối BN gout và một số yếu tố liên quan.<br /> Trường Đại học Y Hà Nội. 2014.<br /> 3. Phạm Hoài Thu. Nghiên cứu đặc điểm<br /> lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm<br /> khớp cổ chân trong bệnh gout. Trường Đại học<br /> Y Hà Nội. 2010.<br /> <br /> 97<br /> <br />