Nghiên cứu đối chứng phẫu thuật ung thư đại tràng và trực tràng cao với đường mổ nhỏ và phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐỐI CHỨNG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG<br /> VÀ TRỰC TRÀNG CAO VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Bùi Mạnh Côn*, Trần Thiện Hoà*, Đỗ Bá Hùng*, Vũ Ngọc Anh Tuấn*<br /> <br /> TÓM LƯỢC<br /> Ở bệnh viện Bình Dân, ung thư đại-trực tràng khá thường gặp. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Hiện có 2<br /> phương pháp: phẫu thuật nội soi và mổ mở. Mổ mở với đường mổ nhỏ 6-7cm, dùng dụng cụ dài để phẫu tích đại<br /> trực tràng, đưa đoạn đại tràng mang khối u ra ngoài thành bụng để cắt nối hay khâu nối với đại tràng hay trực<br /> tràng trong ổ bụng. Khi không khâu nối được thì làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann). Phẫu thuật nội<br /> soi, nội soi ổ bụng phẫu tích mạc treo đại tràng hay trực tràng, mở bụng đường mổ nhỏ 5-6cm, đưa đoạn đại<br /> tràng mang khối u ra ngoài thành bụng để cắt nối hay khâu nối với đại tràng hay với trực tràng bằng stapler qua<br /> ngả hậu môn. Tương tự mổ mở, trường hợp không khâu nối được thì làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật<br /> Hartmann).<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp mổ mở với đường mổ nhỏ 6-7 cm so với mổ nội soi<br /> với đường mổ 5-6cm.<br /> Đối tượng và phương pháp: Tiền cứu, so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,<br /> cuộc mổ, tai biến biến chứng sau mổ và kết quả điều trị giữa 2 nhóm: mổ mở đường mổ nhỏ và mổ nội soi cắt nối<br /> đại tràng và trực tràng ngoài ổ bụng trong ung thư đại-trực tràng tại BV Bình Dân từ 1/2009-6/2010.<br /> Kết quả và bàn luận: 40 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 40 trường hợp ở nhóm mổ mở đường mổ nhỏ.<br /> Hai nhóm khá tương đồng về mặt thống kê giữa các biến số: tuổi, giới, tiền căn phẫu thuật bụng, Hct, Protid<br /> máu, X quang phổi, ECG, đặc điểm tổn thương trên siêu âm và CT, giai đoạn bệnh, loại phẫu thuật cắt đại trực<br /> tràng, kết quả giải phẫu bệnh, hoá trị sau mổ, tỷ lệ và thời gian theo dõi sau mổ. Kết quả: - Thời gian mổ trung<br /> bình ở nhóm nội soi (154 phút) lâu hơn có ý nghĩa (p = 0,03) so với nhóm đường mổ nhỏ (108 phút). Những thời<br /> gian nằm viện trung bình sau mổ ở nhóm nội soi (9,53 ngày) ngắn hơn có ý nghĩa (p = 0,03) so với nhóm đường<br /> mổ nhỏ (12,95 ngày). - Lượng máu mất trung bình lúc mổ khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,08). Hiệu quả: trừ căn (nạo hạch, độ an toàn của mặt cắt, CEA, CA19.9 sau mổ) khác biệt không có ý nghĩa giữa 2<br /> nhóm.- Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm nội soi (62,5%) cao hơn có ý nghĩa (p < 0,01) so với đường mổ nhỏ<br /> (27,5%), nhất là biến chứng nhiễm trùng có lẽ do thời gian mổ kéo dài, bỏng nhiệt khi phẫu tích. Tuy nhiên, biến<br /> chứng ở miệng nối (chảy máu, xì rò) ở nhóm đường mổ nhỏ (12,5%) cao hơn có ý nghĩa (p = 0,02) so với nhóm<br /> nội soi (chưa ghi nhận). - Tỷ lệ theo dõi (65-75%), thời gian theo dõi trung bình, (7,35 - 10,7 tháng), tỷ lệ (57,565%) và phát đồ hoá trị sau mổ khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,07). Tỷ lệ tái phát (7,69% ở nhóm<br /> nội soi – 3,33% ở nhóm đường mổ nhỏ), hẹp miệng nối (chưa ghi nhận ở nhóm nội soi – 3,33% ở nhóm đường<br /> mổ nhỏ) khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,18). Tuy nhiên, thời gian theo dõi còn ngắn và tỷ lệ theo<br /> dõi chưa cao, nhất là những trường hợp không hoá trị sau mổ.<br /> Kết luận: Với đường mổ nhỏ 6-7 cm, tỷ lệ thời gian mổ, tỉ lệ tốn kém và tỉ lệ tái phát ít hơn mổ nội soi<br /> nhưng tỉ lệ thời gian nằm viện sau mổ dài hơn.<br /> Từ khoá: NC đối chứng mổ NS và đường mổ nhỏ ung thư đại-trực tràng.<br /> <br /> Bệnh Viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần E mail: binhdanhospital@hcm.vnn.vn<br /> *<br /> <br /> 152<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RANDOMIZED TRIAL FOR COLECTOMY ABLATION WITH MINI OPEN LAPAROTOMY<br /> AND LAPAROSCOPY<br /> Van Tan, Hoang Danh Tan, Bui Manh Con, Tran Thien Hoa, Do Ba Hung, Vu ngoc Anh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 152 – 159<br /> Background: Colon and rectal cancer treated at Binh Dan Hospital are numerous. Nowadays, there are 2<br /> techniques of ablation. Mini laparotomy with 6-7cm and with long equipment to dissect the colon and rectum,<br /> remove the cancer and extracorporel anastomosis or artificial anus (Hartmann procedure). With the same<br /> pathology, laparoscopist dissect the colon and rectum and, remove the cancer and extracorporeal anastomosis<br /> (with 4-5cm laparotomy), or Hartmann procedure.<br /> Objective: A randomized clinical trial of the mini laparotomy and laparoscopy.<br /> Patients and Methods: It is a prespective technique. We compare 2 methods during 10 months with<br /> patients of colorectal cancer, staging 1,2,3,4 at Binh Dan Hospital from 1/2009-6/2010. Each group has 40 cases.<br /> Two groups have epidemiology, clinical, labo data and imaging mimic the same. Results of operations:<br /> Clinical parameters<br /> Days staging post op (a)<br /> Accidents<br /> Complications<br /> - Wound infections<br /> - Wound fistula<br /> - Anal fistula<br /> - Anastomotic stenosis<br /> Total<br /> <br /> Laparoscopy<br /> 9.53<br /> 0<br /> 25<br /> 25 stitch removing<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 25/40 (70%)<br /> <br /> Mini open laparotomy<br /> 12.05 (7-26)<br /> 2<br /> 11<br /> 6 stitch removing<br /> 1 bandage<br /> 1 anal suture<br /> 1 digital dilatation<br /> 11/40 (27.5%)<br /> <br /> Follow up: All cancers of colorectum stage 3 and more mush be chemotherapied. For the mini laparotomy, 1<br /> case anastomotic stenosis, and for the laparoscopy, 2 cases of recurrent cancers of anastomosis and one case of<br /> hepatic metastasis.<br /> Conclusion: In the mini laparoscopy 6-7 cm, the operative time is short, the cost is reduce, the recurrence is<br /> fewer, but the postop day staying is longer.<br /> Keywords: RCT colorectal cancer between laparoscopy and minilaparotomy<br /> nhỏ 4-5cm để cắt nối đại tràng ở ngoài ổ<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> bụng(1,3,5,10,11,13,18), hoặc dùng tay hỗ trợ bằng dụng<br /> Ở nước ta, ung thư đại trực tràng là bệnh lý<br /> cụ chuyên dụng, (400 USD) dùng 1 lần<br /> ác tính đứng hàng thứ hai ở nam giới và thứ ba<br /> (4,12,16,19,31,32). Kỹ thuật dùng tay hỗ trợ cũng cần<br /> ở nữ. Tại bệnh viện Bình Dân, mỗi năm có hơn<br /> đường mở bụng nhỏ 4-5cm, cho phép đưa bàn<br /> 300 trường hợp đến điều trị. Hầu hết ở giai đoạn<br /> tay vào ổ bụng để thao tác. Dù phẫu thuật nội<br /> muộn, thường là giai đoạn 3. Nếu đến sớm, ở<br /> soi hay mở, đều có thể gặp tai biến (tổn thương<br /> giai đoạn 2, được điều trị đúng mức thì khả<br /> niệu quản, mạch máu lớn...), biến chứng (xì, rò,<br /> năng chữa khỏi bệnh cao; ở giai đoạn 3 chỉ 50%<br /> nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ)(21,28).<br /> có thể sống 5 năm(7,16,17,20,30).<br /> Không dùng dụng cụ chuyên dụng, chúng<br /> Ngày nay, ngoài phẫu thuật mở, khá nhiều<br /> tôi dùng dụng cụ dài để phẫu tích qua đường<br /> trường hợp ung thư đại trực tràng được mổ qua<br /> mổ nhỏ 5-6 cm, nhưng cần nâng thành bụng<br /> nội soi ổ bụng, nhất là ung thư ở giai đoạn 3 trở<br /> bằng ecarteur và gây mê sâu. Từ kinh nghiệm<br /> lại. Hiện nay, 2 kỹ thuật thường dùng là phẫu<br /> thực tế đã ứng dụng nhiều trong mổ mở cắt túi<br /> tích qua nội soi và mở bụng bằng đường mổ<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 153<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mật, cắt ruột thừa, cắt đoạn ruột non, cắt dạ dày,<br /> cắt ghép động mạch chủ dưới động mạch thận...<br /> chúng tôi dùng kỹ thuật này để mổ cho ung thư<br /> đại trực tràng.<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung<br /> thư đại tràng và trực tràng cao qua đường mổ<br /> nhỏ, so sánh với phẫu thuật nội soi cắt nối đại<br /> tràng ngoài ổ bụng.<br /> <br /> 40-49<br /> 50-59<br /> 60-69<br /> 70-79<br /> 80-89<br /> Tổng<br /> <br /> 11<br /> 10<br /> 6<br /> 11<br /> 1<br /> 40<br /> <br /> Nam/Nữ<br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> Nội soi<br /> 24/16<br /> 60,17<br /> <br /> 4<br /> 16<br /> 11<br /> 9<br /> 4<br /> 40<br /> <br /> Đường mổ nhỏ<br /> 19/21<br /> 63,18<br /> <br /> p<br /> 0,26<br /> 0,12<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> Lâm sàng<br /> <br /> Nghiên cứu tiền cứu, từ tháng 1 năm 2009<br /> đến tháng 6 năm 2010. Bệnh nhân ung thư đại<br /> trực tràng, được khám, đánh giá giai đoạn bệnh<br /> và dự kiến phẫu thuật. Nếu đủ điều kiện đưa<br /> vào nghiên cứu sẽ được ghi nhận các biến số<br /> lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh...<br /> Ghi nhận, so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng, chẩn đoán hình ảnh, cuộc mổ, tai biến biến<br /> chứng sau mổ và kết quả điều trị giữa 2 nhóm:<br /> mổ mở đường mổ nhỏ và mổ nội soi cắt nối đại<br /> tràng ngoài ổ bụng.<br /> <br /> Đau bụng ở nhóm đường mổ nhỏ nhiều hơn<br /> có ý nghĩa so với nhóm mổ nội soi (p < 0,001).<br /> <br /> Chuẩn bị đại tràng: chế độ ăn ít chất xơ,<br /> thuốc xổ (Fleet soda 45ml) 2-3 ngày trước mổ.<br /> Dùng kháng sinh dự phòng ngay trước mổ,<br /> 2-3 ngày sau mổ.<br /> Mổ mở đường mổ nhỏ: Cho kháng sinh, gây<br /> mê, soi ổ bụng để đánh giá tổn thương và xếp<br /> giai đoạn bệnh, chọn vị trí rạch da tối ưu để tiếp<br /> cận và xử lý tổn thương. Tiến hành phẫu tích,<br /> cắt nối đại tràng bằng tay (trong hoặc ngoài ổ<br /> bụng) qua đường mổ nhỏ. Dùng Hartmann để<br /> nâng thành bụng, dùng dụng cụ dài để thao tác.<br /> Mổ nội soi: có thể nối tay hay nối máy<br /> (stappler).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 40 trường hợp mổ mở đường mổ nhỏ và<br /> 40 trường hợp mổ nội soi. Các biến số được ghi<br /> nhận như sau.<br /> <br /> Dịch tễ<br /> Tuổi, giới<br /> Khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm.<br /> Tuổi<br /> 30-39<br /> <br /> 154<br /> <br /> Nội soi<br /> 2<br /> <br /> Đường mổ nhỏ<br /> 2<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Nội soi Đường mổ nhỏ<br /> p<br /> Đau bụng<br /> 45% (18)<br /> 80% (32)<br /> < 0,001<br /> Rối loạn tiêu hoá 2,5% (1)<br /> 62,5% (25)<br /> 0,65<br /> Rối loạn đi cầu 52,5% (21)<br /> 40% (16)<br /> 0,30<br /> Sờ thấy u<br /> 7,5% (3)<br /> 2,5% (1)<br /> 0,30<br /> Bán tắc ruột<br /> 2,5% (1)<br /> 2,5% (1)<br /> 1<br /> <br /> Thời gian có tr<br /> Nội soi Đường mổ nhỏ<br /> chứng  nhập viện<br /> < 1 tháng<br /> 27,5% (11)<br /> 7,5% (3)<br /> 1 – 3 tháng<br /> 42,5% (17)<br /> 42,5% (17)<br /> 3 – 6 tháng<br /> 15% (6)<br /> 22,5% (9)<br /> 6 – 12 tháng<br /> 15% (6)<br /> 22,5% (9)<br /> > 12 tháng<br /> 0<br /> 5% (2)<br /> <br /> Tiền căn<br /> Mổ thẩm mỹ<br /> <br /> Nội<br /> soi<br /> 1<br /> <br /> Đường<br /> mổ nhỏ<br /> 0<br /> <br /> Cắt u nang buồng trứng<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> Cắt viêm ruột thừa<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Mổ thoát vị bẹn phải<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> Mổ đục thuỷ tinh thể<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> Mổ phình ĐMC bụng 2 năm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> PT Longo 1 năm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cắt thuỳ phổi do lao 20 năm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cắt thuỳ trên phổi P do K 20 năm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Mổ lấy thai<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cắt thận P 5 năm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cắt túi mật do sỏi 10 năm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 6<br /> <br /> 8<br /> <br /> p<br /> < 0,02<br /> 1<br /> 0,39<br /> 0,39<br /> 0,15<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,55<br /> <br /> Tiền căn phẫu thuật khác biệt không có ý<br /> nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,55)<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> p<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh kèm<br /> <br /> Nội soi<br /> <br /> Thoái hoá cột sống thắt lưng<br /> <br /> 1<br /> <br /> Đường<br /> mổ nhỏ<br /> 0<br /> <br /> Đái tháo đường<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hở van 2 lá<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> Di chứng sốt bại liệt<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> Yếu liệt nửa người (TBMMN)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> Cao HA<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1<br /> <br /> Bệnh lý khớp, Gout<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Viêm dạ dày<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> Bloc AV độ 1<br /> <br /> Hen<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> T dẹt<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Sỏi túi mật<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Ngoại tâm thu<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thoát vị dĩa đệm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Thiểu năng vành<br /> <br /> 17<br /> <br /> 18<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 18<br /> <br /> 6<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 20<br /> <br /> 21<br /> <br /> ECG bất thường<br /> <br /> 0,13<br /> <br /> Đường mổ<br /> p<br /> nhỏ<br /> 100%<br /> 100%<br /> 1<br /> 37,5%<br /> 66,66%<br /> 0,4).<br /> Khảo sát mô học mặt cắt để đánh giá tính<br /> trừ căn của cuộc mổ, 100% trường hợp ở<br /> nhóm mổ nội soi không có tế bào ác tính. Tỷ<br /> lệ này ở nhóm đường mổ nhỏ là 97% (1<br /> trường hợp đã xâm lấn vùng chậu vẫn còn tế<br /> <br /> 156<br /> <br /> bào ác tính ở mặt cắt). Tuy nhiên, khác biệt<br /> không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,24).<br /> Khảo sát mô học hạch vùng, thực hiện 2<br /> trường hợp ở nhóm nội soi, không trường hợp<br /> nào có tế bào ác tính. Ở nhóm đường mổ nhỏ,<br /> thực hiện 7 trường hợp, 4 có tế bào ác tính chiếm<br /> 57%. Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa giữa<br /> 2 nhóm (p = 0,15).<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Không có trường hợp nào tử vong sau mổ.<br /> Tai biến, biến chứng được ghi nhận:<br /> Tai biến biến<br /> Nội soi<br /> chứng sớm<br /> Chảy máu chỗ nối ở<br /> 0<br /> Sigma<br /> Chảy máu chỗ nối ở<br /> 0<br /> trực tràng<br /> Hở chỗ nối ĐT – TT<br /> 0<br /> Rò chỗ nối<br /> <br /> 0<br /> <br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> <br /> 25<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 62,5%<br /> (25)<br /> <br /> Đường mổ nhỏ<br /> <br /> p<br /> <br /> 1 → HMNT Sigma<br /> 1 → nhét gạc HM<br /> 1 → HMNT ĐT<br /> ngang<br /> 2 → 1 tự hết, 1<br /> khâu ngả HM<br /> 6<br /> 27,5% (11)<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Tỷ lệ tai biến biến chứng chung ở nhóm<br /> đường mổ nhỏ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm<br /> nội soi (p < 0,01), nhất là biến chứng nhiễm<br /> trùng vết mổ. Tuy nhiên, biến chứng ở miệng<br /> nối (chảy máu, xì rò) ở nhóm đường mổ nhỏ là<br /> 12,5% (5/40) nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm<br /> nội soi (chưa ghi nhận) (p = 0,02).<br /> Thử lại CEA, CA19.9 sau mổ ở những trường<br /> hợp có CEA, CA19.9 tăng cao trước mổ. Kết quả<br /> như sau:<br /> Nội soi<br /> <br /> CEA trở về bình<br /> thường<br /> CA19.9 trở về bình<br /> thường<br /> <br /> Đường mổ<br /> nhỏ<br /> 80% (12/15) 75% (15/20)<br /> <br /> p<br /> 0,72<br /> <br /> 100% (2/2) 62,5% (10/16)<br /> <br /> 0,28<br /> <br /> Tỷ lệ CEA, CA19.9 sau mổ trở về bình thường<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2<br /> nhóm.<br /> Số ngày nằm viện<br /> sau mổ<br /> < 5 ngày<br /> 5 – 10 ngày<br /> 11 - 15 ngày<br /> <br /> Nội soi<br /> 0<br /> 16<br /> 20<br /> <br /> Đường mổ<br /> nhỏ<br /> 0<br /> 2<br /> 28<br /> <br /> p<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br />