Bước đầu phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT KHỐI U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ<br /> TRƯỚC QUA NỘI SOI<br /> Trần Minh Trường**, Trần Phan Chung Thủy*, Nguyễn Hữu Dũng**, Nguyễn Quảng Đại*, Ngô Văn Công*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi để lấy bỏ khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ<br /> trước.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng, mô bệnh<br /> học và mô tả kỹ thuật lấy bỏ u qua nội soi mũi.<br /> Kết quả: từ 09/ 2009 – 2/ 2011, có 9 trường hợp được phẫu thuật lấy bỏ u xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi<br /> tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tình trạng bệnh được cải thiện, không có biến chứng.<br /> Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp<br /> quan sát rõ phẫu trường, lấy được toàn bộ khối u cũng như giúp bảo tồn các chức năng của mũi xoang.<br /> Từ khóa: sàn sọ trước, u hốc mũi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE INITIAL ENDOSCOPIC SURGERY FOR SINONASAL TUMORS INVADE INTO ANTERIOR<br /> SKULL BASE<br /> Tran Minh Truong, Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Huu Dung, Nguyen Quang Dai, Ngo Van Cong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011:81 - 85<br /> Objectives: Application of endoscopic surgery to remove tumors of the nose and paranasal sinuses invading<br /> the anterior skull base.<br /> Materials and Methods: Case series study. To investigate clinical symptoms, histology and describe the<br /> techniques of endoscopic surgery to remove the anterior skull base tumors.<br /> Results: From Sep, 2009 until Feb, 2011; 9 patients were examined and performed endoscopic surgery to<br /> remove tumors of the anterior skull base at ENT Department of Cho Ray Hospital. Using endoscopic surgery,<br /> totally removal of anterior skull base tumors was performed successfully.<br /> Conclusion: The endoscopic surgery removal of tumors of the nose and paranasal sinuses invading anterior<br /> skull base is a minimal invasive technique, which has clear visualization. In some circumstances, this technique<br /> can preserve the functions of the nose and paranasal sinuses.<br /> Key words: anterior skull base, nose neoplasms.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước<br /> là bệnh lý ít phổ biến. Trước đây các khối u mũi<br /> xoang xâm lấn sàn sọ trước thường được phẫu<br /> thuật bởi các phẫu thuật viên tai mũi họng hoặc<br /> kết hợp giữa tai mũi họng và ngoại thần kinh.<br /> Một số đường mổ kinh điển của tai mũi họng để<br /> <br /> lấy khối u mũi xoang xấm lấn sàn sọ như là<br /> đường cạnh mũi, Weber – Furgussion, Facial<br /> Degloving, Cald- Well Luc...<br /> Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời ở những<br /> thập niên 70, phẫu thuật nội soi được phát<br /> triển và ứng dụng trong nhiều lĩnh vực trong<br /> đó có ngành tai mũi họng, phát triển mạnh<br /> <br /> * Khoa TMH- Bệnh Viện Chợ Rẫy<br /> ** Khoa - Bộ môn TMH – Bệnh Viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280.<br /> Email: tranminhtruong@choray.vn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 81<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> nhất là phẫu thuật nội soi mũi xoang. Ngày<br /> nay, với sự phát triển của phương tiện và kỹ<br /> thuật của phẫu thuật nội soi nên đã bắt đầu<br /> ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị các<br /> bệnh lý vùng sàn sọ, đặc biệt là các bệnh tích<br /> liên quan đến sàn sọ trước.<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong bệnh viện<br /> lớn, có nhiều chuyên khoa sâu phối hợp, có<br /> tương đối đầy đủ phương tiện nội soi nên chúng<br /> tôi đã tiến hành ứng dụng kỹ thuật nội soi qua<br /> mũi để lấy bỏ khối u mũi xoang xâm lấn vùng<br /> sàn sọ trước có chọn lọc.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán u mũi xoang<br /> xâm lấn vùng sàn sọ trước:<br /> + Có ranh giới rõ giữa u và màng não.<br /> + Có ranh giới rõ giữa u và ổ mắt.<br /> <br /> Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu<br /> - Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang.<br /> - Bộ dụng cụ mở ngách trán và xoang bướm.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu: (4),(5)<br /> - Phương pháp vô cảm: chúng tôi thực hiện<br /> phẫu thuật dưới gây mê toàn than, hốc mũi<br /> được đặc thuốc co mạch và tiêm Lidocaine 1%<br /> có pha epinephdrine 1/ 100.000.<br /> - Giảm khối khối u ở hốc mũi: sau khi chích<br /> tê, chúng tôi dùng bipolar để đốt xung quanh<br /> khối u, sau đó cắt giảm khối 1 phần khối u trong<br /> hốc mũi để xác định các mốc cấu trúc trong mũi:<br /> cuốn mũi, vách ngăn, khe mũi,…<br /> - Bộc lộ ranh giới của khối u và các mốc giải<br /> phẫu liên quan trong phẫu thuật: ngách trán,<br /> mặt trước xoang bướm, lỗ thông xoang bướm,<br /> xương giấy,….<br /> - Tái tạo sàn sọ trước.<br /> <br /> 82<br /> <br /> Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo<br /> dõi trường hợp dài nhất 15 tháng, thực hiện<br /> phẫu thuật cho 9 bệnh nhân với khối u mũi<br /> xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước và không có<br /> biến chứng sau mổ như: chảy máu, chảy dịch<br /> não tủy; trong đó có 3 nam và 6 nữ.<br /> <br /> Tuổi bệnh nhân<br /> Trung bình là 50 tuổi, nhỏ nhất là 13 tuổi,<br /> lớn nhất là 76 tuổi, hầu hết là bệnh nhân lớn<br /> tuổi.<br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng.<br /> Triệu chứng<br /> Nghẹt mũi<br /> Chảy mũi<br /> Chảy máu mũi<br /> Giảm khứu/ mất khứu<br /> Lồi mắt<br /> Đau đầu<br /> Đau mắt<br /> Chảy nước mắt sống<br /> Rò ra da<br /> Giảm thị lực/ mù<br /> <br /> Số lượng (n)<br /> 6<br /> 2<br /> 3<br /> 5<br /> 2<br /> 7<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 66,7<br /> 22,2<br /> 33,3<br /> 55,6<br /> 22,2<br /> 77,8<br /> 22,2<br /> 22,2<br /> 11,1<br /> 11,1<br /> <br /> Triệu chứng thường gặp là đau đầu (77,8%),<br /> nghẹt mũi (66,7%) và ảnh hưởng đến khứu giác<br /> (55,6%).<br /> Bảng 2: Mô bệnh học.<br /> <br /> - Thu thập số liệu.<br /> <br /> - Phẫu thuật lấy trọn u.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Mô học<br /> Số lượng (n)<br /> Carcinôm tế bào<br /> 2<br /> gai<br /> U sợi thần kinh<br /> 1<br /> U ác<br /> Sarcom cơ vân<br /> 1<br /> U nguyên bào thần<br /> 1<br /> kinh khứu<br /> U sợi sinh xương<br /> 1<br /> U<br /> Viêm<br /> 2<br /> lành<br /> U nhú tế bào gai<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 22,2<br /> 11,1<br /> 11,1<br /> 11,1<br /> 11,1<br /> 22,2<br /> 11,1<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả<br /> khối u lành tính và ác tính, trong đó carcinôm tế<br /> bào gai chiếm tỉ lệ cao 22,2%.<br /> Bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là<br /> 15 tháng, ngắn nhất 1 tháng. Một số trường<br /> hợp giải phẫu bệnh với kết quả ác tính, bệnh<br /> nhân sẽ được kết hợp với xạ trị hoặc hóa trị,<br /> cho kết quả tốt.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật nội soi<br /> <br /> Tuổi và giới<br /> <br /> Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị<br /> u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước nhằm ứng<br /> dụng những ưu điểm của phương pháp nội soi<br /> như tránh sẹo mổ vùng mặt, hay tránh tổn<br /> thương các cấu trúc quan trọng (mạch máu, thần<br /> kinh) trong lúc phẫu thuật... đặc biệt, việc dùng<br /> nội soi (ống soi 00, 300) giúp quan sát rõ những<br /> cấu trúc ở trong sâu, “nhìn thấy rõ cấu trúc xung<br /> quanh các góc”(4) và cho phép phẫu thuật viên lấy<br /> đúng và chính xác mô bệnh. Bên cạnh đó, phẫu<br /> thuật viên có thể tránh cắt vào những cấu trúc<br /> quan trọng mà trong phương pháp mổ hở phải<br /> cắt chỉ để bộc lộ khối u, mà việc cắt bỏ các cấu<br /> trúc đó không cần thiết. Trong khi đó, dưới nội<br /> soi vẫn phẫu thuật lấy được hoàn toàn khối u và<br /> bảo tồn được cấu trúc lân cận, như không cắt<br /> xương hệ thống ống lệ tỵ, sẽ tránh được việc<br /> chảy nước mắt sống sau mổ…<br /> <br /> Trong nghiên cứu, các bệnh nhân có độ tuổi<br /> trung bình 50 tuổi, thường gặp ở các bệnh nhân<br /> lớn tuổi, nữ là chủ yếu. Thường bệnh lý hay gặp<br /> ở những bệnh nhân lớn tuổi, phù hợp với các<br /> nghiên cứu đã báo cáo.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bệnh nhân vào viện có rất nhiều triệu chứng,<br /> trong đó đau đầu (77,8%), nghẹt mũi (66,7%)<br /> chiếm tỉ lệ cao, giảm khứu (55,6%), các triệu<br /> chứng này xảy ra chủ yếu do tắc nghẽn bởi khối<br /> u chiếm hết toàn bộ hốc mũi và đặc biệt là triệu<br /> chứng chảy máu mũi (33,3%), giảm thị lực và rò<br /> ra da là những triệu chứng ít gặp nhưng gợi ý<br /> đến bệnh lý ác tính. Theo nghiên cứu của Betra<br /> PS(1) thì các triệu chứng thường gặp cũng tương<br /> tự như nghiên cứu của chúng tôi, đó là nghẹt<br /> mũi (68%), chảy máu mũi (40%) và đau đầu<br /> (32%). Qua các triệu chứng và diễn tiến bệnh gợi<br /> ý phần nào cho phẫu thuật viên bệnh lý lành<br /> tính hay ác tính.<br /> <br /> Mô bệnh học<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp cả khối u<br /> lành tính và ác tính, trong đó carcinôm tế bào<br /> vẩy chiếm tỉ lệ cao 22,2%. Do nghiên cứu<br /> chúng tôi với số lượng mẫu còn ít nên các<br /> trường hợp gặp chưa phản ánh hết tỉ lệ bệnh<br /> lý thường gặp trong các khối u lành tính hay<br /> ác tính. Tùy theo từng tác giả nghiên cứu có sự<br /> hoán vị giữa các thứ tự vế mô bệnh học của các<br /> loại u. Theo tác giả Buchmann(2) và cộng sự thì<br /> trong khối u ác tính vùng sàng sọ trước thì<br /> carcinôm tế bào vẩy chiếm tỉ lệ đa số (33%), kế<br /> đến u nguyên bào thần kinh khứu (23%),<br /> carcinôm tuyến (15%), còn các loại khác chiếm<br /> tỉ lệ ít hơn. Đối với các khối u lành tính xấm<br /> lấn sọ theo tác giả Suzuki(3) và công sự thì u<br /> nhú tế bào gai thường gặp nhất.<br /> <br /> Về việc phẫu thuật lấy u, do đặc thù cấu trúc<br /> vùng sàn sọ trước cận các cấu trúc quan trong<br /> như mạch máu, màng não… nên việc phẫu<br /> thuật lấy nguyên khối u (en bloc) hay lấy từng<br /> mảnh trong khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ<br /> không còn quan trọng, mà quan trọng là biên<br /> phẫu thuật không còn tế bào u. Do đó, phẫu<br /> thuật viên trong lúc phẫu thuật cần lấy các mẫu<br /> mô của biên phẫu thuật để thử giải phẫu bệnh.<br /> Chính điều này làm cho phẫu thuật nội soi qua<br /> mũi để điều trị các khối u mũi xoang xấm lấn<br /> vùng sàn sọ trước càng hiệu quả hơn.<br /> Trong thời gian theo dõi, sau phẫu thuật nội<br /> soi qua mũi điều trị các khối mũi xoang xâm lấn<br /> sàn sọ trước cho kết quả tốt 8/ 9 (88,9%), chúng<br /> tôi ghi nhận một trường hợp tái phát sau 3 tháng<br /> chiếm tỉ lệ 11,1%, đó là trường hợp u nguyên<br /> bào thần kinh khứu. Do theo dõi liên tục, nên<br /> chúng tôi đã chẩn đoán sớm và đã phẫu thuật<br /> lại qua nội soi kịp thời, lấy trọn khối u, trường<br /> hợp này hiện tại đang có kết quả tốt.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 83<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh CT Scan bệnh nhân Nguyễn Thị H trước và sau mổ.<br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh MRI bệnh nhân Phan Thị H trước và sau mổ.<br /> có giới hạn rõ với màng não, ổ mắt có thể giải<br /> Như vậy, với bước đầu ứng dụng kỹ thuật<br /> quyết tốt bằng phẫu thuật nội soi qua mũi,<br /> nội soi qua mũi để điều trị các khối u mũi xoang<br /> mang lại kết quả khả quan, kiểm soát tốt các cấu<br /> xâm lấn sàn sọ trước mang lại kết quả khả quan.<br /> trúc xung quanh sàn sọ trước, an toàn trong lúc<br /> KẾT LUẬN<br /> phẫu thuật và tiên lượng tốt sau phẫu thuật.<br /> Khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước mà<br /> <br /> 84<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Batra PS, Citordi MJ, Workey S, Lee J, Lanza DC(2005).<br /> Resection of anterior skull base tumors: comparision of<br /> combined traditional and endoscopic techniques. American<br /> Journal of Rhinology 19:5, 521 – 528.<br /> Buchman L, Larsen C, Pollack A, Tawfik O, Hoover LA(2006).<br /> Endoscopic technique in resection of anterior skull base/<br /> paranasal sinus malignancies. Laryngoscope 106.<br /> Suzuki M, Sakurai H, Seno S, Hoshi J, Ogawa T, Arikata M,<br /> Tojima I, Kitanishi T, Tanaka H, Shimizu T(2005). Endoscopic<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> resection of benign and malignant tumors in the nasal cavity<br /> and paranasal sinus. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2005<br /> Jul;108(7):724-33.<br /> Thaler ER, Kotapka M, Lanza DC, Kenedy DW (1999).<br /> Endoscopically asisted anterior cranial skull base resection of<br /> sinonasal tumors. American Journal of Rhinology 13: 4, 303 –<br /> 310, 1999.<br /> Zimmer LA, Theodospoulos PV (2009). Anterior skull base<br /> surgery: open vesus endoscopic. Current Opinion in<br /> Otolaryngology & Head and Neck Surgery 17: 75- 78.<br /> <br /> 85<br /> <br />