Hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật phaco điều trị cận thị nặng

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT PHACO<br /> ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG<br /> Trần Thị Phương Thu*, Phạm Thị Bích Thủy*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: đánh giá kết quả khúc xạ, thị lực và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh<br /> trong ở bệnh nhân cận thị nặng.<br /> Nơi tiến hành: bệnh viện Mắt TP HCM.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp loạt ca không đối chứng gồm 114 mắt cận thị nặng điều trị phẫu<br /> thuật phaco lấy thể thủy tinh trong và đặt kính nội nhãn trong thời gian 2004 và 2006. Phân tích khúc xạ<br /> trước mổ và sau mổ, thị lực có kính trước mổ và sau mổ, thị lực không kính sau mổ, và biến chứng sau mổ.<br /> Thời gian theo dõi trung bình là 9 tháng (1 – 27 tháng).<br /> Kết quả: Khúc xạ trước mổ trung bình là -17,41 ± 4,05D và sau mổ là +0,39 ± 0,81D. Tỉ lệ độ cầu<br /> tương đương trong phạm vi ± 0,5 D là 45,45%, ± 1D là 78,18%, và ± 2D là 97,27%. Thị lực có kính trước<br /> mổ trung bình là 0,57 ± 0,27. Sau mổ, thị lực không kính trung bình là 0,58 ± 0,25, thị lực có kính trung<br /> bình 0,84 ± 0,23. So với trước mổ, 33,94% mắt có thị lực có kính không thay đổi, 62,38% tăng ít nhất một<br /> hàng và 3,67% giảm ít nhất một hàng. Bong võng mạc xảy ra ở 2 mắt (1,8%). Trong 11 trường hợp đục<br /> bao sau (9,6%), có 3 mắt cần thủ thuật laser capsulotomy (2,6%). Một mắt (0,9%) xuất hiện viêm màng bồ<br /> đào sau mổ 3 tháng và 2 mắt (1,8%) tăng nhãn áp sau mổ 1 tuần.<br /> Kết luận: Phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh trong và đặt kính nội nhãn ở bệnh nhân cận thị nặng cho<br /> kết quả khúc xạ và thị lực tốt, tỉ lệ biến chứng nặng thấp. Đây là phương pháp hiệu quả và an toàn cho<br /> người cận thị nặng ở độ tuổi lão thị không có chỉ định phẫu thuật LASIK.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFICACY AND SAFETY OF CLEAR LENS EXTRACTION FOR HIGH MYOPIA<br /> <br /> Tran Thi Phuong Thu, Pham Thi Bich Thuy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007:29 – 34<br /> Purpose: To evaluate the refractive and visual acuity results and incidence of complications in high<br /> myopic patients after clear lens extraction and refractive lens exchange.<br /> Setting: Ho Chi Minh city Eye Hospital, Ho Chi Minh city, Vietnam<br /> Methods: This non-comparative interventional study comprised of high myopic eyes (N = 114) with<br /> clear lens having lens extraction with phacoemulsification and IOL implantation between 2004 and 2006.<br /> The pre-operative and post-operative refractions; pre-operative and post-operative best-corrected visual<br /> acuity (BCVA) and uncorrected visual acuity (UCVA); and post-operative complications were analyzed.<br /> The mean follow-up was 9 months (1 – 27 months).<br /> Results: The mean pre-operative refraction was -17.41 ± 4.05 D and post-operative one was +0.39 ±<br /> 0.81 D. Post-operative spherical equivalent (SE) within ± 0.5 D in 45.45%, ± 1D in 78.18%, and ± 2D in<br /> 97.27% of cases. The mean pre-operative BCVA was 0.57 ± 0.27 and at the final examination the mean<br /> UCVA and BCVA were 0.58 ± 0.25 and 0.84 ± 0.23 respectively. Post-operative BCVA, comparing with<br /> pre-operative BCVA, was no change in 33.94%, gained one line or more in 62.38% and lost one line or more<br /> * Bệnh viện Mắt Tp. HCM<br /> <br /> 29<br /> <br /> in 3.67% of cases. Retinal detachment occurred in 2 eyes (1.8%). Of 11 eyes having posterior capsular<br /> opacification (9.6%), 3 eyes had Nd:YAG laser capsulotomy performed (2.6%). One eye (0.9%) had<br /> moderate anterior uveitis 3 months post-operatively and 2 eyes (1.8%) had high intraocular pressure 1 week<br /> post-operatively.<br /> Conclusions: Clear lens extraction and IOL implantation offered good refractive and visual results and<br /> a low incidence of severe complications in high myopic patients. Therefore, it can be an effective and safe<br /> procedure to treat high myopia which is out of LASIK scope of treatment in presbyopic patients.<br /> phục. Phẫu thuật phaco không những để phục<br /> MỞ ĐẦU<br /> hồi thị lực m| còn có ý nghĩa điều trị khúc xạ.<br /> Hiện nay nhiều loại phẫu thuật có thể điều<br /> Phẫu thuật phaco điều trị cận thị nặng hiệu<br /> trị cận thị nặng để giúp bệnh nh}n không lệ<br /> quả, kết quả không tho{i triển, không ảnh<br /> thuộc kính đeo hoặc kính tiếp xúc. Ba phương<br /> hưởng chất lượng thị gi{c do không l|m thay<br /> ph{p chủ yếu l| laser in situ keratomileusis<br /> đổi hình thể gi{c mạc, không g}y loạn thị<br /> (LASIK), đặt phakic IOL hoặc phaco lấy thể<br /> không đều v| thời gian hồi phục nhanh. Tuy<br /> thủy tinh trong. LASIK đang l| phẫu thuật<br /> nhiên, sau mổ phaco bệnh nh}n mất khả năng<br /> h|ng đầu điều trị cận thị vì tính chính x{c cao<br /> điều tiết, tăng nguy cơ bong võng mạc8, có<br /> v| thời gian hồi phục nhanh. Tuy nhiên đối<br /> nguy cơ phù ho|ng điểm dạng nang, nhiễm<br /> với cận thị nặng v| rất nặng, gi{c mạc không<br /> trùng nội nhãn.<br /> đủ d|y để {p dụng phương ph{p n|y, khả<br /> Vì đ}y l| phương ph{p điều trị cận thị<br /> năng tho{i triển sau mổ cao, tăng nguy cơ xuất<br /> nặng hiệu quả, thích hợp cho người cận nặng<br /> hiện dãn phình gi{c mạc, loạn thị không đều<br /> ở độ tuổi giảm khả năng điều tiết, kỹ thuật mổ<br /> v| chất lượng thị gi{c sau mổ giảm do hình<br /> an to|n ít g}y biến chứng, nên phẫu thuật<br /> thể gi{c mạc bị biến đổi s}u sắc. Ngo|i ra còn<br /> phaco điều trị cận nặng đang được c{c phẫu<br /> có c{c biến chứng kh{c liên quan vạt gi{c mạc<br /> thuật viên khúc xạ trên thế giới {p dụng. Với<br /> như lệch vạt, biểu mô x}m lấn. Phẫu thuật đặt<br /> kết quả đ{ng khích lệ từ nghiên cứu kết quả<br /> phakic IOL cũng l| phương ph{p điều trị cận<br /> phẫu thuật phaco trên bệnh nh}n đục thể thủy<br /> thị nặng hiệu quả, kết quả ổn định (không<br /> tinh cận thị trung bình v| nặng năm 2004 9,<br /> tho{i triển), v| bảo tồn khả năng điều tiết của<br /> chúng tôi tiến h|nh nghiên cứu n|y nhằm<br /> bệnh nh}n. Tuy nhiên, phương ph{p n|y cũng<br /> đ{nh gi{ tính hiệu quả của phương ph{p<br /> có một số biến chứng như mất dần tế b|o nội<br /> phaco trong điều trị cận thị nặng qua sự phục<br /> mô, nguy cơ tăng nhãn {p v| đục thể thủy<br /> hồi thị lực v| khúc xạ sau mổ, đ{nh gi{ tính an<br /> tinh. Ở bệnh nh}n độ tuổi lão thị thì phẫu<br /> to|n qua tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ, đặc<br /> thuật n|y không còn ý nghĩa bảo tồn khả năng<br /> biệt l| biến chứng bong võng mạc.<br /> điều tiết nữa.<br /> Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong nhằm<br /> mục đích điều trị cận thị nặng đã được Fukala<br /> khởi xướng từ năm 1890. Tuy nhiên, do tỉ lệ<br /> biến chứng cao nên phẫu thuật n|y đã bị cấm<br /> {p dụng cho đến năm 1980.5 Với sự xuất hiện<br /> kỹ thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh, c{c m{y<br /> móc thiết bị phẫu thuật v| đo đạc, kỹ thuật<br /> mổ, công nghệ kính nội nhãn ng|y c|ng tiến<br /> bộ vượt bậc, phẫu thuật lấy thể thủy tinh ng|y<br /> c|ng trở nên an to|n, rút ngắn thời gian hồi<br /> <br /> BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian từ 6/2004 đến 11/2005, c{c<br /> bệnh nh}n được chọn nghiên cứu với tiêu<br /> chuẩn cận thị nặng từ -8,0 D trớ lên, không<br /> muốn đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc, thị<br /> lực sau chỉnh kính tối thiểu 0.1 (thập ph}n), độ<br /> loạn thị gi{c mạc không qu{ 3,0D, không đục<br /> thể thủy tinh hoặc đục không ảnh hưởng thị<br /> lực (đục vỏ, đục chấm rải r{c), gi{c mạc qu{<br /> mỏng không thể điều trị bằng phương ph{p<br /> <br /> LASIK. Loại trừ c{c bệnh nh}n đục thể thủy<br /> tinh đ{ng kể g}y giảm thị lực (đục nh}n, đục<br /> dưới bao sau), lệch thể thủy tinh, d}y chằng<br /> zinn yếu, có bệnh lý mắt kh{c ảnh hưởng thị<br /> lực như bệnh lý gi{c mạc, glaucoma, viêm<br /> m|ng bồ đ|o, bong võng mạc hay tiền căn<br /> bong võng mạc, bệnh lý ho|ng điểm, bệnh lý<br /> thần kinh thị <<br /> Thiết kế nghiên cứu: can thiệp, loạt ca liên<br /> tiếp không đối chứng.<br /> C{c bệnh nh}n được kh{m mắt to|n diện<br /> tại khoa Khúc Xạ gồm đo thị lực, nhãn {p,<br /> khúc xạ chủ quan v| kh{ch quan, kh{m sinh<br /> hiển vi, kh{m đ{y mắt với dãn đồng tử v|<br /> kính volk superfield. Bệnh nh}n được khảo s{t<br /> bản đồ định khu gi{c mạc bằng Orbscan khảo<br /> s{t loạn thị gi{c mạc v| loại trừ gi{c mạc chóp,<br /> đo c{c thông số nhãn cầu bằng IOL Master,<br /> siêu }m B khảo s{t phần sau nhãn cầu. Công<br /> suất kính nội nhãn được tính theo công thức<br /> SRK\T với khúc xạ mục tiêu -1D đối với kính<br /> nội nhãn dương v| -2D đối với kính nội nhãn<br /> }m. Đối với bệnh nh}n được ph{t hiện có<br /> tho{i hóa nguy cơ bong võng mạc ở võng mạc<br /> ngoại vi (tho{i hóa lưới, lỗ r{ch) sẽ được gửi<br /> điều trị laser argon dự phòng trước khi tiến<br /> h|nh phẫu thuật phaco ít nhất 2 tuần.<br /> C{c bệnh nh}n được một phẫu thuật viên<br /> (TTPT) thực hiện phẫu thuật phaco với m{y<br /> Legacy 20000 tại khoa B{n Công Kỹ Thuật<br /> Cao. Quy trình phẫu thuật gồm: tiêm tê hậu<br /> cầu hoặc nhỏ tê, rạch gi{c mạc rìa phía th{i<br /> dương 3,2 mm, xé bao trước liên tục, thủy t{ch<br /> v| hút nh}n theo kỹ thuật chip and flip, đặt<br /> kính nội nhãn mềm trong bao, t{i tạo tiền<br /> phòng<br /> v|<br /> kh{ng<br /> sinh<br /> tiền<br /> phòng<br /> vancomycine. Kính nội nhãn mềm acrylic<br /> được sử dụng, chủ yếu l| Acrysof MA, SA<br /> (Alcon) hoặc Bigbag (IOLTech). Sau mổ, bệnh<br /> nh}n được dùng thuốc nhỏ Tobradex 4 tuần.<br /> Bệnh nh}n được t{i kh{m 1 ng|y, 1-2 tuần,<br /> 1 th{ng, 3 th{ng, 6 th{ng, 1 năm, 2 năm sau<br /> mổ. C{c thông số cần thu thập sau mổ ở lần t{i<br /> <br /> khám 1 ngày và 1-2 tuần gồm thị lực không<br /> kính v| c{c biến chứng sớm; lúc 1 th{ng, 3<br /> th{ng, 6 th{ng gồm: thị lực không kính v| có<br /> chỉnh kính, khúc xạ chủ quan, c{c biến chứng<br /> muộn (đục bao sau, bong võng mạc =2hàng<br /> <br /> Biểu đồ 2. Thị lực chỉnh kính so với trước mổ<br /> Bong võng mạc xảy ra ở 2 mắt (1,8%).<br /> Trong đó, 1 bệnh nh}n 54 tuổi, độ cận trước<br /> mổ -21,0D xuất hiện bong võng mạc có lỗ r{ch<br /> sau mổ mắt phải 1 th{ng v| đã có tiền căn<br /> bong võng mạc ở mắt kia. Bệnh nh}n còn lại<br /> 31 tuổi, độ cận -21,38D xuất hiện bong võng<br /> mạc sau mổ mắt phải 24 th{ng.<br /> Đục bao sau xảy ra 11 mắt (9,6%), trong đó<br /> có 3 mắt (2,6%) đục đ{ng kể g}y giảm thị lực<br /> v| triệu chứng chói lóa mắt nên được chỉ định<br /> điều trị laser capsulotomy. Thời điểm xuất<br /> hiện đục bao sau trung bình l| 7,13 ± 3,09<br /> tháng (4 – 12 tháng).<br /> Một trường hợp xuất hiện viêm m|ng bồ<br /> đ|o trước sau mổ 3 th{ng, mức độ trung bình,<br /> với dấu hiệu lắng đọng sau gi{c mạc v|<br /> Tyndall tiền phòng. Mắt được đặt kính nội<br /> nhãn Acrysof SN. Viêm đ{p ứng tốt với<br /> corticoid tại chỗ (Predforte 1%).<br /> <br /> Không có trường hợp n|o xảy ra phù<br /> ho|ng điểm dạng nang, xuất huyết ho|ng<br /> điểm, t}n mạch ho|ng điểm.<br /> Bảng 3. Biến chứng sau mổ<br /> Biến chứng<br /> Bong võng mạc<br /> Đục bao sau<br /> Capsulotomy<br /> Tăng nhãn áp<br /> Viêm màng bồ đào<br /> <br /> Số mắt<br /> 2<br /> 11<br /> 3<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 1,8<br /> 9,6<br /> 2,6<br /> 1,8<br /> 0,9<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh trong<br /> nhằm mục đích điều trị cận thị nặng cho kết<br /> quả thị lực đ{ng khích lệ. Chỉ số hiệu quả =<br /> 1,52 chứng tỏ đa số bệnh nh}n có thị lực<br /> không kính sau mổ tốt hơn thị lực có kính<br /> trước mổ. 67,32% mắt sau mổ có thị lực không<br /> kính ≥ 0,5. Đa số mắt có thị lực có kính sau mổ<br /> tăng tốt hơn trước mổ (62,39%), trong đó<br /> 20,18% tăng 1 h|ng thị lực, 13,76% tăng 2<br /> hàng, 28,44% tăng từ 3 h|ng trở lên. Phẫu<br /> thuật phaco không can thiệp gi{c mạc, không<br /> l|m thay đổi hình thể gi{c mạc, vì vậy chất<br /> lượng thị gi{c không bị ảnh hưởng. Do đó, thị<br /> lực phục hồi thường tốt hơn trước mổ v| bệnh<br /> nh}n không than phiền gì về những rối loạn<br /> thị gi{c đêm như sau phẫu thuật LASIK điều<br /> trị cận thị độ cao.<br /> Khúc xạ sau mổ của bệnh nh}n trong<br /> nghiên cứu n|y đa số trong vòng ± 1D. Với<br /> kinh nghiệm từ nghiên cứu trên mắt đục thể<br /> thủy tinh cận thị trước đ}y, chúng tôi dùng<br /> công thức tính công suất IOL SRK\T v| chọn<br /> sai số khúc xạ dự đo{n -1D đối với trường hợp<br /> IOL dương v| -2D đối với trường hợp IOL }m.<br /> Nghiên cứu của MacLaren cũng dùng công<br /> thức SRK\T, kết quả cho thấy khúc xạ sau mổ<br /> thường ở phía viễn thị so với khúc xạ dự đo{n,<br /> chứng tỏ công thức n|y có khuynh hướng tính<br /> thấp hơn thực tế. Ông khuyến c{o nên chọn<br /> công suất IOL cho khúc xạ dự đo{n cận 1 đến<br /> 2 D đối với IOL có công suất bằng 0 hoặc }m.4<br /> Sai số khúc xạ sau mổ của nghiên cứu n|y<br /> tương đương với kết quả của c{c t{c giả kh{c<br /> <br /> trên thế giới. Tuy nhiên, vì đ}y l| phẫu thuật<br /> điều chỉnh khúc xạ nên chúng tôi mong muốn<br /> dự đo{n khúc xạ sau mổ chính x{c hơn nữa,<br /> nhằm giúp bệnh nh}n đạt được thị lực không<br /> chỉnh kính tốt nhất. Với m{y IOL Master đo<br /> trục nhãn cầu theo nguyên lý quang học với<br /> độ chính x{c cao, chúng tôi cần hiệu chỉnh<br /> hằng số A phù hợp cho bệnh nh}n cận thị v|<br /> sự dụng c{c công thức tính công suất IOL thế<br /> hệ mới nhằm đạt kết quả khúc xạ tốt nhất.<br /> Bảng 4. So sánh sai số khúc xạ sau mổ với các tác<br /> giả<br /> Số<br /> ca ± 0,5D<br /> 1<br /> Colin (1999)<br /> 52<br /> 11<br /> Vicary (1999)<br /> 138 56%<br /> 3<br /> Fernández-Vega (2003) 190<br /> 10<br /> Uhlmann (2006)<br /> 14<br /> Trần Thị Phương Thu<br /> 123 50%<br /> 9<br /> (2004)<br /> Trần Thị Phương Thu (2006) 114 45,45%<br /> Tác giả (năm)<br /> <br /> Tỉ lệ SE<br /> ± 1D<br /> 59,1%<br /> 78,3%<br /> 41%<br /> 42,8%<br /> <br /> ± 2D<br /> 85,7%<br /> 93,5%<br /> 79%<br /> 85,7%<br /> <br /> 70,5%<br /> 78,18% 97,27%<br /> <br /> Đo khúc xạ sau mổ theo thời gian cho thấy<br /> độ khúc xạ không thay đổi theo khuynh<br /> hướng tho{i triển như phẫu thuật dùng laser<br /> excimer. Vì vậy phẫu thuật phaco cho kết quả<br /> rất ổn định.<br /> Có 2 mắt bị tăng nhãn {p trong 1 tuần sau<br /> mổ. Mắt cận thị thường có tiền phòng s}u hơn<br /> bình thường, do đó cần bơm nhiều nước khi<br /> t{i tạo tiền phòng. Chính vì vậy đ}y có thể l|<br /> nguyên nh}n g}y tăng nhãn {p trong thời gian<br /> hậu phẫu sớm.<br /> Tỉ lệ đục bao sau ít 9,6% v| tỉ lệ điều trị<br /> laser capsulotomy 3,6%. Với c{c loại IOL thế<br /> hệ mới acrylic hydrophilic (Acrysof) v| thiết<br /> kế bờ optic vuông cạnh, tỉ lệ đục bao sau giảm<br /> thiểu rõ so với c{c loại IOL thế hệ trước đ}y.<br /> Đ}y cũng l| điểm thuận lợi vì nhiều nghiên<br /> cứu cho thấy nguy cơ bong võng mạc tăng sau<br /> thủ thuật laser capsulotomy.<br /> Biến chứng đ{ng ngại nhất có thể g}y mất<br /> thị lực sau phẫu thuật thể thủy tinh l| biến<br /> chứng bong võng mạc. Nghiên cứu Russel cho<br /> thấy tỉ lệ bong võng mạc sau phẫu thuật thể<br /> thủy tinh l| 1,17% tăng so với tỉ lệ bong võng<br /> <br /> 33<br /> <br />