Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY<br /> ĐƯỜNG TRÊN ĐÒN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM<br /> TRONG PHẪU THUẬT CHI TRÊN<br /> Nghiêm Thanh Tú*, Phùng Văn Việt*, Phạm Thị Thanh Vân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn là một trong những phương pháp vô cảm hiệu<br /> quả nhất cho các phẫu thuật ở chi trên. Sử dụng siêu âm hướng dẫn kim gây tê có thể làm giảm nguy cơ biến<br /> chứng tràn khí màng phổi hoặc chọc kim vào mạch máu đồng thời làm tăng hiệu quả vô cảm.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên<br /> đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, 82 bệnh nhân ASA I,II tuổi từ h6 đến 66 được gây<br /> tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật chi trên tại Bệnh Viện 175<br /> từ 05/2015 – 05/2016. Thuốc tê sử dụng là 20ml chirocain 0,5% pha adrenalin 1/200000. Ức chế cảm giác được<br /> đánh giá theo thang Vester – Andersen. Ức chế vận động được đánh giá theo thang Bromage cải biên.Thời gian<br /> tiềm phục, thời gian tác dụng trên cảm giác và vận động, tỉ lệ gây tê thành công, các biến chứng được theo dõi và<br /> đánh giá sau gây tê. Chúng tôi ghi nhận thêm một số yếu tố khác như thời gian thực hiện kỹ thuật, số lần đi kim<br /> và mức độ hài lòng của người bệnh.<br /> Kết quả: Tỉ lệ thành công là 100%. Thời gian tiềm phục trung bình và thời gian chờ liệt vận động trung<br /> bình là 5,47 ± 1,61 phút và 10,60 ± 1,45 phút, thời gian tác dụng là 11,35 ± 0,86 giờ, hồi phục vận động sau 11,81<br /> ± 1,11 giờ, không có biến chứng nào được ghi nhận. Thời gian phẫu thuật dài nhất 120 phút, thời gian thực hiện<br /> kỹ thuật khoảng 5 phút, số lần đi kim trung bình là 1,1 lần. Bệnh nhân hài lòng và an tâm về phương pháp.<br /> Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi<br /> trên đạt hiệu quả và tính an toàn cao.<br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH ON ULTRASOUND-GUIDED SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK<br /> IN PATIENS UNDERGOING UPPER LIMB SURGERY<br /> Nghiem Thanh Tu, Phung Van Viet, Pham Thi Thanh Van<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 124 - 129<br /> <br /> Background: Supraclavicular brachial plexus block is one of the most effective anesthetic procedures for<br /> upper limb surgery. Ultrasound-Guided needle placement may reduce the risk of complications (pneumothorax,<br /> vascular puncture) and increase the accuracy of the block.<br /> Objectives: The aim of study was to evaluate the efficacy and safety of ultrasound-guided brachial plexus<br /> block in patients undergoing upper limb surgery.<br /> Methods: This study was carried out on 82 patients with ASA I, II, aged from 16 to 66 who were<br /> supraclavicular brachial plexus blocked with ultrasound - guided for upper limb surgery at 175 hospital from<br /> 05/2015 to 05/2016. The procedure was performed with 20ml chirocaine 0.5% mixed adrenaline 1/200000. The<br /> sensory block was evaluated by Vester - Andersen score. The motor block was evaluated by Modified Bromage<br /> <br /> * Bệnh viện Quân Y 175<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Phùng Văn Việt ĐT: 0919508960 Email:vietphung.gmhs@gmail.com<br /> 124 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> score. Sensory and motor onset time, duration of the analgesia, motor recovery time, successful rate and<br /> complications were recorded and assessed. Time to perform the block, needle insert time, and patient’s satisfaction<br /> were also noted.<br /> Results: The successful rate was 100%. Mean sensory and motor onset time were 5.47 ± 1.61 minutes, 10.60<br /> ± 1.45 minutes, duration of the analgesia was 11.35 ± 0.86 hours, motor recovery time was 11.81 ± 1.11 hours and<br /> there wasn’t any complications related to the procedure. The maximum duration of surgery was 120 minutes.<br /> Time to perform the block was approximately 5 minutes; mean needle insert time was 1.1 times. Patient's<br /> satisfaction was good or excellent.<br /> Conclusions: The results of this study demonstrate the efficacy and safety of the ultrasound-guided<br /> supraclavicular brachial plexus block for upper limb surgery.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường Đối tượng<br /> trên xương đòn được chỉ định cho các phẫu 82 bệnh nhân được phân loại ASA I, ASA II,<br /> thuật từ 1/3 giữa cánh tay đến ngón tay. Gây tê tuổi từ 16 đến 66 tuổi có chỉ định phẫu thuật ở<br /> tại vị trí này đạt hiệu quả gây tê cao nhưng dễ chi trên từ 1/3 giữa cánh tay đến bàn tay tại Bệnh<br /> xảy ra các biến chứng nguy hiểm như tràn khí Viện Quân Y 175 từ tháng 05/2015 đến tháng<br /> màng phổi hay chọc kim và bơm thuốc vào 05/2016. Loại trừ các bệnh nhân có chống chỉ<br /> mạch máu khi sử dụng các phương pháp gây tê định gây tê đám rối thần kinh cánh tay.<br /> kinh điển như chọc mò hay sử dụng máy kích<br /> thích thần kinh. Sử dụng siêu âm hướng dẫn<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> kim gây tê có thể làm giảm nguy cơ biến chứng Thiết kế nghiên cứu<br /> đồng thời làm tăng hiệu quả vô cảm. Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.<br /> Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về sử dụng Phương pháp tiến hành<br /> siêu âm hướng dẫn gây tê đám rối thần kinh Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Chuẩn bị<br /> cánh tay với hiệu quả và tính an toàn cao. Tuy máy siêu âm hiệu SONOSITE, M-TUBO, hãng<br /> nhiên các nghiên cứu ở Việt Nam chỉ là nhận xét Fujifilm, đầu dò linear, tần số 5-12MHz. Kim gây<br /> bước đầu, cỡ mẫu nhỏ, báo cáo trường hợp nên tê SonoPlex Stim cannula, B-Braun 21Gx50mm.<br /> chưa đánh giá được toàn diện và đầy đủ. Từ Thuốc tê Chirocaine (levopupivacaine-Abbott)<br /> thực tiễn nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên nồng độ 0,5%, pha với adrenalin 1/200000. Bệnh<br /> cứu này nhằm các mục tiêu sau: nhân nằm ngửa, đầu quay về phía đối diện. Siêu<br /> Mục tiêu tổng quát âm hố trên đòn, xác định vị trí đám rối, các thân<br /> Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê thần kinh, động mạch, xương sườn, màng phổi.<br /> đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới Chọc kim trong bình diện siêu âm vào trung tâm<br /> hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên. đám rối, tiếp cận các thân thần kinh.<br /> Bơm thuốc tê vào đám rối (Nếu cần, di<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> chuyển kim cho thuốc tê lan toàn bộ đám rối).<br /> Xác định tỷ lệ gây tê thành công dựa vào tỷ<br /> Thể tích thuốc tê sử dụng là 20ml chirocain 0,5%.<br /> lệ đạt chất lượng vô cảm từ mức tê trung bình<br /> Bơm thuốc xong, rút kim và kết thúc kỹ thuật.<br /> trở lên theo phân độ Bromage.<br /> Thu thập và xử lý số liệu.<br /> Xác định tỷ lệ các tai biến của phương pháp.<br /> Sau khi tiêm thuốc tê, bệnh nhân được<br /> Xác định vai trò của siêu âm đối với hiệu quả<br /> theo dõi ức chế cảm giác và vận động mỗi 1<br /> gây tê.<br /> phút trong vòng 15 phút đầu, sau đó cứ 3 phút<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> theo dõi một lần cho đến phút thứ 30. Trong Thời gian hồi phục hoàn toàn vận động: Tính từ<br /> mổ, bệnh nhân được ghi nhận chất lượng vô khi bắt đầu liệt vận động đến khi vận động hồi<br /> cảm qua từng thì phẫu thuật theo Bromage. phục hoàn toàn (mức 0 thang Bromage cải biên).<br /> Theo dõi tai biến biến chứng trong và sau mổ. Mức độ ức chế cảm giác theo Vester – Andersen:<br /> Theo dõi hồi phục cảm giác, vận động 30 phút Đánh giá trên bốn dây thần kinh chính ở cẳng<br /> một lần sau mổ. Bệnh nhân được theo dõi tay (thần kinh cơ bì, quay, trụ, giữa).<br /> điểm VAS, khi VAS > 3, sử dụng diclofenac<br /> Tỷ lệ tê sót các dây thần kinh: Đánh giá trên sáu<br /> 75mg. Nếu còn đau, thêm sufentanil 1mcg/kg.<br /> dây thần kinh chính ở chi trên.<br /> Sau 24 giờ, bệnh nhân ổn định chuyển về khoa<br /> lâm sàng tiếp tục điều trị. Thời gian thực hiện kỹ thuật, bất thường giải<br /> phẫu của ĐRTKCT trên siêu âm, số lần đi kim, tỷ lệ<br /> Phân tích và xử lý theo phương pháp thống<br /> tai biến biến chứng, mức độ hài lòng của bệnh nhân.<br /> kê y học trên phần mềm SPSS 16.0.<br /> Biến số khác: Vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu<br /> Các biến số<br /> thuật, tuổi, giới, BMI, ASA, mạch, huyết áp, SpO2.<br /> Biến số chính<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tỷ lệ gây tê thành công: Tỷ lệ đạt mức tê có thể<br /> phẫu thuật mà không phải chuyển phương pháp Đặc điểm chung<br /> vô cảm - mức tê trung bình trở lên theo thang Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 82 BN, tuổi<br /> Bromage (Tê tốt - hoàn toàn không đau. Tê khá - nhỏ nhất 16, lớn nhất 66, TB: 33,2 ± 12,3 tuổi.<br /> đau nhẹ nhưng chịu đựng được. Tê trung bình - Đặc điểm Số lượng %<br /> đau nhiều phải cho thêm thuốc giảm đau. Tê Nam/Nữ 66/16 80/20<br /> ASA I/II 48/34 58,5/41,5<br /> kém - đau không chịu được phải chuyển<br /> BMI (Gầy/ Bình thường/<br /> phương pháp vô cảm). 9/60/13 11/73,2/15,9<br /> Béo phì độ I)<br /> Biến số phụ Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật: Thời gian PT ngắn<br /> Thời gian tiềm phục (sensory onset time): Tính nhất 20 phút, dài nhất 120 phút.<br /> từ khi tiêm thuốc tê xong đến khi bắt đầu mất Đặc điểm Số lượng %<br /> cảm giác đau tại vùng phẫu thuật - mức 2 theo PT kết xương/PT phần mềm 63/19 76,8/23,2<br /> PT cánh tay/cẳng tay/bàn tay 7/50/25 8,5/61/30,5<br /> thang Vester – Andersen (Mức 0 - đau như<br /> bên không gây tê. Mức 1 - còn đau nhưng Đánh giá kết quả vô cảm<br /> không bằng bên không gây tê. Mức 2 - có cảm Bảng 3: Thời gian tiềm phục<br /> giác như một vật tù chạm vào da. Mức 3 - Thời gian (phút) Trung bình Tối thiểu Tối đa<br /> không còn cảm giác). Thời gian tiềm phục 5,5 ± 1,6 3 10<br /> Thời gian chờ liệt vận động 10,6 ± 1,5 8 14<br /> Thời gian chờ liệt vận động (motor onset time):<br /> Tính từ khi bơm thuốc tê xong đến khi bắt đầu Bảng 4: Thời gian tác dụng<br /> Thời gian (giờ) Trung bình Tối thiểu Tối đa<br /> liệt vận động - mức 1 thang Bromage cải biên<br /> Thời gian tác dụng 11,4 ± 1 10 13,5<br /> (Mức 0 - vận động bình thường. Mức 1 - vận Thời gian hồi phục vận<br /> 13,8 ± 1,1 11 15<br /> động cơ yếu nhẹ. Mức 2 - liệt hoàn toàn vận động<br /> động). Bảng 5: Mức độ ức chế cảm giác theo Vester –<br /> Thời gian tác dụng của thuốc tê: Tính từ khi Andersen<br /> mất cảm giác đau đến khi bắt đầu hồi phục cảm Mức độ Mức 0 Mức 1 Mức 2 Mức 3 Tổng<br /> giác đau (mức 1 theo thang Vester – Andersen). Số lượng BN 0 0 5 77 82<br /> Tỷ lệ (%) 0 0 6 94 100<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 126 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhận xét: Mức độ ức chế cảm giác đạt 100% Bảng 7: Số lần đi kim: Số lần đi kim trung bình 1.1<br /> từ mức 2 trở lên. Có 5 trường hợp (6%) còn cảm lần (90/82)<br /> giác xúc giác ở thì rạch da. Số lần đi kim 1 2 3 Tổng<br /> Số bệnh nhân 75 6 1 82<br /> Bảng 6: Chất lượng vô cảm trong mổ theo Bromage<br /> Tỷ lệ (%) 91.46 7.32 1.22 100<br /> và Tỉ lệ thành công<br /> Chất lượng vô<br /> Bảng 8: Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê : TB 4.78<br /> Tốt Khá Trung Bình Kém Tổng<br /> cảm trong mổ ± 1.33 phút<br /> Số lượng BN 82 0 0 0 82 Thời gian (phút) 3 4 5 6 7 10 Tổng<br /> Tỷ lệ (%) 100 0 0 0 100 Số BN 16 12 39 10 2 3 82<br /> Nhận xét: Tỷ lệ thành công đạt 100%, ở Tỷ lệ (%) 19,5 14,6 47,6 12,2 3,7 2,4 100<br /> <br /> nhóm nghiên cứu.<br /> Bảng 9: Sự hài lòng của bệnh nhân<br /> Mức độ hài lòng Rất hài lòng Khá hài lòng Hài lòng Không hài lòng Rất không hài lòng Tổng<br /> Số BN 80 0 2 0 0 82<br /> Tỷ lệ (%) 97,6 0 2,4 0 0 100<br /> <br /> Kết quả tê bỏ sót thần kinh chúng tôi Marhofer(7), năm 2010 (100%), Amine(1),<br /> năm 2010 (100%), Nguyễn Viết Quang(8), năm<br /> Không có trường hợp nào tê bỏ sót thần kinh<br /> 2012 (100%), Đỗ Thị Hải(5), năm 2013 (100%). Tỷ<br /> trên 6 dây TK chính.<br /> lệ thành công cao trong nghiên cứu của chúng<br /> Bất thường giải phẫu tôi chủ yếu do chất lượng hình ảnh siêu âm và<br /> Bao đám rối chia ngăn : 1, Mạch máu băng đối tượng nghiên cứu.<br /> ngang đám rối : 3 trường hợp Luyet C và CS, năm 2013, đã tiến hành<br /> Tính an toàn của phương pháp nghiên cứu so sánh siêu âm và kích thích thần<br /> Không ghi nhận bất cứ tai biến, biến chứng kinh trong gây tê ĐRTKCT. Tác giả kết luận rằng<br /> nào trong toàn bộ thời gian theo dõi. Sự thay đổi kỹ thuật gây tê dưới hướng dẫn siêu âm dễ thực<br /> tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2 không có ý hiện hơn kỹ thuật sử dụng máy kích thích thần<br /> nghĩa qua các thời điểm theo dõi. kinh.Yuan(10), năm 2012, phân tích gộp gồm 16<br /> thử nghiệm lâm sàng trên 1321 bệnh nhân, kết<br /> BÀN LUẬN<br /> quả tỷ lệ thất bại khi gây tê dưới hướng dẫn siêu<br /> Về kết quả vô cảm chung và tỷ lệ thành âm chỉ bằng 36% so với khi sử dụng máy kích<br /> công thích thần kinh (RR: 0,36).<br /> Kết quả đánh giá chất lượng vô cảm chung Như vậy, mặc dù còn cần thêm nhiều nghiên<br /> theo phân độ Bromage, tê tốt gặp ở 82/82 trường cứu mới có thể khẳng định siêu âm là ưu thế hơn<br /> hợp nghiên cứu (100%). Như vậy tỷ lệ gây tê máy kích thích thần kinh trên trong gây tê<br /> thành công của nghiên cứu đạt 100%. ĐRTKCT, tuy nhiên sử dụng siêu âm cho ta hình<br /> Chan và CS(2) (2003) đã gây tê đường trên ảnh trực quan về vị trí đám rối, kiểm soát được<br /> đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho 40 trường hợp sự lan thuốc tê trong bao đám rối, rõ ràng là một<br /> , tỷ lệ thành công là 95%. Tỷ lệ thành công chưa kỹ thuật hiện đại, dễ thực hiện và đem lại hiệu<br /> cao có thể do chất lượng hình ảnh của đời máy quả gây tê cao.<br /> siêu âm thế hệ cũ và trình độ không đồng đều Về thời gian tiềm phục<br /> của người thực hiện kỹ thuật gây tê (1BS, 1NCS Thời gian tiềm phục của levobupivacain có<br /> và 3NT). Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của các thể rất khác nhau, tùy thuộc vào liều lượng,<br /> tác giả trong và ngoài nước gần đây đều có tỷ lệ nồng độ, kỹ thuật gây tê, vị trí gây tê…Thời gian<br /> thành công cao tương tự như nghiên cứu của tiềm phục trung bình trong nghiên cứu của<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> chúng tôi (5,5 ± 1,6 phút) không chênh lệch nhiều (94%) đạt mức độ ức chế cảm giác ở mức 3 (ức<br /> với Kaur (7,61 ± 1,0 phút) khi gây tê đường trên chế hoàn toàn cảm giác), 5 trường hợp (6%) đạt<br /> đòn. Tuy nhiên kết quả của các tác giả khác gây mức độ ức chế cảm giác ở mức 2 (còn cảm giác<br /> tê đường nách thời gian tiềm phục dài hơn, xúc giác), phẫu thuật vẫn tiến hành bình thường<br /> Uday Ambi (8,1 ± 0,7 phút), Crews. JC(4) (12,5 mà không cần phải cho thêm thuốc giảm đau<br /> phút). Kỹ thuật gây tê dưới hướng dẫn siêu âm tĩnh mạch. Không có trường hợp nào còn cảm<br /> giúp điều khiển mũi kim tiếp cận và bơm thuốc giác đau khi phẫu thuật (ức chế vô cảm ở mức 0<br /> tê gần vị trí thần kinh có thể sẽ góp phần rút và mức 1).<br /> ngắn thời gian tiềm phục của thuốc tê. Kết quả Về tỷ lệ tê sót thần kinh<br /> thời gian tiềm phục trong nghiên cứu của chúng<br /> Tại thời điểm 30 phút sau gây tê, tất cả 6 thần<br /> tôi ngắn hơn có ý nghĩa so với các tác giả sử<br /> kinh chính ở chi trên (thần kinh quay, trụ, giữa,<br /> dụng kỹ thuật kích thích thần kinh.<br /> cơ bì, bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong) đều<br /> Về thời gian tác dụng bị ức chế ở mức 2 thang Bromage cải biên (mất<br /> Thời gian tác dụng trung bình là 11,4 ± 0,9 cảm giác hoàn toàn). Kết quả này phản ánh lợi<br /> giờ, ngắn hơn so với Ilham (12,5 ± 3,3 giờ) Cox(3) thế của siêu âm ứng dụng trong gây tê vùng.<br /> (17,3 ± 5,3 giờ) có thể là do các tác giả khác sử Trong quá trình bơm thuốc tê, siêu âm giúp kiểm<br /> dụng lượng thuốc tê lớn hơn (30ml) so với soát sự lan thuốc tê trong bao đám rối. Vùng<br /> nghiên cứu của chúng tôi (20ml). thần kinh nào chưa được thuốc tê lan tới thì mũi<br /> Thời gian hồi phục vận động trung bình là kim gây tê sẽ được hướng vào đó để thuốc tê lan<br /> 13,8 ± 1,1 giờ, ngắn hơn các tác giả khác Cox(3) đều trong bao đám rối, tránh bỏ sót thần kinh.<br /> (17,5 giờ), Liisananti (19,5 giờ), Uday Ambi (14,5 Bất thường giải phẫu ĐRTKCT trên hình<br /> giờ). Chúng tôi nhận thấy đa số các phẫu thuật ở ảnh siêu âm<br /> chi trên không cần nhiều liệt vận động, việc sử<br /> Chúng tôi gặp một trường hợp khá đặc biệt<br /> dụng thuốc tê gây liệt vận động kéo dài là không<br /> là đám rối chia thành ba ngăn và chúng tôi phải<br /> cần thiết. Mặt khác, các phẫu thuật ở chi trên<br /> sử dụng ba mũi tiêm mới gây tê được toàn bộ<br /> thường có thời gian phẫu thuật trong vòng 1 đến<br /> đám rối. Có 3 trường hợp mạch máu băng ngang<br /> 2 giờ (trừ các trường hợp vi phẫu), thời gian ức<br /> qua đám rối. Năm 2014, Kohli. S đã báo cáo<br /> chế vận động kéo dài nhiều giờ sau phẫu thuật<br /> trường hợp một nhánh của động mạch dưới đòn<br /> có thể ảnh hưởng đến việc thăm khám, đánh giá<br /> mà theo ông đó là động mạch vai sau băng<br /> vận động sau mổ cũng như sinh hoạt của bệnh<br /> ngang qua đám rối thần kinh cánh tay.<br /> nhân. Trong trường hợp xảy ra các biến chứng<br /> Số lần đi kim: Số lần đi kim trung bình trong<br /> như liệt thần kinh hoành một bên thì như chúng<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 1.1 lần. Việc hạn chế<br /> tôi đã bàn ở phần thuốc tê, sự giảm biên độ hô<br /> số lần đi kim đồng nghĩa với việc giảm nguy cơ<br /> hấp kéo dài sẽ không tốt cho bệnh nhân. Chúng<br /> tổn thương thần kinh. Liu, năm 2015 trong một<br /> tôi nghĩ rằng việc chọn thuốc tê có thời gian tác<br /> nghiên cứu so sánh, gây tê ĐRTKCT đường trên<br /> dụng kéo dài nhưng ít liệt vận động có thể là lựa<br /> đòn đã chỉ ra số lần đi kim trung bình ở nhóm sử<br /> chọn hợp lý trong phẫu thuật chi trên.<br /> dụng siêu âm (1.13 lần) giảm hai lần so với nhóm<br /> Về mức độ ức chế cảm giác theo phân độ<br /> sử dụng máy kích thích thần kinh (2.4 lần).<br /> của Vester – Andersen<br /> Về tai biến, biến chứng<br /> Ức chế cảm giác được chúng tôi tính trên cả<br /> bốn thần kinh chính ở cẳng tay, đó là các dây Trong các biến chứng mà chúng tôi theo dõi,<br /> thần kinh cơ bì, dây thần kinh giữa, dây thần không xảy ra bất kỳ biến chứng nào.<br /> kinh quay và dây thần kinh trụ. Có 77 bệnh nhân Hai biến chứng đáng ngại nhất khi gây tê<br /> <br /> <br /> <br /> 128 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đường trên đòn là chọc vào đỉnh phổi và bơm KẾT LUẬN<br /> thuốc tê vào mạch máu. Ứng dụng siêu âm<br /> Qua nghiên cứu 82 trường hợp gây tê đám<br /> hướng dẫn kim gây tê đã góp phần hạn chế các<br /> rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn<br /> biến chứng này. Gauss(6) năm 2014 nghiên cứu<br /> dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật chi trên,<br /> quan sát trên 6366 trường hợp gây tê ĐRTKCT<br /> chúng tôi rút ra kết luận sau: 1). Tỷ lệ thành công<br /> hướng dẫn siêu âm. Tỷ lệ tràn khí màng phổi là<br /> cao. 2). An toàn, không xảy ra tai biến. 3). Hướng<br /> 0.06% (Tỷ lệ được công bố khi chưa có hướng<br /> dẫn siêu âm có thể góp phần làm tăng hiệu quả<br /> dẫn siêu âm là 0,2-0,7% nếu gây tê đường dưới<br /> vô cảm: Thời gian tiềm phục ngắn, hạn chế thể<br /> đòn và 6,1% khi gây tê đường trên đòn).<br /> tích thuốc tê, giảm tỷ lệ bỏ sót thần kinh, giảm số<br /> Về thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu lần đi kim, bệnh nhân hài lòng về phương pháp.<br /> thuật ngắn nhất: 20 phút, dài nhất: 120 phút.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Chúng tôi sử dụng chirocain 0.5% pha adrenalin,<br /> 1. Amiri HR, Espandar R (2010), "Upper extremity surgery in<br /> thời gian tác dụng theo lý thuyết từ 8 đến 10 giờ. younger children under ultrasound-guided supraclavicular<br /> Chính vì vậy các phẫu thuật trong mẫu nghiên brachial plexus block: a case series", J Child Orthop, 4 (4), pp.<br /> cứu kéo dài trong vòng 120 phút ít ảnh hưởng 315-319.<br /> 2. Chan VW, Perlas A, Rawson R, et al. (2003), "Ultrasound-<br /> đến hiệu quả vô cảm. guided supraclavicular brachial plexus block", Anesth Analg,<br /> 97 (5), pp. 1514-1517.<br /> Về kỹ thuật vô cảm 3. Cox CR, Checketts MR, Mackenzie N, et al. (1998),<br /> Đa số tác giả chủ trương đặt đầu dò siêu âm "Comparison of S(-)-bupivacaine with racemic (RS)-<br /> bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block", Br J<br /> ở hố trên đòn song song với xương đòn. Tuy Anaesth, 80 (5), pp. 594-598.<br /> nhiên chúng tôi nghĩ rằng đầu dò siêu âm nên 4. Crews JC, Weller RS, Moss J, et al. (2002), "Levobupivacaine<br /> đặt lệch với xương đòn 10 đến 15 độ. Tại góc độ for axillary brachial plexus block: a pharmacokinetic and<br /> clinical comparison in patients with normal renal function or<br /> này, chùm tia siêu âm vuông góc với động mạch renal disease", Anesth Analg, 95 (1), pp. 219-223.<br /> dưới đòn cũng như các thân thần kinh và hình 5. Đỗ Thị Hải, Vũ Văn Khâm (2013), "Bước đầu đánh giá kết quả<br /> của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới<br /> ảnh siêu âm sẽ rõ nét nhất. Mặt khác khi đặt đầu<br /> hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội", Y học<br /> dò song song với xương đòn thì xương đòn có thực hành, 860 (3), tr. 10-12.<br /> thể cản trở khi cần di chuyển đầu dò. 6. Gauss A, Tugtekin I, Georgieff M, et al. (2014), "Incidence of<br /> clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided<br /> Siêu âm dẫn đường kim gây tê tạo điều kiện infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block",<br /> cho việc gây tê với nhiều tư thế khác nhau. Tuy Anaesthesia, 69 (4), pp. 327-336.<br /> 7. Marhofer P, Eichenberger U, Stockli S, et al. (2010),<br /> nhiên, bất kỳ một sự thay đổi tư thế nào như đầu "Ultrasonographic guided axillary plexus blocks with low<br /> cao, cánh tay dạng, so vai…cũng có thể làm biến volumes of local anaesthetics: a crossover volunteer study",<br /> dạng hình ảnh của bao đám rối và làm cho bao Anaesthesia, 65 (3), pp. 266-271.<br /> 8. Nguyễn Viết Quang (2014), "Đánh giá kết quả bước đầu gây<br /> đám rối ở sâu hơn so với bề mặt da. Điều này ít tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm", Y<br /> nhiều gây khó khăn cho việc xác định đám rối và học thực hành, 902 (1), tr. 21-25.<br /> đi kim gây tê. 9. Song JG, Jeon DG, Kang BJ, et al. (2013), "Minimum effective<br /> volume of mepivacaine for ultrasound-guided supraclavicular<br /> Năm 2013, Jae Gyok Song(9), nghiên cứu dò block", Korean J Anesthesiol, 65 (1), pp. 37-41.<br /> 10. Yuan JM, Yang XH, Fu SK, et al. (2012), "Ultrasound guidance<br /> liều thuốc tê. Kết quả cho thấy chỉ cần 17ml<br /> for brachial plexus block decreases the incidence of complete<br /> mepivacain 1.5% là đảm bảo tỷ lệ thành công hemi-diaphragmatic paresis or vascular punctures and<br /> 95%. Chúng tôi dùng thể tích thuốc tê 20ml để improves success rate of brachial plexus nerve block<br /> compared with peripheral nerve stimulator in adults", Chin<br /> hạn chế biến chứng liệt thần kinh hoành. Với Med J (Engl), 125 (10), pp. 1811-1816.<br /> thuốc tê chirocain có pha adrenalin thì biến<br /> chứng liệt hoành một bên kéo dài trong nhiều Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> giờ sẽ gây cản trở hô hấp kéo dài và làm cho Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> bệnh nhân rất khó chịu. Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 129<br />