TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
<br />
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH XUYÊN<br />
CẤP MÁU CHO VẠT DA NHÁNH XUYÊN BÊN CỦA<br />
ĐỘNG MẠCH GIAN SƢỜN SAU<br />
Nguyễn Trọng Luyện*; Vũ Quang Vinh**; Lê Năm**<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm xác định các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau từ gian<br />
sƣờn 5 đến 10. Đ i tượng và phương pháp: nghiên cứu 36 vạt trên 18 xác gồm 5 xác ƣớp<br />
0<br />
formol và 13 xác trữ lạnh -30 C. Bộc lộ động mạch (ĐM) đùi, ĐM ngực trong bơm hỗn hợp<br />
thuốc màu xanh methylen và bariumsulfate. Sau 24 giờ để thuốc đông vón trong lòng mạch,<br />
phẫu tích và ghi nhận số lƣợng, vị trí, đƣờng kính, chiều dài các nhánh xuyên bên của gian<br />
sƣờn sau từ gian sƣờn 5 đến 10. Kết quả: tỷ lệ có nhánh xuyên ở khoảng gian sƣờn từ 5 đến 9<br />
100%, 94,44% ở gian sƣờn 10, tất cả các nhánh xuyên đều nằm từ đƣờng nách giữa ra trƣớc,<br />
đƣờng kính trung bình các cuống mạch 0,83 0,1586 mm, chiều dài các cuống mạch từ 8 - 35 mm,<br />
trung bình 18,51 5,7875 mm. Kết luận: vạt nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau là chất liệu<br />
tạo hình tốt dùng che phủ tổn khuyết chi trên, các nhánh xuyên ở mỗi khoảng gian sƣờn đều<br />
nằm phía trƣớc đƣờng chuẩn đích là đƣờng nách giữa, điều này giúp ích cho việc thiết kế vạt<br />
có cuống mạch nuôi là nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau.<br />
* Từ khoá: Vạt nhánh xuyên; Động mạch gian sƣờn sau; Vạt cuống hẹp.<br />
<br />
Anatomical Study of Lateral Intercostal Perforator Flaps<br />
Summary<br />
Objectives: This study was determined the reliable locations of lateral intercostal perforators.<br />
Method: 36 flaps were harvested from 18 adult cadavers. The lateral intercostal perforator arteries<br />
th<br />
from 5 - 10 intercostal space were determined details such as perforator size, location and<br />
th<br />
th<br />
measurements. Results: The valid perforator of 5 - 9 were 100%; 10 was 94.44%. All perforators<br />
located at the mid-axillary line to anterior side (100%), average of perforator diameter was 0.83 <br />
0.1586 mm, average length of perforator was 18.51 5.7875 mm. Conclusion: Understanding the<br />
morphological characteristics of the lateral intercostal perforator arteries can help surgeon in<br />
harvesting flap. The perforators are located at the mid-axillary line to anterior side. For this<br />
reason, surgeon can design the lateral intercostal perforator flap easily.<br />
* Key words: Perforator flaps; Lateral intercostal perforator artery; Narrow pediccle flap.<br />
<br />
* Bệnh viện Chợ Rẫy<br />
** Viện Bỏng Qu c gia<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Luyện (trongluyen_thutrang@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 08/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/09/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015<br />
<br />
49<br />
<br />
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2015<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Điều trị bỏng và di chứng bỏng bàn tay<br />
luôn là một thách thức đối với các phẫu<br />
thuật viên tạo hình, đặc biệt đối với<br />
những sẹo co rút nặng, cắt sẹo ghép da<br />
thƣờng không đem lại kết quả mong<br />
muốn. Trong trƣờng hợp này, dùng vạt<br />
để che phủ tổn khuyết mô mềm bàn tay tỏ<br />
ra thích hợp hơn. Các vạt thƣờng dùng<br />
để điều trị sẹo co rút bàn tay nhƣ vạt ĐM<br />
quay cẳng tay, vạt bẹn, vạt da cơ lƣng<br />
rộng… phải hy sinh những cấu trúc tại<br />
chỗ hay cần đến kỹ thuật vi phẫu. Bên<br />
cạnh đó, vấn đề thẩm mỹ của nơi nhận<br />
vạt và nơi bóc vạt cũng là một vấn đề<br />
phải cân nhắc. Vạt da nhánh xuyên bên<br />
của gian sƣờn sau là một vạt lớn, mềm<br />
mại, có cuống hẹp nên góc quay rộng và<br />
có thể làm mỏng vạt, phù hợp với chi trên,<br />
có thể khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm<br />
của vạt nêu trên. Ở Việt Nam, chúng tôi<br />
chƣa thấy tác giả nào đề cập đến vạt<br />
nhánh xuyên gian bên của gian sƣờn sau<br />
trong lĩnh vực tạo hình che phủ khuyết<br />
hổng mô mềm chi trên. Do vậy, việc nghiên<br />
cứu nhằm khảo sát sự phân bố, vị trí,<br />
hình thái của nhánh xuyên bên gian sƣờn<br />
sau, từ gian sƣờn 5 đến 10 ở ngƣời Việt<br />
Nam trƣởng thành nhằm giúp cho việc<br />
thiết kế vạt, ứng dụng vạt này trên lâm<br />
sàng là điều cần thiết.<br />
Xuất phát từ lý do trên chúng tôi<br />
nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giải phÉu<br />
các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da<br />
nhánh xuyên bên ĐM gian sườn sau.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu trên 18 thi thể ngƣời Việt<br />
Nam trƣởng thành, gồm 5 xác ƣớp formol<br />
<br />
và 13 xác trữ lạnh -300C tại Bộ môn Giải<br />
phẫu, Trƣờng Đại học Y Dƣợc TP. Hồ<br />
Chí Minh từ ngày 10 - 09 - 2012 đến 19 05 - 2014. Khảo sát các nhánh xuyên gian<br />
bên gian sƣờn sau ở 2 bên thân phải, trái.<br />
2. Phƣơng tiện nghiên cứu.<br />
Dụng cụ phẫu tích mạch máu, kính<br />
lúp, cannule luồn mạch máu nhiều cỡ,<br />
bơm tiêm 20 ml và 50 ml, cốc pha thuốc,<br />
kim chỉ silk 2-0 cột mạch máu và may da.<br />
Máy ảnh, máy chụp X quang.<br />
3. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Rạch da trên cung đùi 4 cm bộc lộ ĐM<br />
đùi 2 bên, luồn catherter số 18 vào ĐM<br />
đùi, sau khi thắt ĐM đùi ở phía dƣới: bơm<br />
thuốc cản quang bariumsulfate 30% có<br />
pha chất màu xanh methylene vào ĐM.<br />
Cắt rời xƣơng đòn, bộc lộ ĐM ngực trong,<br />
đặt catheter và làm tƣơng tự nhƣ trên.<br />
Xác đƣợc bảo quản lạnh với nhiệt độ 300C trong 24 giờ, cho thuốc vón lại trong<br />
lòng mạch máu, sau đó phẫu tích xác,<br />
rạch da theo đƣờng giữa ngực, từ hai<br />
đầu rạch sang hai bên ra ngoài thành 2<br />
đƣờng song song một phía trên bờ sƣờn<br />
5 và 1 ở dƣới bờ sƣờn 10. Phẫu tích bộc<br />
lộ các cuống mạch gian sƣờn bên với<br />
đƣờng chuẩn đích là đƣờng nách giữa.<br />
Sau đó, cắt rời vạt và đem chụp X quang.<br />
Ghi nhận số lƣợng nhánh xuyên, điểm<br />
xuất phát, chiều dài cuống mạch, đƣờng<br />
kính gốc nhánh xuyên từng gian sƣờn, từ<br />
gian sƣờn 5 đến gian sƣờn 10. Lấy mốc<br />
định vị vị trí cuống mạch là đƣờng nách<br />
giữa (trục đứng: Y) và đƣờng giữa rãnh<br />
gian sƣờn (trục chếch: X). Đƣờng kính dẹt<br />
của nhánh xuyên trên xác đƣợc chuyển<br />
đổi thành đƣờng kính tròn theo công thức<br />
của Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Hà Nội:<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
<br />
Đƣờng kính dẹt x 2<br />
Đƣờng kính tròn =<br />
<br />
-------------------------------------------<br />
<br />
x 118%<br />
<br />
3,1416<br />
Chụp ảnh, chụp X quang các cuống mạch và vạt.<br />
Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống kê y học.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác gồm 6 nữ và 12 nam, tuổi 38 - 85 trung bình 64 tuổi.<br />
100% có nhánh xuyên ở khoảng gian sƣờn từ 5 đến 9, 94,44% ở gian sƣờn 10, nhiều<br />
nhất có 2 nhánh xuyên và ít nhất không có nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau nào ở<br />
mỗi khoảng gian sƣờn, tất cả các nhánh xuyên đều nằm từ đƣờng nách giữa ra trƣớc.<br />
Cuống mạch đi chếch ra trƣớc và xuống dƣới hƣớng về phía đƣờng giữa bụng có thể<br />
có thần kinh đi kèm.<br />
1. Vị trí các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau so với đƣờng nách giữa.<br />
Bảng 1: Vị trí các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau.<br />
VỊ TRÍ NHÁNH XUYÊN (cm)<br />
<br />
XA NHẤT<br />
<br />
GẦN NHẤT<br />
<br />
TRUNG BÌNH<br />
<br />
ĐỘ LỆCH CHUẨN<br />
<br />
Gian sƣờn 5<br />
<br />
5,5<br />
<br />
1<br />
<br />
3,38<br />
<br />
1,2329<br />
<br />
Gian sƣờn 6<br />
<br />
7<br />
<br />
1<br />
<br />
3,81<br />
<br />
1,6773<br />
<br />
Gian sƣờn 7<br />
<br />
7,5<br />
<br />
2,1<br />
<br />
5,44<br />
<br />
1,2922<br />
<br />
Gian sƣờn 8<br />
<br />
7<br />
<br />
1<br />
<br />
4,62<br />
<br />
1,5620<br />
<br />
Gian sƣờn 9<br />
<br />
7<br />
<br />
0,5<br />
<br />
3,64<br />
<br />
1,9786<br />
<br />
Gian sƣờn 10<br />
<br />
8<br />
<br />
0<br />
<br />
2,69<br />
<br />
2,1090<br />
<br />
2. Chiều dài các nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau.<br />
Bảng 2:<br />
CHIỀU DÀI NHÁNH XUYÊN (mm)<br />
<br />
DÀI NHẤT<br />
<br />
NGẮN NHẤT<br />
<br />
TRUNG BÌNH<br />
<br />
ĐỘ LỆCH CHUẨN<br />
<br />
Gian sƣờn 5<br />
<br />
32<br />
<br />
9<br />
<br />
16,78<br />
<br />
5,0771<br />
<br />
Gian sƣờn 6<br />
<br />
30<br />
<br />
8<br />
<br />
18,97<br />
<br />
5,3734<br />
<br />
Gian sƣờn 7<br />
<br />
35<br />
<br />
10<br />
<br />
21,26<br />
<br />
5,7289<br />
<br />
Gian sƣờn 8<br />
<br />
30<br />
<br />
8<br />
<br />
18,83<br />
<br />
5,2345<br />
<br />
Gian sƣờn 9<br />
<br />
30<br />
<br />
9<br />
<br />
16,94<br />
<br />
4,6533<br />
<br />
Gian sƣờn 10<br />
<br />
35<br />
<br />
9<br />
<br />
16,91<br />
<br />
5,6802<br />
<br />
51<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
<br />
3. Đƣờng ính ngoài nhánh xuyên bên của gian sƣờn sau.<br />
Bảng 3:<br />
ĐƢỜNG KÍNH NGOÀI (mm)<br />
<br />
LỚN NHẤT<br />
<br />
NHỎ NHẤT<br />
<br />
TRUNG BÌNH<br />
<br />
ĐỘ LỆCH CHUẨN<br />
<br />
Gian sƣờn 5<br />
<br />
1,28<br />
<br />
0,60<br />
<br />
0,82<br />
<br />
0,1557<br />
<br />
Gian sƣờn 6<br />
<br />
1,20<br />
<br />
0,60<br />
<br />
0,85<br />
<br />
0,1851<br />
<br />
Gian sƣờn 7<br />
<br />
1,13<br />
<br />
0,54<br />
<br />
0,83<br />
<br />
0,1284<br />
<br />
Gian sƣờn 8<br />
<br />
1,13<br />
<br />
0,60<br />
<br />
0,83<br />
<br />
0,1774<br />
<br />
Gian sƣờn 9<br />
<br />
1,13<br />
<br />
0,60<br />
<br />
0,81<br />
<br />
0,1349<br />
<br />
Gian sƣờn 10<br />
<br />
1,2<br />
<br />
0,6<br />
<br />
0,84<br />
<br />
0,1346<br />
<br />
25<br />
20<br />
16.78<br />
<br />
15<br />
<br />
21.26<br />
<br />
18.97<br />
<br />
18.83<br />
<br />
16.94<br />
<br />
16.91<br />
Vị trí (cm)<br />
<br />
10<br />
<br />
Đƣờng kính (mm)<br />
<br />
5<br />
<br />
3.38<br />
0.82<br />
<br />
0<br />
<br />
5.45<br />
<br />
3.81<br />
0.85<br />
<br />
0.83<br />
<br />
4.62<br />
0.83<br />
<br />
3.64<br />
0.81<br />
<br />
2.69<br />
0.84<br />
<br />
Chiều dài (mm)<br />
<br />
Nhánh GS5 Nhánh GS6 Nhánh GS7 Nhánh GS8 Nhánh GS9 Nhánh GS10<br />
<br />
Biểu đồ 1: Đặc điểm vị trí, đƣờng kính,<br />
chiều dài trung bình các nhánh xuyên bªn của gian sƣờn sau.<br />
4. Tổng hợp dữ liệu tất cả cuống mạch.<br />
Bảng 4: 234 cuống mạch ở 12 khoảng gian sƣờn (6 bên phải và 6 bên trái) của 18 xác.<br />
ĐẶC ĐIỂM<br />
<br />
Vị trí (cm)<br />
Chiều dài (mm)<br />
Đƣờng kính (mm)<br />
<br />
LỚN NHẤT<br />
<br />
NHỎ NHẤT<br />
<br />
TRUNG BÌNH<br />
<br />
ĐỘ LỆCH CHUẨN<br />
<br />
8<br />
<br />
0<br />
<br />
4,02<br />
<br />
1,8713<br />
<br />
35<br />
<br />
8<br />
<br />
18,51<br />
<br />
5,7875<br />
<br />
1,28<br />
<br />
0,54<br />
<br />
0,83<br />
<br />
0,1586<br />
<br />
Hình 1: Da và mô dƣới da ngấm màu sau khi bơm hỗn hợp xanh methylene và<br />
bariumsulfat. MSX: 473.<br />
52<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Năm 1987, một sự kiện quan trọng đƣợc<br />
công bố đó là ý tƣởng dùng vùng cấp máu<br />
(angiosone) của Taylor và Palmer, một loại<br />
vạt da mới đƣợc đặt tên: vạt nhánh xuyên<br />
(perforator flap) [2], sau đó nhiều tác giả<br />
nghiên cứu rộng rãi vạt này, đƣợc phân<br />
loại và thống nhất cách đặt tên tại Hội nghị<br />
Gent năm 2001 [6, 7].<br />
<br />
Hình 2: Các nhánh xuyên của động mạch<br />
gian sƣờn bên thân phải. MS xác: 476.<br />
* Quan sát nhánh xuyên trên X quang:<br />
Qua các vạt chụp trên X quang cho<br />
thấy vạt đƣợc cấp máu khá phong phú,<br />
đặc biệt các nhánh gian sƣờn bên có nối<br />
thông với nhau và nối thông với các<br />
nhánh xiên của ĐM thƣợng vị dƣới sâu<br />
và ngực trong.<br />
<br />
Hình 3: Hình ảnh các nhánh xuyên<br />
trên phim X quang. MS xác: 316.<br />
<br />
Vạt gian sƣờn bên đƣợc Dibbel mô tả<br />
từ năm 1974. Sau đó, các phẫu thuật viên<br />
sử dụng nhƣ một vạt tự do dùng che phủ<br />
khuyết hổng bàn tay và các điểm loét do<br />
tì đè. Kerrigan và Daneil (1979), Kerigan,<br />
Palmer và Taylor (1986) mô tả giải phẫu<br />
học vạt gian sƣờn đã góp phần mở rộng<br />
hiểu biết về các nhánh xuyên bên của vạt<br />
gian sƣờn sau. Nhƣng Gao JH, Hyakusoku H<br />
(1994), Yunchuan P, Jiaqin X (2006), Kotoho,<br />
Mashiro, Murakami (2009) [6, 9, 10] là<br />
những ngƣời sử dụng phổ biến nhất.<br />
Ở khảo sát của chúng tôi, vạt gian<br />
sƣờn bên là một vạt có cuống mạch khá<br />
hằng định: 100% ở gian sƣờn 5 đến 9;<br />
94,44% ở gian sƣờn 10. Tất cả cuống<br />
mạch đều nằm phía trƣớc đƣờng nách<br />
giữa (100%) và xếp nối tiếp nhau thành<br />
một đƣờng cong lồi ra trƣớc từ gian sƣờn<br />
6 đến gian sƣờn 10, điều này phù hợp<br />
với mô tả giải phẫu học [1, 2, 4]. Do vị trí<br />
và cuống mạch hiện diện khá hằng định<br />
nên không cần phải bóc tách cho đến<br />
khi thấy cuống mạch, có thể dừng bóc<br />
tách thêm khi đã đủ diện tích vạt mong<br />
muốn. Đƣờng kính cuống mạch nhỏ nhất<br />
0,54 mm, lớn nhất 1,28 mm, trung bình<br />
0,83 0,1586 mm. Chiều dài cuống mạch<br />
từ 8 - 35 mm, trung bình 18,51 5,7875 mm.<br />
53<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
