Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch chày trước trong tạo hình chi dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH<br /> CHÀY TRƯỚC TRONG TẠO HÌNH CHI DƯỚI<br /> Lê Xuân Giang*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Vạt da tại chỗ có cuống mạch xuyên chày trước cho phép che phủ những tổn khuyết phần mềm ở<br /> cẳng chân hiệu quả, với tổn thương nhỏ nhất vùng cho vạt mà không cần phải nối vi phẫu.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định vùng đáng tin cậy của mạch xuyên chày trước.<br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Với 20 tiêu bản xác cẳng chân (trong đó 06 tiêu bản xác tươi và 14<br /> tiêu bản xác ướp formalin) được tiêm thuốc xanh methylen và barium sulfate vào động mạch khoeo. Sau 24 giờ để<br /> thuốc đông vón trong lòng mạch rồi bắt đầu phẫu tích và ghi nhận số lượng, vị trí, đường kính, chiều dài và<br /> đường đi của các nhánh xuyên chày trước.<br /> Kết quả: Số lượng cuống mạch xuyên (đường kính trên 0,5mm) có nguyên tủy từ động mạch chày trước<br /> đến và nuôi da mặt ngoài cẳng chân khoảng là 5,65 ± 1,09 nhánh xuyên, với đường kính trung bình của cuống<br /> vạt là 0,75 ± 0,26 mm và chiều dài trung bình của cuống vạt là 4,26 ± 1,03 cm.<br /> Kết luận: Các nhánh xuyên chày trước tin cậy có thể được tìm thấy trên đường chuẩn đích của động mạch<br /> chày trước, điều này giúp ích cho việc thiết kế vạt da có cuống mạch nuôi nhánh xuyên chày trước.<br /> Từ khóa: Động mạch xuyên chày trước, vạt da nhánh xuyên, đảo da có cuống, che phủ khuyết hổng phần<br /> mềm chi dưới.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANATOMIC STUDY OF ANTERIOR TIBIALIS ARTERY PERFORAOR<br /> FOR RECONSTRUCTION OF LOWER LIM DEFECTS<br /> Le Xuan Giang, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 335-339<br /> Background: Anterior Tibial Artery Pedicled Perforator flaps in the lower leg enable reconstruction of a<br /> variety of local defects without microvascular anastomoses and with minimal donor-site morbidity. This study<br /> determined the reliable locations of the lower leg perforators.<br /> Methods: In twenty lower limbs harvested from ten cadavers were used. Intra-arterial injection of a barium<br /> sulfate/ methylen blue mixture were performed. After twenty hours, dissection in the suprafascial plane;<br /> perforators with a diameter greater than 0.5 mm were located with respect to a line between the tips of the medial<br /> and lateral malleoli.<br /> Results: Perforators were located in discrete intermuscular septa. there are 5.65 ± 1.09 cutaneous perforators<br /> from tibialis artery, with average extrnal dimension 0.75 ± 0.26 mm and average length 4.26 ± 1.03 cm.<br /> Conclusions: Reliable perforators from the anterior tibial can be found on lower lim within intermuscular<br /> septa. This may aid in the design of pedicled perforator flaps of the lower leg.<br /> Keywords: Anterior Tibial Artery perforator, Perforator flaps, island flap.<br /> * Khoa Bỏng – Phẫu Thuật Tạo Hình, Bệnh Viện Chợ Rẫy<br /> ** Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình - Thẫm Mỹ, Viện Bỏng Quốc Gia<br /> Tác giả liên lạc: Ths Bs. Lê Xuân Giang<br /> ĐT: 0838554137<br /> Email: gianglx@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 335<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> -<br /> <br /> - Vạt da tại chỗ có cuống mạch xuyên chày<br /> trước cho phép che phủ những tổn khuyết<br /> phần mềm ở cẳng chân hiệu quả, với tổn<br /> thương nhỏ nhất vùng cho vạt mà không cần<br /> phải nối vi phẫu(7).<br /> - Vạt được thiết kế dựa trên điểm xoay là<br /> điểm ra da của động mạch xuyên, được xác<br /> định bằng siêu âm cầm tay dò tìm dọc theo<br /> đường chuẩn đích của động mạch chày trước<br /> (là đường nối hỏm mác với trung điểm trước<br /> của hai mắt cá).<br /> - Để tìm hiểu thêm về giải phẫu cuống vạt<br /> này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phẫu tích<br /> trên xác tươi người Việt Nam nhằm đưa ra<br /> thông số riêng cho người Việt giúp các phẫu<br /> thuật viên thuận lợi hơn khi lấy vạt.<br /> <br /> Mục đích nghiên cứu<br /> Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu cuống mạch<br /> của vạt da nhánh xuyên ĐM chày trước để phục<br /> vụ cho lâm sàng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Là các xác cẳng chân còn nguyên vẹn về<br /> <br /> Thuốc<br /> <br /> Barium<br /> <br /> sulphat,<br /> <br /> thuốc<br /> <br /> xanh<br /> <br /> methylen, thước đo.<br /> <br /> Kĩ thuật phẫu tích<br /> Xác định vùng khảo sát, bộc lộ động mạch<br /> chày trước xác định các nhánh xuyên.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Số lượng mạch nhánh xuyên chày trước<br /> Bảng 1. Số lượng nhánh xuyên chày trước của cẳng<br /> chân<br /> Số nhánh<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> 8<br /> Tổng<br /> xuyên chày<br /> nhánh<br /> nhánh<br /> nhánh<br /> nhánh<br /> nhánh<br /> Số<br /> trước<br /> Số tiêu bản<br /> 3<br /> 6<br /> 7<br /> 3<br /> 1<br /> 20<br /> Tỉ lệ %<br /> 15<br /> 30<br /> 35<br /> 15<br /> 5 100%<br /> <br /> - Chúng tôi bắt gặp từ 5 – 7 nhánh xuyên<br /> chày trước trên một cẳng chân chiếm tỉ lệ cao<br /> 80% (có 16/20 trường hợp).<br /> <br /> Vị trí mạch nhánh xuyên chày trước<br /> Bảng 2. Số lượng nhánh xuyên chày trước trên từng<br /> khu vực<br /> Số nhánh xuyên trên từng khu vực<br /> 1/3 T<br /> Số tiêu bản<br /> 1/3 G<br /> 1/3 D<br /> <br /> 1 2 3<br /> 6 6 8<br /> 3 13 4<br /> 13 4 3<br /> <br /> - Ở 1/3 trên cẳng chân, bắt gặp 2 đến 3 nhánh<br /> xuyên chiếm tỉ lệ cao là 70% (14/20 trường hợp).<br /> <br /> vùng giải phẫu cẳng chân.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> - Ở 1/3 giữa cẳng chân, bắt gặp từ 2 đến 3<br /> nhánh xuyên chiếm tỉ lệ là 85% (17/20 trường<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Trên 20 tiêu bản xác cẳng chân (gồm 14 tiêu<br /> <br /> hợp).<br /> <br /> bản xác ướp, 6 tiêu bản xác tươi), được tiêm<br /> <br /> - Ở 1/3 dưới cẳng chân, bắt gặp 2 đến 3<br /> <br /> thuốc xanh methylen và barium sulfate vào động<br /> <br /> nhánh xuyên chiếm tỉ lệ là 35% (7/20 trường<br /> <br /> mạch chày trước. Phẫu tích mô tả các nhánh<br /> <br /> hợp).<br /> <br /> xuyên.<br /> <br /> Chiều dài của các nhánh xuyên chày trước<br /> <br /> Các chỉ số ghi nhận<br /> Số lượng, vị trí , đường kính, chiều dài của<br /> các nhánh xuyên.<br /> <br /> Bảng 3 Chiều dài của các nhánh xuyên chày trước:<br /> <br /> Dụng cụ<br /> <br /> Chiều dài mạch<br /> Dài nhất<br /> xuyên<br /> (cm)<br /> 6.0<br /> <br /> Ngắn<br /> nhất<br /> 2.0<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> 4,26<br /> <br /> Độ lệch<br /> chuẩn<br /> ± 1,03<br /> <br /> - Nhánh xuyên dài nhất là 6,0 cm, ngắn nhất<br /> <br /> - Dụng cụ phẫu thuật thông thường, kính<br /> <br /> là 2,0 cm, độ dài trung bình là 4,26 cm.<br /> <br /> lúp.<br /> <br /> 336<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chiều dài của nhánh xuyên chày trước theo<br /> vị trí phân bố<br /> <br /> Vách 3: vách giữa cơ duỗi các ngón dài và cơ<br /> mác bên<br /> <br /> Bảng 4 Chiều dài của các nhánh xuyên chày trước ở<br /> từng khoảng 1/3:<br /> <br /> Bảng 7 cho thấy các nhánh xuyên đi trong<br /> các vách có tỉ lệ gần tương đương nhau.<br /> <br /> Chiều dài mạch xuyên<br /> (cm)<br /> 1/3 Trên cẳng chân<br /> 1/3 Giữa cẳng chân<br /> 1/3 Dưới cẳng chân<br /> <br /> Dài Ngắn Trung Độ lệch<br /> nhất nhất<br /> bình<br /> chuẩn<br /> 6,0<br /> 3,2<br /> 4,67<br /> ± 1,03<br /> 5,8<br /> 3,7<br /> 4,77<br /> ± 0,57<br /> 4,1<br /> 2,0<br /> 2,97<br /> ± 0,57<br /> <br /> Chiều dài trung bình nhánh xuyên dài nhất<br /> 4,77 cm là ở 1/3 giữa cẳng chân, và ngắn nhất ở<br /> 1/3 dưới cẳng chân là 2,97cm.<br /> <br /> Kết quả chụp X quang vạt da mặt ngoài<br /> cẳng chân có bơm thuốc cản quang<br /> Hình ảnh cho thấy mạng mạch nối thông<br /> giữa các nhánh xuyên rất phong phú, điều đó<br /> chứng tỏ độ tin cậy trong thiết kế vạt.<br /> <br /> Kích thước của các nhánh xuyên chày trước<br /> Bảng 5 Kích thước của các nhánh xuyên chày trước<br /> Đường kính<br /> mạch xuyên chày<br /> trước (mm)<br /> <br /> Lớn<br /> nhất<br /> <br /> Nhỏ<br /> nhất<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> <br /> Độ lệch<br /> chuẩn<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> 0,50<br /> <br /> 0,79<br /> <br /> ± 0,26<br /> <br /> Đường kính<br /> 0,79±0,26mm<br /> <br /> ngoài<br /> <br /> trung<br /> <br /> bình<br /> <br /> là<br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh nối thông phong phú giữa các<br /> nhánh xuyên chày trước trên phim X quang<br /> <br /> Kích thước của các nhánh xuyên chày trước<br /> theo vị trí phân bố<br /> Bảng 6 Kích thước của các nhánh xuyên theo vị trí<br /> phân bố<br /> Kích thước mạch xuyên<br /> (mm)<br /> 1/3 Trên cẳng chân<br /> 1/3 Giữa cẳng chân<br /> 1/3 Dưới cẳng chân<br /> <br /> Lớn<br /> nhất<br /> 1,5<br /> 1,5<br /> 1,2<br /> <br /> Nhỏ<br /> nhất<br /> 0,5<br /> 0.5<br /> 0,5<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> 0,9<br /> 0,8<br /> 0,7<br /> <br /> Độ lệch<br /> chuẩn<br /> ± 0,37<br /> ± 0,26<br /> ± 0,21<br /> <br /> Khi khảo sát mạch xuyên chày trước của<br /> cẳng chân đi từ trên xuống dưới, đường kính<br /> nhánh xuyên có khuynh hướng càng nhỏ dần<br /> khi càng ra xa đầu chi.<br /> <br /> Đường đi của các nhánh xuyên trong vách<br /> Bảng 7 Đường đi của các nhánh xuyên<br /> Vách 1<br /> Số nhánh xuyên<br /> 32<br /> Tỉ lệ<br /> 28,32<br /> <br /> Vách 2<br /> 44<br /> 38,94<br /> <br /> Vách 3<br /> 37<br /> 32,74<br /> <br /> Tổng<br /> 113<br /> 100%<br /> <br /> Trong đó:<br /> Vách 1: vách giữa cơ chày trước và xương<br /> chày<br /> Vách 2: vách giữa cơ chày trước và cơ duỗi<br /> các ngón dài<br /> <br /> Hình 2. Hình ảnh thuốc xanh methylen lan tỏa trong<br /> mạng mạch dưới da sau khi được bơm vào động mạch<br /> chày trước<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm giải phẫu tích vạt trên xác<br /> Số lượng mạch xuyên cấp máu cho vạt<br /> Theo tác giả Schaverien M, Saint-Cyr, M (8) có<br /> từ 9,9 ± 4,4 nhánh xuyên. Theo Whetzel và cộng<br /> sự (10) có từ 6 - 14 nhánh xuyên cung cấp máu cho<br /> vạt da cân vùng này.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi là khoảng<br /> 5,65 ± 1,09 nhánh xuyên trên một cẳng chân<br /> người Việt Nam. (bảng 1).<br /> Như vậy, có sự khác biệt đáng kể, số lượng<br /> nhánh xuyên chày trước của chúng tôi có phần ít<br /> hơn.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 337<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Chiều dài của nhánh xuyên động mạch chày<br /> trước<br /> Theo Morris S và cộng sự (6), các nhánh<br /> xuyên chi dưới có chiều dài trung bình là 33<br /> mm.<br /> Ở nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3) các<br /> nhánh xuyên chày trước có chiều dài trung<br /> bình là = 4,26 ± 1,03cm. Chiều dài trung bình<br /> nhánh xuyên động mạch chày trước ở 1/3 trên<br /> cẳng chân là = 4,67 ± 1,03 cm, ở 1/3 giữa cẳng<br /> chân là = 4,77 ± 0,55 cm, ở 1/3 dưới cẳng chân<br /> là = 2,39 ± 0,57 cm.<br /> Như vậy, nhánh xuyên trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi dài hơn so với các tác giả khác.<br /> <br /> Đường kính mạch xuyên động mạch chày<br /> trước<br /> Theo Morris S và cộng sự (6) các nhánh xuyên<br /> chi dưới có đường kính trung bình là 0,7 mm<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, các nhánh<br /> xuyên của động mạch chày trước có đường kính<br /> trung bình là = 0,79 ± 0,26 mm. Trong đó ở 1/3<br /> trên cẳng chân là = 0,9 ± 0.37 mm, ở 1/3 giữa cẳng<br /> chân là = 0,8 ± 0,26 mm, ở 1/3 dưới cẳng chân là =<br /> 0,7 ± 0,21 mm.<br /> Như vậy không có sự khác biệt giữa kết quả<br /> của chúng tôi với kết quả của các tác giả khác.<br /> Qua đó có thể thấy rằng sự cấp máu cho vạt da<br /> nhánh xuyên chày trước được thiết kế ở 2/3 trên<br /> cẳng chân tốt hơn là ở 1/3 dưới cẳng chân.<br /> <br /> Đường đi của các nhánh xuyên chày trước<br /> Theo nghiên cứu của Schaverien M, SaintCyr, M (9) và Whetzel và cộng sự. (10). Ngay khi<br /> tách ra khỏi động mạch chày trước các nhánh<br /> xuyên này đi trong các vách giải phẫu: vách giữa<br /> xương chày và cơ chày trước, vách giữa cơ chày<br /> trước và cơ duỗi các ngón chân dài, vách giữa cơ<br /> duỗi các ngón chân dài và cơ mác bên. Hướng đi<br /> của các nhánh xuyên gần như vuông góc với bề<br /> mặt da, sau đó chúng hoà vào mạng mạch máu<br /> dưới da để nuôi da.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi các nhánh<br /> xuyên này đi trong vách gian cơ để lên da. Có<br /> <br /> 338<br /> <br /> 28,3 % nhánh xuyên đi trong vách giữa xương<br /> chày trước và cơ chày, 38,9% nhánh xuyên đi<br /> trong vách giữa cơ chày trước và cơ duỗi các<br /> ngón chân dài, 32,7% nhánh xuyên đi trong vách<br /> giữa cơ duỗi các ngón chân dài và cơ mác bên.<br /> Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù<br /> hợp với nghiên cứu của các tác giả trên.<br /> <br /> Khả năng nối thông giữa các nhánh xuyên chày<br /> trước<br /> Hình ảnh trên phim X quang và hình ảnh<br /> ngấm màu xanh trên da cẳng chân tại các<br /> vùng giao thoa của các nhánh xuyên cho thấy<br /> có sự phong phú của mạng mạch nuôi vạt và<br /> sự nối thông giữa các nhánh xuyên này.<br /> (Hình: 3.1 và 3.2)<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu giải phẫu của vạt da nhánh<br /> xuyên chày trước<br /> Qua nghiên cứu về giải phẫu các mạch<br /> xuyên của động mạch chày trước được tiến hành<br /> trên 20 tiêu bản xác cẳng chân của người Việt<br /> Nam trưởng thành, (gồm 14 tiêu bản cẳng chân<br /> được bảo quản bằng dung dịch Formalin 30% và<br /> 06 tiêu bản cẳng chân tươi đông lạnh), cho phép<br /> chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:<br /> Các nhánh xuyên động mạch chày trước<br /> nằm rải rác dọc theo đường nối từ hõm mác trên<br /> với trung điểm phía trước của đoạn nối 2 mắt cá.<br /> Có trung bình 5,65 ± 1,09 nhánh xuyên (đường<br /> kính lớn hơn 0,5 mm) trên một cẳng chân, có<br /> chiều dài trung bình 4,26 ± 1,03 cm và đường<br /> kính ngoài trung bình là 0,75 ± 0,26 mm.<br /> Ở 1/3 trên cẳng chân có trung bình 2,1 ± 0,79<br /> nhánh xuyên động mạch chày trước với chiều<br /> dài và đường kính trung bình lần lượt là 4,67 ±<br /> 1,03cm và 0,9 ± 0,37mm.<br /> Ở 1/3 giữa cẳng chân có trung bình 2,05 ±<br /> 0,76 nhánh xuyên động mạch chày trước với<br /> chiều dài và đường kính trung bình lần lượt là<br /> 4,77 ± 0,57cm và 0,8 ± 0,26mm.<br /> Ở 1/3 dưới cẳng chân có trung bình 1,5 ± 0,76<br /> nhánh xuyên động mạch chày trước với chiều<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> dài và đường kính trung bình lần lượt là 2,9 ±<br /> 0,57cm và 0,7 ± 0,21mm.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Chen CY, Hsieh CH, Kuo YR, Jeng FS (2005): “An Anterolateral<br /> Thigh Perforator Flap from the Ipsilateral Thigh for Soft-Tissue<br /> Reconstruction around the Knee”, Plastic and Reconstructive<br /> Surgery, 120 (2), PP. 470 - 473.<br /> Cormack GC, Lamberty BGH (1986), “Arterial anatomy of skin<br /> flaps”, Churchill livingstone.<br /> Heymans O, Verhelle N, Peters S (2002). “The Medial<br /> Adiposofascial Flap of the Leg: Anatomical Basis and Clinical<br /> Applications” the Belgian Plastic Surgeons Meeting, in Spa,<br /> Belgium, November of 2001; and at the GAM, in Collioure,<br /> France, April of 2002.<br /> Hong G, Steffens K, Wang FB (1989), “Reconstruction of the<br /> lower leg and foot with the reverse pedicled posterior tibial<br /> fasciocutaneous flap”, Br. J. Plast. Surg., 42. pp 512.<br /> Kim JT (2004) “New nomenclature concept of perforator flap”<br /> see front matter Q 2005 The British Association of Plastic<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Surgeons. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved<br /> doi:10.1016/j.bjps.12.009<br /> 6. Morris S, Tang M, Geddes CR (2006): “Vascular anatomical basis<br /> of perforator skin flaps”, Cirugia Plastica Ibero-Latinoamericana,<br /> 4, pp. 1 - 5.<br /> 7. Rad AN, Christy MR (2010). The Anterior Tibialis Artery<br /> Perforator (ATAP) Flap for Traumatic Knee and Patella Defects:<br /> clinical cases and antomic study”. Ann Plast Surgery. Feb;<br /> 64(2):210-6.<br /> 8. Saint-Cyr M, Schaverien MV, Rohrich RJ (2009): “Perforator<br /> Flaps: History, Controversies, Physiology, Anatomy, and Use in<br /> Reconstruction”, Plast. Reconstr. Surg, pp. 123 - 132e.<br /> 9. Schaverien M, Saint-Cyr M. (2008). Perforators of the lower leg:<br /> analysis of perforator locations and clinical application for<br /> pedicled perforator flaps. Plast Reconstr Surg.;122:161–170<br /> 10. Whetzel TP, Barnard MA, Stokes RB (1997). Arterial<br /> fasciocutaneous vascular territories of the lower leg. Plast.<br /> Reconstr. Surg. 100: 1172.<br /> <br /> Ngày nhận bài:<br /> <br /> 16/02/2013<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 08/08/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/05/2014<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 339<br /> <br />