Nghiên cứu hiệu quả kỹ thuật mở thông ống mật chủ bằng túi mật điều trị sỏi đường mật trong gan

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

67
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài này được tiến hành nhằm xác định hiệu quả của kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật xử lý sỏi đường mật trong gan tồn lưu và tái phát. Nghiên cứu bắt đâu thực hiện từ 01/2008 đến 06/2011 trên 37 trường hợp, mổ mở 28 trường hợp, mổ nội soi 9 trường hợp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu hiệu quả kỹ thuật mở thông ống mật chủ bằng túi mật điều trị sỏi đường mật trong gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KỸ THUẬT MỞ THÔNG ỐNG MẬT CHỦ BẰNG TÚI MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Võ Văn Hùng, Lê Quang Nghĩa, Nguyễn Cao Cương, Võ Thiện Lai * TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến, tỉ lệ sỏi sót và tái phát cao, điều trị sỏi tái phát còn khó khăn, phức tạp. Mục tiêu: Xác định hiệu quả của kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật xử lý sỏi đường mật trong gan tồn lưu và tái phát. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả. Kỹ thuật: Sử dụng túi mật làm ngõ vào đường mật bằng cách nối phễu túi mật và ống mật chủ. Kết quả: Trong thời gian từ 01/2008 đến 06/2011 thực hiện được 37 trường hợp, mổ mở 28 trường hợp, mổ nội soi 9 trường hợp. Tuổi trung bình 47,7, 25 nữ, 12 nam. Đa số bệnh nhân bị nhiều sỏi trong gan, sỏi tái phát, có hẹp đường mật trong gan kèm theo. Kỹ thuật mổ dễ thực hiện, 6 trường hợp cắt thùy T gan kèm theo. Không có biến chứng phẫu thuật nặng. Chúng tôi đã nội soi và lấy sỏi tồn lưu qua đường hầm OMC-túi mật-da 28 trường hợp, tỉ lệ hết sỏi 87,71%, số lần tán sỏi trung bình 2,43 lần (1-6 lần). Chức năng túi mật vẫn được bảo tồn, khảo sát qua siêu âm kích thước túi mật nhỏ lại sau khi ăn. Có 4 trường hợp tái phát được mở lại ngõ vào này và nội soi lấy sỏi thành công. Kết luận: Đây là kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi trong gan tồn lưu và dự phòng điều trị sỏi tái phát, có thể thực hiện bằng phẫu thuật mở và nội soi. Từ khóa: Sỏi trong gan. ABSTRACT RESULTS OF THE TECHNIQUE OF CHOLEDOCHOSTOMY THROUGH GALLBLADER IN MANAGEMENT OF HEPATOLITHIASIS Vo Van Hung, Le Quang Nghia, Nguyen Cao Cuong, Vo Thien Lai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 32 - 39 Background: Hepatolithiasis is common in East Asia, the management of residual and recurrent stones is difficult and complex. The various approaches used for the management of intrahepatolithiasis only can remove stones ( not useful in some recurrent cases). Aims: The goal of this study is to make a long-term assessment for managing of residual and recurrent hepatolithiasis. Methods: Prospective descriptve study. In this technique we perform choledochostomy through gallblader by anastomosing funnel of gall bladder and common bile duct. Results: Between January 2008 and June 2011, 37 patients underwent this technique (28 open surgery, 9 laparoscopic surgery). The mean age was 47.7; 25 females, 12 males. Patients had a lot of hepatic stones, recurrent stones, bile duct strictures. This technique is feasible. There are 6 cases with hepatectomy simultaneously, no  Khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS. Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378 vovanhungbvbd@yahoo.com.vn. 32 E-mail: Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học severe complication. Following operations, stones removal and stricture dilatation were performed on 28 patients; complete stone clearance: 87.71%; median occasions 2.43 times (1-6). The function of gallblader was preserved. There were 4 cases with recurrent hepatolithiasis after 6-36 months, and we reopened this access to successfully remove stones. Conclusion: The technique of choledochostomy through gallblader is safe, effective in treatment of hepatolithiasis. Keywords: Hepatolithiasis, cholecystocholedochostomy, cholangioscopic. Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có ĐẶT VẤN ĐỀ trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ thuật mới nối Sỏi trong gan gặp nhiều tại vùng Đông Nam túi mật-ống mật chủ tạo đường hầm OMC-túi Á và được xem là một bệnh khó điều trị khỏi. mật-da để điều trị sỏi đường mật sót và tái phát Tần xuất bệnh còn cao ở Trung Quốc và Đài rất an toàn và hiệu quả. Tang L.J. thực hiện 21 Loan khoảng 20%-50%(3,20,28), tại Hàn Quốc là trường hợp từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46 15%(15). Tuy nhiên, tần xuất sỏi gan tại Nhật Bản trường hợp từ 1994-2003, Tian F.Z. thực hiện 190 đã giảm so với các thống kê trước đó chỉ còn trường hợp với kết quả rất tốt(22,19,26,27). Qua 2,2%(28).Tại Đài Loan, sỏi trong gan được gọi là đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay phát và chụp hình đường mật. Chúng tôi ứng “viêm đường mật sinh mủ”(10). Hẹp đường mật dụng kỹ thuật trên với hy vọng góp thêm một trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta. hẹp đường mật trong gan trên bệnh nhân sỏi Mục tiêu: xác định hiệu quả của kỹ thuật mở đường mật trong gan còn khá cao tại các nước thông ống mật chủ bằng túi mật trong điều trị vùng Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này sỏi trong gan tồn lưu và tái phát. trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85%(7,24,4,5,13,14,12,16,18). Đây là một trong những PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi tồn lưu và Tiêu chuẩn chọn bệnh tái phát, làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị Bệnh nhân nhập viện vì bệnh sỏi đường mật và cần phải can thiệp nhiều lần. Tỉ lệ điều trị được điều trị bằng phẫu thuật có các tiêu chuẩn thất bại có thể cao đến 77%(25). Tỉ lệ tái phát của sau: sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là Được chẩn đoán có sỏi trong gan qua siêu sỏi trong gan, từ 40,0-63,3%(10,11). Chính vì vậy, âm, nội soi, X quang. nhiều công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để xử lý Sỏi trong gan tái phát. sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại. Sỏi trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều Tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo đường hầm mật-ruột-da để xử lý sỏi tái phát như: nối ống gan-hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux-en-Y đặt dưới da, mở thông ống mật chủ ra da bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập… Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số biến chứng như: xì dò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối… Một số phương pháp buộc phải cắt bỏ túi mật hoàn toàn bình thường và làm mất chức năng tự nhiên của cơ vòng Oddi. Lãi sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ đọng và nhiễm khuẩn, góp phần tạo sỏi tái phát. Ngoại Tổng Quát nguy cơ sỏi sót và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được, có hẹp đường mật. Túi mật, cơ vòng Oddi bình thường, OMC giãn > 12 mm. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả, ứng dụng một phương pháp phẫu thuật mới. Kỹ thuật tạo đường hầm OMC-túi mật-da 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Ống mật chủ được mở dọc khoảng 2 cm, gần với phễu túi mật nhất. Phễu túi mật được mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau khi nối.Ống dẫn lưu Kehr đặt từ ống mật chủ qua miệng nối xuyên qua đáy túi mật ra da. Đáy túi mật được cố định vào cơ thành bụng nằm ngay dưới da, di động tốt để dễ dàng cố định túi mật. Trong trường hợp phẫu thuật nội soi, chúng tôi sử dụng 4 trocar, sau khi gỡ dính, nội soi đường mật và lấy sỏi, kỹ thuật nối túi mật và ống mật chủ tương tự phẫu thuật mở. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 06/2011 chúng tôi thực hiện 37 TH mở thông OMC bằng túi mật tạo đường hầm ống mật chủ - túi mật – da điều trị sỏi đường mật trong gan, tuổi trung bình 47,7 (25-82), nam 12 TH, nữ 25 TH. Đa số bệnh nhân sống tại nông thôn 28 TH (78,4%). Bảng 1. Nghề nghiệp. Nghề nghiệp Số TH Tỉ lệ Trí óc Nội trợ 1 2,7 7 18,9 Lao động Nông dân chân tay 17 12 45,9 32,4 Bệnh nhân thường vào viện cấp cứu, bệnh cảnh nhiễm khuẩn đường mật có 22 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 59,5%, có 3 trường hợp viêm tụy cấp kèm theo. Bảng 2. Số lần đã phẫu thuật đường mật. Số TH Lần 1 7 Lần 2 16 Lần 3 8 Lần 4 3 Lần 5 3 Bảng 3. Vị trí sỏi. Hình 1. (nguồn Tang L.J.(26)). Kỹ thuật nội soi Sử dụng ống nội soi mềm có đường kính 4,9mm, có kênh dụng cụ 2 mm, đầu ống soi di chuyển 2 chiều lên xuống. Máy tán sỏi điện thủy lực và các rọ lấy sỏi, ống cao su nong đường mật. Nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu thường được thực hiện sau khi mổ 3-4 tuần. Sau khi rút ống dẫn lưu Kehr, ống soi được đưa qua chỗ dẫn lưu vào túi mật, qua miệng nối OMC-túi mật, ống soi sẽ vào được đường mật trong và ngoài gan để chẩn đoán và điều trị sỏi và hẹp đường mật. Đa số trường hợp đều có kết hợp sử dụng rọ lấy sỏi và tán sỏi điện thủy lực. Trong trường hợp sỏi tái phát sau nhiều tháng, bệnh nhân được gây tê tại chỗ vào lại chỗ đáy túi mật đính dưới da. Các kỹ thuật nội soi và lấy sỏi tương tự như điều trị sỏi tồn lưu. 34 Vị trí Số TH Tỉ lệ 2 bên 21 56,8 Gan T 8 21,6 Gan P 8 21,6 Phẫu thuật mở thông OMC bằng túi mật Phẫu thuật nội soi: 9 TH, có 4 TH tái phát trong đó có 1 trường hợp đã mổ đường mật 2 lần, 4 TH có hẹp đường mật gan trái. Cắt gan thùy T kết hợp: 6TH (16,2%). Thời gian phẫu thuật. Phẫu thuật mở 106,61 ±28,42 phút (60-150). Phẫu thuật nội soi 172,78±38,09 phút (125-240). Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 8,53±1,76 ngày (6-13). Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật: 10,8%(4 TH/37 TH). Biến chứng nhỏ như dò dịch chỗ mở đáy túi mật dưới da, tự lành trong vòng 14 ngày. Sau phẫu thuật tất cả bệnh nhân được chụp XQ đường mật, siêu âm kiểm tra sỏi tồn lưu. Kết quả chỉ có 5 TH hết sỏi, 32TH còn sỏi tồn lưu trong gan, tỉ lệ sỏi tồn lưu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 86,49%. Bệnh nhân được cho xuất viện và tái khám sau phẫu thuật khoảng 1 tháng. Nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu Đã có 28 TH nhập viện lại nội soi kiểm tra và lấy sỏi nếu còn sỏi tồn lưu.Trong khi nội soi qua đường túi mật chúng tôi nhận thấy: Niêm mạc túi mật bình thường, không có hiện tượng viêm hay phù nề. Miệng nối giữa túi mật và OMC rộng, 24 TH ống nội soi qua dễ dàng. Có 4TH ống soi vào đường mật tương đối khó khăn do miệng nối bị che phía sau ngách phễu túi mật, nhưng vẫn lấy được hết sỏi tồn lưu 3TH, còn 1 trường hợp còn sỏi sau 4 lần nội soi do sỏi trong gan 2 bên số lượng sỏi nhiều và có hẹp đường mật trong gan trái kèm theo. Ống soi xuống và qua được cơ vòng Oddi trong đa số trường hợp 24/28TH, 4TH còn lại nhìn thấy cơ vòng Oddi bình thường nhưng không đưa ống soi xuống tá tràng được do quá gập góc. Trong 28 trường hợp đã nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu có 12 trường hợp có hẹp đường mật trong gan chiếm tỉ lệ 42,9%, bên trái 10TH (83,3%), bên phải 2TH (16,7%). 28 bệnh nhân được nội soi và lấy sỏi qua đường hầm OMC-túi mật-da tổng cộng 68 lần. Nghiên cứu Y học trước và sau khi ăn, chúng tôi nhận thấy kích thước túi mật có co nhỏ sau khi ăn trung bình 7,64 cm2. Tất cả bệnh nhân đều ăn uống bình thường, không có biểu hiện khó tiêu hay rối loạn tiêu hóa. Biến chứng của nội soi đường mật lấy sỏi qua đường hầm OMC-túi mật-da hầu như không có, các biến chứng nhẹ như sốt lạnh run, tiêu chảy vài ngày, chảy máu đường mật nhẹ tự cầm do tán sỏi điện thủy lực. Nội soi đường mật lấy sỏi tái phát Đã có 4 TH có sỏi trong gan tái phát sau 6, 15, 24, và 36 tháng, bệnh nhân được mở lại đường hầm OMC-túi mật-da để lấy sỏi. Thủ thuật lấy sỏi được thực hiện đơn giản với vô cảm là tê tại chỗ và lấy hết sỏi thành công cả 4 TH. Trong khi nội soi lấy sỏi chúng tôi nhận thấy miệng nối rất rộng như lần nội soi lấy sỏi tồn lưu, không có bất kỳ dấu hiệu viêm nhiễm xơ hẹp miệng nối. Thao tác lấy sỏi tái phát qua đường hầm OMC-túi mật-da dễ dàng, không có biến chứng. Bảng 4. Số lần lấy sỏi. Số lần lấy 1 lần sỏi Số TH 10 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần 6 lần 5 7 4 1 1 Số lần nội soi trung bình 2,43±1,40 lần. Thời gian nội soi trung bình 65,85±18,86 phút (20-180 phút). Để kết luận hết sỏi chúng tôi kết hợp 3 kỹ thuật: nội soi đường mật, chụp XQ đường mật trong khi lấy sỏi hoặc sau khi lấy sỏi, siêu âm sau mổ. Tỉ lệ sạch sỏi: 87,71%, 4 TH không hết sỏi đều là các trường hợp sỏi trong gan 2 bên với số lượng nhiều, trong đó có 2 TH có hẹp đường mật kèm theo. Sau khi kết luận hết sỏi ống dẫn lưu được rút, chỗ mở dẫn lưu có thể dò dịch mật vài ngày sau đó tự lành. Chúng tôi đã siêu âm kiểm tra chức năng túi mật sau vài tháng, bệnh nhân được đo kích thước túi mật Ngoại Tổng Quát Hình 2. Miệng nối túi mật ống mật chủ. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Ở Việt Nam, bệnh sỏi 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Tại bệnh viện ViệtĐức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp 75%(8). Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có 2674 trường hợp sỏi đường mật. Bệnh nhân bị sỏi đường mật thường vào viện vì bệnh cảnh nhiễm khuẩn đường mật với tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt và vàng da. Đây là một loại bệnh tái diễn, bệnh nhân có thể bị mổ nhiều lần. Số bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật sỏi đường mật chiếm 78,6%, trong đó 38,7% đã mổ trên 2 lần. Hẹp đường mật thường xuất hiện kèm theo bệnh lý sỏi trong gan, là một trong những nguyên nhân gây sỏi tái phát, tỉ lệ 75-91%. Trong 28 TH đã nội soi đường mật lấy sỏi sót có 12 TH có hẹp đường mật trong gan chiếm tỉ lệ 42,9%, bên gan T 10TH (83,3%), bên gan P 2TH (16,7%). Chỉ định Có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng tại Việt Nam như: Nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng lấy sỏi, cắt thùy gan, mở chủ mô lấy sỏi, lấy sỏi qua da, qua đường hầm Kehr, nối mật-ruột kết hợp với các phương tiện nội soi, X quang trong khi mổ và tán sỏi thủy điện lực… Nhờ sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong Y khoa, nhiều phương tiện, thiết bị được áp dụng trong chẩn đoán trên và điều trị sỏi đường mật giúp hạ thấp được tỉ lệ sỏi sót. Nhưng sỏi đường mật thường tái phát sau nhiều năm, để ngừa sỏi trong gan tái phát, nhiều phương pháp nối mật-ruột với hy vọng nếu có sỏi trong gan tái phát, sỏi sẽ qua miệng nối xuống ruột. Tuy nhiên, sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong gan thường kèm theo hẹp đường mật, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối. Sỏi tại phân thùy phải sau, phân thùy bên trái và đặc biệt là trong các trường hợp sỏi đóng khuôn ở ống mật dính chặt vào thành ống mật bị viêm rất khó xuống(22). Các phương pháp tạo ngõ vào lấy sỏi tồn lưu và tái phát, thường áp dụng cho bệnh đã mổ 36 đường mật nhiều lần, hoặc mổ lần đầu nhưng có nhiều sỏi trong gan, có hẹp đường mật. Chúng tôi chọn những bệnh nhân sỏi đường mật trong gan theo các chỉ định trên, một số trường hợp phẫu thuật nội soi có tái phát hoặc mổ lần đầu nhưng có nhiều sỏi trong gan hoặc hẹp đường mật trong gan, chúng tôi cũng áp dụng kỹ thuật này. Có nhiều tác giả áp dụng ngay kỹ thuật dự phòng sỏi đường mật tái phát ngay trong lần mổ đầu tiên, Al-Sukhni phẫu thuật 27 TH sỏi trong gan, 21 TH thực hiện kỹ thuật nối mật-ruột-da, 10/17 TH cắt gan T có kết hợp kỹ thuật nối mật-ruột-da, tỉ lệ đã mổ nối mật ruột là 15% và cắt túi mật là 48%. Beckingham phẫu thuật 21 bệnh nhân nối mậtruột-da,có 12 TH mổ lần đầu, 9 TH đã mổ 1-3 lần như cắt túi mật hở, cắt túi mật nội soi, sỏi OMC,nối mật-ruột, nội soi ổ bụng chẩn đoán(1). Hẹp đường mật trong gan là 1 trong những nguyên nhân chính gây sỏi tồn lưu và tái phát. Chen CH điều trị sỏi đường mật trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi xuyên gan qua da có tỉ lệ hết sỏi là 82%, tác giả nhận thấy nếu không có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ 5%, nhưng nếu có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30%(2). Cheung MT. nghiên cứu 174 trường hợp sỏi trong gan, tỉ lệ nhiễm khuẩn đường mật tái phát sau 5 năm trên bệnh nhân có hẹp đường mật là 43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4%(4). Vì vậy trong những trường hợp sỏi trong gan có kết hợp hẹp đường mật trong gan chúng tôi đã thực hiện tạo ngõ vào đường mật bằng túi mật ngay khi bệnh nhân chưa có tiền căn phẫu thuật đường mật. Kỹ thuật mổ Về kỹ thuật mổ, khi áp dụng, chúng tôi nhận thấy đây là một kỹ thuật dễ thực hiện, thời gian mổ không kéo dài hơn nhiều so với các trường hợp mổ sỏi đường mật tái phát khác. Diễn tiến hậu phẫu không có biến chứng lớn, 4 TH có biến chứng của chúng tôi là dò mật chỗ dẫn lưu Kehr tự lành sau khi rút dẫn lưu. Phương pháp mổ này tránh được các biến chứng của khâu nối Chuyên Đề Ngoại Khoa