Nghiên cứu hiệu quả lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

67
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao hơn 50ml/kg/giờ trong 24 giờ đầu sau sốc và nghiên cứu trên 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hoặc không có suy thận cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu hiệu quả lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC THỂ TÍCH CAO ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG DO SỐC NHIỄM KHUẨN Hoàng Văn Quang*, Vũ Đình Thắng** TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp LMLTTTC > 50ml/kg/giờ trong 24 giờ đầu sau sốc. Chúng tôi nghiên cứu 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hoặc không có suy thận cấp. Kết quả: Nhóm sống có số tạng suy thấp hơn và mức độ tổn thương tạng nhẹ hơn so với nhóm tử vong lần lượt tương ứng SOFA 8,0 ± 2,9 và 10,3 ± 2,7; số tạng suy 3,0 ± 0,9 và 4,2 ± 0,9 (p < 0,05). Nhóm sống có tăng MAP (88,4 ± 18 / 73,4 ± 20,6), PaO2/FiO2 (233,4 ± 97 / 192,3 ± 95,3), pH (7,35 ± 0,08/ 7,29 ± 0,13) ở thời điểm 12 giờ (p < 0,05), và giảm liều Noradrenalin (0,13 ± 0,9/ 0,45 ± 0,5 μg/kg/p) cũng như urê (23,8 ± 17,9/ 34,8 ± 23,6 mmol/L), creatinin (1,58 ± 0,96/ 2,33 ± 1,7 mg%) trong 12 giờ đầu (p < 0,05). Tỉ lệ tử vong là 55%, tỉ lệ phục hồi thận không hoàn toàn ở nhóm sống và nhóm tử vong tương ứng là 16% so với 86,7%. Không có biến chứng nặng trong lúc lọc máu. Kết luận: LMLTTTC là phương pháp tốt trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp này an toàn, cải thiện được huyết động, toan chuyển hóa và giảm tỉ lệ tử vong. Từ khóa: Lọc máu liên tục thể tích cao, sốc nhiễm khuẩn. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF HIGH VOLUME HEMOFILTRATION FOR THE TREATMENT OF MULTIORGAN DYSFUNCTION SYNDROME DUE TO SEPTIC SHOCK Hoang Van Quang, Vu Dinh Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 19 - 24 Objectives: To evaluate the effect of high volume hemofiltration (HVHF) for the treatment of multiorgan dysfunction due to septic shock. Methods: A prospective interventional clinical study: HVHF(>50mL/kg/h) started within the first 24 hr of septic shock. We conducted 82 consecutive patients with septic shock +/- acute renal failure. Results: In the survival group, the number of MOD as well as its severity is less than the opposite (SOFA 8.0 ± 2.9 / 10.3 ± 2.7; number of MOD 3.0 ± 0.9 / 4.2 ± 0.9; p < 0.05). At the first 12hr of HVHF, the MAP is up (88.4 ± 18/ 73.4 ± 20.6), dose of Noradrenalin (0.13 ± 0.9/ 0.45 ± 0.5 μg/kg/min) as well as uremia (23.8 ± 17.9/ 34.8 ± 23.6 mmol/L), creatinemia (1.58 ± 0.96 / 2.33 ± 1.7 mg%) are down with p < 0.05. There are improvement of PaO2/FiO2 (233.4 ± 97 / 192.3 ± 95.3), pH (7.35 ± 0.08/ 7.29 ± 0.13) with p < 0.05). The mortality rate is 55%, partial recovery of renal function is 16% and 86.7%, respectively. No major complications were observed. Conclusion: HVHF was a benefit procedure in the treatment of septic shock patients. It is safe, and improves hemodynamics, metabolic acidosis, renal function and survival. Key words: High volume hemofiltration, septic shock. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hoàng Văn Quang, ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com, Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý hay gặp tại khoa điều trị tích cực. Tỉ lệ tử vong chung dao động từ 40 - 50%, đặc biệt khi có suy đa tạng thì tỉ lệ 60 - 80%. Từ năm 1992 đến nay, nhiều hội nghị quốc tế về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn đã đưa ra các khuyến cáo điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong. Ngoài những phương pháp điều trị thường quy thì lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) được xem là phương pháp cứu cánh trong sốc nhiễm khuẩn nặng(6,1). Trên thế giới, các nghiên cứu cho thấy cần lọc máu sớm và lọc thể tích cao, tuy nhiên chưa thống nhất về tốc độ siêu lọc. Ở Việt nam, LMLTTTC được áp dụng trong điều trị suy đa tạng nói chung, tuy nhiên chỉ định lọc còn muộn > 96 giờ, kết quả còn hạn chế nhất là ở bệnh nhân có huyết động không ổn định. Nghiên cứu trong nước về LMLTTTC trong điều trị sốc nhiễm khuẩn vẫn còn rất ít. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng được điều trị LMLTTTC tại 2 khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Thống Nhất và Bệnh viện Nhân Dân 115 TPHCM, với các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh Có dấu giảm tưới máu ngoại biên: da tái lạnh, thiểu niệu, rối loạn ý thức… Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: theo tiểu chuẩn Knaus. Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi < 18. Tử vong trong vòng 6 giờ đầu tiên kể từ lúc lọc máu. Có chỉ định can thiệp ngoại khoa nhưng chưa được điều trị có hiệu quả. Bệnh nhân có bệnh lý nặng giai đoạn cuối: K di căn… Phương pháp nghiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu can thiệp. Các bệnh nhân được theo dõi và điều trị theo khuyến cáo của hội nghị quốc tế về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn 2008, protocol nghiên cứu được thống nhất cho 2 đơn vị điều trị. Chỉ định lọc máu liên tục Thời gian từ khi sốc đến khi lọc máu < 24 giờ. Thông số lọc máu Mode: CVVH, CVVVHDF. BF: 150- 200 ml/phút. Gồm 2 tiêu chuẩn chính. - Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo Hội hồi sức và lồng ngực Mỹ 2003. - Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn của SIRS: Sốt > 38°C hoặc < 36°C. Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg. Mạch nhanh > 90 lần/ phút. Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3. Có nguyên nhân nhiễm khuẩn: có ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu (+). 20 Có tụt huyết áp: khi HA tâm thu < 90mmHg hoặc HA tâm thu < 40mmHg so với HA tâm thu cơ bản, không đáp ứng với bù dịch. RF > 45ml/kg/giờ. DF: 1000 - 1500ml/ giờ Chống đông: Heparin hoặc Citrat hoặc rửa quả. Chỉ định ngừng lọc máu Khi BN thoát sốc, ngừng vận mạch ≥ 2 giờ mà huyết động vẫn ổn định. Thể tích nước tiểu trung bình 1ml/kg/giờ trong 24 giờ. Có biến chứng đông quả, gập đường dây, nhiễm khuẩn chân catheter… Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Theo dõi các chỉ số trước, trong và sau lọc máu Đánh giá các chỉ số ở các thời điểm: trước lọc (T0), sau lọc 12 giờ (T12), sau 24 giờ (T24), sau 48 giờ (T48). BN được chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 (sống), nhóm 2 (tử vong). Nghiên cứu Y học * Nhận xét: mạch chậm dần, HATB có xu hướng tăng dần từ thời điểm 12 giờ, tăng mạnh hơn ở nhóm sống. Bảng 3: Hiệu quả trên chức năng thận. Đặc điểm chung trước lọc: tuổi, giới, Apache II, SOFA, TMS, Delta-SOFA, số tạng suy. Urê (mmol/l) Các thông số theo dõi trước, trong và sau lọc: Urê, creat, nước tiểu, PH, PaO2/FiO2; Glasgow; HATB Liều vận mạch…; Lactate máu; Các yếu tố trung gian: TNF-α, IL-1, IL-6. Nhóm 1 39,2 ± 21,7 23,8± 17,9* 16,6 ±14,4* 14,9 ± 10,9* Đặc điểm chung ra viện hoặc tử vong. Đánh giá các thông số lọc máu. Đánh giá các biến chứng của lọc máu. Đánh giá kết quả điều trị. Xử lý số liệu: theo SPSS 13. Ký hiệu p < 0,05 (*), p < 0,01 (**) so với T0. T0 T12 T24 T48 Nhóm 2 50,1± 38,4 34,8± 26 * 26,2 ± 17,3 * 18,3± 10,6* Creatinin (mg%) Nhóm 1 2,8 ±1,8 1,58 ±0,96* 1,76 ± 2,03* 1,46 ± 1,24* Nhóm 2 3,4 ± 2,6 2,33 ± 1,7 * 1,87 ± 1,26 1,37 ± 1,15 Nhận xét: nhóm tử vong có mức độ suy thận năng hơn, LMLT cải thiện chức năng thận từ giờ thứ 12. Bảng 4: Hiệu quả trên thể tích nước tiểu. Nước tiểu (ml/giờ) T0 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Nhóm 1 45,5 ± 41,9 76,4 ± 74,3 * 96,7 ± 74,3 ** 96,9 ± 84,9 * Từ tháng 11/2007 đến 9/2010, 86 bệnh nhân được lọc máu, trong đó có 4 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu do tử vong sớm trước 6 giờ sau lọc máu, còn lại 82 BN, trong đó 37 BN sống và 45 BN tử vong. Tỉ lệ tử vong là 55%. Nhóm 2 13,9 ± 24,4 38,4 ± 47,9* 46,6 ± 48,6* 59,1± 46,3* Bảng 1: Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân. Đặc điểm Tuổi Giới(Nam/ nữ) APACHE II SOFA TMS Delta-SOFA ARDS Số tạng suy Chung 63,6 ± 15,0 37/45 21,9 ± 3,1 9,3 ± 3,1 10,8 ± 3,9 1,5 ± 2,3 21/82 3,6 ± 1,1 Nhóm 1 Nhóm 2 64,2 ± 13,4 63,2 ± 17,0 14/23 23/22 20,8 ± 3,3 22,8 ± 2,7 ** 8,0 ± 2,9 10,3 ± 2,7 ** 8,4 ± 3,2 12,7 ± 3,3 ** 0,41 ± 1,1 2,4 ± 2,7 ** 4/37 17/45 * 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 * Nhận xét: không có sự khác biệt về tuổi và giới, nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng và số tạng suy cũng nhiều hơn so với nhóm sống. Bảng 2: Hiệu quả trên huyết động. Mạch T0 T12 T24 T48 (L/phút) Nhóm 1 105,3 ±16,5 100,3 ±15,8* 99,8 ±17,1* 95 ±13,7* Nhóm 2 114± 18,7 108,3 ±17,4 106 ± 12,8 101,9 ± 14,2 HATB (mmHg) Nhóm 1 66 ±17,8 82,6 ±18,2* 88,4 ±18* 82,3 ±17,7* Nhóm 2 54,1 ±14,5 71 ±18,2* 73,4 ±20,6 * 77,1 ±25,6 T12 T24 T48 Nhận xét: có cải thiện nước tiểu từ thời điểm 12 giờ, nhưng mạnh hơn ở nhóm sống. Bảng 5: Hiệu quả trên trao đổi khí ở phổi. PaO2/FiO2 T0 Nhóm 1 208,5 ± 102,8 233,4 ± 97 196,6 ± 57,4 244,2 ± 57,4 T12 T24 T48 Nhóm 2 190,9 ± 98 192,3 ± 95,3 212,8 ± 60,9 207,8 ± 53,1 Nhận xét: P/F cải thiện chậm,tốt hơn ở nhóm sống, nhưng khác biệt không có ý nghĩa. Bảng 6: Hiệu quả trên tình trạng nhiễm toan. pH T0 T12 T24 T48 Nhóm 1 7,31 ± 0,10 7,35 ± 0,08 7,37 ± 0,06* 7,41 ± 0,06* Nhóm 2 7,27 ± 0,14 7,29 ± 0,13 7,34 ± 0,13* 7,32 ± 0,13* Nhận xét: toan máu cải thiện chậm sau 24 giờ. Bảng 7: Hiệu quả trên chuyển hóa. HCO3 (mmol/l) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2 T0 T12 T24 T48 16,8 ± 6,1 20,1 ± 4,2 22,3 ± 3,8* 21,9± 4,1* 15,4 ± 6,2 19,3 ± 6,2 18,6 ± 5,8 * 19,9 ± 4,7 * Lactat (mmol/l) 4,9 ± 3,4 2,7 ± 1,54 6,4 ± 4,8 4,7 ± 3,7 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nhận xét: cả 2 nhóm đều có toan chuyển hóa, Lactate máu tăng trước lọc, nhưng cải thiện sau 24 giờ lọc máu. Bảng 8: Hiệu quả trên liều thuốc vận mạch. Dopamine T0 T12 T24 T48 (µg/kg/phút) Nhóm 1 11,5 ±4,2 9,5 ± 5,8* 6,0 ±5,5* 1,9 ±3,9* Nhóm 2 13,8 ± 6,2 12,9 ±7,6 12,5 ± 9,0 12,3 ± 10,5 Dobutamine (µg/kg/phút) Nhóm 1 10,5 ± 3,5 6,5 ± 2,1 4,0 ± 5,6 4,0 ± 5,6 Nhóm 2 10,3 ± 3,2 10.3 ± 3,2 6,3 ± 4,3 9,3 ± 4,0 Noradrenaline (µg/kg/phút) Nhóm 1 0,18 ±0,11 0,13 ± 0,9* 0,1 ±0,14* 0,03± 0,8* Nhóm 2 0,38 ±0,37 0,45 ±0,5 0,43 ± 0,7 0,35 ± 0,78 Nhận xét: nhóm sống giảm liều vận mạch sau 12 giờ, ngược lại không thay đổi ở nhóm tử vong. Bảng 9: Hiệu quả trên thanh thải các yếu tố trung gian gây viêm. TNF-α (n=15) pg/ml T0 Nhóm 1 20,4 ± 19,2 Nhóm 2 27,6 ± 23,5 IL-1 (n=15) pg/ml Nhóm 1 6,6 ± 8,4 Nhóm 2 21,4 ± 45,7 IL-6 (n=15) pg/ml Nhóm 1 2554 ± 5287,2 Nhóm 2 1184 ± 859 T24 9,3 ± 9,5* 27,8 ± 39,1 2,5 ± 3,9 102,0 ± 224,7* 1098 ± 2860 894,7 ± 1055,6 Nhận xét: nhóm sống có TNF và IL-6 giảm sau 24 giờ lọc máu, ngược lại, IL-1 tăng lên ở nhóm tử vong. Bảng 10: Kết quả về kỹ thuật lọc máu. Chỉ số Nhóm 1 Thời gian trì hoãn lọc máu (giờ) 15,5 ± 4,2 Nhóm 2 14,0 ± 6,8 Thời gian trì hoãn < 12 giờ 20/37(54%) 28/45 (62%) Tốc độ siêu lọc (ml/kg/giờ) 55,9 ± 17,7 57,4 ± 14,6 Tổng thời gian lọc (giờ) 52 ± 32,5 48,7 ± 38,3 Số lần lọc máu 1,7 ± 1,0 2,2 ± 1,2 Nhận xét: không có sự khác biệt về thời gian trì hoãn lọc máu giữa 2 nhóm với p > 0,05; Thời gian lọc, và số lần lọc không khác biệt giữa 2 nhóm p > 0,05. Bảng 11: Các biến chứng lọc máu liên tục và biện pháp khắc phục. Biến chứng 22 Số lượng (n) Biện pháp khắc phục Tụ máu do chọc động mạch Chảy máu Hạ đường máu Giảm kali máu 1 Băng ép cầm máu 2 1 8 Ngừng heparin Bù đường ưu trương Bù Kali tĩnh mạch hoặc qua dịch thay thế Rối loạn nhịp tim Giảm tiểu cầu 0 3 Giảm liều Heparin Nhận xét: Biến chứng thường gặp là giảm kali. Bảng 12: Kết quả điều trị. Chỉ số Chung Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian thở máy (ngày) 6,4 ± 5,4 5,3 ± 5,6 7,2 ± 5,1 Thời gian điều trị ICU 9,7 ± 6,3 11,3 ± 6,8 8,5 ± 5,6 * (ngày) Thời gian thoát sốc (giờ) 60 ± 70.8 Tỉ lệ tử vong 37/45 (55%) Nhận xét: nhóm tử vong có thời gian thở máy dài hơn so với nhóm sống nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05; Thời gian điều trị tại khoa hồi sức ở nhóm sống dài hơn nhóm tử vong có ý nghĩa với p < 0,05. Bảng 13: Đặc điểm chung sau ra viện ở 2 nhóm. Đặc điểm Chung Nhóm 1 Nhóm 2 SOFA lúc vào 9,3 ±3,1 8,0± 2,9 10,3 ± 2,7 ** SOFA lúc ra 6,2 ± 6,2 0,8 ± 1,2 10,6 ± 5,0 ** Số tạng suy lúc vào 3,6 ±1,1 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 * Số tạng suy lúc ra 2,2 ± 2,1 0,5 ± 0,7 3,6 ±1,8 ** Phục hồi thận hoàn toàn 29/37 8/45 Phục hồi thận không hoàn 6/37 (16%) 39/45 (86,7%) ** toàn Nhận xét: điểm SOFA, số tạng suy lúc ra viện ở nhóm sống giảm hơn so với lúc ban đầu, có ý nghĩa p < 0,01; Nhóm tử vong có tỉ lệ phục hồi chức năng thận không hoàn toàn cao hơn nhóm sống có ý nghĩa, p < 0,01. BÀN LUẬN Lọc máu liên tục thể tích cao có hiệu quả ở 82 bệnh nhân suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Về đặc tính chung của 2 nhóm nghiên cứu Bảng 1 cho thấy không có sự khác biệt về tuổi, giới giữa 2 nhóm, ở thời điểm vào viện nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng hơn, mức độ tổn thương tạng và số tạng suy cũng cao hơn so với nhóm sống, phù hợp với một số nghiên cứu khác. ARDS có tỉ lệ cao trong nhóm tử vong Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 hơn nhóm sống p 1,5l/giờ là đủ để điều chỉnh ure và creatinin, cải thiện từ từ chức năng thận. LMLT tốc độ 2l/giờ không làm cải thiện cytokines trong máu. LMLTTTC > 35ml/kg/giờ cho thấy cải thiện huyết động, giảm nhanh liều vận mạch, cải thiện tỉ lệ tử vong(2). Do đó, chúng tôi cũng sử dụng tốc độ siêu lọc cao ở 2 nhóm bệnh nhân tương đương nhau 55,9 và 57,4 ml/kg/giờ với hy vọng tăng hấp phụ cytokines tại màng lọc và tăng thải trừ qua cơ chế đối lưu. Khác biệt về tốc độ siêu lọc ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p = 0,69. Biến chứng Chúng tôi không gặp những biến chứng nguy hiểm nào. Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 23