Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu kháng Insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ VIỆT HỒNG

NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN

TRÊN BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƢỢU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN – 2012

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ VIỆT HỒNG

NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN

TRÊN BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƢỢU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN – 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này

do tôi thu thập là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công

trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Thái Nguyên,ngày 6 tháng 12 năm 2012

Học viên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Nguyễn Thị Việt Hồng

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đai học, Bộ môn Nội Trường Đại

học Y - Dược Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi

trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh Viện các thầy

giáo, cô giáo Bộ môn Nội, các thầy cô giáo trong trường cùng tập thể các bác

sỹ, nhân viên trong khoa Nội, khoa Khám bệnh, khoa Thăm dò chức năng,

khoa Xét nghiệm và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Hưng Yên, Trường Cao đẳng Y tế Hưng

Yên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới thầy giáo PGS.TS Dương

Hồng Thái, Trưởng Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, là thầy

giáo đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu cho

tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã

nhiệt tình hợp tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn đến các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp

đỡ, động viên, chia sẻ những khó khăn, thuận lợi cùng tôi trong suốt quá trình

học tập và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn cha mẹ đã sinh thành ra tôi,

chồng, con tôi đã luôn dành cho tôi sự động viên khích lệ và tạo mọi điều kiện

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Nguyễn Thị Việt Hồng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD : Hội nghiên cứu bệnh gan mật của Hoa Kỳ (American

Association for the Study of Liver Disease).

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index). BMI

: Đái tháo đường. ĐTĐ

: Acid béo tự do (Free fatty acid). FFA

: Gan nhiễm mỡ GNM

HCCH : Hội chứng chuyển hóa (Metabolic syndrome).

HDL-c : Lipoprotein tỉ trọng cao (High Density Lipoprotein cholesterol).

HOMA : Thăm dò mô hình hằng định nội môi (Homestasis Model

Assessement).

HOMA - IR : Chỉ số kháng insulin (Homestasis Model Assessement of

Insulin Resistance)

IDF : Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes

Federation).

IR : Kháng insulin (Insulin resistance).

LDL-c : Lipoprotein tỉ trọng thấp (Low Density Lipoprotein cholesterol).

NAFLD : Gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver

disease).

RLGMLĐ : Rối loạn glucose máu lúc đói.

TC : Total cholesterol.

TG : Triglyceride.

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

WHR : Chỉ số vòng eo/vòng mông (Waist hip ratio).

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... i

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ........................................................................................................................................ 3

1.1. Gan nhiễm mỡ không do rượu .................................................................................................................... 3

1.2. Kháng insulin ............................................................................................................................................................ 13

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 25

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................................................... 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 25

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................................................................. 26

2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................................................................... 27

2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 35

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................................................... 36

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 37

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .......................... 37

3.2. Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin với một số đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................. 42

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 52

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan

nhiễm mỡ không do rượu ............................................................................................................................ 52

4.2. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu ............................................................... 60

KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 66

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................. 67

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC – VI (1997) ..................................................................... 28

Bảng 2.2. Phân loại thể lực BMI của WHO 2000 ........................................................................ 29

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................... 37

Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .............................. 38

Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo JNC - VI ............. 39

Bảng 3.4. Đặc điểm rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...... 39

Bảng 3.5. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................. 40

Bảng 3.6. Nồng độ enzym SGOT, SGPT và prothrombin ở bệnh nhân gan

nhiễm mỡ ...................................................................................................................................................... 40

Bảng 3.7. Nồng độ insulin và chỉ số kháng insulin trung bình ở bệnh nhân gan

nhiễm mỡ ........................................................................................................................................................ 41

Bảng 3.8. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và mức độ gan nhiễm mỡ

vừa và nặng ở đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 42

Bảng 3.9. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin vàtình trạng béo ở bệnh

nhân gan nhiễm mỡ............................................................................................................................ 42

Bảng 3.10. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và chỉ số tăng vòng bụng

ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................................................... 43

Bảng 3.11. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng chỉ số WHR

(eo/hông) ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ....................................................................... 43

Bảng 3.12. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng huyết áp ở bệnh

nhân gan nhiễm mỡ ............................................................................................................................ 44

Bảng 3.13. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và hội chứng chuyển hóa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................................................... 44

Bảng 3.14. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn lipid máu ở

bệnh nhân gan nhiễm mỡ ......................................................................................................... 45

Bảng 3.15. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng cholesterol toàn

phần ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................................... 45

Bảng 3.16. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng triglycerid ở

bệnh nhân gan nhiễm mỡ ......................................................................................................... 46

Bảng 3.17. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và giảm HDL – c ở bệnh

nhân gan nhiễm mỡ ........................................................................................................................ 46

Bảng 3.18. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng LDL – c ở bệnh

nhân gan nhiễm mỡ ........................................................................................................................ 47

Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn glucose máu

lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ............................................................................... 47

Bảng 3.20. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng enzym SGOT,

SGPT ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ................................................................................. 48

Bảng 3.21. Mối tương quan giữa chỉ số kháng insulin với một số biểu hiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ......................................................................... 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới nam và nữ ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ............................. 37

Biểu đồ 3.2. Mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm ổ bụng ở đối tượng nghiên cứu .. 38

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ........... 41

Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chỉ số kháng insulinvới nồng độ cholesterol ở

bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...................................................................................................... 49

Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ triglycerid ở

bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...................................................................................................... 50

Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ HDL-c ở

bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...................................................................................................... 50

Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với mức độ gan nhiễm mỡ ....... 51

Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ glucose ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

bệnh nhân gan nhiễm mỡ ...................................................................................................... 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới ........................................... 4

Hình 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan .............................................................................................. 6

Hình 1.3. Rối loạn chuyển hóa acid béo ở gan .................................................................................... 7

Hình 1.4. Vai trò của các tế bào nội mô gan và các chất viêm, hormon do mô

mỡ tiết ra ............................................................................................................................................................. 7

Hình 1.5. Mức độ GNM trên siêu âm ổ bụng ................................................................................... 10

Hình 1.6. Mô bệnh học GNM không do rượu và biến chứng của GNM không

do rượu .............................................................................................................................................................. 12

Hình 1.7. Mối liên quan giữa béo phì và kháng insulin ở bệnh nhân gan

nhiễm mỡ ........................................................................................................................................................ 17

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Hình 1.8. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin ..................................................................... 20

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gan nhiễm mỡ không do rượu đang có xu hướng tăng nhanh ở nhiều

quốc gia, và cùng đi liền với nó là béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo

đường... ngày một tăng dần ở các nước phát triển và đang phát triển [14],

[26], [67]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan mật của Hoa Kỳ năm 2012 thống

kê thấy tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu có khác nhau ở các vùng miền và

chủng tộc. Ở châu Á có khoảng 31-86/1000 người/năm mắc bệnh, tỉ lệ gan

nhiễm mỡ không do rượu chiếm khoảng từ 20-51% [27], [44].

Nhiều nghiên cứu thấy rằng gan nhiễm mỡ không do rượu có mối liên

quan mật thiết đến béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid và kháng insulin , là yếu

tố nguy cơ cao đến bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch đang phát triển

nhanh trên phạm vi toàn thế giới [67], [68]. Đồng thời, nếu gan nhiễm mỡ

không do rượu không được kiểm soát và điều trị sẽ tiến triển thành viêm gan

do thoái hóa mỡ, viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan trên nền xơ

gan…[27], [41], [42].

Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin

trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong

máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không

đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong

những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì thế bất

thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng

như: đái tháo đường typ 2, gan nhiễm mỡ, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn

lipid, máu vữa xơ động mạch… là yếu tố nguy cơ cao bệnh tim mạch, tăng

nguy cơ tử vong và tàn phế cho người bị bệnh [7], [20], [22]. Gần đây, các

nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh kháng insulin thấy có mối liên quan chặt chẽ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

giữa sự kháng insulin và chuyển hóa lipid ở tế bào gan, nhất là sự có mặt của

2

các acid béo tự do, mối liên quan này làm tăng nguy cơ bị hội chứng chuyển

hóa và tiến triển thành đái tháo đường typ 2 [39].

Ở Việt Nam do sự phát triển kinh tế của đất nước ngày một tăng thì thói

quen ăn uống và sinh hoạt không hợp lý, cùng với tốc độ đô thị hoá nhanh chóng

đã tạo điều kiện thuận lợi cho gan nhiễm mỡ không do rượu ngày một gia tăng đi

cùng với sự phát triển của béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, đái tháo

đường typ 2 và bệnh tim mạch… ảnh hưởng không nhỏ đến công tác dự phòng

các bệnh lý về gan nói chung, bệnh đái tháo đường typ 2, bệnh tim mạch nói

riêng, tăng chi phí dịch vu y tế cho cộng đồng, và gia đình người bị bệnh, ảnh

hưởng đến chất lượng cuộc sống và tuổi thọ cho người gan nhiễm mỡ không do

rượu [1], [3], [7], [12].

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của sự kháng

insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, và mối liên quan giữa

kháng insulin với các biểu hiện lâm sàng kèm theo như: béo phì, hội chứng

chuyển hóa, tăng huyết áp, viêm gan thoái hóa mỡ…[21], [32], [60]. Tuy

nhiên, ở Việt Nam, nhất là khu vực Miền Núi phía Bắc vấn đề này còn chưa

được quan tâm nhiều để cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng, bệnh nhân

thấy vai trò của kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, là

một yếu tố nguy cơ cao đến tiến triển đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch

nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm

mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm

2 mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng

insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Gan nhiễm mỡ không do rƣợu

1.1.1. Sự phát triển gan nhiễm mỡ không do rượu

Tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease:

NAFLD) trên thế giới tùy thuộc vào vùng miền và các chủng tộc [26], [27],

[67] như:

Khu vực tây bán cầu và tây âu tỉ lệ NAFLD chiếm 20% [67].

Ở Hoa Kỳ: tỉ lệ NAFLD ở các nghiên cứu khoảng 31%, đồng thời tỉ lệ

gan thoái hóa mỡ không do rượu chiếm khoảng 3-5% [27].

Ở Nhật Bản có khoảng 31/1000 trường hợp bị NAFLD/năm và có

khoảng 10% trường hợp gan nhiễm mỡ (GNM) mới mắc/năm. Dự kiến tỉ lệ

NAFLD sẽ tăng trong 12 năm tới từ 13% lên đến 30% [27], [48].

Ở Hàn Quốc tỉ lệ GNM tương đối cao khoảng 51% [53].

Ở Hy Lạp tỉ lệ NAFLD khoảng 31%; đồng thời có mối liên quan khoảng

40% bệnh nhồi máu cơ tim cấp hoặc chết do nhiễm virus viêm gan B [67].

Ở Ấn Độ tỉ lệ NAFLD là 17%; một nghiên cứu khác ở Ấn Độ (Brooke

Army Medical Center thấy tỉ lệ GNM cao trên siêu âm với tỉ lệ 30% [67].

Các nghiên cứu cũng thấy ở người NAFLD có tỉ lệ tăng men gan là 14%.

Tuổi cao ≥ 60 có nguy cơ NAFLD do có nhiều yếu tố nguy cơ liên

quan đến GNM như: Tăng huyết áp (THA), Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2,

béo… với tỉ lệ 46% [27].

Ở khu vực Đông Nam Á tỉ lệ NAFLD nam xấp xỉ gấp hai lần so với nữ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

(31/16) [28].

4

Người tây Ban Nha thì tỉ lệ NAFLD, gan thoái hóa mỡ không do rượu,

tăng men gan cao nhất trong các nghiên cứu (chiếm > 40%). Trong khi người

Mỹ gốc Ấn Độ và dân thổ cư Alaska tỉ lệ GNM rất thấp (0,4-2%) [67].

Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới

Younossi ZM và CS (2011), Aliment Pharmacol Ther, 34, 274-85 [67].

1.1.2. Gan nhiễm mỡ không do rượu

Gan nhiễm mỡ được định nghĩa là sự tích lũy chất béo trong gan nhất là

tích lũy triglyceride (TG), sự tích lũy mỡ TG trong gan vượt quá > 5% trọng

lượng ướt của gan, hoặc quan sát dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế

bào gan chứa các hạt mỡ TG [27]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan của Hoa Kỳ

(AASLD: American Association for the Study of Liver Disease) định nghĩa

NAFLD bao gồm: (1) có bằng chứng của gan thoái hóa mỡ trên hình ảnh siêu

âm, chụp chụp cắt lớp vi tính (CLVT: computed tomography), chụp cộng

hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging) hoặc mô bệnh học; (2) không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

phải do các nguyên nhân GNM liên quan đến uống rượu, do thuốc và di

5

truyền như: uống quá nhiều rượu (> 21 ly rượu ở nam và > 14 ly rượu ở

nữ/tuần) thường xuyên, viêm gan do virus B, C, thiểu dưỡng, loạn dưỡng mỡ,

bệnh Willson, thuốc (corticoide, tamoxifen, aminodarone…), GNM cấp ở phụ

nữ có thai … [27], [34].

1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gan nhiễm mỡ không do rượu

* Các yếu tố nguy cơ thường gặp: [27], [34], [36]

+ Béo phì.

+ Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ) bao gồm (RLGMLĐ, giảm

dung nạp glucose, ĐTĐ typ 2).

+ RLLP máu.

+ Hội chứng chuyển hóa (HCCH: metabolic syndrome).

* Các yếu tố nguy cơ ít gặp: [27], [34]

+ Tăng hormon tuyến giáp.

+ Giảm chức năng các tuyến sinh dục.

+ Suy giảm chức năng tuyến yên.

+ Buồng trứng đa nang.

+ Cắt bỏ khối tá tụy.

+ Chứng ngừng thở khi ngủ.

+ Tiền sử gia đình có người bị GNM.

+ Tuổi cao ≥ 50 (năm).

1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu

Cơ chế bệnh sinh GNM không do rượu rất phức tạp do nhiều yếu tố

gây ra và được nhiều nghiên cứu quan tâm trong những năm gần đây. Theo

Fabbrini E và CS (2010) thì khoảng 70% lượng máu trong cơ thể về gan,

trong 1 phút có khoảng 1,5 lít máu qua gan để tham gia quá trình chuyển hóa

[35]. Do vậy, sự tích lũy TG trong gan liên quan đến sự biến đổi chuyển hóa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

của glucose, acid béo (FA: fatty acid), các lipoprotein và các chất viêm

6

(inflammation). Người ta thấy một trong những nguyên nhân dẫn đến NAFLD

là do sự tăng mô mỡ nội tạng (visceral adipose tissue) và tích tụ TG trong tế

bào gan gây ra rối loạn chuyển hóa [28], [32], [51] bao gồm:

- Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan: bao gồm các acid béo tự do (FFA),

sự oxy hóa các acid béo (FAO: fatty acid oxidation); rối loạn sự tổng hợp acid

béo và sự vận chuyển của lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL: very low

density lipoprotein) của TG (Hình 1.2).

- Kháng insulin (Insulin resistance: IR) (Hình 1.3 và Hình 1.4).

- Rối loạn chuyển hóa acid béo (Hình 1.2).

- Các chất viêm do mô mỡ nội tạng tiết ra như: interleukin-6, yếu tố

hoại tử u alpha (tumor necrosis factor alpha: TNFα) và sự hóa tăng động.

- Viêm trong tế bào gan: tăng hoạt động của yếu tố NF-kB (Nuclear

factor) trong nhân tế bào gan.

- Sự sản suất của các chất hormon chuyển hóa trong mô mỡ nội tạng

như: leptin, adiponectin, resistin...

Sự phản ứng của của các chất tế bào nội mô trong gan: tế bào nội mô

và tế bào Kupffer tiết ra các chất viêm [51] (Hình 1.4).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Hình 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan

7

Tất cả các rối loạn chuyển hóa trên làm cho tế bào gan bị tổn thương,

nhiễm mỡ, thoái hóa mỡ, viêm gan do mỡ và tiến triển thành xơ gan.

Xơ gan

Tế bào Kupffer

Hoại tử tế bào gan

Hình 1.3. Rối loạn chuyển hóa acid béo ở gan

Béo Kháng insulin

Tế bào hình sao

Hình 1.4. Vai trò của các tế bào nội mô gan và các chất viêm, hormon

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

do mô mỡ tiết ra

8

1.1.2.3. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu

* Lâm sàng

Phần lớn bệnh nhân mắc GNM không có triệu chứng lâm sàng, có thể

chỉ biểu hiện với triệu chứng mệt mỏi, đầy bụng, cảm giác khó chịu ở vùng

thượng vị bên phải. Nếu gan to thì phần bụng trên bên phải cảm thấy khó chiụ

xẩy ra khi cúi hoặc nằm nghiêng về phía bên phải. Với tình trạng GNM nặng

có thể có triệu chứng vàng da, đau bụng, buồn nôn, ói mửa và gan to nhẹ. Ở

những bệnh nhân NAFLD cũng có những triệu chứng toàn thân và những dấu

hiệu đặc trưng của GNM trên bệnh nhân [1], 14], [27].

Bệnh nhân GNM thường được phát hiện tình trạng gan to, hoặc những

sự bất thường nhẹ về chỉ số aminotransferase hoặc alkaline phosphatase khi đi

khám bệnh định kỳ [1], [6], [27].

* Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm ổ bụng

Từ sau năm 1970, việc tạo ra siêu âm 2 chiều có hình ảnh thể hiện theo

thang xám, nghiên cứu các bệnh về nhu mô gan lan tỏa phát triển không

ngừng. Kỹ thuật thang xám có khả năng khuyếch đại chọn lọc các sóng siêu

âm có cường độ thấp từ các cấu trúc giải phẫu của các tạng và thể hiện chúng

lên màn hình bằng các hình ảnh nhất định nhờ vậy chúng ta có thể xem xét

cấu trúc nhu mô các tạng [8], [37]. Gan tăng sáng trên siêu âm là hình ảnh hay

gặp nhất trong nhóm nhu mô gan được đề cập trong nghiên cứu.

Hình ảnh GNM qua siêu âm 2 chiều, thời gian thực có biểu hiện đặc

trưng: tăng biên độ vang âm nhu mô gan với cấu trúc vang âm đồng nhất, kết

cấu chặt chẽ và mịn hạt.

Mức độ GNM được đánh giá qua: sự tăng âm về phía sau, độ cách

biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận; sự rõ ràng, mờ đi hay biến mất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

vang âm của thành tĩnh mạch cửa trong gan. Vang âm nhu mô gan được

9

so sánh với vang âm vỏ thận bình thường ở cùng một độ sâu qua mặt cắt

dọc bên phải. Hình ảnh GNM trên siêu âm gan được chia làm 3 mức độ:

Gan nhiễm mỡ được chia thành 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng, sau khi đã

loại trừ các bệnh viêm gan và xơ gan [8], [11].

- GNM mức độ nhẹ:

+ Vang âm nhu mô gan tăng, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt

chẽ, mịn hạt.

+ Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ.

+ Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan rõ ràng.

- GNM mức độ vừa:

+ Vang âm nhu mô gan tăng mạnh, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu

chặt chẽ, mịn hạt.

+ Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ.

+ Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan mờ.

+ Có giảm âm phía sau gan.

- GNM mức độ nặng:

+ Vang âm nhu mô gan tăng rất mạnh (có hình ảnh đặc trưng "gan

sáng"), cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.

+ Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rất rõ.

+ Mất vang âm thành của các nhánh chính và ngoại biên của tĩnh mạch

cửa trong gan. Không thấy mạch máu.

+ Giảm âm về phía sau gan tăng.

Các nghiên cứu cho rằng siêu âm ổ bụng là một phương pháp không xâm

nhập cho kết quả chính xác cao trong việc chẩn đoán GNM với độ đặc hiệu cao

95% [8], [64]. Lợi ích của siêu âm ổ bụng là rẻ tiền, chẩn đoán nhanh và sàng lọc

GNM trong cộng đồng nên hình ảnh siêu âm chẩn đoán GNM được sử dụng ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

hầu hết các nghiên cứu và thực hành lâm sàng ở bệnh nhân GNM [8].

10

Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm ổ bụng là khó phân biệt được hình

thái xơ gan và viêm gan thoái hóa mỡ; đồng thời có độ nhạy thấp và trung

bình trong chẩn đoán gan thoái hóa mỡ không do rượu [29]. Colli A và CS

(2003) nghiên cứu 300 trường hợp viêm gan mạn thấy siêu âm có độ nhạy, độ

đặc hiệu chẩn đoán xơ gan lần lượt là 54% và 95%. Cobbold và CS (2012)

cho thấy siêu âm có độ chính xác chẩn đoán gan thoái hóa mỡ > 30% [29].

Bình thường

GNM nhẹ

GNM vừa

GNM nặng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Hình 1.5. Mức độ GNM trên siêu âm ổ bụng [14]

11

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (MRI)

Chụp MRI hoặc MRI quang phổ học và cắt lớp vi tính có độ nhạy và độ

đặc hiệu cao hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm gan thoái hóa mỡ, đo và xác

định được lượng mỡ trong gan và phân biệt mức độ xơ gan. Tuy nhiên,

phương pháp ít sủ dụng trong cộng đồng do giá thành đắt, chỉ dùng trong mục

đích nghiên cứu [29].

- Mô bệnh học gan nhiễm mỡ không do rượu

Mô bệnh học chẩn đoán GNM là tiêu chuẩn vàng có giá trị chẩn đoán

cao, nhưng đây là một thủ thuật xâm lấn, ít được người bệnh chấp nhận và sinh

thiết gan chỉ được chỉ định khi xuất hiện triệu chứng, và các chỉ số enzym gan

tăng kéo dài trên sáu tháng, đặc biệt khi các triệu chứng và chức năng gan ngày

càng xấu đi, hoặc khi thấy cần thiết cho việc chẩn đoán [11], [29].

Tiến hành sinh thiết gan sẽ cho chúng ta thấy hình ảnh GNM tích tụ mỡ

do nguyên nhân gì? (do HCCH hay do thuốc) hay hình ảnh viêm thoái hóa

mỡ, hình ảnh xơ gan hoặc ung thư gan mà trên siêu âm hoặc MRI khó có thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

phát hiện được [29].

12

Hình 1.6. Mô bệnh học GNM không do rượu và biến chứng của

GNM không do rượu

Reddy JK và CS (2006), Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 290, pp. 852-58 [60].

* Chú thích:

+ Hình A: NAFLD do béo, IR, RLLP máu hoặc ĐTĐ.

+ Hình B và C: NAFLD do các nguyên nhân khác (thuốc, tăng hormon

tuyến giáp, bệnh buồng trứng đa nang…).

+ Hình D: Gan thoái hóa mỡ không do rượu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

+ Hình E: Xơ gan do NAFLD

13

+ Hình F: Ung thư gan do NAFLD.

1.1.2.4. Biến chứng của gan nhiễm mỡ không do rượu

* Bệnh lý gan [27], [68]

+ Tăng men gan (tăng SGOT và SGPT).

+ Viêm gan thoái hóa mỡ.

+ Xơ gan.

+ Ung thư gan.

* Bệnh lý hội chứng chuyển hóa [27], [28], [68]

+ Tiến triển HCCH.

+ ĐTĐ typ 2.

+ Vữa xơ động mạch.

+ THA.

+ Bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp…

1.2. Kháng insulin

1.2.1. Định nghĩa kháng insulin

Kháng insulin (IR) là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của

insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin

trong máu. Có thể nói cách khác IR xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp

ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong những

tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì thế bất thường về

tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng. Insulin từ

tế bào bêta lưu hành trong máu tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xảy ra ở

bất cứ khâu nào cũng sẽ ảnh hưởng tác dụng của hormone này [7].

1.2.2. Vai trò của insulin

Insulin kiểm soát thăng bằng glucose máu thông qua 3 cơ chế phối hợp,

mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân của tình trạng đề kháng insulin [7].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Ức chế sản xuất glucose từ gan

14

- Kích thích sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi

- Kích thích sự thu nạp glucose ở các cơ quan

+ Sản xuất glucose ở gan: Ðây là nguồn cung cấp Glucose giữa các bữa

ăn, đặc biệt là vào buổi tối. Sau khi ăn glucose máu tăng, insulin máu được

tiết ra sẽ ức chế sản xuất glucose từ gan.

Ở những người bình thường vào ban đêm, khi đã ngủ, lượng glucose

cần với tỷ lệ từ 1,8 - 2,0 mg/kg/min. Lượng glucose này cung cấp chủ yếu cho

não và các mô thần kinh khác, trong đó não chiếm 50 - 60% tổng số năng

lượng. Ở người ÐTÐ typ 2 có rất nhiều thay đổi, do rất nhiều nguyên nhân.

Trong đó, có nồng độ insulin khi đói trong máu cao gấp 2 lần người bình

thường sẽ ức chế sản xuất glucose ở gan rất mạnh. Chính điều này buộc phải

có tình trạng IR ở gan, thì gan mới tiếp tục sản xuất glucose để đáp ứng theo

yêu cầu của cơ thể. Từ đó, gây ra một số hậu quả:

- Quá trình giảm khả năng ức chế sản xuất glucose tại gan nặng lên

song hành với tiến triển nặng của bệnh ĐTĐ typ 2.

- Ngay cả khi có nồng độ glucose máu thấp và nồng độ insulin máu

thấp thì những khiếm khuyết trong việc ức chế sản xuất glucose tại gan vẫn

tiếp tục. Tăng sản xuất glucose tại gan được thực hiện theo hai con đường:

tăng sản xuất đường mới từ glycerol, lactate và tăng phân hủy glycogen.

Rất khó để đặt được ống thông vào hệ tĩnh mạch cửa để kiểm tra sự tiêu

thụ glucose ở gan. Sự thu nạp glucose vào các cơ quan phụ thuộc vào độ nhạy

cảm của các cơ quan này với insulin, thông qua các thụ thể tiếp nhận insulin trên

các màng tế bào. Mức độ nhạy cảm của các cơ quan lại chịu ảnh hưởng của

nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là bởi nồng độ acid béo (Hình 1.2) [35].

Một số nghiên cứu đã chứng minh acid béo tự do ở nồng độ sinh lý có

gây ức chế sự gắn insulin vào tế bào gan. Tăng vòng bụng (VB), nhất là tăng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

mỡ nội tạng làm gia tăng sự huy động acid béo tự do vào tĩnh mạch cửa có

15

đặc điểm là giảm thu nạp insulin tại gan và sau đó là tăng insulin máu. Vì tăng

acid béo tự do (FFA) cũng gây tăng sinh đường tân tạo tại gan, gây tăng

glucose máu ngoại vi và tăng đề kháng insulin. Như vậy, IR liên quan đến quá

trình giảm dung nạp glucose ở cả gan và cơ. Ở gan biểu hiện bằng hiện tượng

tăng sản phẩm glucose, mặc dù lúc này đồng thời có cả tăng insulin lẫn tăng

glucose máu. Trong tình trạng tăng glucose máu do ăn hoặc truyền (tức là có

tình trạng kích thích tăng tiết insulin), cũng không thay đổi được những rối

loạn đó mà chỉ làm nặng hơn lên. Ở những người béo phì và thừa cân có tình

trạng thừa mỡ. Ða số họ là béo nội tạng, các tế bào mỡ ở nội tạng có tỷ lệ

phân hủy lipid cao làm tăng lượng acid béo tự do vào tuần hoàn. Tăng acid

béo tự do đồng thời với tăng triglyxerit (TG) gây ra các rối loạn chuyển hóa

lipid. Quá trình này có thể xảy ra ở cơ vân, ở gan, ở tế bào beta tuyến tụy, dẫn

đến phát triển IR ở mô đích và rối loạn bài tiết insulin của chính tế bào beta

(Hình 1.2) [35].

1.2.3. Vai trò insulin tại tế bào

Insulin phát huy tác dụng sinh học tại mô đích (chủ yếu là ở cơ) bằng

cách gắn vào thụ thế đặc hiệu trên màng tế bào. Sau đó hệ thống chuyên chở

glucose sẽ được hoạt hóa và glucose sẽ được chuyên chở trong tế bào. glucose

sẽ được chuyên chở qua trung gian một chuỗi men kiểm soát bởi insulin. Men

quan trọng trong quá trình này là glycogen synthetase men chính trong quá

trình tổng hợp glycogen và pyruvat dehydrogenase (men chính trong quá trình

oxid hóa glucose) [35].

Hoạt động của insulin liên quan đến quá trình chuyển hóa glucose gồm

hai bước:

- Bước thứ nhất: vận chuyển glucose vào nội bào thông qua các chất

vận chuyển GLUT4 (chất mang glucose nhạy cảm insulin), insulin hoạt hóa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

gắn vào thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào (Hình 1.2).

16

- Bước thứ hai: hoạt hóa chuỗi phản ứng phosphoryl hóa, tức là kích

thích bước chuyển hóa glucose nội bào. Lúc này, các glucose tự do đã vào

trong tế bào. Việc gắn của insulin vào các thụ thể đã khởi động chuỗi phản

ứng nội bào, kích thích các enzym hoạt động để vận chuyển lucose vào chu

trình Krebs. Glucose sẽ được chuyển hóa dưới sự kiểm soát của insulin thông

qua hàng loạt các enzym. Người ta thấy vai trò đặc biệt quan trọng là của các

enzym lúc này là hexokinase (xúc tác); glycogen synthase (kiểm soát tổng

hợp glycogen); Phosphofructokinase – PFK (điều hòa phân hủy glycogen) và

PDH (điều hòa quá trình oxy hóa glucosse) (Hình 1.3) [35].

1.2.4. Acid béo tự do và kháng insulin

1.2.4.1. Acid béo tự do và bài tiết insulin

Về mặt lý thuyết, thông thường khi nồng độ acid béo tự do tăng lên sẽ

được cân bằng bằng cách tăng insulin máu, hoặc bằng cách tăng glucose máu

hoặc là cả hai. Nhưng cơ thể lại chọn cách đáp ứng đầu tiên vì acid béo tự do

là những chất kích thích bài tiết insulin mạnh, mà không chọn phương pháp

đáp ứng bằng tăng glucose máu. Thực tế acid béo tự do có thể kích thích để

tăng bài tiết insulin hoạt hóa glucose kéo dài có khi tới 48 giờ.

1.2.4.2. Acid béo tự do và kháng insulin

Tích tụ chất béo trong cơ thể, hoặc chế độ ăn thừa mỡ đều có khả năng

làm tăng IR. Trong thực tế, người ta thấy IR tăng lên khi tăng cân và ngược

lại độ nhạy của mô đích được cải thiện khi cân nặng giảm xuống. Acid béo tự

do đóng vai trò quan trọng trong IR. Chất acid béo tự do cũng có vai trò trong

điều hoà phóng thích glucose ở gan và có thể góp phần vào IR ở gan ở người

béo phì và ÐTÐ typ 2. Nồng độ acid béo tự do cao trong huyết tương người

béo có thể gây IR, và ở những bệnh nhân béo này thì khả năng bị GNM là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

rất cao [32], [35].

17

Ở người béo phì (BMI ≥ 25), nhất là béo bụng thì mô mỡ nội tạng tiết

ra các chất IL-6, TNFα… làm kháng insulin; đồng thời giải phóng acid béo tự

do… hai quá trình này làm tiến triển thành GNM không do rượu.

Béo

NAFLD

Kháng insulin

Hình 1.7. Mối liên quan giữa béo phì và kháng insulin

ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ

Dian JC và CS (2011), Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 300, pp. 697-02 [32]

1.2.4.3. Acid béo tự do và kháng insulin ở gan

Liệu các acid béo tự do có gây đề kháng insulin ở gan? Câu hỏi này

được đặt ra từ lâu. Hiện còn nhiều nghiên cứu cho các kết quả khác trái ngược

nhau. Ðó là do một số nguyên nhân sau:

- Tuy acid béo tự do thúc đẩy tân tạo glucose nhưng nó cũng kích thích

bài tiết insulin để ức chế sản xuất glucose nội sinh tăng.

- Chưa có bằng chứng thuyết phục và cơ chế tự điều hòa glucose ở gan

cũng còn nhiều vấn đề chưa được sáng tỏ, cơ chế này giả định khi lượng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

Glucose nội sinh tăng thì gan giảm phân giải glycogen và ngược lại.

18

Như vậy, khi nồng độ các acid béo tự do tăng cao đã tạo ra tình trạng

tăng insulin máu và vòng xoắn bệnh lý bắt đầu.

Mô mỡ được coi là một trong các vị trí chịu tác động của IR.

Khi tình trạng IR phát triển thì, insulin sẽ giảm tác dụng ức chế phân

giải mỡ (lipolysis), từ đó dẫn tới acid béo tự do trong máu, và cuối cùng là IR

xuất hiện ở cơ, xương và ở gan. Trong một số nghiên cứu, các tác giả đã quan

sát thấy IR tương quan chặt chẽ với tăng FFA trong huyết tương và tích tụ

lipid trong tế bào cơ [32], [35].

1.2.5. Kháng insulin trong gan nhiễm mỡ

NAFLD thường kết hợp với cả IR ở mô mỡ và mô gan, cũng như giảm độ

nhạy cảm insulin toàn cơ thể. Các nghiên cứu này đã thu thập được 45 - 50% giảm

phấn bố glucose, do sự nhạy cảm insulin toàn cơ thể và khả năng của insulin ức

chế sự sản xuất glucose nội sinh, dấu hiệu cho sự IR ở gan [32]. Hơn nữa người có

NAFLD thường có tổn thương do giảm insulin của các FFA, trong việc đề kháng

insulin của tế bào mỡ. So sánh với những người không có GNM thì những người

có GNM giảm ức chế của oxy hóa axid béo và dùng fructose như là một nguồn

năng lượng (Hình 1.7) [58]. Những phát hiện này chứng tỏ khả năng là IR có thể

là một tổn thương nội môi trong NAFLD, giảm đáp ứng insulin ở mức tế bào mỡ

có thể góp phần làm tăng gan nhiễm mỡ bởi sự dư thừa dòng axid béo tới gan. IR

thường thấy trên bệnh nhân NAFLD và đã được cho là nguyên nhân trong sự phát

triển của viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu với những thay đổi viêm hoại tử

kết hợp [35].

1.2.6. Kháng insulin ở tế bào gan nhiễm mỡ

Vai trò đầu tiên của insulin trong chuyển hoá glucose là thúc đẩy sự dự

trữ glucose qua hoạt hoá glycogen synthetase và ức chế sự sản xuất glycogen

ở gan. Khi insulin kết hợp với thụ thể của nó, nó hoạt hoá chuỗi tín hiệu trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

tế bào gan tương tự như chuỗi tín hiệu trong tế bào cơ. Cơ chất tyrosin

19

phosphorylate của thụ thể insulin (IRS), sẽ hoạt hoá PI-3 kinase. Khác với cơ

vân, cơ chất trong tế bào gan là IRS - 2 chứ không phải IRS - 1. Ðiều này đưa

đến hệ quả hoạt hoá protein kinase B (PKB/Akt2). Akt2 sẽ phosphoryl hoá và

bất hoạt glycogen synthtase kinase - 3 (GSK3). Trong điều kiện cơ bản,

GSK3 phosphoryl hoá và bất hoạt glycogen synthetase. Một khi đã ra khỏi

tình trạng ức chế trương lực này, thì glycogen synthetase sẽ thúc đẩy sự dự trữ

glucose thành glycogen. Ngoài ra, insulin còn có thể làm thay đổi gen chủ đạo

trong gan làm tăng đường phân và tổng hợp mỡ và ức chế sự tân sinh đường.

Khi đó vấn đề chính đặt ra là làm thế nào để sự tích tụ mỡ trong gan lại đưa

đến đề kháng insulin ở gan [58].

1.2.7. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin

Kháng insulin làm rối loạn chuyển hóa các hormon nội tiết (tăng leptin,

giảm adiponectin, tăng insulin…) và các cytokine nhu (interleukin-6, TNFα,

adenosine, angiogenesis…) các yếu tố này làm tăng quá trình viêm gan thoái

hóa mỡ và xơ gan (Hình 1.3).

Đồng thời IR làm tăng FFA trong tuần hoàn, tăng carbohydrate (đặc

biệt fructose), gây tăng tích tụ FFA trong gan làm nhiễm độc mỡ trong tế bào

gan tạo ra các sản phẩm: phosphatidic acid, lysophosphatidic acid, glycerol…

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

gây viêm và hoại tử tế bào gan (Hình 1.7).

20

Kháng insulin

Tích tụ acid béo tự do trong tế bào gan

Nhiễm độc lipid

Viêm Hoại tử

Tổn thƣơng tế bào gan

Hình 1.8. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin

1.2.8. Kháng insulin ở các tế bào mỡ

Kháng insulin ở mô mỡ có thể đóng vai trò gây ÐTÐ ở chuột béo.

Lượng protein GLUT4 trong tế bào, giảm tới 40% ở những người béo không

bị ÐTÐ, và tới 85% ở những người béo có ÐTÐ typ 2. Tăng khối lượng mỡ ở

người béo, cùng với IR nội sinh có thể dẫn đến IR ở cơ, do giải phóng các

FFA vào trong hệ tuần hoàn và thâm nhiễm các tế bào mỡ vào cơ. Nồng độ

glycerol trong dịch kẽ của cơ cao gấp 42 lần so với huyết tương (3710 so với

87 µmol/l) có khả năng là cơ đã bị mỡ hóa ở những người béo có nồng độ cao

các chất được giải phóng từ tế bào mỡ (như các chất không este hóa, hoặc

FFA và TNFα) [58].

1.2.9. Các phương pháp đánh giá tình trạng kháng insulin

Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng kháng insulin (IR) như: thăm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

dò mô hình hằng định nội môi của IR(Homestasis Model Assessement:

21

HOMA-IR), đánh giá trạng thái hằng định của glucose và insulin huyết tương,

phương pháp tính chỉ số độ nhạy insulin (mô hình tối thiểu), phương pháp kẹp

glucose (hyperinsulinemic euglycemic clamp)… Phương pháp kẹp glucose là

tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng IR, nhưng rất phức tạp, chỉ dùng trong

mục đích nghiên cứu cơ bản [7]. Trong khi đó, phương pháp tính chỉ số IR theo

HOMA thường được các nghiên cứu sử dụng do đơn giản chỉ dựa vào nồng độ

insulin và glucose máu lúc đói. Công thức tính chỉ số kháng insulin (HOMA-

IR) theo Mathews DR và CS (1985) [7] được tính như sau:

HOMA-IR = [Glucose (mmol/l) x Insulin (µUI/ml)/22,5.

Năm 1985, Mathews DR và cộng sự đã đưa ra công thức tính chỉ số

kháng insulin HOMA-IR và chức năng tế bào beta nhờ sử dụng nồng độ

Glucose và insulin lúc đói (mô hình HOMA1). Ðến năm 1998, Levy JC và

Mathews DR lập lên mô hình vi tính, để tính chỉ số HOMA dựa vào nồng độ

insulin (hoặc C-peptid lúc đói) kết hợp với nồng độ glucose máu; phương

pháp này được hoàn thiện cập nhật và đưa vào sử dụng từ năm 2004 gọi là mô

hình HOMA2.

* Nguyên lý:

Phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể (sandwich principle).

Insulin (20 μl mẫu) được ủ với biotinylated - kháng thể IR đặc hiệu đơn dòng

(monoclonal insulin-specific antibody) và kháng thể insulin đặc hiệu đơn

dòng được đánh dấu bằng ruthenium, phản ứng tạo thành phức hợp kháng

nguyên - kháng thể (sandwich complex). Sau đó cho thêm streptavidin - costed

microparticles. Phức hợp tạo thành được bao bọc bởi dung dịch đặc qua sự

tương tác của biotin và streptavidin. Phức hợp phản ứng được hấp phụ vào

trong dụng cụ đo đạc, ở đó các tiểu phân tử được bao bọc có từ tính thoát lên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

trên bề mặt của điện cực, các chất không được bao bọc được loại bỏ bằng

22

ProCell. Áp điện thế với điện cực gây cảm ứng phát quang bằng phản ứng hoá

học và kết quả được đo đạc bằng bộ nhãn quang [5].

Theo nhiều nghiên cứu được gọi là IR khi: chỉ số HOMA-IR ≥ 2,56;

tăng nồng độ insulin khi insulin ≥ 9,98 (µUI/ml) [20], [59].

1.2.10. Tình hình nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ

1.2.10.1. Thế giới:

- Hsiao PJ và CS (2006) nghiên cứu 8.694 bệnh nhân GNM mức độ nhẹ;

842 bệnh nhân mức độ nặng thấy: tỉ lệ RLGMLĐ, tăng TG, THA và tiền THA

(≥ 130/85); béo phì tăng men gan ở nhóm GNM nặng lần lượt là: 46,6%; 66,3%;

71,6%; 90,1% và 60,1% cao hơn so với nhóm GNM mức nhẹ (lần lượt là:

39,5%; 43,0%; 54,4%; 55,3% và 21,6%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [45].

- Musso G và CS (2012) nghiên cứu IR ở bệnh nhân NAFLD thấy nồng

độ insulin ở nhóm GNM không do rượu thoái hóa mỡ (10,1 ± 4,8 µUI/ml) cao

hơn so với nhóm chứng không bị GNM (5,3 ± 2,8 µUI/ml) có ý nghĩa thống

kê p < 0,01. Nhóm GNM có tăng IR ở gan (4.803 ± 339 g/dLglucose× µUI/mlinsulin/phút2) cao hơn nhóm không GNM (2.841 ± 206 g/dLglucose× µUI/mlinsulin/phút2) với p < 0,05. Chỉ số độ nhạy insulin (OGIS: oral glucose

insulin sensitivity) bằng phương pháp dung nạp glucose (403,0 ± 12,8 ml× phút-1×m-2) thấp hơn so với nhóm không GNM (459,1 ± 9,5 ml× phút-1×m-2)

với p < 0,001. Tác giả kết luận, ở bệnh nhân NAFLD có thoái hóa mỡ thì có

sự IR ở gan, toàn cơ thể và tế bào cơ vân cao hơn so với nhóm bình thường

không GNM [57].

- Romina Lvà CS (2012) nghiên cứu IR ở bệnh nhân NAFLD, tác giả

thấy nồng độ insulin ở bệnh nhân NAFLD (14,3 ± 0,7 µUI/ml) cao hơn so với

nhóm không bị GNM béo và gày lần lượt là (3,8 ± 0,5 µUI/ml và 3,2 ± 0,4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

µUI/ml) có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Chỉ số IR ở mô mỡ (Adipo-IRi mmol/L× µUI/ml) và gan (H IRi mg×kg-1× phút-1×µUI/ml) lần lượt là: 8,0 ±

23

0,5 và 22,4 ± 1,6 cao hơn so với nhóm không bị GNM béo (lần lượt là: 1,2 ±

0,1 và 59,0 ± 2,0) với p < 0,05. Tác giả cũng thấy ở nhóm bệnh nhân GNM

khi được tiến hành mô bệnh học chia ra làm 4 nhóm tổn thương (nhẹ, trung

bình, nặng và rất nặng) so với nhóm không bị GNM có mô bệnh học gan bình

thường thì chỉ số IR (HOMA-IR) ở bệnh nhân GNM có mức độ rất nặng,

nặng, trung bình và nhẹ lần lượt là: 7,9 ± 0,3; 3,8 ± 0,3; 2,8 ± 0,3 và 1,7 ± 0,4

so với nhóm bình thường (1,1 ± 0,1) có ý nghĩa thống kê p < 0,01 ở nhóm tổn

thương mức độ trung bình đến rất nặng. Ngoài ra, tác giả thấy tỉ lệ HCCH ở

bệnh nhân GNM chiếm cao (92%) so với nhóm không bị GNM có béo (23%),

nhóm không bị GNM gầy (0%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001; nồng độ TC,

TG, FFA, men gan (SGOT, SGPT) ở nhóm NAFLD cao hơn so với nhóm

chứng béo và gầy có ý nghĩa thống kê [61].

- Gianfranco G và CS (2002) thấy SGOT, SGPT ở bệnh nhân GNM cao

hơn so với nhóm chứng (p < 0,05); chỉ số độ nhạy insulin (SI) ở bệnh nhân GNM (3,84 ± 2.44 10-4×phút-1/µUI/ml) thấp hơn so với nhóm không GNM (7,48 ± 3,01 10-4×phút-1/µUI/ml); tổng tiết insulin của cơ thể (TIS: total

insulin secretion) ở nhóm GNM (21 ± 13 nmol/L trong 4 giờ) cao hơn so với

nhóm bình thường (10 ± 3 nmol/L trong 4 giờ) với p < 0,001. Đồng thời tác

giả thấy có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa chỉ số độ nhạy insulin

(SI) với SGPT (r = -0,56; p < 0,01) [39].

- Hou X và CS (2011) nghiên cứu 2226 người thấy ở bệnh nhân GNM

nam có tăng men gan và không tăng men gan thì tỉ lệ IR (lần lượt là: 55,7%

và 42,5%) so với nhóm không bị GNM (lần lượt là: 19,4% và 13,5%) có ý

nghĩa thống kê p < 0,05. Ở bệnh nhân GNM nữ có tăng men gan và không

tăng men gan thì tỉ lệ IR (lần lượt là: 53,6% và 42,6%) so với nhóm không bị

GNM (lần lượt là: 30,2% và 17,1%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Tỉ lệ IR

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

chung (tăng HOMA-IR) ở bệnh nhân GNM là: 48,6% [44].

24

1.2.10.2. Việt Nam:

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu IR ở bệnh nhân ÐTÐ,

THA, HCCH, đột quỵ não và một số yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành …

nhưng có rất ít công trình nghiên cứu về IR ở bệnh nhân NAFLD.

- Phan Văn Sỹ và CS (2001) khảo sát 31 bệnh nhân gan tăng âm mức

độ nặng thấy GNM chiếm tới 96,8% từ mức độ nhiễm mỡ nhẹ đến nặng.

Tăng lipid máu gặp tỷ lệ khá cao: tăng cholesterol toàn phần ( Total

cholesterol: TC) chiếm 67,7%, tăng TG chiếm 74,2%, tăng LDL-c chiếm

54,8%, và có 5 bệnh nhân có HDL-c giảm [11].

- Trịnh Hùng Trường (2004) thấy RLLP máu gặp ở 74% các bệnh

nhân GNM và chủ yếu là tăng TG, nồng độ các thành phần lipid máu không

khác nhau theo mức độ nặng của GNM trên siêu âm [18].

Nhìn chung các công trình này chủ yếu nêu ra các đặc điểm về siêu âm

của GNM để chẩn đoán bệnh GNM mà không đi sâu nghiên cứu vấn đề

RLLP máu, THA, HCCH, tăng men gan… ở bệnh nhân GNM, nhất là sự IR ở

bệnh nhân GNM và mối liên quan của IR với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

sàng của NAFLD.

25

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NAFLD trên lâm sàng, xét

nghiệm và siêu âm ổ bụng xác định là GNM theo tiêu chuẩn của AASLD (2012)

[27] đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tiền sử không uống rượu thường xuyên hoặc nghiện rượu (> 10 g

alcohol/lần uống) hoặc > 40 g alcohol/ngày [27].

- Siêu âm thấy hình ảnh GNM.

- Không dùng thuốc gây độc cho gan.

- Không bị nhiễm virus viêm gan B, C.

- Thể trạng không suy dinh dưỡng.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị mắc các bệnh nội tiết, ĐTĐ, sử dụng corticoid.

- Bệnh nhân uống rượu thường xuyên, nghiện rượu.

- Bệnh nhân viêm gan, xơ gan.

- Bệnh nhân không đủ điều kiện làm xét nghiệm.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2012 đến tháng 8/2012.

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang.

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

26

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.

1-/2: giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy (Z2

1-/2 = 1,96 với độ tin

cậy là 95%).

d: độ chính xác tương đối ước lượng, chọn d=0,1 với α= 0,05.

Theo nghiên cứu của Hou X (2011) thấy tỉ lệ kháng insulin ở bệnh nhân

gan nhiễm mỡ không do rượu là: 48,6% [44].

Thay vào công thức trên ta có:

n = 1,962× 0,486×(1-0,486)/0,12 =95,97

Vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu này là: n = 96 bệnh nhân GNM.

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Một số thông tin chung

- Tuổi, giới.

- Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh: ăn ngọt, ăn nhiều đạm, ăn mỡ, ít vận động,…

- Tiền sử THA.

- Tiền sử RLLP máu.

- Các triệu chứng cơ năng đau vùng gan, vàng da, mệt mỏi.

2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng

- HATT, HATTr và phân độ THA.

- Chỉ số BMI, béo phì (BMI ≥ 25).

- Số đo VB, tăng VB.

- Chỉ số WHR, tăng chỉ số WHR.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Tỉ lệ HCCH.

27

2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu:

- Định lượng các thành phần lipid máu: TC, LDL-C, HDL-C, TG.

- Định lượng glucose máu lúc đói (GMLĐ).

- Men gan (SGOT, SGPT) và prothrombin.

* Chỉ tiêu siêu âm: mức độ GNM.

* Chỉ tiêu kháng insulin:

- Nồng độ insulin, tỉ lệ tăng insulin.

- Chỉ số HOMA-IR, tỉ lệ tăng chỉ số HOMA-IR

2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu

Các đối tượng nghiên cứu được khai thác kỹ về bệnh sử, tiền sử, thời

gian phát hiện bệnh, các yếu tố nguy cơ; khám toàn diện và được ghi chép

đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.5.1. Đo huyết áp

Đo huyết áp bằng máy huyết áp kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại

bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản.

- Các điều kiện trước khi đo huyết áp:

+ Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ.

+ Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA.

+ Không uống cà phê, các loại đồ uống có cafein 30 phút trước khi đo,

không uống rượu trước khi đo.

+ Không hút thuốc lá 30 phút trước khi đo.

+ Không dùng các loại kích thích giao cảm ngoại lai (như: thuốc chống

ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...).

+ Khi đo đối tượng cần được yên tĩnh, dễ chịu, thoải mái, không lạnh,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

không mót tiểu, không tức giận hoặc xúc động.

28

+ Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và

nâng ngang tim.

+ Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả

lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.

- Kỹ thuật đo huyết áp:

+ Dùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước.

+ Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới

băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm.

+ Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp

thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây).

+ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT,

chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr.

+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt

gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.

+ Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu hai lần đo đầu

tiên chênh nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa.

Phân loại huyết áp theo JNC VI (1997) và khuyến cáo Hội tim mạch

Việt Nam (2010):

Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC – VI (1997)

Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

HA tối ưu < 120 Và < 80

HA bình thường < 130 Và < 85

HA bình thường – cao 130 – 139 Hoặc 85 – 89

90 – 99 140 – 159 Và/hoặc THA độ I

160 – 179 Và/hoặc 100 – 109 THA độ II

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 THA độ III

29

2.5.2. Đo một số chỉ số nhân trắc

Đo chiều cao, cân nặng (Dùng cân bàn hiệu TZ 20 do Trung Quốc sản

xuất, đã được hiệu chỉnh với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng, vững chắc).

Vòng bụng và vòng mông được đo bằng thước dây do không giãn FIGURE

FINDER, độ chính xác tính bằng 0,5 cm.

+ Cân nặng được đo cho người không mang giầy dép, đối với nam cởi

trần chỉ mặc quần đùi, đối với nữ có phòng đo riêng và chỉ mặc đồ lót nhẹ.

Cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, kim của cân được kiểm tra thường xuyên và

chỉnh về mức “0”. Đối tượng đo đứng nhẹ nhàng, chân gọn cho chu vi mặt

cân. Trước mỗi buổi đo, hoặc chuyển cân thì cân được kiểm tra và chuẩn lại

với quả cân chuẩn.

+ Chiều cao đứng được đo ở tư thế đứng thẳng không đi giầy dép, tư

thế tự nhiên, đầu thẳng sao cho đuôi mắt và ống tai ngoài nằm trên một đường

nằm ngang song song với mặt đất. Bốn điểm: chẩm, lưng, mông và gót chạm

vào thước đo. Tính chỉ số BMI theo công thức:

Chỉ số BMI = [cân nặng (kg)]/[chiều cao (m)]2

Phân loại thừa cân và béo phì theo BMI của khu vực châu Á-Thái Bình

Dương (2/2000) [66]:

Bảng 2.2. Phân loại thể lực BMI của WHO 2000

Phân loại BMI

Thiếu cân < 18,5

Bình thường 18,5 – 22,9

Thừa cân 23 – 24,9

Béo phì  25 - 29,9

+ Đo vòng bụng (VB) ở eo bụng, là điểm giữa bờ dưới của mạng sườn

và điểm trên mào chậu. Đối tượng đứng thẳng, tay buông thõng, ngực ưỡn,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

nhìn thẳng về phía trước và đo ở cuối thì thở ra.

30

+ Đo vòng mông (VM) ở mức nhô nhất phía sau mấu chuyển lớn xương

đùi chiếu ngang gò mu. Nếu khó xác định, để đối tượng cử động khớp háng

rồi sờ vào đầu mấu chuyển lớn để xác định điểm mấu chuyển. Khi đó, đối

tượng đứng thẳng, cơ mông chùng, bỏ hết vật dụng trong túi quần để có thể

đo chính xác từng mm.

+ Khi đo dây không bị xoắn, bị lệch, thước phải nằm vuông góc với

trục của thân (nghĩa là nằm song song với mặt đất).

+ Tính chỉ số WHR (waist hip ratio): WHR = VB/VM (Chỉ số

eo/mông) .

Theo tiêu chuẩn WHO áp dụng cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương (2/2000): BMI ≥ 23 kg/m2 được gọi là thừa cân và béo; VB tăng khi ≥ 90 cm

ở nam giới, ≥ 80 cm ở nữ giới hoặc WHR tăng khi ≥ 0,9 ở nam giới, ≥ 0,85 ở

nữ giới được gọi là béo bụng [28], [66].

2.5.3. Xét nghiệm sinh hóa:

* Định lượng nồng độ glucose, TC, LDL-c, HDL-C, TG, enzym

SGOT, SGPT, prothrombin máu lúc đói:

Định lượng nồng độ glucose, TC, LDL-C, HDL-c TG, enzym SGOT,

SGPT, prothrombin máu lúc đói được tiến hành tại khoa Hóa sinh - Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Thái Nguyên bằng phương pháp enzyme so màu và

phương pháp GOD-PAP với kít glucose GOD.FS (Diasys) trên máy

Automatic Analyzer Hitachi 704 của Đức (máy sinh hoá tự động). Các mẫu xét

nghiệm được lấy máu tĩnh mạch, không đông vào buổi sáng mới ngủ dậy, bụng

đói (qua một đêm không ăn cách xa bữa ăn ít nhất 8 giờ).

Đơn vị biểu thị mmol/L.

* Chẩn đoán RLGMLĐ theo tiêu chuẩn Liên đoàn ĐTĐ quốc tế

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

(International Diabetes Federation: IDF) năm 2005 và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ

31

(ADA: American Diabetes Association) RLGMLĐ khi nồng độ 5,6 ≤ glucose

≤ 6,9 mmol/L [22], [28].

* Chẩn đoán RLLP máu: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO

(1999), khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam khi có rối loạn một trong

những thành phần lipid cơ bản như [16]:

- TC ≥ 5,2mmol/L.

- TG ≥ 2,3 mmol/L.

- HDL-C ≤ 0,9 mmol/L.

- LDL-C ≥ 3,4 mmol/L.

- Bình thường SGOT < 37UI/L, tăng men gan khi SGOT > 40UI/L.

- Bình thường SGOT < 40UI/L, tăng men gan khi SGPT > 40UI/L.

- Bình thường prothrombin ≥ 70%, giảm khi prothrombin < 70% [2].

2.5.4. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của IDF áp dụng

cho khu vực châu Á-Thái Bình Dương (2005):

+ Tiêu chuẩn chính: tăng VB (≥ 90 cm ở nam, ≥ 80 cm ở nữ).

+ Tiêu chuẩn phụ: kết hợp với 2 trong 4 tiêu chuẩn dưới đây:

1. Tăng TG (≥ 1,7 mmol/L), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu.

2. Giảm HDL-C (≤ 1,03 mmol/L ở nam và ≤ 1,29 mmol/L ở nữ)), hoặc

tiền sử đã điều trị RLLP máu.

3. THA (HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg) hoặc tiền

sử điều trị THA.

4. RLGMLĐ (glucose ≥ 5,6 mmol/L hoặc giảm dung nạp glucose),

hoặc tiền sử có ĐTĐ týp 2 [28].

2.5.5. Ðịnh lượng insulin

Nồng độ insulin được định lượng bằng phương pháp miễn dịch điện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

hoá phát quang (Electro Chemi Luminessance Immuno Assay- ECLIA) trên

32

máy xét nghiệm "Miễn dịch tự động - ELESYS - 2010" của Nhật Bản tại

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.