NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGÀNH Y - Bài 7

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'nghiên cứu khoa học ngành y - bài 7', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGÀNH Y - Bài 7

Baøi 7 NGHIEÂN CÖÙU THÖÛ NGHIEÄM NGAÃU NHIEÂN COÙ ÑOÁI CHÖÙNG (RANDOMISED CONTROLLED TRIALS) TS.BS. Taêng Kim Hoàng I. GIÔÙI THIEÄU: Thöû nghieäm ngaãu nhieân coù ñoái chöùng (RCT) ñöôïc nhieàu ngöôøi xem laø loaïi thieát keá nghieân cöùu lyù töôûng. RCT laø loaïi nghieân cöùu can thieäp trong ñoù ñoái töôïng nghieân cöùu ñöôïc phaân chia moät caùch ngaãu nhieân vaøo 2 nhoùm: 1 nhoùm coù nhaän moät bieän phaùp ñieàu trò hay phoøng ngöøa (goïi laø nhoùm can thieäp) vaø 1 nhoùm khoâng nhaän (goïi laø nhoùm ñoái chöùng). Muïc ñích cuûa vieäc phaân chia ngaãu nhieân nhö vaäy laø ñeå ñaûm baûo raèng caùc nhoùm so saùnh caøng gioáng nhau caøng toát. Moät khi ñaëc ñieåm cuûa ñoái töôïng nghieân cöùu ôû nhoùm “can thieäp” hay nhoùm “ñoái chöùng” ñeàu gioáng nhau, thì caùc yeáu toá gaây nhieãu (confounders) seõ ñöôïc phaân boá ñeàu ôû caû 2 nhoùm, vaø nhö vaäy söï khaùc bieät veà keát quaû giöõa 2 nhoùm naøy laø do coù hay khoâng coù nhaän bieän phaùp ñieàu trò (hay phoøng ngöøa) gaây ra. Caùc nhoùm “can thieäp” hay “ñoái chöùng” neân ñöôïc löïa choïn töø cuøng moät daân soá. Trong nghieân cöùu RCT, nhoùm “ñoái chöùng” coù theå nhaän moät bieän phaùp can thieäp khoâng coù taùc duïng (placebo), hoaëc coù theå nhaän bieän phaùp ñang söû duïng hieän taïi (bieän phaùp ñieàu trò/phoøng ngöøa thoâng thöôøng), hoaëc laø khoâng nhaän moät bieän phaùp can thieäp naøo. Trong nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù ñoái chöùng (randomsied clinical trials), tình traïng” tieáp xuùc” ñöôïc xaùc ñònh ngay töø luùc baét ñaàu nghieân cöùu vaø beänh nhaân ñöôïc theo doõi vaø ñaùnh giaù keát quaû sau ñoù. Vì ñöôïc thieát keá raát toát neân nghieân cöùu RCTs cung caáp baèng chöùng veà moái lieân quan nhaân-quaû toát hôn baát kyø thieát keá nghieân cöùu quan saùt naøo. Tuy nhieân vì vaán ñeà y ñöùc, ñoâi khi vieäc phaân chia moät caùch ngaãu nhieân thaønh 2 nhoùm: “can thieäp” vaø “ñoái chöùng” khoâng phaûi luùc laøm cuõng thöïc hieän ñöôïc. Caáu truùc cuûa 1 thieát keá nghieân cöùu RCT ñöôïc trình baøy ôû trang sau II. ÖU ÑIEÅM VAØ NHÖÔÏC ÑIEÅM CUÛA THIEÁT KEÁ NGHIEÂN CÖÙU RCT 2.1 Öu ñieåm: - Vôùi söï phaân chia moät caùch ngaãu nhieân, ñaëc ñieåm cuûa ñoái töôïng ñöôïc phaân vaøo nhoùm “can thieäp” töông töï nhö ñoái töôïng ñöôïc phaân vaøo nhoùm “ñoái chöùng”, do ñoù söï 62
khaùc bieät tìm thaáy trong keát quaû nghieân cöùu phaûi do vieäc nhaän (hay khoâng nhaän) bieän phaùp can thieäp gaây ra - Cung caáp baèng chöùng maïnh meõ veà moái quan heä nhaân-quaû - Cho pheùp chuaån hoùa caùc tieâu chuaån nhaän vaøo, phöông phaùp ñieàu trò vaø ñaùnh giaù keát quaû 2.2 Nhöôïc ñieåm: - Ñaây laø nghieân cöùu khaù toán tieàn, maát thôøi gian, toán nhaân löïc - Trong moät soá tröôøng hôïp, caâu hoûi nghieân cöùu coù theå khoâng ñaït yeâu caàu veà vaán ñeà y ñöùc - Trong vaøi tröôøng hôïp, coù theå thieát keá naøy trôû neân khoâng thích hôïp vì söï hôïp taùc cuûa ñoái töôïng nghieân cöùu keùm vaø cuõng coù theå vì bieán coá keát quaû xaûy ra quaù hieám - Veà maët naøo ñoù RCT coù veû laø nghieân cöùu khoâng thöïc teá vì nhöõng lyù do sau: + Nhöõng ngöôøi tình nguyeän tham gia vaøo RCT coù theå coù ñaëc tính khaùc vôùi ngöôøi khoâng tình nguyeän tham gia, cuõng nhö khaùc vôùi nhöõng ngöôøi maø keát quaû nghieân cöùu khoâng aùp duïng cho hoï ñöôïc + Nhöõng ngöôøi vöôït qua ñöôïc tieâu chuaån nhaän vaøo heát söùc nghieâm ngaët cuûa RCT ñeå tham gia vaøo nghieân cöùu coù theå khoâng ñaïi dieän ñöôïc cho taát caû caùc tröôøng hôïp khaùc trong thöïc teá + Nhöõng phöông phaùp can thieäp ñöôïc chuaån hoùa cao coù theå khaùc nhieàu vôùi phöông phaùp thoâng thöôøng ñang ñöôïc aùp duïng trong coäng ñoàng (ñaây laø söï khaùc bieät giöõa hieäu quaû vaø hieäu löïc) THIEÁT KEÁ TIEÁP XUÙC KEÁT QUAÛ Phaân chia ngaãu nhieân a Coù beänh Nhöõng ngöôøi Nhoùm “can thieäp” coù tình traïng b Khoâng beänh maø chuùng ta ñang quan taâm c Coù beänh Nhoùm “laøm chöùng” d Khoâng beänh Nhöõng tröôøng hôïp töø choái/loaïi ra III. CAÙC VAÁN ÑEÀ TRONG THIEÁT KEÁ VAØ THÖÏC HIEÄN NGHIEÂN CÖÙU RCT 3.1 Tính côõ maãu: 3.1.1 Ñoái vôùi bieán soá lieân tuïc - Caàn coù soá trung bình, ñoä leäch chuaån, öôùc tính % soá ngöôøi boû cuoäc giöõa chöøng 63
3.1.2 Ñoái vôùi bieán soá rôøi - Caàn coù tæ leä, öôùc tính % soá ngöôøi boû cuoäc giöõa chöøng 3.2 Choïn maãu: 3.2.1 Choïn daân soá nghieân cöùu: Khi choïn daân soá nghieân cöùu, caàn xem xeùt caùc yeáu toá sau - Yeáu toá ñaàu tieân caàn phaûi xem xeùt: Tính khaùi quaùt cuûa keát quaû nghieân cöùu Daân soá tham chieáu laø daân soá maø nhaø nghieân cöùu mong muoán seõ aùp duïng keát quaû nghieân cöùu vaøo. Daân soá nghieân cöùu thöôøng laø moät nhoùm nhoû cuûa daân soá tham chieáu. Ñeå khaùi quaùt keát quaû nghieân cöùu vaøo daân soá tham chieáu thì nhaø nghieân cöùu caàn phaûi tìm hieåu xem coù sai leäch (bias) gì xaûy ra trong quaù trình choïn daân soá nghieân cöùu hay khoâng Haõy xem ví duï döôùi ñaây: Taïp chí JAMA, 242: 2562, 1979 Thí duï naøy cho thaáy daân soá nghieân cöùu tham gia vaøo cuoäc thöû nghieäm thaät söï chæ ñaïi dieän cho 6% ngöôøi ñuû ñieàu kieän tham gia - Ñoä maïnh cuûa nghieân cöùu Phaûi ñaûm baûo laáy ñuû ñoái töôïng nghieân cöùu trong moät daân soá ñaõ choïn löïa ñeå keát quaû nghieân cöùu coù giaù trò - Xaùc suaát xaûy ra keát quaû trong moät khoaûng thôøi gian hôïp lyù Caàn phaûi choïn moät daân soá nghieân cöùu coù xaùc suaát xaûy ra bieán coá khaûo saùt vöøa ñuû trong moät khoaûng thôøi gian thích hôïp. Ví duï, neáu nhaø nghieân cöùu muoán thöïc hieän moät 64
RCT nhaèm khaûo saùt hieäu quaû cuûa 1 thuoác naøo ñoù treân tæ suaát töû vong cuûa beänh tim maïch thì daân soá nghieân cöùu neân laáy ôû nam ≥ 40 tuoåi hôn laø choïn nöõ ≤ 40 tuoåi. - Xem xeùt veà nhaân löïc, vaät löïc, taøi löïc ñeå coù theå coù ñöôïc thoâng tin ñaày ñuû, chính xaùc treân caùc ñoái töôïng ñöôïc theo doõi 3.2.2 Phaân chia nhoùm “can thieäp” vaø nhoùm “ñoái chöùng” 3.2.2.1 Tieâu chuaån choïn ñoái töôïng: Tröôùc khi thöïc hieän vieäc phaân chia ngaãu nhieân, nhaø nghieân cöùu caàn ñaûm baûo raèng caùc ñoái töôïng choïn löïa thoûa ñieàu kieän tham gia nghieân cöùu. Moät soá vaán ñeà caàn löu yù trong tieâu chuaån choïn löïa ñoái töôïng: 1. Beänh nhaân coù theå tieáp caän ñöôïc baùc só ñeå ñöôïc ñieàu trò 2. Ñieàu kieän cuûa beänh nhaân phuø hôïp vôùi caùc tieâu chuaån ñaõ ñeà ra trong ñeà cöông 3. Phaûi ñaûm baûo khi beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaân chia ngaãu nhieân roài thì baùc só laâm saøng phaûi hoøan toøan ñoàng yù chaáp thuaän 4. Phaûi noùi cho beänh nhaân bieát veà muïc ñích, caùch thöïc hieän, lôïi ích vaø nguy cô coù theå coù khi tham gia nghieân cöùu vaø phaûi ñöôïc söï cam keát tham gia cuûa beänh nhaân 5. Khi beänh nhaân ñaõ ñoàng yù tham gia thì teân, soá hoà sô cuûa beänh nhaân phaûi ñöôïc caát giöõ rieâng. Moãi beänh nhaân chæ ñöôïc bieát ñeán baèng con soá ñöôïc gaùn cho trong cuoäc thöû nghieäm. 6. Phaân nhoùm (nhoùm ñieàu trò hay ñoái chöùng) döïa treân moät danh saùch ngaãu nhieân 7. ÔÛ giai ñoïan ñaàu, caùc thoâng tin cô baûn veà tuoåi, giôùi, tieàn söû beänh, beänh caûnh laâm saøng, tieân löôïng, v.v… phaûi ñöôïc thu thaäp ñaày ñuû 8. Sau khi ñaõ thöïc hieän nhöõng vieäc treân thì vieäc can thieäp neân baét ñaàu ngay 3.2.2.2 Phöông phaùp choïn ngaãu nhieân (randomization): 1. Choïn ngaãu nhieân ñôn giaûn (simple randomization) Duøng maùy tính ñeå baám soá ngaãu nhieân hay duøng baûng soá ngaãu nhieân ñeå choïn ra 1 con soá ngaãu nhieân coù 1 chöõ soá (ví duï, chöõ soá ñaàu tieân sau daáu phaåy cuûa con soá ngaãu nhieân coù ñöôïc do baám maùy tính). Baèng caùch naøy, nhöõng ngöôøi mang moät trong caùc con soá leû (1, 3, 5, 7, 9) coù theå ñöôïc xeáp vaøo nhoùm “can thieäp”, coøn ngöôøi naøo mang moät trong caùc soá chaün (0, 2, 4, 6, 8) coù theå xeáp vaøo nhoùm “ñoái chöùng”. 2. Choïn ngaãu nhieân coù giôùi haïn (restricted randomization) Duø phöông phaùp choïn ngaãu nhieân “khoâng giôùi haïn” seõ phaân chia ñoái töôïng nghieân cöùu vaøo töøng nhoùm rieâng vôùi soá löôïng xaáp xæ baèng nhau, nhöng khoâng coù gì ñaûm baûo chaéc chaén ñieàu naøy. Ñeå ñaït ñöôïc söï caân baèng toát hôn trong vieäc phaân chia ngaãu nhieân, ngöôøi ta thöôøng aùp duïng phöông phaùp goïi laø “ngaãu nhieân theo töøng block” (blocked randomization). Phöông phaùp naøy ñaûm baûo moãi nhoùm nghieân cöùu coù soá löôïng caù theå baèng nhau. Ví duï, chuùng ta coù theå phaân chia ñoái töôïng nghieân cöùu vaøo moãi block 10, trong ñoù 5 ngöôøi seõ thuoäc veà nhoùm “can thieäp”, 5 ngöôøi seõ thuoäc veà nhoùm “ñoái chöùng”. Ñoä lôùn cuûa moãi block phaûi laø con soá nhaân cuûa soá nhoùm can thieäp. Ñeå laøm giaûm thieåu vieäc döïa vaøo söï phaân chia tröôùc ñeå suy ñoaùn khaû naêng ñöôïc phaân vaøo nhoùm “can thieäp” hay “ñoái chöùng” cuûa ñoái töôïng tieáp theo, ñoä lôùn cuûa 65
block khoâng neân quaù nhoû (ñaëc bieät khoâng neân baèng 2), vaø neáu ñöôïc, nhaø nghieân cöùu khoâng neân tham gia vaøo söï phaân chia naøy. Hôn nöõa coù theå söû duïng caùc block coù ñoä lôùn khaùc nhau trong quaù trình phaân chia. Ví duï thænh thoaûng duøng block 8, thænh thoaûng duøng block 10, thænh thoaûng duøng block 12. 3. Choïn ngaãu nhieân coù phaân lôùp (stratified randonmization) Neáu hieäu quaû cuûa vieäc ñieàu trò coù theå khaùc bieät trong nhöõng nhoùm nhoû khaùc nhau, ví duï khaùc bieät giöõa nam vaø nöõ, ngöôøi ta coù theå söû duïng 1 phöông phaùp phaân chia trong ñoù vieäc phaân nhoùm (“can thieäp” hay “ñoái chöùng”) chia ñeàu cho moãi nhoùm nhoû, sau ñoù trong moãi nhoùm nhoû thöïc hieän “ngaãu nhieân theo töøng block” nhö ñaõ noùi ôû treân. Phöông phaùp naøy goïi laø choïn ngaãu nhieân “coù phaân lôùp”. 3.2.3 Theo doõi vaø ñaùnh giaù vieäc tuaân thuû ñieàu trò (compliance) Kieåm soaùt vieäc tuaân thuû ñieàu trò laø moät coâng vieäc quan troïng vì vieäc khoâng tuaân thuû ñieàu trò seõ laøm giaûm ñoä maïnh veà maët thoáng keâ cuûa nghieân cöùu (nhaèm phaùt hieän söï khaùc bieät veà keát quaû giöõa nhoùm “can thieäp” vaø nhoùm “ñoái chöùng”). Beänh nhaân khoâng tuaân thuû ñieàu trò coù theå laø do khoâng chòu ñöïng ñöôïc taùc duïng phuï cuûa thuoác, hay khoâng ñöôïc baùc só ñieàu trò theo doõi vaø nhaéc nhôû saùt sao. Khi ñoù keát quaû ñieàu trò seõ khoâng coù hieäu quaû nhö mong muoán. Vì vaäy, vieäc tuaân thuû ñieàu trò phaûi ñöôïc ñaùnh giaù trong baùo caùo keát quaû nghieân cöùu. Hôn nöõa, nhaø nghieân cöùu cuõng caàn phaûi ñaûm baûo raèng nhoùm “ñoái chöùng” ñaõ khoâng nhaän ñöôïc bieän phaùp ñieàu trò (theo caùch khoâng chính thöùc). Söï “pha troän” giöõa nhoùm chöùng vaø nhoùm can thieäp (contamination) cuõng seõ laøm giaûm ñi hieäu quaû thaät cuûa vieäc ñieàu trò. Moät soá phöông phaùp ñeå theo doõi tuaân thuû ñieàu trò: ñeám vieân thuoác, kieåm soaùt aên uoáng, thöû maùu, kieåm tra nöôùc tieåu ñeå phaùt hieän caùc chaát trong chuyeån hoùa v.v… 3.3 Ñaùnh giaù keát quaû Khi ñaùnh giaù keát quaû nghieân cöùu, neáu ngöôøi tham gia vaøo nghieân cöùu bieát ñöôïc beänh nhaân thuoäc nhoùm naøo thì vieäc ñaùnh giaù keát quaû coù theå bò sai leäch. Hôn nöõa, ñoái töôïng nghieân cöùu coù theå thay ñoåi haønh vi hay coù theå töôøng thuaät laïi keát quaû cuûa vieäc can thieäp theo höôùng sai leäch ñi neáu hoï nhaän thöùc ñöôïc ai laø ngöôøi trong nhoùm “can thieäp”. Ñeå laøm giaûm thieåu tình traïng naøy ngöôøi ta söû duïng phöông phaùp “muø”. 3.3.1 Phöông phaùp “muø” Phöông phaùp “muø” coù theå thöïc hieän trong thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù ñoái chöùng ôû 4 möùc ñoä: 1. Ngöôøi phuï traùch vieäc phaân nhoùm beänh nhaân khoâng bieát ñöôïc ngöøôi naøo ñöôïc phaân vaøo nhoùm naøo neân khoâng theå ñoaùn ñöôïc ngöôøi keá tieáp ôû nhoùm “can thieäp” hay nhoùm “ñoái chöùng” 2. Beänh nhaân khoâng bieát ñöôïc mình thuoäc nhoùm naøo 3. Baùc só ñieàu trò khoâng bieát ñöôïc beänh nhaân thuoäc nhoùm naøo 4. Nhaø nghieân cöùu (ngöôøi ñaùnh giaù, phaân tích keát quaû) khoâng bieát ñöôïc beänh nhaân thuoäc nhoùm naøo. 66
“Muø ñôn” (single-blind): Chæ coù beänh nhaân khoâng bieát mình thuoäc nhoùm naøo, coøn baùc só ñieàu trò thì bieát “Muø ñoâi” (double-blind): Caûù beänh nhaân vaø thaày thuoác khoâng bieát ai thuoäc nhoùm naøo “Muø tam” (triple-blind): Caû beänh nhaân, baùc só vaø ngöôøi ñaùnh giaù keát quaû khoâng bieát ai thuoäc nhoùm naøo Phöông phaùp “muø” raát coù lôïi nhöng khoâng phaûi luùc naøo cuõng thöïc hieän ñöôïc vì ñoâi khi phöông phaùp söû duïng cho 2 nhoùm quaù khaùc nhau, ví duï: phaãu thuaät vaø khoâng phaãu thuaät 3.3.2 Tieán trình quaûn lyù trong nghieân cöùu RCT: Bao goàm - Tuaân thuû theo ñeà cöông - Baùo caùo caùc bieán coá ngoaïi yù - Thöôøng xuyeân kieåm tra vieäc thu thaäp soá lieäu ñeå ñaûm baøo chaát löôïng soá lieäu - Ñaùnh giaù thoâng tin ñaày ñuû: töø luùc baét ñaàu nghieân cöuù, luùc theo doõi, ñaùp öùng cuûa beänh nhaân - Phaân tích taïm thôøi (interim analysis): Bôûi vì khoâng phaûi luùc naøo chuùng ta cuõng bieát heát ñöôïc caùc taùc haïi coù theå coù cuûa bieän phaùp can thieäp, vì vaäy phaân tích taïm thôøi coù theå giuùp ñaûm baûo laø khoâng coù beänh nhaân naøo ñang phaûi nhaän moät bieän phaùp ñieàu trò teä hôn. 3.3.2 Hieäu quaû vaø hieäu löïc - Hiệu quả (efficacy): Đánh giá khi đặt BN trong NC với những điều kiện khắt khe (Thực nghiệm trong điều kiện lý tưởng) - Hiệu lực (effectiveness): Đánh giá khi BN được đề nghị điều trị và họ được chấp nhận hoặc từ chối khi họ muốn (Thực nghiệm trong điều kiện bình thường) IV. CAÙC VAÁN ÑEÀ TRONG PHAÂN TÍCH VAØ DIEÃN GIAÛI KEÁT QUAÛ CUÛA NGHIEÂN CÖÙU RCT 4.1 So saùnh ñaëc tính cô baûn cuûa caùc nhoùm “can thieäp” vaø “ñoái chöùng” Böôùc ñaàu tieân trong phaân tích laø so saùnh caùc ñaëc ñieåm cô baûn cuûa caùc nhoùm “can thieäp” vaø “ñoái chöùng”. Vì chuùng ta ñaõ thöïc hieän vieäc phaân chia ngaãu nhieân neân baát kyø söï khaùc bieät naøo neáu coù laø do ngaãu nhieân xaûy ra. Cuõng caàn phaûi löu yù raèng ôû giai ñoaïn ñaàu, caùc nhoùm coù theå khaùc bieät raát nhieàu veà laâm saøng nhöng laïi khoâng coù yù nghóa veà maët thoáng keâ. 4.2 Phaân tích keát quaû nghieân cöùu RCT - Tính Nguy cô töông ñoái, Nguy cô qui traùch, Ñoä giaûm nguy cô töông ñoái, vaø Soá ngöôøi caàn ñöôïc ñieàu trò - Ví duï: 283 phuï nöõ mang thai coù nguy cô bò tieàn saûn giaät ñöôïc phaân chia ngaãu nhieân vaøo moät trong 2 nhoùm: 1 nhoùm nhaän vieân vitamin E vaø C, vaø 1 nhoùm nhaän vieân placebo ôû thaùng thöù 2 cuûa thai kyø. 67
Keát quaû nhö sau: Bò tieàn saûn giaät Khoâng bò tieàn saûn giaät Toång coäng Nhoùm can thieäp 11 130 141 Nhoùm ñoái chöùng 24 118 142 Toång coäng 35 248 283 Nguy cô bò tieàn saûn giaät trong nhoùm can thieäp Ie = 11/(11+130) = 0,078 Nguy cô bò tieàn saûn giaät trong nhoùm ñoái chöùng I0 = 24/(24+118) = 0,169 Nguy cô qui traùch (ñoä giaûm nguy cô tuyeät ñoái) I0 – Ie = 0,169 – 0,078 = 0,091 = 9% Coù nghóa laø saûn phuï nhaän vieân vitamin E & C seõ giaûm 9% nguy cô bò tieàn saûn giaät so vôùi saûn phuï khoâng nhaän ñöôïc vieân vitamin boå sung naøy Nguy cô töông ñoái: RR = Ie/Iu = 0,078/0,169 = 0,46 Coù nghóa laø nguy cô bò tieàn saûn giaät ôû saûn phuï nhaän vieân vitamin E & C laø 0,46 laàn so vôùi saûn phuï khoâng nhaän ñöôïc vieân vitamin boå sung naøy Vì RR