NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU<br />
CỦA THẦN KINH CẢM GIÁC TẠI MI MẮT<br />
ĐINH VIẾT NGHĨA<br />
<br />
Bệnh viện TW Quân đội 108<br />
TÓM TẮT<br />
Mục đích: Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm<br />
giác tại mi mắt làm cơ sở cho việc bảo tồn chúng trong các phẫu thuật vùng mi.<br />
Thiết kế nghiên cứu: Quan sát.<br />
Phương pháp: Tiến cứu. Phẫu tích, quan sát, mô tả các đặc điểm giải phẫu của<br />
các nhánh thần kinh cảm giác của mi trên và mi dưới ở 300 trường hợp mổ tạo hình mi<br />
tại BVTWQĐ 108 trong 6 năm (1997 - 2003).<br />
Kết quả: Các nhánh thần kinh cảm giác của mi mắt tách từ các nhánh của dây<br />
thần kinh sọ số V ở bờ xương hốc mắt chạy đến bờ mi gồm 5 nhánh ở mi trên, 4 nhánh ở<br />
mi dưới với kích thước nhỏ 0,1- 0,2mm, đi ngay dưới cơ vòng cung mi, gần vuông góc<br />
với các thớ cơ vòng, đi cùng một động mạch nhỏ và chui vào sụn mi khi đến sát bờ mi.<br />
Có thể bảo tồn được các nhánh thần kinh này trong hầu hết các phẫu thuật tạo hình mi<br />
mắt.<br />
Kết luận: Các sợi thần kinh cảm giác của mi mắt có chức năng, đặc điểm giải<br />
phẫu nhất định. Cần thiết và có thể bảo tồn các nhánh thần kinh này trong các phẫu<br />
thuật tạo hình mi mắt.<br />
<br />
Cho đến nay, các nhánh thần kinh<br />
<br />
mổ, giảm phản xạ chớp mắt, viêm bờ mi<br />
<br />
cảm giác tại mi mắt chưa được giải phẫu<br />
học mô tả chi tiết và chúng dường như<br />
<br />
kéo dài, loạn dưỡng mi...<br />
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên<br />
<br />
không được chú ý bảo tồn trong các phẫu<br />
thuật vùng mi.<br />
<br />
cứu này nhằm làm sáng tỏ thêm một số<br />
đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần<br />
<br />
Trên thực tế, rất nhiều trường hợp<br />
sau phẫu thuật tạo hình mi mắt phải chịu<br />
<br />
kinh cảm giác tại mi mắt, làm cơ sở đề<br />
xuất ứng dụng bảo tồn chúng trong các<br />
<br />
đựng những hậu quả do tổn hại thần kinh<br />
cảm giác mi mắt như đau kéo dài, dị cảm<br />
<br />
phẫu thuật vùng mi.<br />
*<br />
Tổng quan về giải phẫu thần kinh<br />
<br />
bờ mi và da mi phía ngoại vi của đường<br />
<br />
cảm giác hốc mắt - mi mắt<br />
<br />
57<br />
<br />
Ở mi mắt, thần kinh cảm giác được<br />
chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh<br />
mắt (nhánh V1 và V2).<br />
<br />
+<br />
Các nhánh mi ngắn, đi qua hạch mi<br />
mà không tạo Synapse, xuyên củng mạc<br />
vào nhận cảm giác phần sau nhãn cầu.<br />
<br />
1.1. Nhánh mắt Willis của dây thần kinh<br />
V đi từ hạch Gasser ở thành ngoài xoang<br />
hang trong hố Meckel. Nhánh mắt chia<br />
<br />
+<br />
Nhánh sàng trước cùng động mạch<br />
sàng trước chui qua lỗ sàng trước vào<br />
xoang sàng chi phối cảm giác cho lá<br />
<br />
thành 3 nhánh chính: trán, lệ và mũi mi.<br />
Các nhánh thần kinh trán và lệ đi vào hốc<br />
mắt qua khe hốc mắt trên ở phía trên<br />
vòng Zinn và đi về phía trước trong phần<br />
<br />
sàng, hốc mũi.<br />
+<br />
Nhánh dưới ròng rọc nhận cảm giác<br />
vùng góc trong mắt, gốc mũi.<br />
1.2. Nhánh hàm trên (V2) được tạo bởi<br />
<br />
mỡ ngoại chóp để phân bố cảm giác cho<br />
mi trên.<br />
Nhánh trán tách ra thành các nhánh<br />
trên ròng rọc và trên hốc mắt chi phối<br />
<br />
hai nhánh chính là nhánh gò má và nhánh<br />
dưới hốc mắt.<br />
Nhánh gò má gồm các nhánh:<br />
+<br />
Nhánh gò má- mặt.<br />
<br />
cảm giác cho mi trên, trán.<br />
Nhánh lệ đi dọc theo bờ trên cơ<br />
thẳng ngoài đến cực sau tuyến lệ thì tách<br />
ra các nhánh:<br />
<br />
+<br />
Nhánh gò má - thái dương là nhánh<br />
tận đi ra phía trước qua bờ hốc mắt ở phía<br />
trên của hốc mắt ngoài, chi phối cảm giác<br />
góc ngoài mắt và vùng thái dương.<br />
<br />
+<br />
Các nhánh vào tuyến lệ: Các nhánh<br />
này nhận các sợi phó giao cảm chi phối<br />
hoạt động tiết nước mắt của tuyến lệ đi từ<br />
nhánh gò má của dây thần kinh hàm trên<br />
<br />
+<br />
Nhánh lệ - mi mang các sợi thần<br />
kinh phó giao cảm vào tuyến lệ.<br />
Nhánh dưới hốc mắt đi qua ống<br />
dưới hốc mắt ra trước chia thành các<br />
<br />
(nhánh lệ - mi). Các nhánh mang các sợi<br />
cảm giác và thực vật này toả thành các<br />
nhánh nhỏ đi vào tuyến lệ.<br />
+<br />
Nhánh tận đi ra ngoài mi mắt, chi<br />
<br />
nhánh chi phối cảm giác cho mi dưới, gò<br />
má, cánh mũi, môi trên …<br />
Tuy nhiên, chúng tôi chưa gặp tài<br />
liệu nào mô tả chi tiết đặc điểm giải phẫu<br />
<br />
phối cảm giác cho phía ngoài mi trên, rồi<br />
đi lên phía ngoài trán và chi phối cảm<br />
giác cho vùng này.<br />
Nhánh mũi mi đi qua vòng Zinn<br />
<br />
từ bờ hốc mắt đến bờ mi mắt của các<br />
nhánh thần kinh này.<br />
<br />
vào khoảng mỡ nội chóp và tách ra các<br />
nhánh:<br />
+<br />
Các nhánh mi dài đi xuyên qua<br />
củng mạc vào nhãn cầu nhận cảm giác<br />
<br />
1.<br />
<br />
phần trước nhãn cầu.<br />
<br />
chọn các bệnh nhân bị chấn thương mi,<br />
đã phẫu thuật mi.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
Đối tượng nghiên cứu:<br />
Các bệnh nhân mổ tạo hình mi trên<br />
và mi dưới trong 6 năm (1997 - 2003) tại<br />
Khoa Mắt - BVTWQĐ 108. Không lựa<br />
<br />
58<br />
<br />
Số lượng: Mi trên: 200 mắt<br />
Mi dưới: 100 mắt<br />
<br />
nhánh lệ), 1 nhánh ở phía trên góc ngoài<br />
mi mắt (tách ra từ nhánh gò má - thái<br />
dương).<br />
<br />
2.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu:<br />
Trong các phẫu thuật tạo hình mi<br />
trên và mi dưới, sau khi rạch da không<br />
<br />
Ở mi dưới, có 4 nhánh:<br />
+<br />
Nhánh to nhất nằm ở 1/3 giữa mi,<br />
vuông góc với bờ mi phía dưới đồng tử .<br />
<br />
cắt sâu quá lớp cơ mà phẫu tích nhẹ<br />
nhàng dọc theo thớ cơ vòng cung mi bộc<br />
lộ các nhánh thần kinh cảm giác. Quan<br />
sát các đặc điểm giải phẫu của chúng<br />
<br />
+<br />
Hai nhánh phía trong và phía ngoài<br />
nhỏ hơn nằm ở cách nhánh ở giữa khoảng<br />
5 - 6 mm (Ba nhánh này tách ra từ nhánh<br />
dưới hốc mắt).<br />
<br />
(phân bố, số lượng, kích thước, đường đi,<br />
liên quan ...). Lấy một đoạn dây thần kinh<br />
làm xét nghiệm mô học (nhuộm HE).<br />
Trong những trường hợp thừa da và mỡ,<br />
<br />
+<br />
Một nhánh nhỏ ở phía ngoài cùng<br />
gần góc ngoài mắt (tách ra từ nhánh gò<br />
má - mặt).<br />
Kích thước các nhánh nhỏ (0,1 - 0,2<br />
<br />
lấy mảnh tổ chức bao gồm da, cơ vòng<br />
mi và một phần lớp xơ mỡ làm xét<br />
nghiệm mô học.<br />
<br />
mm) và không đồng đều nhau. Nhánh to<br />
nhất của mi trên và mi dưới là các nhánh<br />
đi đến gần giữa chiều dài của mi.<br />
Các nhánh thần kinh thường đi kèm<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Các nhánh thần kinh cảm giác của<br />
mi mắt đi ngay dưới cơ vòng cung mi,<br />
không phụ thuộc lớp mỡ trước vách ngăn<br />
<br />
một động mạch nhỏ tạo nên những bó<br />
mạch thần kinh nhỏ. Trong phẫu thuật,<br />
các mạch máu này dễ bị tổn thương gây<br />
chảy máu, nếu không chú ý thao tác cầm<br />
<br />
dầy hay mỏng, gần như vuông góc với<br />
các thớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và<br />
chui vào sụn mi khi đến cách bờ mi<br />
khoảng 3- 4mm.<br />
<br />
máu có thể gây tổn thương các nhánh<br />
thần kinh này.<br />
Các bó mạch thần kinh này di động<br />
tốt trong lớp xơ mỡ.<br />
<br />
Ở mi trên, có 5 nhánh:<br />
+<br />
Nhánh to nhất ở 1/3 giữa mi, hướng<br />
đi từ rãnh trên hốc mắt hơi chếch ra ngoài<br />
đến bờ mi gần điểm trên đồng tử (tách ra<br />
<br />
Có thể bảo tồn được hầu hết các<br />
nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật<br />
tạo hình mi mắt, kể cả trong các phẫu<br />
thuật can thiệp đến cân cơ nâng mi và cơ<br />
<br />
từ nhánh trên hốc mắt).<br />
+<br />
Phía trong có 2 nhánh nhỏ hướng đi<br />
từ phía ròng rọc (tách ra từ nhánh trên<br />
ròng rọc và nhánh dưới ròng rọc).<br />
<br />
Muller như mổ rút ngắn cân điều trị sụp<br />
mi, nối dài cân - cắt cơ Muller điều trị co<br />
rút mi... Nhánh tách ra từ nhánh lệ rất<br />
nhỏ và lại ở vùng thường phẫu thuật nên<br />
<br />
+<br />
Phía ngoài có 2 nhánh nhỏ: 1 nhánh<br />
đi từ phía bờ trong tuyến lệ (tách ra từ<br />
<br />
khó bảo tồn nhất.<br />
<br />
59<br />
<br />
Hình ảnh vi thể của các nhánh thần<br />
kinh cảm giác tại mi mắt cũng tương tự<br />
như các nhánh thần kinh nhỏ ở nơi khác,<br />
<br />
đề cập tới những ảnh hưởng của sự tổn<br />
hại thần kinh cảm giác của mi mắt mặc<br />
dầu trên thực tế nhiều bệnh nhân vẫn gặp<br />
<br />
gồm các bó sợi có myelin trong bao liên<br />
kết mỏng, thường đi kèm một động mạch<br />
tạo nên bó mạch - thần kinh nằm trong<br />
<br />
những khó chịu sau mổ như đau kéo dài,<br />
loạn cảm mi, giảm phản xạ chớp mắt, ...<br />
Vì vậy, hầu hết các phẫu thuật viên<br />
<br />
bao liên kết chung, xung quanh là mô<br />
liên kết lỏng lẻo, ở ngay dưới lớp cơ<br />
vòng mi. Trên đường đi, các nhánh thần<br />
kinh này tách ra các nhánh bên thường là<br />
<br />
thường không chú ý bảo tồn các nhánh<br />
thần kinh cảm giác của mi khi can thiệp<br />
vào cơ vòng mi, lớp mỡ trước vách ngăn,<br />
vách ngăn hốc mắt, mỡ trước cân, cân cơ<br />
<br />
một bó sợi chui qua lớp cơ vòng mi ra<br />
nông hoặc đi sâu vào lớp xơ mỡ. Trên<br />
các tiêu bản mô, chúng tôi không thấy<br />
lớp cân dưới cơ vòng như mô tả của<br />
<br />
nâng mi trên, sụn mi, cơ Muller... thậm<br />
chí cả khi chỉ thực hiện phẫu thuật tạo<br />
nếp mi. Các sợi thần kinh cảm giác của<br />
mi còn sót lại sau phẫu thuật chỉ mang<br />
<br />
Urist.<br />
BÀN LUẬN<br />
Trong các tài liệu giải phẫu và phẫu<br />
<br />
tính ngẫu nhiên.<br />
Những quan sát mô tả ở trên cho<br />
thấy: Các nhánh thần kinh cảm giác của<br />
mi mắt sau khi tách khỏi các nhánh của<br />
<br />
thuật, thần kinh cảm giác tại mi mắt được<br />
đề cập tới một cách khá sơ lược. Đa số<br />
các tài liệu cho rằng cảm giác của mi mắt<br />
được chi phối bởi các nhánh của dây thần<br />
<br />
dây thần kinh sọ số V ở bờ xương hốc<br />
mắt (nhánh trên hốc mắt, trên ròng rọc,<br />
dưới ròng rọc, lệ, gò má - thái dương,<br />
dưới hốc mắt, gò má - mặt) đi ngay dưới<br />
<br />
kinh sọ số V1 và V2 nhưng tên của các<br />
nhánh được nêu không thống nhất. Các<br />
nhánh trên ròng rọc, dưới ròng rọc, nhánh<br />
lệ, trên hốc mắt và dưới hốc mắt thường<br />
<br />
lớp cơ vòng cung mi, gần vuông góc với<br />
các thớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và<br />
chui vào sụn mi khi đến gần sát bờ mi.<br />
Như vậy, các nhánh thần kinh chi phối<br />
<br />
được nêu trong khi các nhánh gò má-mặt<br />
và nhánh gò má-thái dương ít được nhắc<br />
đến. Đặc biệt, chúng tôi không gặp tài<br />
liệu nào mô tả chi tiết các đặc điểm giải<br />
<br />
cảm giác cho bờ mi nằm khá nông trên<br />
một chặng đường đi khá dài ở một vùng<br />
hay phẫu thuật. Đặc điểm giải phẫu về<br />
đường đi của các sợi thần kinh cảm giác<br />
<br />
phẫu cũng như đặc điểm phẫu thuật của<br />
phần thần kinh cảm giác tại mi mắt sau<br />
khi tách khỏi các nhánh trên ở bờ hốc<br />
mắt. Chúng tôi cũng chưa thấy tài liệu<br />
<br />
tại mi mắt có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt. Khi<br />
nắm được đặc điểm này, đồng thời với<br />
quan điểm tích cực bảo tồn - tránh phá<br />
huỷ do phẫu thuật một cách tối đa, các<br />
<br />
nào nêu yêu cầu bảo vệ các nhánh thần<br />
kinh này trong các phẫu thuật vùng mi và<br />
<br />
phẫu thuật viên cần áp dụng các biện<br />
pháp kỹ thuật để gìn giữ các nhánh thần<br />
<br />
-<br />
<br />
60<br />
<br />
kinh này ở mức cao nhất, hạn chế thấp<br />
nhất hậu quả sau mổ. Một phẫu thuật<br />
được coi là tốt khi nó đồng thời đạt được<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Thần kinh cảm giác của mi mắt có<br />
<br />
mục đích chính mà gây tổn hại ít nhất các<br />
cấu trúc khác.<br />
Ở mi mắt, các nhánh thần kinh cảm<br />
<br />
những đặc điểm giải phẫu riêng: các<br />
nhánh thần kinh nhỏ đi từ bờ hốc mắt đến<br />
bờ mi ở ngay dưới cơ vòng mi cùng một<br />
<br />
giác dù nhỏ vẫn thường đi kèm mạch<br />
máu dạng bó mạch - thần kinh tương tự<br />
như ở các nơi khác trên cơ thể. Đặc điểm<br />
giải phẫu này cũng nên được lưu ý vì các<br />
<br />
động mạch nhỏ. Có thể bảo tồn các<br />
nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật<br />
mi mắt.<br />
Thần kinh cảm giác của mi mắt là<br />
<br />
biện pháp kỹ thuật khống chế chảy máu<br />
từ các mạch này dễ làm tổn hại các sợi<br />
thần kinh.<br />
Có thể bảo tồn được các sợi thần<br />
<br />
một cấu trúc giải phẫu có ý nghĩa sinh lý<br />
nhất định. Các phẫu thuật viên nên bảo<br />
vệ các nhánh thần kinh này trong các<br />
phẫu thuật vùng mi.<br />
<br />
kinh cảm giác trong các phẫu thuật của<br />
mi mắt nếu có thái độ tích cực và hiểu<br />
biết đầy đủ đặc điểm của nó.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
PHAN DẪN: Bệnh mi mắt. Bách khoa thư bệnh học. Hà nội 1994. Tập<br />
3.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
<br />
8.<br />
<br />
PHAN DẪN, PHẠM TRỌNG VĂN: Phẫu thuật tạo hình mi mắt. NXB<br />
Y học 1998.<br />
ĐỖ XUÂN HỢP: Giải phẫu Đầu mặt cổ. NXB Y học 1982.<br />
Hội nhãn khoa Mỹ. Hốc mắt, mi mắt và hệ thống lệ. Giáo trình khoa<br />
học cơ sở và lâm sàng 1998 - 1999. Tập 7. (Lê Đức Anh dịch 2001).<br />
TRỊNH VĂN MINH: Cơ quan thị giác. Giải phẫu người. NXB Y học<br />
2001. Tập 1: 605 - 624.<br />
VŨ ĐỨC MỐI, LÊ GIA VINH: Mi mắt. Giải phẫu học. Học viện quân<br />
y 1994: 244 - 246.<br />
NGUYỄN XUÂN NGUYÊN, THÁI THỌ, PHAN DẪN: Mi mắt, kết<br />
mạc. Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác. NXB<br />
Y Học 1993: 24 - 38.<br />
NGUYỄN QUANG QUYỀN: Cơ quan thị giác. Bài giảng Giải phẫu<br />
học. NXB Y học 1995: 410 - 423.<br />
<br />
61<br />
<br />