Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm máu và tủy xương của bệnh nhân ung thư di căn tủy xương

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM MÁU VÀ TỦY XƯƠNG<br /> CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN TỦY XƯƠNG<br /> Nghiêm Thị Minh Châu*, Nguyễn Minh Hiếu**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đề tài này ñược tiến hành nhằm tìm hiểu rõ hơn về lâm sàng, kết quả xét nghiệm máu và tủy xương ở các<br /> bệnh nhân ung thư có di căn vào tủy xương, từ ñó ñề xuất khuyến cáo việc chẩn ñoán và ñiều trị sớm cho những trường<br /> hợp tương tự.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: 28 bệnh nhân ñược chẩn ñoán xác ñịnh ung thư di căn tủy<br /> xương. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu và kết hợp hồi cứu.<br /> Kết quả: Triệu chứng khởi ñầu ña dạng: Thiếu máu ñơn thuần (35,71%), thiếu máu kết hợp sốt và ñau xương khớp<br /> (35,71%), sốt ñơn thuần (10,73%), ñau xương khớp (7,14%), hạch to (7,14%) và gan lách to (3,17%); 90% trường hợp<br /> thiếu máu là mức ñộ trung bình và nặng. Ung thư di căn tủy xương gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư vú (25%), tiếp theo là<br /> ung thư buồng trứng, phổi, ñại tràng, tử cung…; có 21,43% trường hợp chưa rõ vị trí ung thư nguyên phát. Có suy giảm<br /> tạo máu trong tủy xương do sự phát triển chèn lấn của tế bào ung thư; dòng hồng cầu bị ảnh hưởng nhiều nhất, dòng bạch<br /> cầu và tiểu cầu ít bị ảnh hưởng hơn. Hình ảnh di căn ung thư trong tủy xương là: Dạng cụm 5 - 10 tế bào, dạng tế bào rải<br /> rác và dạng kết hợp, trong ñó chủ yếu là dạng cụm và dạng kết hợp.<br /> Kết luận: Ung thư di căn tủy xương thường biểu hiện lâm sàng bằng triệu chứng thiếu máu mức ñộ trung bình và<br /> nặng. Trong các trường hợp nghi ngờ tình trạng bệnh lý này thì xét nghiệm tủy xương (tủy ñồ và mô bệnh học tủy xương là<br /> những xét nghiệm cần ñược lựa chọn).<br /> Từ khóa: Di căn, ung thư, thiếu máu, tủy xương.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> STUDYING ON SOME CLINICAL FEATURES, BLOOD AND BONE MARROW FINDINGS<br /> OF THE BONE MARROW METASTASIS CANCER PATIENTS<br /> Nghiem Thi Minh Chau, Nguyen Minh Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 627 - 631<br /> Objective: Evaluate clinical and bone marrow characteristics in patients witht bone marrow metastases, which<br /> suggested the diagnosis and recommendations early treatment for similar cases.<br /> Subjects: 28 patients were diagnosed bone marrow cancer metastasis. Research Methodology: prospective study and<br /> retrospective combined.<br /> Results: Initial clinical manifestations were followings: Anemia alone (35.71%), anemia associated fever and pain in<br /> osteoarthritis (35.71%), fever alone (10.73%), bone, arthritis pain (7.14%), enlarged lymph nodes (7.14%) or spleen to<br /> the liver (3.17%); 90% of moderate or heavy anemia. Primary cancer diseases included breast cancer (25%), followed by<br /> ovarian cancer, lung, colon, uterus...: 21.43%. Have decreased in the bone marrow hematopoietic development by<br /> crowding of cancer cells, red blood flow affected the most, the white blood cells and platelets are less affected than. Image<br /> metastatic cancer in bone marrow was 5 - 10 cells form clusters, scattered cell types and combination, which mainly form<br /> clusters and combination<br /> Conclusion: Bone marrow cancer metastasis was more seen in clinical symptoms of moderate or severe anemia. In<br /> suspected cases of this disease, marrow map and histopathological examination of bone marrow is the need to be selected.<br /> Key words: Cancer, metastasis, anemia, bone marrow.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 627<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư di căn tủy xương là tình trạng xuất hiện trong tủy xương các tế bào ung thư có nguồn gốc từ<br /> nơi khác ñến; các tế bào này không thuộc tổ chức tạo máu của tủy xương. Sự có mặt và phát triển của các tế<br /> bào ung thư trong tủy xương sẽ lấn át sự phát triển của các tế bào tạo máu, gây ra các triệu chứng lâm sàng<br /> ña dạng. Do triệu chứng ña dạng nên nhiều bệnh nhân trong giai ñoạn ñầu thường ít ñược chú ý, dẫn ñến<br /> ñiều trị muộn với hiệu quả thấp và chất lượng sống không cao(4,1,2,7).<br /> Trên cơ sở các bệnh nhân ñiều trị từ tháng 11/2007 ñến 11/2009 tại Bộ môn khoa Huyết học lâm sàng<br /> (AM7)/Bệnh viện 103, ñề tài này ñược tiến hành nhằm tìm hiểu rõ hơn về lâm sàng, kết quả xét nghiệm<br /> máu và tủy xương ở các bệnh nhân ung thư có di căn vào tủy xương, từ ñó ñề xuất khuyến cáo việc chẩn<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện 103; ** Cục Quân Y<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Nghiêm Thị Minh Châu. Email: chaunghiemminha7@gmail.com<br /> ñoán và ñiều trị sớm cho những trường hợp tương tự.<br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 28 bệnh nhân ñược chẩn ñoán xác ñịnh ung thư di căn tủy xương ñã ñược ñiều trị tại tủy xương AM7<br /> từ tháng 11/2007 ñến 11/2009; trong ñó 18 người ñược phát hiện và ñiều trị ngay từ ñầu tại AM7, 10 bệnh<br /> nhân còn lại do các Bộ môn Khoa khác phát hiện và chuyển ñến AM7.<br /> Phương phương pháp nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chẩn ñoán<br /> Chẩn ñoán xác ñịnh là trên tiêu bản tủy ñồ hoặc trên tiêu bản sinh thiết tủy hay tiêu bản áp từ tổ chức<br /> tủy xương sinh thiết có các tế bào ung thư nguồn gốc từ nơi khác ñến, không phải là các tế bào ung thư sinh<br /> ra từ các tế bào tạo máu của tủy xương.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu và kết hợp hồi cứu.<br /> Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu<br /> Khám bệnh toàn diện, thu thập các số liệu, triệu chứng bệnh theo mẫu thống nhất. Xét nghiệm số<br /> lượng và công thức tế bào máu, chụp X.quang xương (xương chậu, xương sườn, xương ñùi), làm tủy ñồ và<br /> sinh thiết tủy xương (vị trí chọc hút tủy xương và sinh thiết tủy xương tại gai chậu sau trên 2 bên).<br /> Xử lý số liệu bằng thống kê y học<br /> Trên phần mềm EPI INFO 6.0<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Đặc ñiểm ñối tượng<br /> Trong số 28 bệnh nhân, có 18 nam và 10 nữ (tỷ lệ nam/nữ là khoảng 2/3), không có bệnh nhân nhi;<br /> tuổi thấp nhất là 17, cao nhất là 61, tuổi trung bình là 48,5. Những ñặc ñiểm về giới tính, về ñộ tuổi trong<br /> nhóm nghiên cứu này là phù hợp với những nhận xét trong các nghiên cứu khảo sát về bệnh lý ung thư<br /> thường gặp ở Việt Nam(1,2).<br /> Một số ñặc ñiểm lâm sàng và xét nghiệm<br /> Bảng 1. Các triệu chứng khởi ñầu của ñối tượng nghiên cứu.<br /> Số lượng<br /> (n = 28)<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> Sốt<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10,73<br /> <br /> Đau xương, khớp<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7,14<br /> <br /> Thiếu máu<br /> <br /> 10<br /> <br /> 35,71<br /> <br /> Thiếu máu, sốt và ñau xương<br /> <br /> 10<br /> <br /> 35,71<br /> <br /> Có hạch to<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7,14<br /> <br /> Triệu chứng<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> 628<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Có gan to và lách to<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Theo kết quả bảng 1, triệu chứng khởi ñầu của các bệnh nhân ung thư di căn vào tủy xương là: Thiếu<br /> máu, sốt, gan lách hạch to và thiếu máu kết hợp sốt và ñau xương. Đây là những triệu chứng không ñặc hiệu,<br /> gặp ở nhiều bệnh trong ñó có bệnh ung thư(4) và phù hợp với nhận xét của một số nghiên cứu trước ñây(2,7,6).<br /> Bảng 2. Phân loại thu dung ban ñầu của ñối tượng nghiên cứu.<br /> Số lượng<br /> (n = 28)<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> Khoa Huyết học lâm<br /> sàng<br /> <br /> 20<br /> <br /> 71,43<br /> <br /> Khoa Xương, khớp<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7,14<br /> <br /> Khoa Truyền nhiễm<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10,72<br /> <br /> Khoa Nội Thần kinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Khoa Nội Tiêu hóa<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Khoa Sản - Phụ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Khoa lâm sàng<br /> <br /> Phần lớn bệnh nhân ung thư di căn tủy xương (bảng 2) ñược phân loại và nhập viện lần ñầu tiên vào<br /> Khoa huyết học lâm sàng (chiếm 71,4%); một số vào ñiều trị tại: Khoa Truyền nhiễm (10,8%), Khoa Nội<br /> Thần kinh, Khoa Sản và Khoa Tiêu hóa. Điều này có lẽ do triệu chứng khởi ñầu của các bệnh nhân là ña<br /> dạng, không ñặc hiệu (bảng 1). Khi chưa có ñủ xét nghiệm, các bệnh nhân này có thể ñược chẩn ñoán<br /> hướng tới mắc các bệnh ác tính của cơ quan tạo máu (do thiếu máu, sốt, gan lách hạch to và ñau xương<br /> khớp), bệnh truyền nhiễm (có sốt), bệnh xương khớp và thần kinh (bởi ñau xương khớp), bệnh phụ khoa<br /> (bệnh nhân nữ có thiếu máu hoặc có triệu chứng ở vùng tiểu khung).<br /> Bảng 3. Kết quả chẩn ñoán tổ chức ung thư nguyên phát<br /> Tổ chức cơ thể ung thư nguyên phát<br /> <br /> Số lượng (n = 28)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Ung thư vú<br /> <br /> 7<br /> <br /> 25,00<br /> <br /> Ung thư buồng trứng<br /> <br /> 4<br /> <br /> 14,27<br /> <br /> Ung thư phổi<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10,72<br /> <br /> Ung thư ñại tràng<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10,72<br /> <br /> Ung thư tử cung<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10,72<br /> <br /> Ung thư dạ dày<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Ung thư tuyến tiền liệt<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Không xác ñịnh ung thư nguyên phát<br /> <br /> 6<br /> <br /> 21,43<br /> <br /> Theo bảng 3, tình trạng di căn tủy xương gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư vú (chiếm tỷ lệ 25%), tiếp<br /> theo là ung thư buồng trứng, phổi, ñại tràng, tử cung... kết quả này là phù hợp với nhận xét trong một số<br /> nghiên cứu về bệnh ung thư trước ñây(2,7). Tuy nhiên, 21,43% bệnh nhân có hình ảnh ung thư di căn vào tủy<br /> xương nhưng chưa tìm ñược vị trí ung thư nguyên phát. Đây là vấn ñề cần tìm hiểu, nghiên cứu ứng dụng<br /> những kỹ thuật mới (hóa mô tế bào, ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử, kỹ thuật miễn dịch, dấu ấn tế<br /> bào...) trong chẩn ñoán nhằm phát hiện nơi nguyên phát ung thư ñể có biện pháp ñiều trị phù hợp cũng như<br /> tiên lượng cho bệnh nhân.<br /> Bảng 4. Hình ảnh di căn tế bào ung thư trên tủy ñồ và sinh thiết tủy xương.<br /> Hình ảnh di căn của tế bào ung thư<br /> Tạo thành cụm<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> Tiêu bản tủy ñồ<br /> (n = 28)<br /> <br /> Tiêu bản sinh thiết tủy<br /> (n = 28)<br /> <br /> 10<br /> <br /> 12<br /> <br /> 629<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Rải rác giữa các tế bào tạo máu<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1<br /> <br /> Kết hợp tạo thành cụm và rải rác<br /> <br /> 13<br /> <br /> 15<br /> <br /> Trong tủy xương, hình ảnh di căn tế bào ung thư gặp chủ yếu là dạng tạo thành cụm<br /> 5 - 10 tế bào. Hình ảnh này ñược thấy rõ cả trên tiêu bản tủy ñồ và tiêu bản sinh thiết tủy, phù hợp với nhận<br /> xét của nhiều tác giả khi xét nghiệm tủy xương, phù hợp với dạng ung thư biểu mô khi di căn ñến các tổ<br /> chức khác(4,2,6). Tuy nhiên, có 5/28 trường hợp trên tiêu bản tủy ñồ và 01/28 bệnh nhân trên tiêu bản sinh<br /> thiết tủy xương có tế bào ung thư di căn nằm rải rác. Do vậy, trong ñánh giá tủy ñồ và sinh thiết tủy xương<br /> cần thực hiện thật kỹ càng ñể không bỏ sót chẩn ñoán.<br /> Bảng 5. Hình ảnh X.quang xương chậu, xương sườn và xương ñùi của bệnh nhân ung thư di căn tủy<br /> xương.<br /> <br /> Hình ảnh X. quang xương chậu<br /> <br /> Số lượng<br /> (n = 28)<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> Có ổ tiêu xương<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Có khối u xương<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Có gãy xương<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,57<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 25<br /> <br /> 89,29<br /> <br /> 89,29% các ñối tượng nghiên cứu có hình ảnh X.quang xương chậu, xương sườn và xương ñùi là bình<br /> thường, chỉ có 01 người có khối u xương, 01 người có ổ tiêu xương và 01 trường hợp bị gãy xương sườn<br /> (bảng 5). Như vậy, giai ñoạn ñầu ở bệnh nhân ung thư di căn tủy xương, hình ảnh X.quang xương chậu ít<br /> có ý nghĩa trực tiếp ñể chẩn ñoán tình trạng di căn ung thư vào tủy xương, nhưng giúp chẩn ñoán phân biệt<br /> ung thư xương với tình trạng di căn ung thư vào tủy xương.<br /> Bảng 6. Biến ñổi tế bào máu ngoại vi và tủy ñồ của 28 ñối tượng nghiên cứu.<br /> Chỉ tiêu<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> Máu ngoại vi<br /> - Hồng cầu<br /> - Bạch cầu hạt<br /> - Tiểu cầu<br /> <br /> 3<br /> 24<br /> 27<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 25<br /> 4<br /> 01<br /> <br /> Tủy ñồ<br /> - Số lượng tế bào tủy xương<br /> - Dòng hồng cầu<br /> - Dòng bạch cầu<br /> - Dòng mẫu tiểu cầu<br /> <br /> 20<br /> 3<br /> 24<br /> 27<br /> <br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 5<br /> 25<br /> 4<br /> 01<br /> <br /> Theo bảng 6, tiểu cầu là dòng tế bào máu ít có biến ñổi trong các bệnh nhân ung thư di căn tủy xương.<br /> Hồng cầu bị biến ñổi nhiều nhất, có 25/28 trường hợp bị giảm, phù hợp với tình trạng nhiều bệnh nhân bị thiếu<br /> máu, minh chứng thêm về triệu chứng lâm sàng của bệnh ung thư(7,5,6). Có 4/28 trường hợp giảm dòng bạch cầu<br /> hạt. Với số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nhưng một số ñặc ñiểm biến ñổi tế bào máu ngoại vi trên các bệnh<br /> nhân ung thư di căn tủy xương là phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Bích Xuân và cộng sự (2008) khi nghiên<br /> cứu tại bệnh viện Bạch Mai(4).<br /> Trong kết quả về tủy ñồ, hai dòng tế bào có nhiều biến ñổi là dòng hồng cầu và dòng bạch cầu, dòng<br /> tiểu cầu ít biến ñổi. Cả 3 dòng này không tăng sinh, nhưng có 3/28 trường hợp số lượng tế bào có nhân<br /> trong tủy tăng, ñiều này có thể do ñóng góp của các tế bào ung thư di căn.<br /> Sự tương ứng giảm ở máu ngoại vi và trong tủy xương của 2 dòng hồng cầu và bạch cầu cho phép<br /> hướng tới ngoài các nguyên nhân do dinh dưỡng, chảy máu..., sự suy giảm chức tạo máu trong tủy xương<br /> gây ra bởi sự chèn lấn của các tế bào ung thư di căn vào tủy xương.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> 630<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Bảng 7. Mức ñộ thiếu máu ở bệnh nhân ung thư di căn tủy xương.<br /> Số lượng<br /> ( n = 28)<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 6<br /> <br /> 21,43<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 12<br /> <br /> 42,86<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7,14<br /> <br /> Không thiếu máu<br /> <br /> 8<br /> <br /> 28,57<br /> <br /> Mức ñộ thiếu<br /> máu<br /> <br /> Theo bảng 7, có 71,43 % bệnh nhân ung thư di căn tủy xương bị thiếu máu; mức ñộ thiếu máu trung<br /> bình và nặng chiếm 90%. Tình trạng thiếu máu do bệnh ung thư thường diễn ra từ từ và ñược lý giải liên quan<br /> ñến dinh dưỡng nếu không có chảy máu và tan máu cấp(3). Trong 28 ñối tượng nghiên cứu, không có trường<br /> hợp nào bị chảy máu và tan máu cấp, nhưng số có thiếu máu nặng và trung bình cao (90%), ñiều ñó có thể là<br /> do sự suy giảm tạo máu trong tủy gây ra bởi sự phát triển chèn lấn của các tế bào ung thư, phù hợp với kết quả<br /> ở bảng 6.<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu 28 bệnh nhân ung thư di căn tủy xương ñược ñiều trị tại khoa khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện 103 từ tháng 11/2007 ñến tháng 11/2009 cho thấy:<br /> - Triệu chứng khởi ñầu ña dạng: Thiếu máu ñơn thuần (35,71%), thiếu máu kết hợp sốt và ñau xương<br /> khớp (35,71%), sốt ñơn thuần (10,73%), ñau xương khớp (7,14%), hạch to (7,14%) và gan lách to (3,17%);<br /> 90% trường hợp thiếu máu là mức ñộ trung bình và nặng.<br /> - Ung thư di căn tủy xương gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư vú (25%), tiếp theo là ung thư buồng<br /> trứng, phổi, ñại tràng, tử cung…; có 21,43% trường hợp chưa rõ vị trí ung thư nguyên phát.<br /> - Có suy giảm tạo máu trong tủy xương do sự phát triển chèn lấn của tế bào ung thư; dòng hồng cầu bị<br /> ảnh hưởng nhiều nhất, dòng bạch cầu và tiểu cầu ít bị ảnh hưởng hơn. Hình ảnh di căn ung thư trong tủy<br /> xương<br /> là:<br /> Dạng<br /> cụm<br /> 5 - 10 tế bào, dạng tế bào rải rác và dạng kết hợp, trong ñó chủ yếu là dạng cụm và dạng kết hợp; cần ñánh<br /> giá kỹ tiêu bản tủy xương ñể tránh bỏ sót dạng tế bào rải rác.g<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Irwin MW and Barry E.R (2000), Hematologic problems in patients with cancer and chronic<br /> inflammatory disorders; Hematology: Basic Principles and Practice, 3nd.ed by Ronald Hoffman et al,<br /> Chapter 152, pp: 2410- 2420.<br /> 2. Marija B, HenryL, Lillian Y et al (2006), Most early disseminated cancer cells detected in bone<br /> marrow of breast cancer patients have a putative breast cancer stem cell phenotype, Clinical Cancer<br /> Research, Vol.12, Num 19, pp: 5615-5621.<br /> 3. Nguyễn Bá Đức (2000), Hóa chất ñiều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.<br /> 4. Nguyễn Thị Bích Xuân, Bùi Văn Khánh, Vũ Văn Trường và cộng sự (2008), “Một số ñặc ñiểm tế bào<br /> máu và tủy xương ở bệnh nhân bị ung thư di căn tủy xương tại bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học<br /> Việt Nam, số 2, tập 344, trang 135- 141.<br /> 5. Redding WH, Coombes RC, Monaghan P et al (1983). Detection of micrometastases in patients with primary<br /> breast cancer. Lancet 3; 2(8362): pp 1271–1274.<br /> 6. Richard K.S (2005), Aplastic anemia. Williams Hematology, Chapter 24, 7th ed by McGraw-Hill. Inc,<br /> pp: 238-251.<br /> 7. Stahel RA, Mabry M, Skarin AT et al (1985), Detection of bone marrow metastasis in small-cell lung<br /> cancer by monoclonal antibody. J Clin Oncol, 3(4): pp 455- 461<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 631<br /> <br />