Nghiên cứu sử dụng mặt nạ thanh quản proseal trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

77
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tính an toàn, hiệu quả thông khí và ưu điểm của mặt nạ thanh quản proseal (PLMA) trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp đặt nội khí quản (NKQ). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu sử dụng mặt nạ thanh quản proseal trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Nguyễn Văn Chừng*, Lê Hữu Bình*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tính an toàn, hiệu quả thông khí và ưu ñiểm của mặt nạ thanh quản Proseal (PLMA) trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp ñặt nội khí quản (NKQ). Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 131 bệnh nhân chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên PLMA và NKQ. Thu thập các số liệu: tuổi, giới tính, các bệnh kèm theo, tỷ lệ ñặt thành công, thời gian ñặt dụng cụ, mạch, huyết áp, SpO2, ETCO2, áp lực ñường thở cùng với các tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật. Kết quả: Tỷ lệ ñặt thành công 100% (lần ñầu 90,90%, lần hai 9,10%), thời gian ñặt trung bình 26,05 giây. Các nghiệm pháp xác ñịnh vị trí phát hiện ñặt sai 6 trường hợp và tất cả ñiều chỉnh thành công. Không khác biệt về hiệu quả thông khí giữa 2 nhóm. Nhóm PLMA ổn ñịnh huyết ñộng hơn nhóm NKQ nhất là giai ñoạn ñặt và rút dụng cụ. Không trường hợp xảy ra trào ngược và hít sặc. Kết luận: Phương pháp gây mê toàn diện PLMA có tính an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Từ khoá: Mặt nạ thanh quản proseal, viêm ruột thừa A STUDY OF USING PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY FOR ANESTHESIA OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY SURGERY SUMMARY Objectives: To compare proseal laryngeal mask airway (PLMA) with endotracheal tube( ETT) with respect to safety, pulmonary ventilation and advantages. Methods: Prospective, randomized study. One hundred and thirty-one laparoscopic appendectomy anesthetized patients (ASA I, II) were randomly allocated for airway management with the PLMA or ETT. Ages, sex, coexisting medical illnesses, insertion success rates, insertion time, pulse rate, blood pressure, SpO2, ETCO2, airway pressure and accidents were recorded during and after anesthesia. Results: Insertion success rates were 100% (first and second attempt success were 90.90% and 9.10% respectively), median insertion time was 26.05s. Special tests which confirm incorrect positions recognize 6 cases but all reinsert successfully. There were no differences in pulmonary ventilation for both groups. The haemodynamic changes to insertion and removal were greater for ETT than PLMA. No cases of regurgitation or aspiration were recorded. Conclusion: Anesthesia with PLMA for laparoscopic appendectomy surgery is safe and effective. Key words: Proseal laryngeal mask airway, appenditis laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp là bệnh ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu hàng ngày của các bệnh viện(12). Gây mê nội khí quản là tiêu chuẩn vàng cho vô cảm ñể mổ cắt ruột thừa nội soi(1,9), bởi lẽ nó ñảm bảo chắc chắn ñường thở chống lại nguy cơ trào ngược mà có lẽ do phẫu thuật cấp cứu nội soi có thể ñem lại. Tuy nhiên nó cũng có nhiều nhược ñiểm ñó là: rối loạn huyết ñộng nhiều khi ñặt và rút ống, tỉ lệ ñau họng hậu phẫu cao cũng như các bệnh hầu họng sau khi ñặt nội khí quản cũng cao, và cũng góp phần gây ñau hậu phẫu(8,16). Mặt nạ thanh quản lần ñầu tiên ñược sử dụng là vào năm 1981 do bác sĩ người Anh Archie Brain(2). Tuy nhiên nó chỉ là mặt nạ thanh quản cổ ñiển (cLMA) chỉ giải quyết ñược các vấn ñề xâm lấn của nội khí quản như: giảm ñau họng, ho, khàn tiếng,…nhưng nó vẫn còn có nhiều nhược ñiểm: không chịu ñược áp lực cao khi thông khí với áp lực dương, dễ gây chướng hơi dạ dày và tăng nguy cơ hít phải dịch dạ dày nhất là trong phẫu thuật cấp cứu. Năm 2000, bác sĩ Archie Brain và ñồng nghiệp thiết kế một loại mặt nạ mới có tên là mặt nạ thanh quản Proseal (PLMA)(3) có nhiều ưu ñiểm hơn mặt nạ thanh quản cổ ñiển là kiểm soát thông khí tốt hơn, chịu áp lực cao khi thông khí với áp lực dương và tách biệt ñường thở và ống tiêu hóa, dẫn lưu dịch dạ dày, sử dụng nhanh(14,15). Tại ñơn vị chúng tôi, chúng tôi nhận thấy nguy cơ hít sặc trong các phẫu thuật cấp cứu nội soi cắt * Đại học Y Dược TP. HCM Địa chỉ liên lạc: PGS.Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com 72 ruột thừa ñối với các bệnh nhân không kèm theo các yếu tố nguy cơ hít sặc khác thì tương ñối thấp do chúng tôi có thói quen là hồi sức nội khoa và dặn bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước phẫu thuật. Vả lại chúng tôi bị thuyết phục rằng mặt nạ thanh quản Proseal ít xâm lấn hơn ống nội khí quản và chống trào ngược tốt hơn mặt nạ thanh quản cổ ñiển. Chính vì những lí do trên mà chúng tôi thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Khảo sát tính an toàn, hiệu quả thông khí và ưu ñiểm của mặt nạ thanh quản Proseal trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp ñặt nội khí quản. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát tính an toàn thông qua: ñánh giá khả năng phòng ngừa hít sặc Khảo sát hiệu quả thông khí qua: ñánh giá sự biến ñổi của các thông số: áp lực thông khí, SpO2, ETCO2, dò khí. Khảo sát ưu ñiểm so với nội khí quản thông qua: ñánh giá sự biến ñổi huyết ñộng trong gây mê, ñánh giá giảm các tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật, ñánh giá khả năng chấp nhận của bệnh nhân ñối với từng phương pháp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu và lấy số liệu tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian thực hiện: từ tháng 10 năm 2008 ñến tháng 06 năm 2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên - ASA I, II - Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ñược chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. - Bệnh nhân ñã nhịn ñói ít nhất 6 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ Chống chỉ ñịnh mặt nạ thanh quản Proseal: béo phì nặng (BMI >35kg/m2 ), mang thai, dạ dày ñầy. Chống chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng. Chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1: gây mê toàn diện với mặt nạ thanh quản Proseal Nhóm 2: gây mê toàn diện với nội khí quản. Phương pháp thực hiện Bệnh nhân ñược thăm khám tiền mê, ñánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA, giải thích và kí cam kết trước mổ. Tiền mê: midazolam 0,04mg/kg (IV) + fentanyl 2-3mcg/kg (IV) Khởi mê: Cho bệnh nhân thở dưỡng khí trước khởi mê 3-5 phút. Propofol tiêm mạch 2-2,5 mg/kg hoặc etomidate tiêm mạch 0,2-0,3 mg/kg. Rocuronium tiêm mạch 0,4-0,6 mg/kg hoặc atracurium 0,5 mg/kg ở bệnh nhân bệnh gan, thận. Khi ñạt ñược tác dụng dãn cơ (ñủ thời gian tác dụng hoặc dấu hiệu dãn hàm) thì tiến hành ñặt mặt nạ thanh quản Proseal hoặc nội khí quản. Sau khi ñặt PLMA tiến hành làm nghiệm pháp xác ñịnh vị trí và ñiều chỉnh khi sai vị trí. Kết nối với vòng gây mê. Duy trì mê: dưỡng khí và isoflurane hoặc sevoflurane. Fentanyl và dãn cơ nếu cần. Thu thập số liệu Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, bệnh kèm theo, ASA, tỷ lệ thành công, thời gian ñặt, nhịp thở, mạch, huyết áp, SpO2, ETCO2, ECG, áp lực ñường thở cùng với các tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật. Xử lý và phân tích số liệu: Chúng tôi xử lý số liệu theo chương trình SPSS 11.5. Được xác ñịnh khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05. KẾT QUẢ Bảng ñặc ñiểm chung của bệnh nhân NhómP-LMA NKQ P (n=66) (n=65) Thông số (TB±ĐLC) (TB±ĐLC) 73 32,42±10,25 31,15 0.24 ±11,35 28(42,42%) 26(40,00%) 0.12 Giới Nam 38(57,58%) 39(60,00%) 0,20 Nữ 21,99 ±5,65 21,41± 6,12 0.87 BMI (kg/m2) 42 (63,64%) 42 (64,61%) 0.42 ASA I 24 (36,36%) 23 (35,39%) 0.45 II 48 (72,73%) 50 (76,92%) 0.09 Malla I mpati II 18 (27,27%) 15 0.08 (23,08%) Bảng các chỉ số về hiệu quả thông khí Nhóm P-LMA NKQ P Thông số (n=66) (n =65) Tuổi (năm): 98,67 ± 0.67 14,57 ± Áp lực ñường thở 0,49 trước bơm thán khí 18,79 ± Áp lực ñường thở sau 1,38 bơm thán khí 32,56 ± ETCO2 trước bơm 2,03 thán khí (mmHg) ETCO2 sau bơm thán 36,45 ± 4,52 khí (mmHg) 98,81± 0,97 15,13 ± 0,13 19,24 ± 2,19 31,26 ± 2,22 37,35 ± 5,97 SpO2(%) 0.93 0,46 0,53 0.67 0,53 Ap luc duong tho(cmH20) 25 20 15 PLMA NKQ 10 5 0 T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn áp lực ñường thở SpO2(%) 100 99.5 99 98.5 98 PLMA 97.5 97 96.5 96 NKQ T1R T+ 1R T+ 5R T+ 1X T4 0 T1X T2 0 T3 0 T5 T1 0 T1B T+ 1B T1D T+ 1D T™ 95.5 95 Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn SpO2 ETCO2(mmHg) 50 40 30 PLMA 20 NKQ 10 0 T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn ETCO2 Bảng các chỉ số về huyết ñộng 74 Nhóm Huyết P-LMA áp (n=66) (mmHg) HATĐ T-1D HATĐ T+D HATĐ T-1B HATĐ T+1B HATĐ T-1X HATĐ T+1X HATĐ T-1R HATĐ T+1R 111,43±9,27 104,64±8,35 P NKQ (n=65) (mmHg) 0.06 109,36±12,51 0.001 135,39±18,24 P 103,68±10,28 108,36±14,12 0.001 0.001 122,41±9,36 125,37±19,15 121,38±11,24 120,30±17,25 0.07 0.06 117,57±12,37 115,26±12,37 115,83±11,24 114,38±12,47 0.12 0.001 117,37±12,59 138,37±18,72 PLMA NKQ M ach (lan /p h u t) 100 95 90 85 80 75 T™ T-1D T+1D T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X T-1R T+1R T+5R Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn mạch H AT D (m m H g ) PLMA NKQ 160 140 120 100 80 60 40 20 0 T™ T-1D T+1D T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X T-1R T+1R T+5R Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn huyết áp tối ña Bảng tai biến và biến chứng Các tai biến, biến P-LMA NKQ (n=65) chứng (n=66) 65(100%) Kích thích vùng vẫy 8(12.12%) lúc rút 3 (4,54%) 27(41.54%) Đau họng 0 (0%) 6(9.23%) Khàn tiếng 6 (9.09%) 6(9.23%) Nôn và buồn nôn 5(7.58%) 3(4.62%) Chảy máu 0(0%) 0(0%) Trào ngược BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung của bệnh nhân 75 Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân của 2 nhóm không khác biệt về tuổi, BMI, giới tính, phân loại nguy cơ phẫu thuật ASA, ñánh giá Mallampati, các bệnh kèm theo. Tỷ lệ bệnh nhân nữ chung của 2 nhóm bị viêm ruột thừa ở nghiên cứu của chúng tôi là 59% nhiều hơn bệnh nhân nam (41%), tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa(12). BMI trung bình của nhóm NKQ là 21,41±6,12, nhóm PLMA là 21,99±5,65 không khác biệt về mặt thống kê. Giới và chỉ số BMI có liên quan mật thiết ñến việc chọn lựa kích cỡ của PLMA khi ñặt. Thông thường có hai cách chọn cỡ mặt nạ thanh quản là dựa vào cân nặng và giới tính. Theo nhà sản xuất khuyến cáo thì chọn cỡ PLMA theo cân nặng(3). Còn theo Kihara(10) nghiên cứu trên bệnh nhân người Nhật và dựa vào ñánh giá tính dễ ñặt, ñặt ñúng vị trí thông qua ống nội soi mềm chỉ thấy 2 dây thanh âm hoặc thấy 2 dây thanh âm và các thành phần phía sau nắp thanh môn thì tác giả ñưa ra lựa chọn cỡ số 3-4 cho nữ, cỡ số 4-5 cho nam. Để dung hòa 2 ý kiến trên trong nghiên cứu của chúng tôi chọn cỡ số 3 cho bệnh nhân nữ 50 kg. Ngoài ra chúng tôi cũng kết hợp thêm với việc ñánh giá cấu trúc vùng hầu họng ñể chọn lựa kích cỡ dụng cụ cho phù hợp(2,7). Kỹ thuật ñặt mặt nạ thanh quản Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công lần ñầu là 90,90%, và tỷ lệ thành công sau 2 lần ñặt là 100%, tương tự với các tác giả(2,13). Chúng tôi nhận thấy rằng ñể thành công khi ñặt PLMA thì cần phải có những yếu tố sau: cấu trúc giải phẫu vùng hầu họng bình thường, sự thành thạo về kỹ thuật ñặt, chọn cỡ LMA cho thích hợp, chọn liều lượng thuốc mê, phối hợp các loại thuốc mê, cũng như thời ñiểm ñặt với ñộ mê thích hợp. Theo nhà sản xuất khuyến cáo thì có 3 cách ñặt: ñặt bằng dụng cụ, bằng ngón trỏ, bằng ngón cái. Hiện tại không có nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ thành công giữa các kỹ thuật này(8). Ngoài ra còn có các cách ñặt khác như: ñặt bằng ngón trỏ cải tiến, kĩ thuật là dùng một catheter hút khí quản cho qua ống dẫn lưu ñóng vai trò như một vật hướng dẫn ñể ñưa chính xác vào cơ thắt thực quản. Nghiên cứu báo cáo kết quả tỷ lệ thành công 100% cho lần ñặt ñầu tiên tương ñương với kĩ thuật GEB (gum-elastic-bougie)(4). Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chọn kĩ thuật chủ ñạo là ñặt qua dụng cụ vì ñó là phương pháp mà chúng tôi thành thạo nhất, dĩ nhiên chúng tôi cũng dự phòng các kĩ thuật khác khi thất bại. Trong nghiên cứu có 6 trường hợp ñặt lần 2, trong ñó có 4 trường hợp ñặt nông theo chúng tôi nghĩ là do lúc tháo dụng cụ (introducer), PLMA bị kéo theo. Như vậy cho thấy bước tháo dụng cụ ( introducer) là hết sức quan trọng trong phương pháp ñặt PLMA bằng dụng cụ. Thời gian ñặt ở nhóm PLMA ngắn hơn nhóm NKQ có ý nghĩa thống kê với p