Nghiên cứu ứng dụng ghép tấm biểu mô được nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc trong phẫu thuật mộng thịt tái phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẤM BIỂU MÔ<br /> ĐƯỢC NUÔI CẤY TỪ TẾ BÀO GỐC VÙNG RÌA GIÁC MẠC<br /> TRONG PHẪU THUẬT MỘNG THỊT TÁI PHÁT<br /> Diệp Hữu Thắng*, Lê Minh Thông**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Điều trị mộng thịt tái phát là thách thức với bác sĩ nhãn khoa vì lý do hạn chế tái phát và tái lập<br /> lại bề mặt nhãn cầu. Ghép tấm biểu mô là phương pháp điều trị mới có thể thỏa mục đích điều trị.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp ghép tấm biểu mô được nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc<br /> trong phẫu thuật điều trị mộng thịt tái phát.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, mô tả can thiệp lâm sàng không nhóm chứng trên 44 bệnh nhân mộng<br /> thịt tái phát được phẫu thuật ghép tấm biểu mô trong thời gian từ 01/22012 đến 12/2014.<br /> Kết quả: Có 44 mắt 17 nữ và 27 nam. Tuổi từ 27 đến 85, trung bình là 54,57 tuổi. Thời gian theo dõi 6<br /> tháng đến 30 tháng. Tỷ lệ tái phát chung ở thời điểm 24 tháng là 11,36%. 50% tái phát ở khoảng thời gian 10<br /> tháng sau mổ, tốc độ tái phát trung bình ở thời điểm 6 tháng là 7%, thời điểm 12 tháng là 10%. An toàn, đáp ứng<br /> nhu cầu thực tế khi cắt mô rộng và tạo hình lại bề mặt nhãn cầu. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu làm tăng tỷ lệ tái<br /> phát sau phẫu thuật: môi trường làm việc, dính mi cầu trước mổ và kích thích dai dẳng sau mổ.<br /> Kết luận: Ghép tấm biểu mô được nuôi cấy tế bào gốc vùng rìa giác mạc là một phương pháp mới điều trị<br /> mộng thịt tái phát có tính an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Mộng thịt tái phát . Tấm biểu mô nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc<br /> ABSTRACT<br /> STUDY OF APPLICATION CULTIVATED LIMBAL STEMCELL AUTOGRAFT<br /> TRANSPLANTATION FOR RECURRENT PTERYGIA<br /> Diep Huu Thang, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 168 - 173<br /> <br /> Opening: Treatment of recurrent pterygiumis a challenge to opthalmologists because of recurrence limitation<br /> and restructure the cornea. Cultivated limbal stemcell autograft transplantation is a new treatment method which<br /> is able to meet the treatment purpose.<br /> Purpose: To evaluate the effectiveness of cultivated limbal stemcell autograft transplantation method for<br /> recurrent pterygium surgery.<br /> Method: Case series<br /> Results: There were 44 eyes 17 female and 27 male. From 27 to 85 years old, average 54.57 years old. 6<br /> months to 30 months follow up. General recurrence rate at the month of 24 is 11.36%. 50% recurrence rate is 10<br /> month after surgery, average recurrence rate at the month of 6 is 7%, at the month of 12 is 10%. Safety, meeting<br /> the actual requirement of extended tissue removal and reform eye surface. Risky factors mainly made the increase<br /> of recurrence rate after surgery: working environment, symblepharon and lengthened excitant after surgery.<br /> Conclusions: Cultivated limbal stemcell autograft transplantation is a new method to treat recurrent<br /> pterygium having safety and effectiveness.<br /> Key words: recurrent pterygium, cultivated limbal stemcell autograft transplantation<br /> <br /> * Bệnh viện Mắt TP.HCM ** Trường Đại học Y khoa Phạm ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS: Diệp Hữu Thắng – ĐT: 0903.813247 – Email: diephuuthang65@yahoo.com<br /> 168 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp chọn mẫu<br /> Mộng thịt tái phát vẩn còn là thách thức, vì Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân đã được<br /> mộng thịt khi tái phát thì tiến triển nhanh, dính phẫu thuật mộng thịt trước đó ít nhất một lần,<br /> chặt vào mô xơ bên dưới(5). Mục đích của phẫu thời gian đã phẫu thuật gần nhất ít nhất là sáu<br /> thuật cắt mộng là phải lấy hết mô xơ, tái lập lại tháng và hiện đang bị tái phát. Mộng thịt tái<br /> vị trí giải phẫu học bình thường của vùng rìa(9). phát độ 2 trở lên. Chỉ số nhãn áp trong giới hạn<br /> Tuy nhiên trong những trường hợp mộng thịt bình thường. Bệnh nhân người lớn, hợp tác tốt<br /> tái phát, đặc biệt trường hợp tái phát nhiều lần và có điều kiện tái khám.<br /> và kèm theo tình trạng dính mi cầu phương Tiêu chuẩn loại trừ: mộng thịt giả tái phát.<br /> pháp ghép kết mạc rời tỏ ra kém ưu thế vì mảnh Có những bệnh lý viêm bề mặt nhãn cầu nặng,<br /> ghép cần phải có kích thước lớn hơn vùng củng khô mắt nặng, quặm mi, sẹo giác mạc dày, tiền<br /> mạc để trần, mảnh ghép cần phải mỏng. Trong căn viêm giác mạc do virus Herpes và bệnh<br /> những trường hợp đó, tấm biểu mô được nuôi glôcôm. Bệnh nhân không thể lấy được tế bào<br /> cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc tỏ ra ưu thế gốc rìa giác mạc. Bệnh nhân không hợp tác tốt,<br /> hơn. Từ giả thiết về tế bào gốc vùng rìa(2,1) và cần không có điều kiện tái khám.<br /> mảnh ghép có kích thước đủ lớn trong phẫu<br /> Chọn mẫu liên tiếp: Bệnh nhân thỏa các tiêu<br /> thuật điều trị mộng thịt tái phát nên chúng tôi<br /> chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ<br /> tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng<br /> sẽ được đưa vào nghiên cứu.<br /> dụng ghép tấm biểu mô được nuôi cấy từ tế<br /> bào gốc vùng rìa giác mạc trong phẫu thuật Quy trình tạo tấm biểu mô tế bào gốc<br /> mộng thịt tái phát”. Bệnh nhân thỏa các điều kiện để nhận vào<br /> nghiên cứu được tư vấn phương pháp mổ mới<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> này. Sau khi bệnh nhân đồng ý, cho bệnh nhân<br /> Xác định tính hiệu quả và an toàn của phẫu<br /> ký vào tờ cam kết đồng ý phẫu thuật và tham<br /> thuật ghép tấm biểu mô điều trị mộng tái phát.<br /> gia nghiên cứu. Bệnh nhân được lấy tế bào gốc<br /> Xác định các yếu tố nguy cơ gây tái phát. vùng rìa giác mạc. Bệnh nhân được hẹn ngày<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU phẫu thuật sau thời gian lấy tế bào gốc từ 2 tuần<br /> đến 3 tuần tùy thuộc vào kết quả nuôi cấy. Tế<br /> Thiết kế nghiên cứu bào gốc vùng rìa giác mạc được gửi đến bộ môn<br /> Mô tả can thiệp lâm sàng không nhóm Mô phôi – Di truyền học của Trường Đại học Y<br /> chứng. khoa Phạm Ngọc Thạch để nuôi cấy trên tấm<br /> Đối tượng nghiên cứu màng ối. Tấm màng ối có tế bào gốc sau khi<br /> Dân số đích: Những bệnh nhân phẫu thuật nuôi cấy được đánh giá đại thể, chuyển lại bệnh<br /> mộng thịt tái phát. viện để phẫu thuật, lấy mẫu làm mô học và<br /> nhuộm dấu ấn miễn dịch P63 để đánh giá có tế<br /> Dân số nghiên cứu: Những bệnh nhân phẫu<br /> bào có thuộc tính “gốc’ không.<br /> thuật mộng thịt tái phát tại bệnh viện Mắt<br /> TP.HCM trong thời gian từ tháng 1/2012 đến Cách kiểm soát sai số trong đo lường:<br /> tháng 12/2014. Các quy trình nuôi cấy tế bào gốc tự thân<br /> Cỡ mẫu tuân theo quy trình chuẩn của bộ môn Mô phôi<br /> – Di truyền học. Các quy trình được chuyển<br /> Mẫu hàng loạt ca, gồm tất cả các trường hợp<br /> giao từ Nhật đã được công bố trên các tạp chí<br /> mộng thịt tái phát thoả điều kiện chọn mẫu<br /> Giác mạc. Phòng thí nghiệm của bộ môn đạt<br /> trong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng<br /> tiêu chuẩn chất lượng của Bộ Y tế. Đã được<br /> 12/2014. Tổng số có 44 ca.<br /> nghiệm thu đề tài cấp Bộ năm 2014.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 169<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Phẫu thuật viên là người có kinh nghiệm lâu /ngày trong 7 ngày.<br /> năm trong lãnh vực phẫu thuật mộng thịt tái Kháng viêm nhỏ: Flumetholon 0,1% nhỏ 4<br /> phát. lần /ngày trong 2 đến 3 tuần.<br /> Quy trình phẫu thuật thu hoạch tế bào gốc Thuốc giảm đau Paracetamol 0,5g trong 2<br /> Tê cạnh nhãn cầu mắt cần lấy tế bào gốc ngày đầu sau mổ.<br /> Đánh dấu kết mạc rìa cực trên kích thước 3 Xử lý số liệu<br /> 2mm Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel.<br /> Phẫu tích vào trong giác mạc vùng rìa 1mm Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê<br /> Cắt kết mạc rìa và một phần giác mạc Stata 12. Các tét thống kê chính được sử dụng là<br /> tét phi tham số, test Chi bình phương so sánh<br /> Mô tế bào gốc được cho vào dung dịch bảo<br /> hai tỷ lệ. Nếu biến số phân phối không bình<br /> quản<br /> thường thì sử dụng phép kiểm phi tham số. So<br /> Khâu phủ kết mạc.<br /> sánh các mối liên quan đến yếu tố tái phát bằng<br /> Quy trình phẫu thuật mộng và ghép tấm phân tích đơn biến (Chi bình phương, Odd<br /> biểu mô ratio) và phân tích đa biến để tìm ra yếu tố thực<br /> Tách đầu mộng, thân mộng khỏi giác mạc sự liên quan đến sự tái phát.<br /> và thượng củng mạc. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Làm sạch mô xơ, sợi mạch trên thượng củng<br /> Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> mạc, vùng rìa và để lại lớp củng mạc láng.<br /> Bảng 1. Các đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu<br /> Bóc tách và lấy mô xơ, sợi mạch nằm dưới<br /> Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)<br /> kết mạc thân mộng, thượng củng mạc, phần Giới<br /> dính vào bao cơ trực. Thì này cần phải được làm - Nam 27 61,36<br /> tỉ mỉ cẩn thận, vì mộng tái phát xuất hiện mô xơ - Nữ 17 38,64<br /> sợi mạch đáng kể và dính chặt với củng mạc Tuổi: 54,57 ± 13,85 (27-85)<br /> - 60 17 38,63<br /> nhu mô giác mạc nếu phẫu thuật cắt mộng Môi trường làm việc<br /> trước đây sâu qua lớp Bowman. - Trong nhà 34 77,27<br /> - Ngoài trời 10 22,73<br /> Cắt thân mộng thịt rộng: mô mộng phải<br /> Mắt bệnh<br /> được lấy hết. - Mắt phải 21 47,73<br /> Đốt cầm máu: hạn chế đốt nhiều, chỉ đốt - Mắt trái 23 52,27<br /> ngay những điểm đang chảy máu, vì đốt nhiều Vị trí mộng<br /> - Phía mũi 38 86,36<br /> sẽ tạo ra mô sẹo trầm trọng hoặc gây thiếu máu<br /> - Phía thái dương 3 6,82<br /> trầm trọng hoặc gây thiếu máu khu trú rìa. Có - Mũi + thái dương 3 6,82<br /> thể sử dụng Adrenalin nhỏ bề mặt. Nhận xét: Giới nam mắc nhiều hơn nữ<br /> Tráng keo fibrin gồm hai thành phần lên bề (61,36% so với 38,64%). Nhóm tuổi 40 – 60<br /> mặt cần ghép. chiếm nhiều nhất. Đa số bệnh nhân có môi<br /> Dán tấm biểu mô đã nuôi cấy tế bào. trường làm việc trong nhà (77,27%). Mắt bị<br /> Đặt kính áp tròng mộng không có khác biệt giữa mắt phải và mắt<br /> trái. Vị trí mộng thường gặp là phía mũi<br /> Thuốc dùng hậu phẫu<br /> (86,36%). Nhóm nghiên cứu có độ tuổi dao<br /> Kháng sinh nhỏ: Ofloxacin 0,3% nhỏ 6 lần<br /> <br /> <br /> <br /> 170 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> động từ 27 đến 85 tuổi, trung bình là 54,57 tuổi hạn chế vận nhãn (2,27%). Thời gian từ lần mổ<br /> (SD = 13,85). trước đến nay dao động từ 6 tháng đến 12 năm,<br /> Bảng 2. Các đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu trung bình là 61,64 tháng (SD = 38,24). 6,82%<br /> Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) bệnh nhân có thị lực trước mổ ở mức tốt, 20,45%<br /> Độ mộng có thị lực kém, số còn lại nằm ở nhóm thấp đến<br /> - Độ 2 12 27,27 trung bình, với 47,73% thuộc nhóm trung bình.<br /> - Độ 3 23 52,27<br /> - Độ 4 9 20,45<br /> Thay đổi thị lực sau mổ: Sau phẫu thuật, thị<br /> Hoạt tính mộng lực trung bình của bệnh nhân trong nhóm<br /> - Teo 0 0 nghiên cứu là 0,43, xấp xỉ 4/10. Có 12 trường<br /> - Trung gian 31 70,45 hợp không tăng thị lực sau mổ, 8 trường hợp<br /> - Thân dày 13 29,55<br /> tăng thị lực dưới 2 hàng, 15 trường hợp tăng thị<br /> Bảng 3. Các đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu lực từ 2 hàng trở lên nhưng dưới 4 hàng, 8<br /> Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) trường hợp tăng thị lực từ 4 đến dưới 6 hàng và<br /> Số lần tái phát 1 trường hợp tăng thị lực trên 6 hàng. Trước mổ<br /> - Một lần 7 15,91<br /> có 1 trường hợp thị lực trên 8/10 trong khi sau<br /> - Hai lần 22 50,00<br /> - Ba lần 14 31,82 mổ có 4 trường hợp thị lực trên 8/10.<br /> - Bốn lần 1 2,27 Tỷ lệ tái phát: thời gian theo dõi 30 tháng,<br /> Dính mi cầu trước mổ<br /> chúng tôi ghi nhận được 5 trường hợp tái phát<br /> - Có 5 11,36<br /> - Không 39 88,64<br /> sau phẫu thuật, tương đương 11,36%. Thời gian<br /> Song thị trước mổ tái phát dao động từ 4 tháng đến 24 tháng,<br /> - Có 1 2,27 trung bình là 10,2 tháng (SD = 8,31).<br /> - Không 43 97,73<br /> Bảng 4. Tương quan của các yếu tố nguy cơ với tái<br /> Thời gian từ lần mổ trước đến nay:<br /> 61,64 tháng ± 38,24 (6 tháng-12 năm) phát<br /> - ≤ 5 năm Hệ số tương<br /> Yếu tố nguy cơ P<br /> - > 5 năm 18 40,91 quan r<br /> 26 59,09 - Môi trường làm việc 0,351 0,020<br /> Thị lực trước mổ - Phân độ mộng 0,344 0,022<br /> - Tốt 3 6,82 - Hoạt tính mộng 0,553