Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam - số 3/2013

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:47

Thêm vào BST

Báo xấu

75
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam - số 3/2013 thông tin đến các bạn với một số bài viết: Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức; Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt: Đánh giá kết quả bước đầu; Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Ứng dụng robot định vị chính xác Renaissence trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Việt Đức...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam - số 3/2013

SỐ 3 2013 I SSN0866-7624 1 Ứngdụngr obotđị nhvịchínhxácRenaissencet rongphẫu t huậtcộtsốngtạiBệnhviệnViệtĐức. 6 Ứngdụngphươngphápghéptếbàogốctuỷxươngt ựthân quacácđườnghầm t rongđi ềutr ịkhớpgi ảthânxươngdài t ạiBệnhvi ệnViệtĐức. 11 Đánhgiákếtquảbanđầuứngdụnghệt hốngốngnong tr ongphẫuthuậtl ấynhân t hoátvịđĩ ađệm đơntầngcột sốngvùngthắtl ưngcùngtạiBệnhvi ệnHữunghịViệtĐức. 15 Kếtquảbướcđầuchuyểnthầnki nhképphụchồigấp khuỷuđi ềutr ịli ệtcaođám r ốit hầnki nhcánhtay. 22 Đánhgi ákếtquảbướcđầucủaphươngphápt haykhớp hángl oạiSpi ronchocácbệnhnhânt rẻt uổi . 27 Ứngdụngthầnkinhcơcắnt rongđi ềut rịl i ệtmặt :Đánhgi á kếtquảbướcđầu. 31 Nghi êncứugiảiphẫuhìnhtháivùngtam gi áclàm vi ệc ứng dụngtr ongphẫuthuậtnộisoiquađườngl ỗl iênhợptrong t hoátvịđĩ ađệm cộtsốngthắtlưng. 36 Gi ảudomảnhvâtliệumònhayphảnứngmôt ạichỗbất l ợisaut haykhớpgốitoànphần:1cal âm sàng.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM Tổng biên tập: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch Phó Tổng biên tập: GS. TS. Nguyễn Việt Tiến Cố vấn: GS. TS. Đỗ Đức Vân Ban Biên tập: GS. TS.Nguyễn Tiến Bình PGS. TS.Trần Đình Chiến PGS. TS.Lê Chí Dũng PGS. TS.Nguyễn Văn Hỷ PGS. TS.Phạm Đăng Ninh PGS. TS.Nguyễn Thái Sơn PGS. TS.Võ Văn Thành PGS. TS.Nguyễn Xuân Thùy TS. Lưu Hồng Hải TS. Ngô Minh Lý TS. Lê Nghi Thành Nhân TS. Nguyễn Văn Thái TS. Nguyễn Vĩnh Thống BSCK II. Phạm Thiện Điều BSCK II. Trần Thanh Mỹ BSCK II. Phạm Đăng Nhật ThS. Trần Văn Bé Bảy Ban thư ký: TS. Nguyễn Đắc Nghĩa TS. Nguyễn Anh Tuấn TS. Trần Trung Dũng ThS. Đinh Ngọc Sơn TS. Hoàng Gia Du ThS. Nguyễn Lê Bảo Tiến Ban trị sự: ThS. Nguyễn Hoàng Long ThS. Đinh Mạnh Hải ThS. Đỗ Mạnh Hùng ThS. Vũ Văn Cường BS. Trần Đình Toản Tòa soạn trị sự: Văn phòng Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam Địa chỉ: 40 Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội Điện thoại: 04.39382299 - Fax: 04.39382345 Website: www.voa.org.vn Email: tapchichanthuongchinhhinh@gmail.com Giấy phép xuất bản: Số 766/GP-BTTTT, ngày 07 tháng 5 năm 2012 do Bộ thông tin Truyền thông cấp
Mục lục Ứng dụng robot định vị chính xác Renaissence trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Việt Đức Applying renaissance surgical robot in the spine surgery at viet duc hospitaL Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Hoàng Gia Du, Nguyễn Hoàng Long, Đỗ Mạnh Hùng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức Percutaneous autologous bone marrow derived stem cells grafting to treat the long bone diaphyseal nonunions at Viet Duc University Hospital Ngô Bá Toàn, Nguyễn Mạnh Khánh, Trần Đình Chiến, Nguyễn Đắc Nghĩa, Lê Xuân Hải, Nguyễn Anh Trí . . . . . . . . 6 Đánh giá kết quả ban đầu ứng dụng hệ thống ống nong trong phẫu thuật lấy nhân . thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng cùng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nguyễn Lê Bảo Tiến, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Mạnh Hải, Đỗ Mạnh Hùng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay Double nerve transfer to restore elbow flexion in upper brachial plexus palsies: preliminary results Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Viết Ngọc, Ngô Thái Hưng, Nguyễn Văn Phú, Bùi Việt Hùng, Trương Anh Dũng, Nguyễn Quang Vịnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp thay khớp háng loại Spiron cho các bệnh nhân trẻ tuổi Preliminary outcomes of femoral neck prosthesis with short handle spiron cementless for young patients Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, Đỗ Mạnh Hùng, Bùi Hải Nam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt: Đánh giá kết quả bước đầu Facial reanimation with masseteric nerve: preliminary results at viet duc hospital Bùi Mai Anh, Vũ Trung Trực, Nguyễn Hồng Hà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: 1 ca lâm sàng Wear debris pseudotumor or adverse local tissue response (altr) following total knee arthroplasty: A case report Bùi Hồng Thiên Khanh, Lê Tường Viễn, Dương Đình Triết, Nguyễn Đức Thành. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
ỨNG DỤNG ROBOT ĐỊNH VỊ CHÍNH XÁC RENAISSENCE TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch, TOÙM TAÉT Đinh Ngọc Sơn, Treân theá giôùi, öùng duïng robot hoã trôï phaãu thuaät ñaõ ñöôïc trieån khai trong nhöõng naêm Nguyễn Lê Bảo Tiến, gaàn ñaây vaø ngaøy caøng ñöôïc hoaøn thieän hôn veà coâng ngheä, kyõ thuaät. Robot naâng cao Hoàng Gia Du, ñoä chính xaùc cuûa phaãu thuaät cuõng nhö khaû naêng cuûa phaãu thuaät vieân, giaûm toái ña nguy Nguyễn Hoàng Long, cô phôi nhieãm tia X cuûa phaãu thuaät vieân vaø ngöôøi beänh. Hieän nay coù 3 heä thoáng robot Đỗ Mạnh Hùng. noåi baät ñang ñöôïc öùng duïng trong y hoïc hieän ñaïi laø robot phaãu thuaät noäi soi Da Vinci, robot phaãu thuaät coät soáng Renaissence vaø robot phaãu thuaät khôùp goái vaø khôùp haùng Makoplasty. Viện CTCH, BV Việt Đức 40 Tràng Thi - Hà Nội Trong lónh vöïc coät soáng, Robot ñöôïc aùp duïng trong caùc can thieäp loái sau, ñaëc bieät trong Email: phaãu thuaät ít xaâm laán ñem laïi öu theá vöôït troäi. Caùc chæ ñònh cuï theå cuûa phaãu thuaät öùng haidinhdr@gmail.com duïng robot hoã trôï hieän nay nhö phaãu thuaät baét vít coät soáng ngöïc – thaét löng qua cuoáng Ngày nhận: 20 - 3 - 2013 trong phaãu thuaät chænh veïo, phaãu thuaät chaán thöông coät soáng, beänh lyù thoaùt vò ñóa ñeäm Ngày phản biện: 17 - 5 -2013 hoaëc tröôït ñoát soáng haøn xöông lieân thaân ñoát, bôm cement sinh hoïc hoaëc sinh thieát thaân Ngày in: 06 - 6 - 2013 ñoát soáng qua cuoáng ... vaø tieán tôùi öùng duïng cho phaãu thuaät coät soáng coå sau. Töø khoùa: Baét vít cuoáng soáng, coâng ngheä phaãu thuaät Mazor, robot ñònh vò Renaissance. APPLYING RENAISSANCE SURGICAL ROBOT IN THE SPINE SURGERY AT VIET DUC HOSPITAL Dinh Manh Hai, Abstract Nguyen Van Thach, Dinh Ngoc Son, SpineAssist® is a surgical guidance system from Mazor Surgical Technologies that allows Nguyen Le Bao Tien, surgeons to perform any spine surgery, from the simplest to the most complex – safely, Hoang Gia Du, accurately, and efficiently reducing radiation and optimizing clinical outcomes. Nguyen Hoang Long, The development of SpineAssist started some ten years ago and went through several Do Manh Hung. developmental phases. SpineAssist has been applied in operating rooms in the United States, Germany, and Israel. This system has been applied for the first time in Vietnam, at Viet Duc University hospital since 2012. This paper aimed to present our first cases Keywords: Pedicle Screw Placement, Mazor Surgical Technologies, Renaissance surgical robot Lịch sử hình thành và phát triển cũng như các thao tác phức tạp. Robot được sử dụng Thuật ngữ “robot” được đặt ra bởi Karel Capek trong tất cả mọi lĩnh vực trong đời sống xã hội. Đặc vào năm 1921. Khởi đầu Robot thực hiện được các biệt hơn cả Robot hiện đang được sử dụng trong y động tác đơn giản, cho đến nay robot đã phát triển học, thực hiện được nhiều kỹ thuật phẫu thuật được có thể thực hiện một loạt các động tác thông thường FDA công nhận. Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, GS. TS. Nguyễn Việt Tiến 1
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Năm 1985 lần đầu tiên robot PUMA 560 được Yêu cầu kỹ thuật: dùng trong sinh thiết não, các loại robot phẫu thuật Chụp CT scanner 64 dãy với lát cắt 0.6 – 0.8 mm từ đó không ngừng được phát triển và cải tiến. Từ đó Nhập dữ liệu vào phần mềm lên kế hoạch phẫu nhiều Robot phẫu thuật chuyên nghành khác nhau thuật ( planning) được phát triển như tim mạch, tiêu hóa, nội soi khớp, cột sống….. Phẫu thuật Robot là loại ít xâm lấn, can Xác định vùng phẫu thuật, thiết kế đường đi của thiệp tối thiểu như vết mổ nhỏ, hạn chế nhiễm trùng, vít, hướng vít, kích thước vít thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khoẻ nhanh. Trên thế giới, ứng dụng robot hỗ trợ phẫu thuật đã được triển khai trong những năm gần đây và ngày càng được hoàn thiện hơn về công nghệ, kỹ thuật. Robot nâng cao độ chính xác của phẫu thuật cũng như khả năng của phẫu thuật viên, giảm tối đa nguy cơ phơi nhiễm tia X của phẫu thuật viên và người bệnh. Hiện nay có 3 hệ thống robot nổi bật đang được ứng dụng trong y học hiện đại là robot phẫu thuật nội soi Da Vinci, robot phẫu thuật cột sống Renaissence và robot phẫu thuật khớp gối và khớp háng Makoplasty. Trong lĩnh vực cột sống, Robot được áp dụng trong các can thiệp lối sau, đặc biệt trong phẫu thuật ít xâm lấn đem lại ưu thế vượt trội. Các chỉ định cụ thể của phẫu thuật ứng dụng robot hỗ trợ hiện nay như phẫu thuật bắt vít cột sống ngực – thắt lưng qua cuống trong phẫu thuật chỉnh vẹo, phẫu thuật chấn thương cột sống, bệnh lý thoát vị đĩa đệm hoặc trượt đốt sống hàn xương liên thân đốt, bơm cement sinh học hoặc sinh thiết thân đốt sống qua cuống ... và tiến tới ứng dụng cho phẫu thuật cột sống cổ sau. Trên thực tế đã có nhiều ứng dụng hỗ trợ phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật như hệ thống định vị Navigation, máy O.arm, cộng hưởng từ trong mổ, nhằm Hình1: Lập trình trước mổ và bắt vít có tăng độ chính xác của phẫu thuật, tránh tổn thương thần Robot định vị chính xác hỗ trợ trong mổ kinh, giảm thời gian phơi nhiễm với tia X. Tuy nhiên tỷ lệ bắt vít qua cuống sai vị trí còn cao, khoảng 0 – 25% Các bước tiến hành phẫu thuật trong chỉnh vẹo, khoảng 4.2% ở bệnh nhân thoái hoá. Cài đặt C.arms và kiểm tra trạng thái hoạt động Từ ngày 05 – 12 – 2012, lần đầu tiên tại Đông Nam chuẩn của Robot. Á, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức Đăng ký mã phẫu thuật cho từng bệnh nhân (bộ ứng dụng Robot Renaissence trong phẫu thuật các dụng cụ hỗ trợ đi kèm) trường hợp chấn thương cột sống ngực – thắt lưng, bệnh lý trượt đốt sống và thoát vị đĩa đệm, chỉnh vẹo cột sống Chọn đường ray (Platform) cho Robot: có 4 loại ngực – thắt lưng lối sau bước đầu cho kết quả tốt. Clamp Mount, Hover – T, Bed Mount và Multi- Directional Bridge. Các bước tiến hành trước mổ Bệnh nhân gây mê toàn thân, nằm sấp như mổ cột Ứng dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật cột sống sống thông thường. cần tiến hành các bước sau: Đặt Platform, đăng ký C.arms. Lập chương trình phẫu thuật có thể thực hiện trên Robot, hoặc máy tính cá nhân có cài phần mềm của Đồng bộ hóa giữa C. Arms và chụp cắt lớp vi tính Renaissence workstation. trong hệ thống định vị của Robot 2
Đặt Robot vào vị trí trên Platform, Robot sẽ tự động BỆNH ÁN MINH HOẠ thao tác xác định vị trí cần định vị phẫu thuật như kế hoạch Bệnh nhân 1 đã lên trước mổ. Vũ Thị Ph, 16t. CTCS: vỡ L1, mổ cố định cột sống Phẫu thuật viên làm theo sự hướng dẫn và kiểm tra sự T12–L1–L2 có Robot hỗ trợ hoạt động của Robot. Đánh giá sau mổ Chụp CT scanner 64 dãy sau mổ đánh giá vị trí vít theo tiêu chuẩn của Gertzbein và Robbins: Vít nằm hoàn toàn trong cuống (Group A), vít di lệch < 2mm (Group B), di lệch ≥ 2 mm và < 4mm (Group C), di lệch ≥ 4mm < 6mm (Group D), di lệch nhiều hơn 6 mm (Group E). Phân tích tình trạng của vít đã bắt dựa vào 3 bình diện (ngang, đứng dọc và đứng ngang), vít tổn thương thành cuống được đo bằng đơn vị mm, xác định bờ tổn thương dựa vào các hướng giải phẫu như: lên trên về phía đầu Hình3: XQ trước mổ và sau mổ bệnh nhân, xuống dưới về phía chân, ra bên ngoài hoặc vào đường giữa ... Hình2: Phân độ tổn thương cuống sống Kết quả bước đầu Qua quá trình triển khai phẫu thuật cột sống ứng dụng Robot hỗ trợ chính xác Renaissance tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức từ ngày 5/12/2012 đến nay, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật được 33 bệnh nhân, trong đó có 6 bệnh nhân chấn thương cột sống (2trường hợp bơm xi măng tạo hình thân đốt sống, 4 trường hợp Hình 4: Chụp CTscanner 64 dãy sau mổ đánh giá vít ở 3 bình diện bắt vít cố định cột sống), 4 bệnh nhân chỉnh vẹo cột sống ngực thắt lưng và 23 bệnh nhân bệnh lý trượt đốt sống Bệnh nhân 2 thắt lưng 1 hoặc 2 tầng (20 bệnh nhân trượt 1 tầng và 3 Lê Thị L, 54t. Trượt L34-Mất vững L45, mổ TLIF bệnh nhân trượt 2 tầng). Qua 33 trường hợp, 219 vít được L34L45 có Robot hỗ trợ bắt với sự hỗ trợ của Robot định vị chính xác, độ chính xác của các vít được bắt được đánh giá theo phân loại của Gertbein và Robbins đạt 97,3% (nhóm A và nhóm B), mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng thần kinh ở các bệnh nhân bệnh lý trượt thân đốt sống đạt kết quả tốt, không có biến chứng nào được ghi nhận trong quá trình bắt vít đặc biệt với trường hợp bệnh nhân phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống ngực – thắt lưng lối sau. Hình 5: XQ trước mổ và sau mổ Ứng dụng robot định vị chính xác Renaissence trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Việt Đức 3
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Hình 6: Chụp CTscanner 64 dãy sau mổ đánh giá vít ở 3 bình diện Bệnh nhân 3 Nguyễn Nhung Tr, 12t. Vẹo cột sống ngực/đã mổ tim bẩm sinh, góc Cobb: 700. Mổ chỉnh vẹo đường sau có Robot hỗ trợ. Hình7: XQ trước mổ và sau mổ Hình8: Chụp CTscanner 64 dãy sau mổ đánh giá vít ở 3 bình diện KẾT LUẬN Qua đánh giá bước đầu 33 trường hợp được phẫu thuật bắt vít qua cuống có Robot hỗ trợ tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức cho thấy kết quả tốt và mở ra triển vọng cho việc tiếp tục ứng dụng phát triển rộng hơn nữa trong hỗ trợ phẫu thuật cột sống. 4
Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Văn Thạch và Cs. Đánh giá kết quả bước đầu 6. Ponnusamy et al. Robotic Approaches to the Posterior của phương pháp phẫu thuật ghép xương liên thân đốt, bắt Spine. Spine 2009; 19;2104 – 2109. vít qua da sử dụng hệ thống SEXTANT trong bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Việt Đức, Tạp chí Y học 7. Sven Rainer Kantelhardt, Ramon Martinez, Stefan Việt Nam, 2010, 374; 206 – 211. Baerwinkel, Ralf Burger, Alf Giese, Veit Rohde. Perioperative course and accuracy of screw positioning 2. Moon Sool Yang et al. Robot-Assisted Anterior Lumbar in conventional, open robotic-guided and percutaneous Interbody Fusion in a Swine Model In Vivo Test of the da robotic-guided, pedicle screw placement. Eur Spine J Vinci Surgical-Assisted Spinal Surgery System. Spine (2011) 20:860 – 868. 2011;36;2;E139-143. 8. Dennis P. Devito et al. Clinical Acceptance and Accuracy 3. Florian Ringel et al. Accuracy of Robot-Assisted Placement Assessment of Spinal Implants Guided With SpineAssist of Lumbar and Sacral Pedicle Screws: A Prospective Surgical Robot. SPINE 2010; 35;24;2109 – 2115. Randomized Comparison to Conventional Freehand Screw Implantation. Spine 2012; 37;8;E 496 – 501. 9. Kosmopoulos et al. Pedicle Screw Placement Accuracy. SPINE 2007; 32;3; E111–E120. 4. Kawchuk et al. Identification of Spinal Tissues Loaded by Manual Therapy: A Robot-Based Serial Dissection 10. Giuseppe Mastrangelo et al. Increased cancer risk Technique Applied in Porcine Motion Segments. Spine among surgeons in an orthopaedic hospital. Occupational 2010; 35;22; 1983 – 1990. Medicine 2005;55:498–500. 5. Pechlivanis et al. Percutaneous Placement of Pedicle 11. Gordon Singer. Occupational Radiation Exposure to the Screws in the Lumbar Spine Using a Bone Mounted Surgeon. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:69-76. Miniature Robotic System: First Experiences and Accuracy of Screw Placement. Spine 2009; 34;4;392 – 398. Ứng dụng robot định vị chính xác Renaissence trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Việt Đức 5
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN QUA CÁC ĐƯỜNG HẦM TRONG ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG DÀI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Ngô Bá Toàn1, TÓM TẮT Nguyễn Mạnh Khánh1 Muïc tieâu: Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gheùp khoái teá baøo goác tuyû xöông töï thaân tôùi quaù trình Trần Đình Chiến2, lieàn xöông trong ñieàu trò khôùp giaû thaân xöông daøi. Nguyễn Đắc Nghĩa3 , Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Töø thaùng 1/2009 ñeán thaùng 11/2011, taïi Vieän Chaán Lê Xuân Hải4, thöông Chænh hình, BV Vieät Ñöùc vaø Khoa Mieãn dòch-di truyeàn & sinh hoïc phaân töû, Nguyễn Anh Trí4. Vieän Huyeát hoïc truyeàn maùu TÖ, 41 beänh nhaân khôùp giaû thaân xöông daøi ñöôïc gheùp 1-Bệnh viện Việt Đức, khoái teá baøo goác tuyû xöông töï thaân vaøo oå gaõy qua caùc ñöôøng haàm khoan xuyeân oå khôùp 2-Học viện quân y, giaû; ñaùnh giaù keát quaû lieàn xöông vaø moái lieân quan vôùi soá löôïng teá baøo tuyû xöông, teá 3-Bệnh viện Vimex, baøo goác CD34+, CD73+. 4-Viện HHTM TƯ. Keát quaû: Khoâng coù bieán chöùng taïi nôi laáy vaø gheùp tuyû xöông. Tyû leä lieàn xöông Email: nbtoan@yahoo.com 90,24% (37/41 beänh nhaân) vôùi thôøi gian theo doõi trung bình 24 thaùng. Trung bình dòch Ngày nhận: 26 - 4 - 2013 tuûy xöông sau taùch coù 12,52 ± 8,17 x106 teá baøo goác CD34+ vaø 9,73 ± 3,21 x106 teá baøo Ngày phản biện: 20 - 5 -2013 goác CD73+ ,ñöôïc gheùp cho beänh nhaân. Coù moái lieân quan giöõa soá löôïng teá baøo goác vôùi Ngày in: 06 - 6 - 2013 möùc ñoä can xöông. Keát luaän: Gheùp teá baøo goác tuyû xöông töï thaân qua caùc ñöôøng haàm ñieàu trò khôùp giaû thaân xöông chaøy laø phöông phaùp ít xaâm laán, ñôn giaûn, an toaøn vaø hieäu quaû vôùi tyû leä lieàn xöông cao. Töø khoùa: khôùp giaû, teá baøo goác, khoan ñöôøng haàm PERCUTANEOUS AUTOLOGOUS BONE MARROW DERIVED TEM CELLS GRAFTING TO TREAT THE LONG BONE IAPHYSEAL NONUNIONS AT VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL. Ngo Ba Toan, Nguyen Manh Khanh, Abstract Tran Dinh Chien, Objectives: To evaluate the effect of percutaneous autologous bone marrow derived stem Nguyen Dac Nghia, cells grafting to treat the long bone diaphyseal nonunions. Le Xuan Hai, Materials and methods: From January 2009 to November 2011, 41 patients with nonunions Nguyen Anh Tri of long bone were treated with percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting. They were evaluated the healing result and the relation with the number of bone marrow cells: CD34+, CD 73+ stem cells in Institute of Orthopaedic- Traumatology, VietDuc Hospital and Department of Immunology-Cytogenetic & Molecular Biology National Institute of Hematology and Blood Transfusion of Vietnam. Results: None of the patients had post-operative complications. Bone union was obtained in 37 patients (90,2%) at an average of 24 months follow-up. The bone marrow grafts used for these patients contained a mean of 12,5±8,17 x106 CD34(+) stem cells and 9,7 ± 3,21 x106 CD73(+). There was a positive correlation between the time healing and callus level and the number of stem cells in the graft. Conclusions: Percutaneous autologous bone marrow derived stem cells grafting is a minimally invasive alternative, effective and safe method for the treatment of the long bone diaphyseal nonunions with the comparative bone healing rate. Key words: nonunions, stem cells, drilling. Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch 6
ĐẶT VẤN ĐỀ Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục Khớp giả thân xương dài là biến chứng có thể gặp sau tiêu : đánh giá hiệu quả liền xương của ghép khối dịch gãy xương do những nguyên nhân cơ học, sinh học khác TBGTX qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân nhau gây nên. Việc điều trị không đơn giản, có thể để lại xương dài. nhiều di chứng nặng nề, thậm chí cắt cụt chi, đặc biệt với ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP những trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm trùng, khuyết xương hoặc diện gãy teo đét... Đối tượng nghiên cứu Có nhiều phương pháp can thiệp được đưa ra để điều Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Người trưởng thành trị ổ khớp giả xương dài với mục tiêu cuối cùng đem lại tuổi từ 16 đến 60 tuổi được chẩn đoán khớp giả chặt thân liền xương cho ổ khớp giả, một trong các phương pháp xương dài sau kết hợp xương hoặc điều trị bảo tồn bằng tiên phong là khoan tạo đường hầm qua ổ khớp giả ít xâm bột tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức lấn của Beck với mục đích tăng cấp máu tủy xương vào từ tháng 9/2009 tới tháng 11/2011, không bị bệnh của ổ khớp giả nhằm phát động quá trình liền xương [1]. Dù máu, cơ quan tạo máu và các bệnh cấp tính. Bệnh nhân ghi nhận được những thành công nhất định nhưng phương tự nguyện và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi pháp khoan tạo đường hầm của Beck có tỉ lệ liền xương được giải thích rõ về các lợi ích và nguy cơ của phương thấp nên hiện nay không còn được sử dụng đơn thuần trên pháp điều trị. lâm sàng. Không đưa vào nghiên cứu này những bệnh nhân khớp Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tế bào gốc tuỷ giả lỏng, khớp giả có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc không ký xương (TBGTX) có khả năng tạo xương mới. Friedenstein giấy tham gia nghiên cứu. khi ghép khối tế bào tuỷ xương hoặc tuỷ xương invitro Phương pháp nghiên cứu trong các khoang khuếch tán đều thấy sự hình thành xương Phương pháp lấy khối dịch TBGTX: Tuỷ xương được và sụn [2]. lấy từ gai chậu sau trên và mào chậu sau hai bên bằng kim Năm 1991, Connolly lần đầu tiên ghép trực tiếp tuỷ lấy tuỷ có đường kính 3 mm, chống đông bằng heparin. xương tự thân để điều trị khớp giả thân xương chày cho kết Khối tế bào đơn nhân có chứa TBGTX được tách bằng quả liền xương tốt [3]. Hernigou (2005) báo cáo 60 trường phương pháp ly tâm tỷ trọng, huyền dịch trong nước muối hợp khớp giả thân xương chày được ghép tuỷ xương tự sinh lý với thể tích cuối cùng là 20 ml và được xét nghiệm thân đã qua xử lý có sử dụng máy tách tế bào để tăng số xác định số lượng tế bào tuỷ xương, tế bào đơn nhân, TBG lượng và độ tập trung tế bào gốc (TBG) được ghép, tỷ lệ CD34(+) và CD73(+) tại Khoa Miễn dịch-Di truyền và liền xương đạt 88,30%, cho thấy đây là một phương pháp Sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TW. ít xâm lấn, đơn giản và hiệu quả [4]. Kỹ thuật ghép: Khối dịch TBGTX được ghép cho Tại Việt Nam các nghiên cứu ứng dụng TBG điều trị bệnh nhân trong vòng 6 giờ kể từ khi lấy tuỷ. Xác định ổ khớp giả còn hạn chế. Năm 2007, Cao Thỉ tiến hành ghép khớp giả thân xương dài dựa trên màn huỳnh quang tăng tủy xương tự thân nhằm tăng cường liền xương cho ổ gãy sáng (C-arm), dùng khoan y tế tạo các đường hầm xuyên chậm liền thân xương chày [5]. ổ khớp giả từ hai vị trí phía trong và ngoài thân xương, 20 Năm 2010, Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Tiến Bình ml huyền dịch TBGTX được tiêm vào vùng khớp giả và và cộng sự báo cáo trên 59 bệnh nhân chậm liền xương, xung quanh bằng kim 18G qua hai vị trí khoan trên. khớp giả thân xương chày được ghép tủy xương tự thân đã Theo dõi sau ghép: Giữ nguyên phương tiện kết hợp qua xử lý tăng số lượng và mật độ TBG đem lại tỷ lệ liền xương hoặc bó bột tăng cường nếu không đủ vững. Với xương cao 91,50% với thời gian theo dõi trung bình 24,2 bệnh nhân khớp giả chi dưới được phép tỳ một phần với tuần [6]. nạng khi có can xương, nếu can xương tiến triển tốt, tăng Tuy nhiên cho tới nay việc tiêm một khối lượng lớn dần độ tỳ đến khi tỳ được hoàn toàn. Với bệnh nhân khớp dịch tủy xương cô đặc vào vùng xơ của ổ khớp giả theo giả chi trên được phép hoạt động nhẹ với những động tác phương pháp thông thường rất khó khăn, tạo phân bố không chịu lực, khi có liền xương được chịu lực tăng dần. không đều thậm chí có thể gây vỡ tế bào hoặc trào ra ngoài Nếu xương liền tốt, bột hoặc phương tiện kết hợp xương da, các nghiên cứu ứng dụng ghép tuỷ xương điều trị khớp được tháo bỏ. Bệnh nhân được khám lại và chụp X quang giả, chậm liền thân xương dài tại Việt Nam cũng như trên định kỳ sau ghép 1 tháng và hàng 3 tháng đến khi xương thế giới vẫn chưa đề cập tới vấn đề này. liền để đánh giá tiến triển can xương. Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức 7
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Đánh giá kết quả: kết quả liền xương được đánh và đánh giá kết quả bao gồm 29 nam (70.7%) và 12 nữ giá dựa trên dấu hiệu lâm sàng và X quang (mức độ can (29.6%). Tuổi: trung bình 32,20 tuổi. xương được đánh giá theo thang điểm của Lieberman Vị trí gãy: 15 bệnh nhân (36.6%) khớp giả vùng tuỳ theo sự hình thành xương mới qua ổ gãy: 1 = 0-25%, cẳng tay, 4 bệnh nhân (9,7%) khớp giả vùng cánh tay, 2 = 26-50%, 3 = 51-75% hay can 1/2 thành xương, 4 = 22 bệnh nhân (53,7%) khớp giả vùng cẳng chân. 76-99% hay can 3/4 thành xương, 5 = 100% hay can Điều trị trước ghép: Bó bột có 8 BN (19,5%), kết toàn bộ thành xương), liền xương là khi có hình ảnh can hợp xương bên trong 25 BN (60,8%), cố định ngoài xương trên phim thẳng và nghiêng (độ 3,4 và 5). Kết có 8 BN (19,5%). Có 9 BN (21,9%) có sẹo mổ cũ xấu, quả, thời gian liền xương và mức độ can xương được xơ sẹo nhiều hoặc sau vá da, chuyển vạt che xương... xác định xem có mối liên quan với số lượng tế bào tuỷ với nguy cơ lộ xương hoặc nhiễm trùng cao nếu phải xương, tế bào CD34(+), CD73(+) hay không. mổ lại. KẾT QUẢ Hình ảnh X quang: 27 bệnh nhân có khớp giả Đặc điểm chung của bệnh nhân phì đại (65,9%), 14 bệnh nhân có khớp giả teo đét (34,2%). 41 bệnh nhân được ghép khối dịch TBGTX tự thân Thời gian nằm viện trung bình: 2,1 ngày (2-5 ngày). Đặc điểm khối TBGTX: Baûng 1: Soá löôïng teá baøo tuyû xöông trong khoái dòch TBGTX (n=41) TB tuyû xöông Soá löôïng Tyû leä % Ng. Maïnh Khaùnh [6] TB hoàng caàu 1,23 ± 0,63 x106 TB baïch caàu 63,11 ± 21,23 x103 TB tieåu caàu 186,28 ± 106,24 x103 TB CD34(+) 12,45 ± 8,17 x106 1,15 ± 0,31 13,8 ± 5,1 x106 TB CD73(+) 9,73 ± 3,21 x106 1,07 ± 0,29 Kết quả ghép khối dịch TBGTX: - Thời gian theo dõi sau ghép: trung bình 24 tháng (12-46 tháng). - Mức độ can xương (bảng 2): Baûng 2. Möùc ñoä can xöông sau gheùp ≥ 12 thaùng vaø toång soá löôïng TBG gheùp (n=41) Möùc ñoä Chuùng toâi Ng. Maïnh Khaùnh [6] can xöông n SLTB CD34(+) SLTB CD73(+) n SLTB CD34(+) 0-25% 3 9,31 ± 0,50 x106 8,70 ± 0,62 x106 2 11,2 ± 2,7 x106 26-50% 1 10,76 ± 0 x106 8,34 ± 0 x106 3 14,3 ± 2,3 x106 51-75% 4 10,78 ± 1,33 x106 9,06 ± 1,15 x106 0 76-99% 12 10,15 ± 2,42 x10 6 9,09 ± 2,01 x10 6 51 13,8 ± 5,4 x106 100% 21 14,06 ± 10,94 x106 10,44 ± 4,12 x106 3 14,9 ± 2,0 x106 TS 41 12,45 ± 8,17 x106 9,73 ± 3,21 x106 59 13,8 ± 5,1 x106 Tại thời điểm theo dõi xa ≥ 12 tháng không có mối Kết quả liền xương và số lượng TBG tủy xương liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ can xương ghép: 37/41 BN liền xương (90,2%) và tổng số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) được ghép cho bệnh nhân (p>0,05). 8
Baûng 3: Keát quaû can xöông vaø soá löôïng TBG gheùp (n=41) Keát quaû Soá BN Toång SL TB CD73(+) Toång SL TB CD34(+) Coù can xöông 38 9,82 ± 3,31 x106 12,69 ± 8,45 x106 Khoâng coù can xöông 3 8,70 ± 0,62 x106 9,31 ± 0,50 x106 Thời gian liền xương: trung bình 8,7 tháng (6-14 tháng). BÀN LUẬN của TBGTX vào ổ khớp giả, mặt khác các đường hầm Qua nghiên cứu trên 41 bệnh nhân khớp giả thân xương cũng làm tăng cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả [1], đưa dài được phẫu thuật ghép khối dịch TBGTX tự thân qua tới kết quả tốt với tỉ lệ liền xương đạt 90,2% . các đường hầm xuyên ổ khớp giả chúng tôi thấy : Chúng tôi gặp 3 bệnh nhân không có can xương (7,3%). Đặc điểm bệnh nhân: Đa số là các bệnh nhân nam Theo bảng 2 ta thấy số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) chiếm 70.7% và nữ chiếm 29.3% với độ tuổi trung bình và tổng số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) trong khối trẻ hầu hết đang trong độ tuổi lao động : 32,2 tuổi, nên cần TBGTX ở 3 bệnh nhân này thấp hơn so với 38 bệnh nhân có nhanh chóng trả lại khả năng lao động cho bệnh nhân. can xương. Theo Hernigou, số lượng TBG trong tuỷ xương ghép cho bệnh nhân ảnh hưởng tới kết quả liền xương [4]. Có 9 bệnh nhân (21,9%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo nhiều Cả 3 bệnh nhân này khi ghép TBGTX vào ổ khớp giả đều hoặc sau vá da, chuyển vạt che xương... với nguy cơ lộ có sự hình thành xương mới nhưng có thể do các yếu tố xương hoặc nhiễm trùng cao nếu phải mổ mở ghép xương. liên quan trực tiếp đến sự liền xương như diện gãy khuyết Phương pháp ghép khối dịch TBGTX qua các đường hầm xương nhiều, cong, gãy phương tiện kết xương và ổ gãy ít tác động nhất cho tổ chức phần mềm xung quanh, chúng không được cố định vững chắc nên xương không có hình tôi giữ nguyên phương tiện cố định xương, chỉ khoan tạo ảnh can xương trên Xquang. Theo Healey sự lỏng lẻo của ổ các đường hầm và bơm dịch chứa TBGTX nên sau mổ gãy có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép tuỷ xương [7]. bệnh nhân hầu như không phải dùng thuốc giảm đau, chỉ có lỗ chọc kim Kirschner nên giảm thiểu nguy cơ nhiễm Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian liền xương trùng, thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày. Đây cũng trung bình là 8,7 tháng (6-14) theo chúng tôi, dường như là một trong những ưu điểm của phương pháp này. các TBGTX cùng với tủy xương đã tái phát động lại quá trình liền xương nên mặc dù tỉ lệ can xương cao nhưng Đặc điểm khối dịch TBGTX : Số lượng CD34(+) là không đẩy nhanh hơn quá trình này. Cao Thỉ (2007) ghép 12,5 ± 8,17 x106, CD73(+) là 9,7 ± 3,21 x106. Con số trực tiếp tuỷ xương không qua xử lý vào ổ gãy hở thân này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh hai xương cẳng chân đã được cố định ngoài cũng đã thấy Khánh trên 59 bệnh nhân là 13,8 ± 5,1 x106 [6], mặt khác thời gian liền xương ngắn hơn nhóm bệnh nhân không số lượng tiểu cầu trong dịch ghép cũng khá cao : 186,3 ± được ghép tuỷ xương 3,3 tuần [5]. Gần đây, nghiên cứu 106,24 x103 điều này cũng giúp thúc đẩy quá trình biệt của Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự cũng cho thấy thời hóa và sinh sản các TBG trong quá trình liền xương với gian liền xương trung bình trong nhóm bệnh nhân khớp yếu tố phát triển nguồn gốc tiểu cầu [4]. giả xương chày là 24,6 tuần [6]. Kết quả ghép khối dịch TBGTX: Qua nghiên cứu Kết quả cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa chúng tôi thu được tỉ lệ liền xương là 90,2% (37/41 BN). thống kê giữa mức độ can xương và tổng số lượng tế bào Theo nghiên cứu của Hernigou và cộng sự (2005) ghép CD34(+), CD73(+) trong khối dịch TBGTX được ghép tủy xương tự thân qua da trên 60 bệnh nhân tỉ lệ liền cho bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng sau ghép (bảng 3). xương là 88,3% [4], gần đây nhất tại Việt Nam Nguyễn Điều này cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Mạnh Mạnh Khánh (2010) nghiên cứu cho thấy tỉ lệ liền xương Khánh và cộng sự [6]. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân có liền là 91,5% [6]. Có thể thấy kết quả của chúng tôi và của tác xương độ 5 (thang điểm Lieberman) trong nghiên cứu của giả Nguyễn Mạnh Khánh là tương đối đồng nhất cả về số chúng tôi cao hơn chiếm 51,2% (21/41 BN) cho thấy ưu lượng TBG ghép và tỉ lệ liền xương trên lâm sàng. Tuy điểm của phương pháp ghép dịch TBGTX qua các đường nhiên trong quá trình ghép chúng tôi nhận thấy việc bơm hầm xuyên ổ khớp giả. khối dịch TBGTX qua da trên cơ sở các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả dễ dàng hơn tránh bị thất thoát dịch ghép Để xác định các loại TBG khác nhau của tuỷ xương ra ngoài da, giúp làm tăng khả năng phân tán, độ tập trung trong khi kháng nguyên CD34 đặc trưng cho các TBG tạo Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức 9
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 máu thì chúng tôi tiến hành định lượng thêm kháng kiện nuôi cấy cụm tế bào CFU-F để đánh giá gián tiếp nguyên CD73 là đặc trưng cho TBG tạo xương (nguồn số lượng TBG trung mô như các tác giả khác. gốc trung mô), kết quả bảng 2 cho thấy số lượng tế bào KẾT LUẬN CD73(+) khá cao: 9,7 ± 3,21 x106. Với mục đích xác định gián tiếp số lượng TBG trung mô (hệ tạo xương) Với những kết quả bước đầu cho thấy phương Hernigou khi nuôi cấy tuỷ xương của 60 ca khớp giả pháp ghép khối dịch TBGTX tự thân qua các đường thân xương chày thu được trung bình 33 cụm CFU-F/ hầm để điều trị khớp giả thân xương dài là phương 106 tế bào có nhân [4]. Các tác giả đều nhận thấy có pháp ít xâm lấn, đơn giản, hiệu quả cao với tỷ lệ liền mối liên quan tỷ lệ thuận: số lượng tế bào có nhân, xương cao có thể so sánh với các phương pháp điều tế bào CD34(+) càng nhiều thì số lượng TBG trung trị kinh điển khác; phương pháp này có thời gian nằm mô càng cao (p
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ỐNG NONG TRONG PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ĐƠN TẦNG CỘT SỐNG VÙNG THẮT LƯNG CÙNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Nguyễn Lê Bảo Tiến, Nguyễn Văn Thạch, TÓM TẮT Đinh Mạnh Hải, Ñaët vaán ñeà: Heä thoáng oáng nong METRx (Minimal Exposure Tubular Retractor Đỗ Mạnh Hùng. System) giuùp phaãu thuaät laáy thoaùt vò ñóa ñeäm (TVÑÑ) ñôn taàng coät soáng vuøng thaét löng cuøng vôùi ñöôøng moå nhoû. Khoa PTCS BV Hữu nghị Việt Đức Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû böôùc ñaàu öùng duïng METRx trong phaãu thuaät laáy nhaân 40 Tràng Thi - HN TVÑÑ ñôn taàng coät soáng vuøng thaét löng cuøng taïi Beänh vieän Höõu nghò Vieät Ñöùc. Email: Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: 151 BN ñöôïc phaãu thuaät laáy nhaân thoaùt bstiencsvd@gmail.com vò ñóa ñeäm coät soáng thaét löng cuøng taïi Beänh vieän Höõu nghò Vieät Ñöùc coù öùng duïng Ngày nhận: 27 - 11 - 2012 METRx, töø 10/2008 ñeán thaùng 10/2011; ñaùnh giaù caùc chæ tieâu sau moå trung bình 12 Ngày phản biện: 15 - 12 -2012 thaùng. Phöông phaùp nghieân cöùu laâm saøng moâ taû caét ngang. Ngày in: 06 - 6 - 2013 Keát quaû: n=151 BN; thôøi gian trung bình phaãu thuaät laø 78 phuùt; thôøi gian naèm vieän trung bình 3,9 ngaøy. Keát quaû chung theo Mac Nab coù söûa ñoåi: raát toát vaø toát ñaït 86,1%, 78.8% coù dieãn bieán trieäu chöùng < 3 thaùng, BMI khoâng aûnh höôûng ñeán keát quaû chung theo MacNab. ODI caûi thieän töø 52.9 xuoáng 22.7 vaø khoâng coù söï khaùc bieät vôùi ñoä tuoåi. NRS löng caûi thieän töø 4.3 xuoáng 1.4, ñaëc bieät caûi thieän vôùi thoaùi hoùa ñóa ñoä III. NRS chaân caûi thieän töø 4 xuoáng 1.1, ñaëc bieät caûi thieän vôùi theå raùch bao xô coøn cuoáng. Keát luaän: METRx coù theå öùng duïng trong phaãu thuaät laáy nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm ñôn taàng coät soáng vuøng thaét löng cuøng cho keát quaû böôùc ñaàu toát, an toaøn, ñöôøng moå nhoû, thôøi gian tieán haønh phaãu thuaät, thôøi gian naèm vieän ngaén. Töø khoùa: Ít xaâm laán, oáng nong, thoaùt vò ñóa ñeäm ñôn taàng,. Nguyen Le Bao Tien, Nguyen Van Thach, Summary Dinh Manh Hai, Introduction: METRx stands for Minimal Exposure Tubular Retractor system used for Do Manh Hung. single lumbosacraldiscectomy as minimal access. OBJECTIVE: To evaluate short-term results of minimal invasive single lumbosacral discectomy using METRx in VietDuc University Hospital. Patients and methods: 151 consercutive patients operated from 10/2008 to 10/2011 with 12 months follow-up. Results: 151 patients with hospitalization arround 3.9 days postop, excellent and good results were 86.1%, 78.8% had symptoms last less than 3 months. BMI doesn’t afect the overall results. ODI improved from 52.9 to 22.7 and did not affected by age. Back pain improved from 4.3 to 1.4, particularly improved with the third grade disc degeneration of Pfirrmann. Leg pain improved from 4 to 1.1, especially with the extrusion type. Conclusion: METRx used for minimal invasive single sacro-lumbar discectomy with safety, fast recovery, short hospitalization. Keywords: Minimal invasive, tubular retractor, single disc herniation. Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, GS. TS. Nguyễn Việt Tiến 11
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 ĐẶT VẤN ĐỀ ống sống; và (4)TVĐĐ đau lan một chân, tương ứng Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn có sự bên chèn ép thần kinh. dụng hệ thống ống nong (Minimal Exposure Tubular Quy trình chẩn đoán và điều trị TVĐĐ CSVTLC Retractor system: METRx) được phát triển từ năm Các bước trước mổ 1994, áp dụng lâm sàng đầu tiên từ năm 1997 bởi hãng Lâm sàng: Hỏi bệnh, khám lâm sàng. Metronic Sofamor Danek (Mỹ). Năm 2003: nhận bằng sáng chế cho kỹ thuật cố định liên thân đốt ít xâm lấn Cận lâm sàng: Chụp XQ CSVTLC, chụp MRI. và đưa ra phẫu thuật TLIF sử dụng hệ thống METRx. Chỉ định mổ khi: (1) TVĐĐ có hội chứng đuôi Tính đến năm 2004 đã có hơn 6000 BN được ứng ngựa, hội chứng nón tủy: mổ cấp cứu; (2) TVĐĐ có dụng METRx lấy đĩa đệm ít xâm lấn ở khoảng 500 liệt rễ thần kinh chi phối (bị chèn ép tương ứng); hoặc trung tâm phẫu thuật (3) Điều trị nội thất bại Với đường tiếp cận lệch bên, trực tiếp vào vị chèn Thời điểm mổ: Mổ cấp cứu: TVĐĐ gây hội chứng ép, các ống nong được đặt lồng vào nhau với đường đuôi ngựa; và mổ theo chương trình các BN thuộc kính tăng dần giúp tách khối cơ cạnh sống, ống cuối nhóm còn lại. cùng sẽ có bộ phận nối với khung tay mềm (flexible Phẫu thuật: 12 thì phẫu thuật arm) đã được gắn vào bàn mổ. Ống cuối cùng có thể Theo dõi sau mổ: vận động sớm ngày thứ 1 sau mổ. là ống tròn với các đường kính 18mm, 22mm; có thể Theo dõi sau khi xuất viện: Đánh giá các chỉ tiêu là X-tube với 4 mảnh kim loại 1/4 vòng tròn ghép lại ngay sau mổ, sau 6 tháng và 12 tháng: NRS, ODI, kết tạo thành; hoặc có thể là QUADRANT, với cấu tạo quả chung theo MacNab sửa đổi, thời gian quay trở lại hai nửa vòng tròn có thể giãn rộng theo chiều dọc của công việc. cột sống, có hệ thống cáp quang kết nối trực tiếp với nguồn sáng lạnh. Xử lý số liệu: Sử dụng thống kê y học SPSS 18.0 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 151 BN được tiến hành phẫu thuật lấy nhân đĩa Đặc điểm chung của bệnh nhân đệm ít xâm lấn sử dụng METRx và Quadrant tại khoa Có 151 BN được phẫu thuật, trong đó tỷ lệ nam/nữ Phẫu thuật cột sống - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ là 101/50, tuổi trung bình là 38,6 ± 0,98 với CI 95% tháng 10/2008 đến tháng 10/2011. là 36,70 đến 40,59. BN độ tuổi từ 20-49 chiếm đa số Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. (78.8 %), đây là độ tuổi lao động, thường hay bị thoát Cỡ mẫu:chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện bao gồm tất vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cấp tính nhất. Chúng tôi cả BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời và Rothoerl [16] đều cho rằng không có sự khác biệt gian nghiên cứu về chỉ định điều trị, về kết quả điều trị cũng như các Kế hoạch nghiên cứu: Các thông tin thu thập theo triệu chứng tiến triển sau mổ giữa hai nhóm tuổi > 59 mẫu bệnh án thống nhất. và < 59 tuổi. Do vậy trong nghiên cứu này chúng tôi không giới hạn về tuổi của bệnh nhân được phẫu thuật. Các thông tin trước mổ: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có + Về đặc điểm chung của BN: Tuổi; Giới; Nghề BMI ở mức bình thường chiếm số đông 64.2%. nghiệp; và tiền sử bản thân. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: + Về đặc điểm lâm sàng: Hội chứng thắt lưng, hội NRS trung bình ở lưng và chân lần lượt là 4.3 ± 1.5 chứng chèn ép rễ và 4 ± 1.2. Chỉ số giảm chức năng cột sống thắt lưng + Đặc điểm cận lâm sàng: XQ thường quy và XQ (ODI) trung bình là 52.9 ± 12.8 (%), 93/151 (61.6 %) cúi ưỡn, MRI CSVTLC. bệnh nhân có giảm chức năng cột sống lưng ở mức + Chỉ định phẫu thuật có sử dụng hệ thống ống trung bình đến nặng. Có 65 bệnh nhân (chiếm 43%) nong: các BN có chỉ định mổ thỏa mãn được tiêu đến sau khi xuất hiện đau chân trên 12 tháng. Ở Việt chuẩn sau: (1) TVĐĐ CSVTLC một tầng; (2) TVĐĐ Nam, điều trị nội khoa sau 3- 6 tháng thất bại mới điều không kèm theo mất vững; (3) TVĐĐ không kèm hẹp trị phẫu thuật [1, 2] 12
đau không cải thiện, trong mổ có làm tổn thương rách màng cứng. Nhóm có diễn biến triệu chứng 3 thaùng Toång Keát quaû Raát toát 20 3 23 Toát 94 13 107 Trung bình 4 12 16 Keùm 1 4 5 Toång 119 32 151 Biểu đồ 1: Phân bố thời điểm xuất hiện đau chân Các tác giả khác đều thống nhất về việc kết quả sẽ càng Thoái hóa độ III có 118 BN chiếm 78.1%. Thoái hóa xấu đối với các bệnh nhân có triệu chứng kéo dài [12, 14, 15]. độ IV chiếm tỷ lệ ít 7.3% với 11 bệnh nhân. Còn lại là BMI không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, tuy nhiên các thoái hóa độ II. có sự tương quan tuyến tính khá chặt chẽ tác giả Olsen và Honda [11, 5] nghiên cứu về nhiễm trùng giữa nhóm tuổi và độ thoái hóa với R=0.66 trong khoảng sau mổ cột sống đã chỉ ra các bệnh nhân béo phì có nguy cơ tin cậy 95%. Thể rách bao còn cuống có 108 BN (71.5 %). nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với người bình thường. 100% các trường hợp TVĐĐ một tầng ; chủ yếu là vùng Kết quả dựa trên diễn biến triệu chứng lâm sàng : L45 và L5S1 (98.7%), 2 trường hợp TVĐĐ L34. Thoát vị ODI trước mổ và sau 12 tháng cải thiện từ 52.9 xuống gặp nhiều nhất ở tầng đĩa đệm L45 (59%). Vị trí thoát vị 22.7, có sự khác biệt với p 5 điểm sau mổ 12 tháng là 0 %. ở thể rách bao xơ còn cuống và thể di trú ( 32.4 %). Đau lưng gặp chủ yếu ở thoái hóa đĩa đệm độ III, trong đó đau lưng < 5 điểm có 70 trường hợp ( 46.4 %). Kết quả này khá tương đồng với các tác giả khác trên thế giới [6, 8] Kết quả phẫu thuật chung: Thời gian phẫu thuật trung bình cho mỗi ca mổ là 78 phút, các tác giả khác đều cho rằng thời gian không sử dụng để đánh giá sự thành công của cuộc phẫu thuật [3, 13]. Lượng máu mất trung bình cho mỗi ca phẫu thuật là 24±8 ml. Darryl cho thấy có sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê về lượng máu mất giữa phương pháp này và mổ mở kinh điển. Thời gian nằm viện ≤ 2 ngày chỉ có 21BN Biểu đồ 2: NRS lưng qua các thời điểm (13.9%), >2 ngày có 130BN (86.1%). Kết quả này tương đồng với các tác giả khác [4, 7]. Kết quả theo MacNab Sau 12 tháng có 1 trường hợp có NRS chân 5 điểm (0.7 cải tiến từ tốt trở lên rất cao 130BN (86.1%), Tuy nhiên %), thể thoát vị rách bao xơ còn cuống, tỷ lệ đau chân có 5 BN kết quả kém, đây là những trường hợp sau mổ phục hồi sau mổ 6 tháng là 100 %. Đánh giá kết quả ban đầu ứng dụng hệ thống ống nong trong phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng cùng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 13
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Biến chứng trong mổ chủ yếu gặp rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh chúng tôi gặp 5 BN, không có trường hợp nào nhiễm trùng viết mổ, viêm màng não, rò dịch não tủy sau mổ, các trường hợp này đều là những BN ở thời kỳ đầu khi mới áp dụng kỹ thuật. Các tác giả cũng thừa nhận đường mổ càng nhỏ thì nguy cơ tổn thương thần kinh trong mổ càng cao, nhất là khi mới áp dụng kỹ thuật. Kết luận Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng có sử dụng hệ thống ống nong METRx có đường mổ nhỏ, cải thiện rõ rệt đau lưng, đau chân cũng Biểu đồ 3: Mức độ đau chân qua các thời điểm như sự suy giảm chức năng cột sống, lượng máu mất ít, ngày nằm viện trung bình khoảng 3 ngày, BN được vận động sớm sau mổ. Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT: herniation: a prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon. J Spinal Disord 1. Hồ Hữu Dũng, Trần Quang Hiển, Âu Dương Huy, Vừ Ngọc Tech. 19: p. 344-7. Thiện An, Võ Văn Thành, ,, (2007), Ứng dụng cát đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi trong điều trị thoái vị đĩa đệm cột 8. Kitze K, et al. , (2008), Preoperative predictors for sống thắt lưng. Y Học TP. Hồ Chí Minh. 1: p. 477 – 482. the return to work of herniated disc patients. Zentralbl Neurochir. 69(1): p. 7-13. 2. Nguyễn Văn Thạch và CS, (2009), Nghiên cứu thực trạng, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị 9. Ng LC, Sell P, (2004), Predictive value of the duration of thoát vị đĩa đệm cột sống. sciatica for lumbar discectomy. A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Br. 86(4): p. 546-9. TIẾNG ANH: 10. Olsen MA, Nepple JJ, Riew KD, et al., (2008), Risk 3. Darryl Lau, Seunggu J. Han, Jasmine G. Lee, Daniel C. factors for surgical site infection following orthopaedic Lu, Dean Chou, (2010), Minimally invasive compared to spinal operations. J Bone Joint Surg Am. 90: p. 62 - 9. open microdiscectomy for lumbar disc herniation. Journal of Clinical Neuroscience. 10: p. 1-5. 11. Oystein MD et al, (2000), Duration of leg pain as a predictor of outcome after surgery for lumbar disc 4. F. Porchet, V. Bartanusz, F. S. Kleinstueck, F. Lattig, herniation: a prospective cohort study with 1-year follow D. Jeszenszky, D. Grob, and A. F. Mannion, (2009), upJ Neurosurg Spine. 92: p. 131–134. Microdiscectomy compared with standard discectomy: an old problem revisited with new outcome measures within 12. Palmer S, (2002), Use of a tubular retracter system in the framework of a spine surgical registry. Eur Spine J. Microscopic Lumbar Discectomy: One year propective 18(3): p. 360-6. results in 135 patients. Neurosurg. Focus. 13. 5. Honda H, Krauss MJ, Jones JC, Brookmeyer PK, 13. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O, (2007), Comparison Olsen MA, Warren DK., (2010), Mortality associated with of open discectomy with microendoscopic discectomy in S. aureus bacteremia: the value of Infectious Diseases lumbar disc herniations: results of a randomized controlled consultation. Am J Med 123. trial. Neurosurgery 61: p. 545-9. 6. Katarina Silverplats, B. Lind, B. Zoëga, K. Halldin, M. 14. Rihn JA, Hilibrand AS, Radcliff K, Kurd, (2011), Duration Gellerstedt, H. Brisby, and L. Rutberg, (2010), Clinical of symptoms resulting from lumbar disc herniation: effect factors of importance for outcome after lumbar disc on treatment outcomes: analysis of the Spine Patient herniation surgery: long-term follow-up. Eur Spine J. 19(9): Outcomes Research Trial (SPORT). J Bone Joint Surg Am. p. 1459-67. 93(20): p. 1906-14. 7. Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H, Sakai 15. Rothoerl RD, Woertgen C, Holzschuh M, Schlaier J., Y, Nakamura H, Nakashima S, Ito Z, Ishiguro N. , (1998), Are there differences in the symptoms, signs and (2006), Comparison of surgical outcomes between outcome after lumbar disc surgery in the elderly compared macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc with younger patients? Br J Neurosurg. 12(3): p. 250-3. 14
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CHUYỂN THẦN KINH KÉP PHỤC HỒI GẤP KHUỶU ĐIỀU TRỊ LIỆT CAO ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, TÓM TẮT Nguyễn Viết Ngọc, Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû phuïc hoài söùc cô gaáp khuyûu sau phaãu thuaät chuyeån thaàn Ngô Thái Hưng, kinh keùp vaø tìm hieåu di chöùng ôû caúng tay vaø baøn tay sau laáy ñi moät vaøi boù cuûa thaàn kinh Nguyễn Văn Phú, truï vaø thaàn kinh giöõa laøm nguoàn cho. Bùi Việt Hùng, Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Thieát keá nghieân cöùu moâ taû caét ngang 19 beänh nhaân lieät Trương Anh Dũng, cao ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay coù hình aûnh nhoå reã (C5C6C7) vaøo ñieàu trò taïi khoa Nguyễn Quang Vịnh. Phaãu thuaät Baøn tay vaø Vi phaãu, Vieän Chaán thöông Chænh hình, BVTÖQÑ 108. Moâ taû Khoa phẫu thuật bàn tay moät soá ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñaùnh giaù keát quaû sôùm cuõng nhö theo doõi và vi phẫu thuật, xa sau moå. Viện CTCH, Keát quaû: Töø thaùng 10/2010 ñeán thaùng 1/2012 ñaõ coù 19 beänh nhaân bao goàm 18 nam Bệnh viện TƯQĐ 108 (94,3%) vaø 1 nöõ (5,7%), tuoåi trung bình 27,9±9,60 tuoåi (20-55). Thôøi gian trung bình Số 1 Trần Hưng Đạo- gaáp khuyûu ñaït möùc M1 vaø M3 laàn löôït laø 3 vaø 7 thaùng. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu ñaït Hai Bà Trưng - HN möùc gaáp khuyûu M4 taïi thôøi ñieåm ñaùnh giaù, coù khaû naêng naâng taï töø 1kg ñeán 5kg. Giaûm Email: caûm giaùc thaáy ôû taát caû caùc beänh nhaân sau moå. 18 tröôøng hôïp caùc trieäu chöùng giaûm vaø doanlv@yahoo.com phuïc hoài hoaøn toaøn sau 6 ñeán 8 tuaàn. 01 tröôøng hôïp coù roái loaïn teâ bì, dò caûm keùo daøi tôùi Ngày nhận: 20 - 12 - 2012 7 thaùng thuoäc. 02 tröôøng hôïp coù yeáu gaáp caùi vaø ngoùn troû, caû 02 tröôøng hôïp ñang phuïc Ngày phản biện: 17 - 5 -2013 hoài ôû möùc M3 vaøo thaùng thöù 3 sau moå, phuïc hoài ôû möùc M4 taïi thôøi ñieåm ñaùnh giaù. Söùc Ngày in: 06 - 6 - 2013 naém baøn tay taêng trung bình töø 21,2 kg tröôùc moå leân 33,2 kg sau moå. Keát luaän: Keát quaû böôùc ñaàu cho thaáy, tæ leä thaønh coâng cao, thôøi gian taùi phaân boá thaàn kinh sôùm vaø söùc gaáp khuyûu khoûe. Giaûm vaän ñoäng vaø caûm giaùc thuoäc thaàn kinh giöõa chi phoái ôû moät soá ca caàn ñöôïc tieáp tuïc theo doõi. Töø khoùa: Toån thöông ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay, chuyeån thaàn kinh keùp, phuïc hoài gaáp khuyûu. DOUBLE NERVE TRANSFER TO RESTORE ELBOW FLEXION IN UPPER BRACHIAL PLEXUS PALSIES: PRELIMINARY RESULTS Le Van Doan, Che Dinh Nghia, Abstract Nguyen Viet Ngoc, Objective: Evaluate the preminilary outcomes of restoration of elbow flexion following Nguyen Van Phu, double nerve transfer and describe different sequelae on the forearm and hand after Ngo Thai Hung, taking away some fascicle of the ulnar or median nerve as donnor resources Bui Viet Hung, Material & Method: Cross-sectional study of 19 patients suffered upper brachial plexus Truong Anh Dung. palsies dueto injury and presenting uprooting C5C6C7 images on MRI, hospitalized Departement of Hand and for treatment at the Departement of Hand and Microsurgery, Military Iinstitute of Microsurgery, Military Orthopedics, 108 Hospital. Iinstitute of Orthopedics, Results: The times required to obtain the grade M1 and M3 in elbow flexion was on 108 Hospital average of 3 and 7 months respectively, Grade M4 in elbow flexion was restored in all patients. The patients were able to lift 1 to 5kg. The sensitive disorder were found in all Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, PGS. TS Nguyễn Văn Thạch 15
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 patients post-operatively, eighteen diminished and fully recovered in 6 to 8 weeks, one had numbness and tingling on the median territory innervation of the hand prolonged more than 7 months. Two had motor deficits in flexion of the thumb and index finger, both is ongoing recover in grade M3 in 3 months after surgery and gained M4 at the end time of follow-up. The grip strength increased on average of 25,3kg pre-operatively to 32,4 kg post-operatively. Conclusions: The primarily results of this technique showed a good percentage of success and the strength of elbow flexion had an excellent result in a favorable duration. Limited cases had deficits in motor and sensation should be ongoing followed-up. Key words: Brachial plexus injuries, double nerve transfer, restored elbow flexion. Đặt vấn đề Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào Tổn thương liệt cao đám rối thần kinh cánh tay về phẫu thuật chuyển thần kinh kép phục hồi gấp do nhổ các rễ C5, C6 (có hoặc không kèm theo tổn khuỷu cho tổn thương liệt cao đám rối thần kinh thương C7) chiếm 25% tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Vì vậy, chúng tôi áp dụng phương chuyển cánh tay do chấn thương, biểu hiện lâm sàng là mất thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu trong liệt cao đám gấp khuỷu, mất dạng và xoay vai làm chi trên mất rối thần kinh cánh tay, với 2 mục tiêu sau: chức năng nghiêm trọng mặc dù vận động, cảm giác - Đánh giá kết quả phục hồi sức cơ gấp khuỷu cẳng - bàn tay vẫn hữu ích. Chuyển thần kinh để tái sau phẫu thuật chuyển thần kinh kép. phân bố thần kinh vận động cơ liệt trở thành chuẩn - Tìm hiểu di chứng ở cẳng tay và bàn tay sau điều trị cho các trường hợp tổn thương đến sớm trước lấy đi một vài bó của thần kinh trụ và thần kinh giữa 9 tháng. làm nguồn cho. Các nguồn cho thần kinh ngoại đám rối như thần ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP kinh XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn chuyển cho thần kinh cơ bì để phục hồi gấp khuỷu đã được sử Đối tượng nghiên cứu dụng và có kết quả tốt nhưng có một số hạn chế như Từ tháng 10/2010 đến tháng 01/2012 chúng tôi khoảng cách từ vị trí cho đến bản vận động thần kinh đã tiến hành phẫu thuật cho 19 bệnh nhân liệt cao cơ dài, cần phải có đoạn ghép trung gian [1,3,9]. đám rối thần kinh cánh tay theo tiêu chuẩn sau: Lâm Năm 1994, C Orberlin [5] lần đầu tiên thông báo sàng có liệt gấp khuỷu và liệt dạng vai. Có hình ảnh phương pháp chuyển một vài bó của thần kinh trụ nhổ rễ (C5,C6,C7) trên MRI; dưới 60 tuổi; thời gian cho nhánh vận động của cơ nhị đầu trong tổn thương đến sớm trước 6 tháng; không có tổn thương cơ - liệt cao đám rối thần kinh cánh tay đạt kết quả tốt. xương - khớp vùng cánh tay, khuỷu cùng bên tổn Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu sau đó cho thấy thương; vận động, cảm giác vùng cẳng bàn tay do sức gấp khuỷu ở một số trường hợp chỉ đạt M3, phải các dây thân kinh trụ, giữa, và quay bình thường. bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân Steindler. Phương pháp nghiên cứu Nhằm mục đích phục hồi đồng thời 2 cơ gấp Áp dụng phương pháp thử nghiệm lâm sàng khuỷu, năm 2004, F Teboul [11] dựa trên phương không đối chứng. Các chỉ tiêu nghiên cứu được xây pháp Orberlin đề xuất kỹ thuật chuyển thần kinh kép dựng theo biểu mẫu thống nhất, theo dõi qua các thời phục hồi gấp khuỷu: Chuyển một hoặc vài bó thần điểm: trước mổ; thời điểm xuất hiện dấu hiệu máy cơ kinh trụ cho nhánh vận động cơ nhị đầu và chuyển nhị đầu; 3, 6, 9 và 12 tháng sau mổ. một bó thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay. Tác giả đã chứng minh được tính ưu việt của phương Kỹ thuật mổ pháp này, với sức gấp khuỷu khỏe, tính độc lập vận Được thực hiện theo quy trình kỹ thuật của động cao, và không để lại di chứng ở nguồn cho [6]. Teboul [5,10]. Nhiều tác giả sau đó áp dụng phương pháp này đều - Vô cảm toàn thân hoặc tê đám rối thần kinh cho kết quả khả quan [2,6] - Rạch da 15cm bờ trong cánh tay bắt đầu từ dưới bờ dưới cơ ngực lớn 2cm. 16