Nghiên cứu vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong việc lấy mẫu chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC<br /> TRONG VIỆC LẤY MẪU CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT<br /> CỦA NỐT ĐƠN ĐỘC<br /> Nguyễn Hoài Nam*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực đã và đang chứng minh vai trò của mình trong việc chẩn<br /> đoán các tổn thương của phồi và Lồng ngực. Công trình nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng lay mẫu làm<br /> giải phẫu bệnh trong chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc phổi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hàng loạt các trường hợp.<br /> Kết quả và bàn luận: Với 25 bệnh nhân nghiên cứu trong 4 năm từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 7<br /> năm 2008, có 20 nam và 5 nữ với tuổi trung bình là 59 tuổi cao nhất là 75 tuổi và thấp nhất là 24 tuổi. Kết<br /> quả phẫu thuật nội soi Lồng ngực lấy mẫu đạt kết quả tốt là 18 trường hợp, trung bình 06 trường hợp và<br /> xấu là 1 trường hợp. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trong việc lấy mẫu<br /> và kết hợp với sinh thiết tức thì cho kết quả tốt trong chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc phổi.<br /> Kết luận: Với những nốt đơn độc phổi nên sử dụng việc lấy mẫu bằng Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực<br /> kết hợp với cắt lạnh trong sinh thiết tức thì cho kết quả cao đáng tin cậy.<br /> Từ khóa: Lấy mẫu chẩn đ oán bản chất của nốt đơn độc.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> STUDY THE ROLE OF THORACOSCOPIC SURGERY IN HARVESTING SAMPLES FOR DIAGNOSIS<br /> OF PULMONARY SOLITARY NODULES.<br /> Nguyen Hoai Nam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 145 - 150<br /> Objectives: Thoracoscopic surgery has been proving its leading roles in diagnosis of the pulmonary and<br /> intrathoracic lessions. This work is carried out to evaluate the feasibility of the thoracoscopic surgery in<br /> harvesting samples for diagnosis of pulmonary solitary nodules.<br /> Methods: Retrospective of large serries of cases.<br /> Results and comments: 25 patients in 4 years from july-2004 to july-2008, including 20 males v 5<br /> females. Mean age: 59 ys with the oldest is 75 years old and the youngest is 24 years old. number of good<br /> samples harvested by thoracoscopic surgery is 18, acceptable samples: 06 and bad sample: 01. The study has<br /> shown the good feasibility of thoracoscopic surgery in harvesting samples for instant biopsy of pulmonary<br /> solitary nodules.<br /> Conclusions: For diagnosis of pulmonary solitary nodules, the samples harvesting by thoracoscopic<br /> surgery in combination with cryoablation for instant biopsy shows high credibility.<br /> Key words: Video assisted thoracic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Theo ước tính có khoảng 150.000 nốt đơn<br /> độc ở phổi được phát hiện hàng năm tại Hoa Kỳ.<br /> <br /> Khả năng ác tính của nốt này vào khoảng 50%<br /> trường hợp. Việc chẩn đoán bản chất mô học và<br /> điều trị những nốt đơn độc này rất quan trọng,<br /> <br /> * Phân Môn Phẫu thuật Lồng Ngực- tim mạch. ĐH Y Dược TP.HCM<br /> Địa chỉ liên lạc: PGS Nguyễn Hoài Nam ĐT: 0903.920.815 Email: h-nam@hcm.vnn.vn<br /> <br /> 145<br /> <br /> vì nếu những nốt này là ác tính nhưng được<br /> điều trị kịp thời thì tiên lượng sống trên năm<br /> năm là 40% - 60%. Việc phát hiện nốt đơn độc<br /> chủ yếu dựa vào X quang và CT scan ngực,<br /> nhưng chẩn đoán nguyên nhân thì khó khăn,<br /> mà điều trị lại phụ thuộc vào nguyên nhân của<br /> nốt. Mở lồng ngực để cắt một nốt lành tính<br /> nhỏ trong phổi thì thật nặng nề và vô ích cho<br /> người bệnh.<br /> <br /> Định nghĩa<br /> Nốt đơn độc phổi là một thuật ngữ dùng để<br /> chỉ một bóng mờ hình tròn hay hình bầu dục với<br /> đường kính lớn nhất của nó không vượt quá 3<br /> cm, nằm ở trung tâm hoặc ngoại biên phổi.<br /> Xử trí một nốt đơn độc ở phổi phải trải qua<br /> hai bước, một là chẩn đoán nguy cơ ung thư của<br /> nốt, hai là xem xét khả năng điều trị tối ưu nhất<br /> đem lại hiệu quả cao nhất cho người bệnh,<br /> nhưng xu thế phải nhẹ nhàng và can thiệp tối<br /> thiểu nhất.<br /> Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ máy<br /> quay hình (VATS) là một lợi thế rất lớn đáp ứng<br /> được cả khả năng chẩn đoán nguyên nhân qua<br /> phẫu thuật sinh thiết và điều trị triệt để bằng cắt<br /> nốt đơn độc qua nội soi.<br /> Chúng tôi tiến hnh công trình nghiên cứu<br /> này nhằm hai mục tiêu:<br /> - Đánh giá khả năng lấy mẫu làm Giải phẫu<br /> bệnh bằng Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trong<br /> chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc.<br /> - Đánh giá khả năng chẩn đoán xác định của<br /> sinh thiết tức thì trong chẩn đoán bản chất của<br /> nốt đơn độc.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Hồi cứu hàng loạt các trường hợp.<br /> <br /> Địa điểm<br /> Khoa Ngoại Lồng ngực và mạch máu BV<br /> Nhân Dân Gia Định.<br /> <br /> Thời gian nghiên cứu<br /> Từ tháng 7 năm 2004-7 năm 2008.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là<br /> nốt đơn độc phổi, được phẫu thuật bằng Nội soi<br /> Lồng ngực hoặc kết hợp Phẫu thuật Nội soi<br /> Lồng ngực với mở ngực nhỏ để lấy mẫu làm<br /> sinh thiết tức thì chẩn đoán bản chất của nốt đơn<br /> độc. Những nốt đơn độc này nằm ở ngoại vi.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Các nốt đơn độc không được mổ hoặc được<br /> chẩn đoán bản chất bằng các phương pháp khác.<br /> <br /> Phương pháp Phẫu thuật<br /> Cắt toàn bộ nốt đơn độc bằng Bipolar sau<br /> đó khâu cầm máu bằng chỉ Vicryl số 1 hay sử<br /> dụng Stappler cắt phổi hình chêm sử dụng<br /> trong nội soi.<br /> Sau đó bệnh phẩm được mang đi cắt lạnh và<br /> đợi kết quả. Khi kết quả trả lời: Lao hoặc u lành<br /> tính, kết thúc cuộc phẫu thuật. Nếu kết quả trả<br /> lời ung thư, bệnh nhân sẽ được mở ngực và cắt<br /> thuỳ phổi theo phương pháp phẫu thuật ung<br /> thư kinh điển.<br /> Một phần của bệnh phẩm được gửi làm Giải<br /> phẫu bệnh theo kỹ thuật thông thường.<br /> <br /> Kết quả được ghi nhận được đánh giá theo<br /> 3 mức độ<br /> Kết quả tốt<br /> Cuộc mổ tiến hành tốt, mẫu bệnh phẩm lấy<br /> được, có kết quả sinh thiết tức thì và không có tai<br /> biến trong cuộc mổ.<br /> Kết quả trung bình<br /> Lấy được bệnh phẩm, kết quả sinh thiết tức<br /> thì trả lời không rõ ràng hoặc có tai biến nhỏ như<br /> chảy máu, xử trí được qua Nội soi Lồng ngực<br /> hoặc mở ngực nhỏ.<br /> Kết quả xấu<br /> Không lay được mẫu bệnh phẩm, phải mở<br /> ngực lớn để xử trí tổn thương hoặc xử lý tai biến<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Qua hồi cứu trong thời gian từ tháng 7 năm<br /> 2004 đến tháng 7 năm 2008, chúng tôi có tất cả 25<br /> <br /> 146<br /> <br /> trường hợp nốt đơn độc phổi được phẫu thuật<br /> Nội soi lấy mẫu làm Giải phẫu bệnh đủ tiêu<br /> chuẩn để nghiên cứu.<br /> <br /> Như vậy theo phân loại của chúng tôi, kết<br /> quả lấy mẫu bệnh phẩm bằng Phẫu thuật Nội<br /> soi Lồng ngực cho kết quả như sau:<br /> <br /> Trong đó có 20 bệnh nhân nam, 5 bệnh<br /> nhân nữ.<br /> <br /> Kết quả tốt: 18 trường hợp.<br /> <br /> Tuổi trung bình 59, cao nhất là 75 tuổi và<br /> thấp nhất là 24 tuổi.<br /> <br /> Kết quả xấu: 1 trường hợp.<br /> <br /> Hoàn cảnh phát hiện: Có 15 trường hợp phát<br /> hiện tình cờ khi đi chụp X quang phổi do một<br /> bệnh khác hay kiểm tra sức khoẻ.<br /> Có 18 trường hợp nốt đơn độc ở bên phải và<br /> 7 trường hợp ở bên trái.<br /> Tất cả bệnh nhân đều được chụp X quang<br /> phổi và chụp CT Scan sau đó.<br /> Kích thước nốt đơn độc đo được trên phim<br /> chụp điện toán cắt lớp: 2,5 ± 0,3 cm.<br /> <br /> Hình ảnh Cụp điện toán cắt lớp của nốt<br /> đơn độc<br /> Bờ tròn đều, giới hạn tương đối rõ: 14 trường<br /> hợp.<br /> <br /> Kết quả trung bình: 6 trường hợp.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Với 25 bệnh nhân được hồi cứu, chúng tôi có<br /> một số bàn luận sau đây<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng của một nốt mờ đơn<br /> độc phổi<br /> Một nốt mờ đơn độc phổi thường phát hiện<br /> tình cờ qua chụp X quang phổi, hiếm khi có triệu<br /> chứng do chính khối u nhỏ này gây ra.<br /> Người ta thường dựa vào một số yếu tố lâm<br /> sàng để hướng đến khả năng ác tính hay lành<br /> tính của nốt. Tuy nhiên, những yếu tố này có<br /> tính chất rất tương đối, như là những tiêu chuẩn<br /> cổ điển chỉ có giá trị định hướng:<br /> - Tuổi: dưới 35 tuổi nốt mờ thường lành tính.<br /> <br /> Bờ không đều, giới hạn không rõ: 11 trường<br /> hợp.<br /> <br /> - Hút thuốc lá: Không hút thuốc thường<br /> hướng về lành tính.<br /> <br /> Phẫu thuật cắt nốt đơn độc bằng dụng cụ nội<br /> soi và khâu với chỉ Vicryl số 1: 20 trường hợp,<br /> trong đó có 7 trường hợp phải kết hợp với mở<br /> ngực nhỏ. Có 5 trường hợp sử dụng Stappler nội<br /> soi.<br /> <br /> - Thới gian bướu lớn gấp đôi trên 500 ngày<br /> thì có thể yên tâm.<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật: trung bình 75 ± 15<br /> phút. Ngắn nhất là 55 phút trong 5 trường hợp<br /> sử dụng Stappler nội soi, dài nhất là một trường<br /> hợp 120 phút phải mở ngực nhỏ để xử lý tai biến<br /> chảy máu trong phẫu thuật.<br /> <br /> Kết quả sinh thiết tức thì<br /> Có 20 trường hợp chẩn đoán là U lao.<br /> Có<br /> 3<br /> trường<br /> hợp<br /> chẩn<br /> đoán<br /> Adenocarcinoma, phải mở ngực cắt thuỳ phổi.<br /> Và 2 trường hợp chẩn đoán klhông xác định,<br /> kiểm tra lại bằng phương pháp sinh thiết thông<br /> thường, kết quả Giải phẫu bệnh trả lời sau 7<br /> ngày là: Một trường hợp tăng sản lành tính, một<br /> trường hợp ung thư phổi loại tế bào nhỏ.<br /> <br /> Chẩn đoán ban đầu của nốt đơn độc phổi<br /> bao giờ cũng là X quang phổi, sau đó CT<br /> scan ngực.<br /> <br /> X quang phổi cho phép xác định<br /> - Bóng mờ có bờ tương đối tròn, trong phổi.<br /> - Đường kính không quá 3 cm.<br /> - Vị trí của u cần chú ý nằm sau tim và gan<br /> (chụp phim nghiêng).<br /> - So sánh các phim trước để đánh giá sự tiến<br /> triển của nốt mờ.<br /> <br /> Chụp cắt lớp điện toán<br /> Chụp cắt lớp rất có giá trị để định vị trí chính<br /> xác của nốt mờ theo chiều sâu và theo mối liên<br /> quan với các rãnh phân thùy phổi và để nhận<br /> biết có sự ứ khí trong phổi, từ đó có thể phân<br /> biệt là nốt lành tính hay ác tính:<br /> <br /> 147<br /> <br /> - Một nốt mờ có thể là dạng lành tính: Bờ<br /> tương đối tròn, vôi hóa, giới hạn rõ.<br /> - Một nốt đơn độc có thể là dạng ác tính: Bờ<br /> không đều, hình đa cung, lồi lõm, hay tia mặt<br /> trời, không có hiện tượng vôi hóa.<br /> - Xem xét kỹ vùng trung thất để tìm những<br /> hạch phì đại kèm theo (vì một nốt mờ đơn độc<br /> có thể đi kèm một tổn thương ở trung thất)<br /> - Bằng chứng chủ yếu xác định nguy cơ ác<br /> tính của nốt là sự tiến triển của nốt qua kích<br /> thước…thời gian nhân đôi của một nốt lành tính<br /> phải trên 500 ngày, cũng cần hiểu rằng khi thể<br /> tích tăng gấp đôi thì đường kính chỉ cần tăng<br /> thêm 1,26 lần.<br /> Trong những tình huống có thể chứng minh<br /> được là lành tính (dò động tĩnh mạch) hay có đủ<br /> cơ sở để chọn lựa giải pháp chờ đợi (nốt mờ đơn<br /> độc cũ, không tiến triển, vôi hóa, gợi ý một<br /> hamartochondrome), cần phải đặt nốt vào tình<br /> huống ác tính cho đến khi chứng minh được<br /> rằng nốt lành tính.<br /> Người ta nhận thấy rằng, với CT scan thì<br /> khối u di căn hạch trung thất được tìm thấy<br /> khoảng 8% cho những hạch < 10mm, khoảng<br /> 30% cho những hạch từ 10 – 20 mm, và 60% cho<br /> những hạch > 20 mm. Những hạch trung thất<br /> lành tính lớn thường gặp trong các tình trạng<br /> nhiễm trùng sau tắc nghẽn. Xét nghiệm mô học<br /> với sự hiện diện hay không hiện diện của u<br /> trong hạch trung thất cần phải cẩn thận, vì<br /> những thông tin này làm thay đổi những chỉ<br /> định chọn lựa phương pháp điều trị.<br /> Tuy nhiên, vấn đề chủ yếu cần xác định là<br /> chẩn đoán nguyên nhân để có hướng xử trí kịp<br /> thời và tốt nhất. Và trong khi thực hành thì mỗi<br /> tiêu chuẩn chỉ có giá trị rất tương đối. Cần có<br /> phải có giải pháp chẩn đoán nguyên nhân khác<br /> có giá trị hơn.<br /> <br /> Nội soi trung thất<br /> Thường được chọn lựa để xác định nguyên<br /> nhân khi trên CT scan ngực thấy nốt nằm ở<br /> trung tâm kết hợp hạch trung thất.<br /> <br /> Chỉ định:<br /> - Những hạch T1N1 hoặc T1N2 thấy được trên<br /> CT scan ngực.<br /> - Khối u khú trú ở trung tâm.<br /> - Khối u khó phân biệt.<br /> - Và ngay cả các trường hợp N3 có hạch đối bên.<br /> - Khối u T3.<br /> - Bệnh nhân nằm ranh giới giữa mổ hoặc<br /> không.<br /> Người ta nhận thấy rằng 20% trường hợp ác<br /> tính đã có T1 thì đã có N2. Trong 50% trường hợp<br /> N0 trước mổ, sau mổ có 20% là N1, 30% là N2.<br /> Những trường hợp có hạch trung thất đối<br /> bên N3 (giai đoạn IIIB) nhìn chung chống chỉ<br /> định phẫu thuật, vì vậy Nội soi trung thất quan<br /> trọng để xác định thật sự là hạch đối bên đã bị<br /> di căn hay chưa để xác định giai đoạn dược<br /> chính xác.<br /> Nội soi trung thất không chỉ là để chẩn đoán<br /> mô học mà còn để hiệu quả trong những thông<br /> tin giai đoạn. Nếu nhiều nốt hạch ngang mức<br /> khối u, hầu hết các phẫu thuật viên đề không<br /> muốn tiến hành phẫu thuật mở ngực, vì nghĩ<br /> rằng kết quả điều trị không cao, nhiều khi còn<br /> gây ra nguy hiểm cho bệnh nhân.<br /> <br /> Chụp cắt lớp tán xạ positron (PET: Positron<br /> Emission Tomography)<br /> Những dữ liệu đem lại của PET giúp ích rất<br /> lớn cho những mass ở phổi, ở hạch và những di<br /> căn xa. Khi một mass ở phổi sáng trên một PET<br /> scan thì 90 – 95% cơ hội là một ung thư. Giá trị<br /> tiên đoán dương tính của PET thì thấp hơn trong<br /> những vùng với một nguy cơ cao của bệnh u<br /> hạt. Nếu mass dưới 10mm và không thấy trên<br /> PET scan, thì chỉ khoảng 5% cơ hội là ác tính. Cả<br /> độ nhạy và độ chuyên của PET cho những nốt di<br /> căn xấp xỉ đều khoảng 90%.<br /> Bước tiếp theo là cố gắng để đạt được chẩn<br /> đoán mô học và tế bào học của những tổn thương<br /> trên X quang, CT scan, PET… Chẩn đoán mô học<br /> này rất cần thiết, là thông tin quan trọng để xác<br /> định giai đoạn của bệnh ung thư phổi.<br /> <br /> 148<br /> <br /> Chọc sinh thiết xuyên thành<br /> <br /> Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực<br /> <br /> Chọc sinh thiết qua da có tỷ lệ thành công<br /> trên 90% với điều kiện người thực hiện phải<br /> giỏi và có kinh nghiệm. Thủ thuật này tương<br /> đối an toàn vì tràn khí màng phổi ít khi xảy ra<br /> và dễ xử trí.<br /> <br /> Kỹ thuật nội soi với sự trợ giúp của camera,<br /> video cho phép quan sát tốt toàn bộ màng phổi<br /> thành và bề mặt của phổi hơn là quan sát qua<br /> một đường mở ngực nhỏ ở thành ngực như<br /> trong sinh thiết phổi hở.<br /> <br /> Kỹ thuật có những giới hạn, chủ yếu liên<br /> quan đến việc đọc giải phẫu bệnh. Thật vậy,<br /> kinh nghiệm của bác sĩ Gỉai Phẫu Bệnh quyết<br /> định: đủ số lượng để xem xét và hai mức độ kết<br /> quả: sự ác tính và loại tế bào.<br /> <br /> Trong công trình nghiên cứu, khả năng Phẫu<br /> thuật thành công cao. Nhất là khi sử dụng<br /> Stappler phẫu thuật, mặc dù giá thành của phẫu<br /> thuật còn cao do giá thành Stappler cao. Tuy<br /> nhiên bù lại, thời gian phẫu thuật giảm đi rất<br /> nhiều, những trường hợp cắt nốt đơn độc bằng<br /> Stappler nội soi hầu như không có tai biến và<br /> không cần phải kết hợp với mở ngực nhỏ.<br /> <br /> Chỉ định chọc sinh thiết qua da phải được cân<br /> nhắc tùy theo các biến chứng trong điều trị và sự<br /> khả thi:<br /> - Trường hợp nghi ngờ u lao, bệnh phổi mạn<br /> tính, hamartome, chỉ khi có kết quả chuyên biệt<br /> mới tránh được các khảo sát thêm.<br /> - Trường hợp nghi ác tính, nhưng phẫu thuật<br /> không phải là cách điều trị của bệnh này:<br /> lymphome hay CPC. Nhưng nếu không chọc<br /> sinh thiết thì không có cơ sở để chẩn đoán được<br /> nguyên nhân.<br /> - Các giới hạn thường do kích thước của nốt<br /> hơn là do vị trí.<br /> Ngoài ra, sinh thiết bằng kim dưới sự hướng<br /> dẫn của CT scan có thể giúp chẩn đoán 90%<br /> trường hợp u phổi ngoại biên, mặc dù vậy, sinh<br /> thiết bằng kim thường hạn chế làm trên những<br /> bệnh nhân không được phẫu thuật do bệnh di<br /> căn…. Nếu bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật,<br /> chỉ định mổ vẫn tốt hơn là làm sinh thiết bằng<br /> kim. Vì vậy, những bệnh nhân có tổn thương<br /> ngoại biên nghi ngờ không xâm lấn thành ngực,<br /> và không kết hợp bệnh lý trung thất, thì phẫu<br /> thuật là tốt nhất.<br /> Nội soi lồng ngực có hỗ trợ quay hình là<br /> phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm<br /> đáng kể sự khó chịu và tai biến xẹp phổi hậu<br /> phẫu, biến chứng hô hấp sau mổ, làm giảm<br /> tình trạng nhiễm trùng phổi, rút ngắn thời<br /> gian nằm viện.<br /> <br /> Muốn thực hiện thành công việc sử dụng<br /> Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực để lấy mẫu chẩn<br /> đoán bản chất của nốt đơn độc phải kết hợp chặt<br /> chẽ với kỹ thuật cắt lạnh trong sinh thiết tức thì.<br /> Mẫu bệnh phẩm bao giờ cũng phải chia làm hai<br /> phần, một phần gửi sinh thiết tức thì để có<br /> hướng xử trí ngay, một phần gửi làm Giải phẫu<br /> bệnh theo phương pháp thông thường để có kết<br /> quả chắc chắn.<br /> Mặc dù kết quả sinh thiết tức thì còn một<br /> số trường hợp kết quả âm tính giả, nhưng<br /> không vì thế mà không phát triển kỹ thuật này<br /> đồng hành với sự phát triển của Phẫu thuật<br /> Nội soi Lồng ngực.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Từ công trình nghiên cứu trên chúng tôi có<br /> một số kết luận sau:<br /> - Khả năng thành công trong việc sử dụng<br /> Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trong việc lấy<br /> mẫu chẩn đoán bản chất của nốt đơn độc phổi là<br /> cao, nhất là khi sử dụng Stappler nội soi trong<br /> cắt nốt đơn độc.<br /> - Kết quả của sinh thiết tức thì trong chẩn<br /> đoán bản chất nốt đơn độc lay mẫu từ Phẫu<br /> thuật Nội soi Lồng ngực là tin tưởing được và<br /> sinh thiết lạnh là người bạn đồng hành trong sự<br /> phát triển của Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực.<br /> <br /> 149<br /> <br />