Nguyên nhân Bệnh BASEDOW

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

91
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Basedow là bệnh lý cường giáp do nguyên nhân tự miễn. B ệnh đặc tr ưng b ởi c ường ch ức năng, phì đại và quá sản tuyến giáp kèm theo các thay đổi bệnh lý ở c ơ quan và

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nguyên nhân Bệnh BASEDOW

BASEDOW A. Tr/c LS, cận LS: Basedow là bệnh lý cường giáp do nguyên nhân tự miễn. B ệnh đặc tr ưng b ởi c ường ch ức năng, phì đại và quá sản tuyến giáp kèm theo các thay đổi bệnh lý ở c ơ quan và tổ chức do ảnh hưởng của hormon giáp tiết quá nhiều. Bệnh thường gặp ở nữ 20-40 tuổi. Có thể có TS gia đình. Ph ối h ợp v ới các b ệnh lý mi ễn dịch khác (đái tháo đường, nhược cơ...) Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện từ từ, đôi khi đột ngột sau stress tinh th ần ho ặc những gđ thay đổi của đời sống sinh dục (làm tăng tiết cortisol). B ệnh có th ể xu ất hi ện trên m ột bướu giáp đã có từ trước. 1. Tr/c LS: 1.1. Bướu cổ: − Thường là bướu phì đại lan toả đồng đều, thùy phải thường to hơn thùy trái, di đ ộng khi nuốt. Thể tích vừa phải, mật độ mềm nhẵn, không nhân, sờ n ắn không đau, da vùng tuyến giáp bình thường không đỏ. − Là bướu mạch, sờ có thể có rung miu, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục. − Một số ít trường hợp không có bướu cổ (bướu giáp trạng ngầm). 1.2. Các dấu hiệu về mắt: − Lồi mắt do phù nề sau hốc mắt, đẩy nhãn cầu ra trước; thường cả 2 bên, có thể 1 bên l ồi hơn, nhắm không kín. Đánh giá bằng thước do Hertel. − Các dấu hiệu phát hiện co cơ mi trên: + Dấu hiệu De Graefe: mất sự phối hợp cơ mi trên và nhãn cầu. + Dấu hiệu Grauss: mắt sáng long lanh. + Dấu hiệu Moebius: mất sự hội tụ nhãn cầu. + Dấu hiệu Darymph: khe mắt mở rộng do cơ nâng mi trên. + Dấu hiệu Stellwag: mi mắt ít chớp, mi trên co lại. + Dấu hiệu Joffroy: mất đồng vận giữa trán và cơ nâng mi trên, khi BN ngước m ắt lên, trán không có nếp nhăn. − Các tr/c khác: Loét giác mạc (cảm giác rát bỏng, chảy nước mắt, sợ ánh sáng), tổn th ương TK thị giác (có thể gây mù), RL cơ vận nhãn. 1.3. Hội chứng cường giáp: − Tim mạch: + Hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức, thậm chí đau vùng trước tim. + Nhịp nhanh thường xuyên >100l/phút, cả nghỉ ngơi và lúc ngủ, rõ khi gắng s ức ho ặc xúc động. Có thể loạn nhịp: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn. Nghe tim: T1 m ạnh, T2 tách đôi, có thể có có thổi tâm thu. + Có thể có dấu hiệu mạch kích động ở ĐM cảnh và ĐM chủ bụng. + Có thể tăng HA tâm thu, HA tâm trương bình thường. − Gầy sút cân: thường gặp và xuất hiện sớm, gầy nhanh và nhiều, trong khi vẫn ăn nhi ều và ngon miệng. − RL vận mạch: + Sợ nóng, khát nước. + Có cơn bốc hỏa, giãn mạch. + Tăng tiết mồ hôi, da ẩm, lòng bàn tay mịn như nhung ( bàn tay Basedow). − RL TK - cơ: + Mệt mỏi. Thay đổi tính tình: hay lo âu, giảm tập trung, RL giấc ngủ. + Run các đầu ngón tay, tần số nhanh biên độ nhỏ, không theo ý muốn, tăng khi xúc động.
+ Yếu cơ: teo cơ, chủ yếu cơ gốc chi, nhất là cơ tứ đầu đùi, dấu hiệu ghế đẩu (+). + Khám TK bình thường, trừ phản xạ gân xương tăng. − RL tiêu hóa: đôi khi có ỉa phân mỡ. − Phù niêm trước xương chày: Rất hiếm, do thâm nhiễm cứng của tổ chức d ưới da thành mảng, nổi gờ lên mau da cảm ở mặt trước cẳng chân và mu chân. Tổn thương thường ít lan rộng − Các dấu hiệu khác: + Đau xương do loãng xương. + RL sắc tố da: bạch biến ở mu bàn tay, bàn chân. 2. Tr/chứng CLS: 2.1. Các xét nghiệm đặc hiệu: 2.1.1. Định lượng hormon: − T3, T4, FT3, FT4 tăng cao: T3>2,8mmol/l, T4>148mmol/l, FT3>2,1mmol/l, FT4>23mmol/l. − TSH giảm nhiều, 20%. 2.1.5. Test TRH thăm dò sự điều khiển của tuyến yên với tuyến giáp:ko dùng. − TRH là hormon vùng dưới đồi điều khiển sự bài tiết và tổng hợp TSH. − Khi tiêm TRH ở người bình thường làm tăng TSH (5-35 µU/ml), ở BN basedow: ko làm tăng TSH do cơ chế feedback của tăng T3, T4. 2.1.5. Xét nghiệm các tự kháng thể TRab, TSI: Có độ chính xác cao để xác định kháng thể tự miễn. 2.1.6. Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp to lan toả đồng đều, ko nhân. 2.2. Các xét nghiệm đánh giá ảnh hưởng ngoại biên của nhiễm độc giáp: − Chuyển hóa cơ bản tăng >+20%. − Phản xạ đồ gân gót giảm < 0,22s (bình thường 0,24-0,26s). − CTM: Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu to ( do thiều acid foic, vitamin B12). − Cholesterol máu giảm
− Giống: BN cũng có bướu cổ, có tr/c cường giao cảm (nhịp tim nhanh, run tay). − Khác: + Biểu hiện cường giao cảm khi nghỉ ngơi hoặc khi ngủ sễ mất. + Ko có hc cường giáp. + Ko có dấu hiệu mặt. + Định lượng hormon tuyến giáp, TSH trong giới hạn bình thường. + Nghiệm pháp Werner kìm hãm được. 1.2. U tủy thượng thận: − Phân biệt khi có cơn THA kịch phát: nhịp tim nhanh, run tay, cơn bôc hoả, vã mồ hôi. − Khác: + Ngoài cơn bình thường. + XN có các catecholamin tăng cao. + Định lượng hormon tuyến giáp, TSH trong giới hạn bình thường. + SÂ, CT: u thượng thận. 1.3. Nghiện rượu: − Cần phân biệt vì có bh run tay. − Khác: Có ts nghiện rượu, ko có bướu giáp, hc cường giáp, định l ượng hormon tuy ến giáp, TSH trong giới hạn bình thường. 2. Các nguyên nhân gây cường giáp khác: 2.1. Do sử dụng hormon tuyến giáp: − Giống: Có bh cường giáp. − Khác: + Ts dùng thuốc. + Ko có bh mắt, tuyến giáp ko to. + Độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp thấp. + Xn kháng thể (-). 2.2. Do sử dụng các thuốc có chứa iod: − Ts: dùng thuốc có chứa iod (cordazon, benzodiazon, thuốc cản quang). − Ko có bh mắt. − Tuyến giáp ko to. − Iod máu, iod niệu tăng. − Độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp thấp. − Kháng thể (-). 2.3. Nhân độc giáp trạng (adenoma toxic). − Giống: hc cường giáp rõ, các tr/c tim mạch rầm rộ. − Khác: + Tuyến giáp to ko đều, sờ thấy nhân giáp. + Siêu âm: Nhân đặc, tăng tỷ trọng. + Xạ hình tuyến giáp: iod phóng xạ tập trung ở nhân, phần còn lại của tuyến giáp ko lên hình. + Thử nghiệm Querido (+): + Xạ hình tuyến giáp lần 1: Nhân giáp gắn rất nhiều I 131 trong khi tổ chức xung quanh gắn rất ít.
+ Tiêm TSH 300UI/ngày x 3 ngày. Chụp xạ hình lần 2 thấy toàn bộ tuyến giáp bắt I 131 đồng đều. 2.4. Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain-Crile: − Giống: Tuyến giáp to. − Khác: + Tuyến giáp sưng đau nóng đỏ. + Hc cúm trước đó. + Hc viêm: máu lắng tăng cao. + Xạ hình tuyến giáp: Độ tập trung iod giảm. + Cường giáp thoáng qua (4 tuần) có thể tự hết. 2.5. Viêm tuyến giáp Hasimoto: − Giống: Bướu giáp to ko đau. − Khác: + Thường có bướu mật độ chắc chứ ko mềm căng như basedow. + Gđ đầu có cường giáp nhưng sau đó tiến triển dần đến suy giáp. 2.6. Do u tuyến yên tăng tiết TSH: hiếm gặp. − Giống: bh cường giáp. − Khác: + Ko có bh mắt. + Bán manh do khối u chèn ép vào giao thoa thị giác. + TSH tăng. + CT, MRI: u tuyến yên. 2.7. Cường giáp cận ung thư: − Thường xảy ra sau ung thư sinh dục (K tinh hoàn), buồng trứng, tử cung...), K phổi. − Ko có tr/c mắt. − Điều trị căn nguyên mới đỡ cường giáp. 2.8. Cường giáp trạng phản ứng: − Thường xảy ra ở nữ giai đoạn dậy thì hoặc mãn kinh. − Có bướu giáp trạng, thường nhỏ. − Có tình trạng cường giáp nhẹ: T3, T4, FT4 tăng nhẹ, TSH bình thường hoặc tăng. − Độ tập trung iod cao, hình cao nguyên. − Nghiệm pháp Werner kìm hãm được. C. Điều trị basedow: 1. Điều trị nội khoa: 1.1. Chỉ định: − Tất cả các trường hợp basedow mới phát hiện. − Thể nhẹ và vừa. − Bướu nhỏ hoặc trung bình, lan tỏa, ko nhân. − BN có khả năng điều trị lâu dài, ít nhất 18 tháng với sự theo dõi chặt chẽ của thầy thuốc. − Tác dụng nhanh của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. 1.2. Thuốc kháng giáp trạng tổng h ợp : 2 nhóm được dùng rộng rãi bao gồm este c ủa thiouracil và dẫn xuất chất của imidazole. − Cơ chế: ức chế sự nối đôi của các iodotyrosine, ức chế sự hình thành MIT, DIT.
− CĐ: Điều trị nội khoa đơn thuần hoặc chuẩn bị trước khi điều trị phóng xạ ho ặc ph ẫu thuật. − CCĐ: + Tăng nhạy cảm với thuốc. + Viêm gan, suy thận. + Bướu chìm hoặc lạc chỗ, bướu nhân. − Thuốc dùng: * Nhóm thiouracil: Methylthiouracil (MTU) hiện nay ít dùng. Propylthiouracil (PTU) viên 25mg, 50mg và benzylthiouracil (BTU) viên 25mg: + Liều tấn công: 250mg-300mg/ngày kéo dài trong 4-6 tuần. Khi đạt được tình trạng đẳng giáp chuyển sang liều củng cố. + Liều củng cố bằng 1/2 liều tấn công trong 8 tuần: 100-150 mg/ngày. + Liều duy trì: 1-1/2viên/ngày trong 18 tháng. * Nhóm mercaptopimidazole: Neomercazole 5mg, carbimazole 5mg. + Liều tấn công 30mg/ngày, kéo dài 4-6tuần. + Liều củng cố: 15mg/ngày. trong 8 tuần. + Liều duy trì: 1/2-1viên/ngày trong 18 tháng. Kiểm tra các đáp ứng liều trên LS (mạch giảm, tăng cân, cường giáp gi ảm) cà CLS (T3,T4, FT3, FT4 giảm). − Tác dụng phụ: + Dị ứng, RL tiêu hóa, ban đỏ ở da. + Giảm BC hạt: theo dõi công thức BC. Ngừng điều trị khi BC
+ Chọn lọc beta-1: BETALOC 100mg 1-2 viên/ngày. − Khi mạch 30. − Bướu nhu mô to vừa. − Bệnh basedow có lồi mặt nặng. − Cường giáp tái phát sau phẫu thuật. − Có các chống chỉ định phẫu thuật: bệnh tim, tâm thần, THA n ặng, b ệnh ph ổi, gan, th ận nặng. − Sau điều trị nội khoa thất bại. − Không có điều kiện điều trị nội khoa lâu dài. 2.3. CCĐ: − Trẻ em, người trẻ ( CCĐ tương đối). − Phụ nữ có thai, cho con bú. − Bướu nhân, bướu quá to. − Tình trạng BN nặng. − Bướu giáp hấp thu iode quá thấp. − Có nghi ngờ ung thư tuyến giáp. 2.4. Liều: − Dựa trên 3 yếu tố để xác định liều điều trị: + Độ tập trung I131, độ tập trung càng cao thì liều càng thấp. + Khối lượng tuyến giáp (dựa vào SÂ, chụp ký xạ, CT scaner), khối lượng càng lớn li ều càng cao. + Góc thoát (gđ I131 tác dụng trong tuyến giáp): góc càng nhọn liều càng cao. − Liều: 70-120 µCi/gam tuyến giáp, ở người VN thường dùng liều 2-4 mCi. − Trong trường hợp cường giáp nặng, bướu giáp >100g, cần điều trị nội khoa để gi ảm cường giáp, sau 5-7 ngày đo lại độ tập trung I131 để tính liều. 2.5. Kết quả: − Chỉ cần 1-2 liều nhỏ là điều trị đạt kết quả. − Sau 3 tuần bệnh đỡ, hầu hết các trường hợp có kết quả tốt.
− Cần theo dõi liền 5 ngày sau điều trị. 2.6. Biến chứng: − Nguy cơ tuyến giáp và các RL di truyền: ít gặp, chỉ nên dùng cho người lớn. − Cơn cường giáp cấp xảy ra 24-48h sau điều trị do phá hủy tế bào giáp và gi ải phóng ồ ạt hormon giáp. (2% người có bướu nhu mô). Nên dùng li ều nhẹ, chia ra 2 li ều nh ỏ cách nhau 6 tháng. − Suy giáp trạng thứ phát muộn: 7-12% trong năm đầu, 25-50% sau 7-10 năm. C ần theo dõi suốt đời phòng suy giáp. 3. Điều trị ngoại khoa: Hiện nay CĐ ngoại khoa đề ra sớm hơn và rộng rãi hơn. 3.1. CĐ: − Tuyến giáp quá to, khó điều chỉnh bằng thuốc hoặc isotope. − Bướu giáp có nhân. − Bướu giáp trạng ngầm. − Điều trị kháng giáp trạng tổng hợp sau 9-12 tháng mà chưa ổn định. − Tái phát nhiều lần sau điều trị nội khoa. − Tai biến do điều trị nội đến sớm: Giảm BC, suy gan nặng. − Thể suy tim, điều trị nội khó có kết quả. 3.2. CCĐ: − BN quá già yếu hoặc có các bệnh nặng không chịu được phẫu thuật. − Bệnh đang trong gđ tiến triển (tr/c cường giáp nổi bật). 3.3. Chuẩn bị nội khoa: Điều trị kháng giáp trạng tổng hợp sau 2-3 tháng, Bn trở về bình giáp, 1 tuần trước mổ cắt kháng giáp trạng tổng hợp và cho LUGOL 1% đ ể gi ảm t ưới máu, đ ỡ ch ảy máu khi mổ. 3.4. Kết quả: Cải thiện nhanh sau mổ (90% đạt kết quả tốt), tái phát 10%. 3.5. Tai biến: − Chảy máu vùng phẫu thuật. − Cắt phải TK quặt ngược 1 bên hoặc 2 bên. − Suy giáp, tỷ lệ tăng dần theo thời gian sau mổ. − Suy cận giáp thoáng qua do cắt phải tuyến cận giáp, do máu nuôi d ưỡng tuy ến không đ ủ, do phù nề chèn ép tuyến cần giáp. − Cơn cường giáp cấp nếu chuẩn bị trước mổ không tốt. − Cơn hạ canxi.