NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

118
lượt xem 22
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ³ 140 và hoặc huyết áp tâm trương 90 mmHg dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

TĂNG HUYẾT ÁP 1
Mục lục 1.ĐỊNH NGHĨA................................................................................................... 6 1.1. Định nghĩa.............................................................................................. 6 1.2. Phân loại THA........................................................................................ 6 2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ......................................8 2.1. Các giai đoạn THA................................................................................ 8 2.2. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA........................................9 2.2.1. Xác định chẩn đoán một người bị THA rất đơn giản là đo HA ........9 2.2.1.1.Những lưu ý khi xác định huyết áp.............................................9 2.2.1.2.Xác định là THA........................................................................ 10 2.2.1.3.Một số phương pháp đo huyết áp khác...................................10 2.2.2. Đánh giá một bệnh nhân THA.........................................................11 2.2.2.1.Khai thác bệnh sử..................................................................... 11 2.2.2.2.Thăm khám thực thể.................................................................11 2.2.2.3.Các thăm dò cận lâm sàng.......................................................11 3.PHÂN TẦNG MỐI NGUY CƠ CHO BỆNH NHÂN THA.............................12 3.1. Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI).....................................................12 3.2. Xếp loại nguy cơ để xác định tiên lượng ở bệnh nhân THA .......13 4.TRÌNH BÀY CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG HUYẾT ÁP.....................13 4.1. Tăng huyết áp (THA) vô căn (tiên phát) ...........................................13 4.1.1. Chiếm đại đa số THA ở người lớn, chiếm tới >95% ......................13 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.............................................13 4.2. THA thứ phát hay THA có căn nguyên.............................................14 4.2.1. Các bệnh về thận............................................................................ 14 4.2.1.1.Viêm cầu thận cấp và mạn......................................................14 4.2.1.2.Viêm thận kẽ............................................................................. 14 4.2.1.3.Suy thận cấp và mạn................................................................14 4.2.1.4.Sỏi thận..................................................................................... 14 4.2.1.5.Hẹp động mạch thận................................................................ 14 4.2.2. Các bệnh hệ nội tiết........................................................................ 15 4.2.2.1.Bệnh cường tuyến yên - u thuỳ trước tuyến yên gây to đầu chi ............................................................................................................... 15 2
4.2.2.2.Hội chứng Cushing................................................................... 15 4.2.2.3.Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn) .......................16 4.2.2.4.U tuỷ thượng thận (Pheocromocytoma) ...................................17 4.2.2.5.Cường cận giáp và các nguyên nhân gây tăng Calci máu ......17 4.2.3. Các bệnh hệ tim mạch.................................................................... 17 4.2.3.1.Hở van động mạch chủ: gây THA tâm thu đơn độc................17 4.2.3.2.Hẹp eo động mạch chủ............................................................18 4.2.3.3.Bệnh vô mạch Takayasu..........................................................18 4.2.3.4.Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hưởng đến ĐM thận.............18 4.2.4. Do dùng thuốc.................................................................................. 18 4.2.5. Một số yếu tố khác.......................................................................... 19 5.TRÌNH BÀY CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA THA....................19 5.1. Biến chứng ở tim................................................................................ 19 5.1.1. Cấp tính............................................................................................ 19 5.1.2. Mạn ................................................................................................. 19 5.2. Biến chứng ở thận.............................................................................. 19 5.3. Biến chứng ở não............................................................................... 19 5.3.1. Cấp................................................................................................... 19 5.3.2. Mạn.................................................................................................. 19 5.4. Biến chứng ở mắt............................................................................... 20 5.5. Các biến chứng khác.......................................................................... 20 6.ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÔ CĂN........................................................20 6.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị.......................................................20 6.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) .................21 6.2.1. Giảm cân nặng nếu thừa cân......................................................... 21 6.2.2. Hạn chế rượu................................................................................... 21 6.2.3. Tăng cường luyện tập thể lực.........................................................21 6.2.4. Chế độ ăn........................................................................................ 21 6.2.5. Bỏ thuốc lá....................................................................................... 22 6.3. Biện pháp điều trị dùng thuốc..........................................................22 6.3.1. Thời điểm cho thuốc theo phân tầng các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.................................................................................. 22 3
6.3.2. Nhóm thuốc điều trị......................................................................... 22 6.3.2.1.Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm.............................22 6.3.2.2.Lợi tiểu....................................................................................... 22 6.3.2.3.Các thuốc chẹn kênh Canxi.....................................................23 6.3.2.4.Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin ......................23 6.3.2.5.Các thuốc giãn mạch trực tiếp.................................................23 6.3.2.6.Một số thuốc khác (dùng đường TM, dưới lưỡi)......................23 6.3.3. Cách lựa chọn thuốc (theo JNC VI có cải tiến)..............................23 1.1.1. Cho THA không có biến chứng.......................................................24 1.1.2. Lựa chọn theo cá thể....................................................................... 24 6.3.4. Một số tình huống lâm sàng............................................................25 6.3.4.1.THA ở người trẻ........................................................................ 25 6.3.4.2.THA người có tuổi..................................................................... 25 6.3.4.3.THA ở người béo phì................................................................26 6.3.4.4.THA ở người tiểu đường...........................................................26 6.3.4.5.THA có suy thận mạn tính........................................................26 6.3.4.6.THA có phì đại thất trái.............................................................26 6.3.4.7.THA có kèm theo bệnh mạch vành..........................................27 6.3.4.8.THA có suy tim.......................................................................... 27 6.3.4.9.THA và thai nghén.................................................................... 27 7.CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP....................................28 7.1. Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm....................................28 7.1.1. Thuốc chẹn bêta giao cảm..............................................................28 7.1.1.1.Cơ chế....................................................................................... 28 7.1.1.2.Phân loại................................................................................... 28 7.1.1.3.Chỉ định..................................................................................... 28 7.1.1.4.Chống chỉ định.......................................................................... 29 7.1.1.5.Tác dụng phụ............................................................................ 29 7.1.2. Các thuốc chẹn alpha giao cảm ....................................................30 7.1.2.1.Cơ chế tác dụng....................................................................... 30 7.1.2.2.Đặc điểm................................................................................... 30 7.1.2.3.Chỉ định..................................................................................... 30 4
7.1.2.4.Chống chỉ định.......................................................................... 30 7.1.3. Thuốc chẹn cả alpha và bêta giao cảm..........................................31 7.1.4. Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ương...........................31 7.1.4.1.Cơ chế....................................................................................... 31 7.1.4.2.Đặc điểm................................................................................... 31 7.1.5. Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm.....................................32 7.1.5.1.Cơ chế tác dụng....................................................................... 32 7.1.5.2.Đặc điểm................................................................................... 32 7.1.5.3.Tác dụng phụ ........................................................................... 32 7.2. Lợi tiểu.................................................................................................. 32 7.2.1. Cơ chế tác dụng.............................................................................. 32 7.2.2. Các nhóm thuốc lợi tiểu ..................................................................33 7.2.3. Chỉ định............................................................................................ 33 7.2.4. Chống chỉ định................................................................................ 33 7.2.5. Tác dụng phụ................................................................................... 34 7.2.5.1.Nhóm Thiazide.......................................................................... 34 7.2.5.2.Lợi tiểu tác dụng trên quai ........................................................34 7.2.5.3.Lợi tiểu giữ kali.......................................................................... 34 7.3. Các thuốc chẹn kênh Canxi ...............................................................34 7.3.1. Cơ chế tác dụng.............................................................................. 34 7.3.2. Các nhóm thuốc............................................................................... 35 7.3.3. Đặc điểm.......................................................................................... 35 7.3.4. Chỉ định............................................................................................ 35 7.3.5. Chống chỉ định................................................................................ 36 7.3.6. Tác dụng phụ................................................................................... 36 7.4. Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin .............................36 7.4.1. Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) ...............................................36 7.4.1.1.Cơ chế tác dụng....................................................................... 36 7.4.1.2.Đặc điểm................................................................................... 37 7.4.1.3.Chỉ định..................................................................................... 37 7.4.1.4.Chống chỉ định.......................................................................... 37 7.4.1.5.Tác dụng phụ............................................................................ 38 5
7.4.2. Các thuốc đối kháng với thụ thể AT1 của Angiotensin II ...............38 7.4.2.1.Đặc điểm................................................................................... 38 7.4.2.2.Cơ chế ...................................................................................... 38 7.4.2.3.Chỉ định..................................................................................... 39 7.4.2.4.Chống chỉ định.......................................................................... 39 7.4.2.5.Tác dụng phụ............................................................................ 39 7.5. Các thuốc giãn mạch trực tiếp.........................................................39 7.5.1. Cơ chế tác dụng.............................................................................. 39 7.5.2. Đặc điểm.......................................................................................... 39 7.5.3. Tác dụng phụ................................................................................... 39 7.6. Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường truyền tĩnh mạch ........40 7.7. Các thuốc hạ HA dùng theo đường dưới lưỡi................................42 TĂNG HUYẾT ÁP 1. Trình bày các nguyên nhân gây tăng huyết áp. 2. Trình bày các biến chứng thường gặp của tăng huyết áp. 3. Trình bày thái độ điều trị tăng huyết áp tiên phát. 4. Trình bày các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp. ĐỊNH NGHĨA 1. 1.1. Định nghĩa • Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ: + Nguy cơ tai biến mạch não rất cao ở người lớn có huy ết áp ≥ 140/90 mmHg. + Tỷ lệ TBMN ở người có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt. 1.2. Phân loại THA 6
Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (U ỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) do tính ch ất thực ti ễn và kh ả thi c ủa nó. Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tương tự ch ỉ khác nhau v ề thu ật ng ữ (b ảng 1). Bảng 1. Phân loại THA theo JNC VI (1997) Khái niệm HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 và < 80 HA bình thường < 130 và < 85 Bình thường cao hoặc 130 - 139 85-89 Tăng Huyết áp Giai đoạn I và/ hoặc 140 - 159 90 - 99 Giai đoạn II và/ hoặc 160 - 179 100 - 109 ≥ 180 ≥ 110 Giai đoạn III và/hoặc Bảng 2: Phân loại THA theo WHO-ISH (1999) HA tâm trương HA tâm thu Loại (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 - 139 85 - 89 • T.H.A: 140 - 159 90 - 99 . - Độ 1 ( nhẹ) 140 - 149 90 - 94 . Phân nhóm: giới hạn 160 - 179 100 - 109 - Độ 2 (trung bình). ≥ 180 ≥ 110 - Độ 3 (nặng). ≥ 140 - THA tâm thu đơn độc < 90 . Phân nhóm: giới hạn < 90 140 - 149 Khi HATT và HATTr không cùng độ : Chọn phân độ ở nhóm cao hơn Hiện nay cách phân loại này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng do tính thực tiễn của chúng. Tuy nhiên gần đây JNC đã đ ưa ra cách phân đ ộ m ới JNC VII vào năm 2003 như sau: Bảng 3. Phân độ THA theo JNC VII năm 2003 Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) 7
- Bình thường < 120 < 80 120 - 139 80 - 89 - Tiền THA 140 - 159 90 - 99 - THA độ I ≥ 160 ≥ 100 - THA độ II • Phân loại của JNC VII dựa trên 4 dữ kiện: Sự công bố của nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng mới về THA. - Sự cần thiết một hướng dẫn mới ngắn gọn, rõ ràng và súc tích hơn cho - các thầy thuốc lâm sàng. Tính cần thiết của việc đơn giản hoá phân loại THA. - Sự ghi nhận rằng nhiều nội dung trong báo cáo của JNC VI chưa được áp - dụng để đạt được các lợi ích tối đa. • Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này: Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thường cao, - vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với nh ững nguy c ơ cao (vd. tiểu đường) thì đã cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị. Đã không còn giai đoạn III như trước đây vì trong thực tế trường hợp này - cần có phương án điều trị tích cực giống như giai đoạn III. Tuy nhiên, cách phân loại theo WHO-ISH tỏ ra thực ti ễn h ơn và H ội Tim - mạch học Việt nam vẫn khuyến cáo dùng cách phân loại này. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2. 2.1. Các giai đoạn THA Triệu chứng của THA phụ thuộc vào các giai đoạn của bệnh. Theo tổ chức y tế thế giới THA có 3 giai đoạn: • Giai đoạn I: Bệnh nhân không có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể nào. • Giai đoạn II: Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu thực tổn sau: Dày thất trái phát hiện được trên lâm sàng, XQ, điện tâm đồ, siêu âm. - Hẹp các động mạch võng mạc lan rộng hay khu trú. - Protein niệu hoặc creatinin huyết tương tăng nhẹ. - 8
• Giai đoạn III: bệnh THA đã gây ra những tổn thương ở các cơ quan khác nhau, thể hiện bằng các triệu chứng cơ năng và các dấu hiệu thực thể sau đây: Tại tim: - + Suy thất trái. + NMCT. + Đau thắt ngực. Tại não: - + Xuất huyết não. + Bệnh não do THA. + Tắc mạch não. Tại các mạch máu lớn: - + Phình tách động mạch. + Viêm tắc động mạch. Tại đáy mắt: - + Xuất huyết võng mạc và xuất tiết. + Có thể có phù gai thị. Tại thận: suy thận. - 2.2. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA 2.2.1. Xác định chẩn đoán một người bị THA rất đơn giản là đo HA 2.2.1.1. Những lưu ý khi xác định huyết áp • Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đ ến huy ết áp (vd. Cà phê, hút thuốc lá). • Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. • Trong một số trưòng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả tư thế nằm và ngồi hoặc đứng. • Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn. • Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân. 9
• Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú ý là khoảng trống HA có th ể g ặp ở m ột s ố b ệnh nhân. • Nên đo HA cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn. • Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg. 2.2.1.2. Xác định là THA • Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 4). Bảng 4. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI) HA tối HA tối đa Thái độ thiểu Kiểm tra lại trong 2 năm < 130 < 85 Kiểm tra lại trong 1 năm 130-139 85-89 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng 140-159 90-99 Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng 160-179 100-109 Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc ≥ 180 ≥ 110 trong vòng 1 tuần tuỳ tình hình lâm sàng 2.2.1.3. Một số phương pháp đo huyết áp khác • Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: • Tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục giảm chi phí. • Giúp theo dõi điều trị tốt. • Tránh hiện tượng THA “áo choàng trắng”. • Làm bệnh nhân tích cực hơn trong điều trị THA. • Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không dùng để áp dụng thường quy, nó có ích trong một số tr ường h ợp như: • Nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”. • THA cơn. 10
• THA kháng lại điều trị. • Tụt HA do dùng một số thuốc hạ HA. 2.2.2. Đánh giá một bệnh nhân THA Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau: Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có). - Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích). - Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có - thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh. 2.2.2.1. Khai thác bệnh sử • Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA... • Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, b ệnh th ận, ti ểu đ ường, r ối loạn mỡ máu... • Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối...), trình độ giáo dục, điều kiện sống... • Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch... • Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng... 2.2.2.2. Thăm khám thực thể • Đo huyết áp (đã nêu trên). Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế và đo HA tứ chi. • Thăm khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng. • Thăm khám đáy mắt. • Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn... Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch - thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng... 2.2.2.3. Các thăm dò cận lâm sàng • Các thăm dò thường quy trong THA là: • Phân tích nước tiểu. 11
• Công thức máu. • Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol). • Điện tâm đồ 12 chuyển đạo. • Các thăm dò hỗ trợ. Trong một số trưòng hợp nếu cầ thì có thể thể thăm dò thêm: • Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL- C, Triglycerid trong máu. • Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một số trưòng hợp hãn hữu để tìm nguyên nhân. • Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất traí hoặc có kèm theo bệnh hay các bi ến ch ứng tim m ạch khác. PHÂN TẦNG MỐI NGUY CƠ CHO BỆNH NHÂN THA 3. Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch định chiến lược điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý. Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn thương cơ quan đích. 3.1. Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI) • Nhóm A: là những BN THA nhẹ hoặc THA mà không có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có bi ểu hiện bệnh tim mạch. • Nhóm B: là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nh ất m ột y ếu t ố nguy c ơ bệnh tim mạch mà không phải là tiểu đường. • Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có tiểu đường và có thể có hoặc không kèm theo YTNC bệnh tim mạch. Bảng 5. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA Giai đoạn THA Nhóm nguy cơ A Nhóm B Nhóm C 12
Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Bình thường cao Dùng thuốc** sống sống Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Giai đoạn I Dùng thuốc sống (tới 12 tháng) sống (tới 6 tháng)* Giai đoạn II và III Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốc Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống (**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đường. 3.2. Xếp loại nguy cơ để xác định tiên lượng ở bệnh nhân THA Huyết áp (mmHg) Độ 3 Độ 1 Độ 2 Yếu tố nguy cơ (THA độ 3) (THA nhẹ) (THA trung bình) khác và bệnh sử HATT ≥ 180 HATT 140-159 HATT 160-179 của bệnh hoặc HATTr 90 - 99 hoặc HATTr 100-109 hoặc HATTr ≥ 110 1. Không yếu tố Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao nguy cơ khác 2. 1 - 2 yếu tố Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất cao nguy cơ 3. ≥ 3 yếu tố nguy cơ hoặc tổn thương Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao cơ quan đích hoặc tiểu đường 4. Tình trạng lâm Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao sàng đi kèm - Nhóm nguy cơ thấp: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: < 15% - Nhóm nguy trung bình: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: 15 - 20% - Nhóm nguy cơ cao: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: 20 - 30% ≥ 30% - Nhóm nguy cơ rất cao: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: TRÌNH BÀY CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG HUYẾT ÁP 4. 4.1. Tăng huyết áp (THA) vô căn (tiên phát) 4.1.1. Chiếm đại đa số THA ở người lớn, chiếm tới >95% 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:  13
Tuổi > 60.  Giới (nam hoặc nữ đã mãn kinh).  Tiền sử gia đình có người thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65T  hoặc nam < 55T. Chủng tộc.  Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:  Hút thuốc lá.  Rối loạn lipid máu.  Đái tháo đường.  Béo phì (BMI ≥ 30).  Lười vận động.  4.2. THA thứ phát hay THA có căn nguyên THA thứ phát (THA có căn nguyên) cần được chú ý, nhất là trong các trường h ợp sau: Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60 tuổi. - THA rất khó khống chế bằng thuốc. - THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính. - Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA. - 4.2.1. Các bệnh về thận 4.2.1.1. Viêm cầu thận cấp và mạn 4.2.1.2. Viêm thận kẽ 4.2.1.3. Suy thận cấp và mạn 4.2.1.4. Sỏi thận 4.2.1.5. Hẹp động mạch thận • Nguyên nhân: • Hẹp ĐM thận do xơ vữa: là nguyên nhân chính, thường gặp ở người >50 tuổi, có hút thuốc lá, tổn thương có thể cả 2 bên và có thể kèm huyết khối động mạch. Tổn thương ở đoạn gần hoặc lỗ ĐM. 14
• Loạn sản sợi cơ: thường gặp ở nữ 20- 40 tuổi. Tổn thương đoạn xa và các phân nhánh của ĐM thận. • Bệnh Takayasu. • Do phình mạch, tách thành ĐM. • Do chấn thương hoặc chèn ép. • Chẩn đoán: • Trên LS: nghe thấy tiếng TTT ở vùng bụng cạnh rốn hoặc vùng thượng vị hay vùng thắt lưng. • SA Doppler mạch thận: đánh giá đoạn hẹp, kích thước thận. • Chụp ĐM thận: phát hiện vị trí hẹp. • Chụp UIV: có thể phát hiện được một số trường hợp. • Điều trị: • Điều trị nội khoa mang tính chất tạm thời. Thuốc được dùng: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh Calci, thuốc lợi ti ểu. CCĐ: ƯCMC. • Nong ĐM thận qua da, đặt stent ĐM thận. • Phẫu thuật sửa chữa: cắt đoạn chỗ hẹp, làm cầu nối. 4.2.2. Các bệnh hệ nội tiết 4.2.2.1. Bệnh cường tuyến yên - u thuỳ trước tuyến yên gây to đầu chi -Nguyên nhân: do tiết quá nhiều GH. -Lâm sàng: + Trẻ em: phát triển chiều cao hơn bình thường. + Người lớn: to đầu, xương hàm dầy, to đầu chi. -Tim mạch: THA, xơ vữa ĐM, phì đại thất (T). -Cận lâm sàng: + X quang: hố yên rộng, mỏm yên vẹt. + CT, MRI: u tuyến yên. 4.2.2.2. Hội chứng Cushing 15
• Tăng sản xuất hormon vỏ thượng thận không kìm hãm được do nguyên nhân: • U tuyến yên. • U tuyến thượng thận. • U tiết ACTH lạc chỗ (carcinome phổi, u sinh dục, …). • Hội chứng giả Cushing do dùng thuốc corticoid kéo dài. • Tuy nhiều nguyên nhân xong hậu quả cuối cùng là tăng tiết các nội tiết tố vỏ thượng thận gây THA do giữ muối và nước. • Lâm sàng: • Triệu chứng do tăng tiết Cortisol: béo đặc biệt, béo ở vùng trung tâm, vùng thượng đòn, sau cổ, má bụng trong khi chân tay lại rất gày. • Triệu chứng do tăng tiết Androgen: Lông rậm, rụng tóc, rối loạn sinh dục (nam liệt dương, nữ vú teo, rối loạn sinh dục). • Triệu chứng do tăng tiết Aldosteron: THA, hạ K + máu. • Cận lâm sàng: • Cortisol máu luôn cao, không có nhịp 24h • Nuớc tiểu:17-OH Corticoid niệu, 17 Cetosteroid niệu tăng. • Các nghiệm pháp kìm hãm bằng Dexamethason liều thấp ko kìm hãm được. • CT, MRI, Scintigraphy: tăng sản thượng thận, u thượng thận, u tuyến yên tuỳ theo từng nguyên nhân. • Điều trị : tuỳ nguyên nhân mà điều trị nội, ngoại khoa thích hợp 4.2.2.3. Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn) U ở lớp cầu vỏ thượng thận  tăng Aldosteron  tăng tái hấp thu Na+ ở ống - lượn xa và tăng thải K+  tăng HA do giữ muối nước, đồng thời có hạ K+ máu. 16
- Lâm sàng: + THA. + Các triệu chứng của hạ Kali máu: suy nhược cơ thể, đa niệu, yếu mỏi cơ, chuột rút, rối loạn thần kinh. Cận lâm sàng: - + Thay đổi trên điện tâm đồ do hạ K máu + Xét nghiệm máu: Na+ tăng, K+ giảm. + MRI, CT: u thượng thận. Điều trị nội khoa: Spironolacton kết hợp với chẹn Ca2+. Nếu u một bên: - phẫu thuật. 4.2.2.4. U tuỷ thượng thận (Pheocromocytoma) • Pheocromocytoma: là u tổ chức bắt màu của tuỷ thượng thận, tiết ra adrenalin, noradrenalin, dẫn tới THA. • Lâm sàng: • Cơn THA ngắn, kịch phát xen kẽ với các cơn hạ HA thậm chí truỵ mạch trên nền THA thường xuyên. • Các triệu chứng kèm theo: nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, hồi hộp, nhức đầu,... • Xét nghiệm: • Đường máu tăng, • Định lượng Catecholamin trong nước tiểu tăng. • Nước tiểu: Metanephrin, Nometanephrin tăng. • Siêu âm: có thể thấy khối u tròn nằm trên vành thượng thận, • Chụp cắt lớp vi tính, MRI: kết quả rất có ý nghĩa khi khối u có ĐKính >2cm • Điều trị nội khoa ổn định trước, trong phẫu thuật bằng thuốc chẹn α, β giao cảm, chẹn kênh Calci (tốt nhất là Labetalol). 4.2.2.5. Cường cận giáp và các nguyên nhân gây tăng Calci máu 4.2.3. Các bệnh hệ tim mạch 4.2.3.1. Hở van động mạch chủ: gây THA tâm thu đơn độc 17
• Kiểu hình Marfan. • Nghe tim: • Có tiếng thổi tâm trương kiểu phụt ngược ngay sau tiếng T2, nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức. • Tiếng rung tâm trương Austin Flint trong trường hợp HoC nặng • Dấu hiệu Musset: đầu gật gù theo nhịp tim. • Mạch Corrigan: mạch nảy mạnh, chìm sâu. • Tăng khoảng cách HA tối đa - HA tối thiểu. • ĐTĐ: dày thất trái, T cao và rối loạn nhịp nhĩ. • XQ: giãn nhĩ trái, giãn động mạch chủ lên. • Siêu âm: dòng phụt ngược từ van ĐMC vào thất trái. 4.2.3.2. Hẹp eo động mạch chủ • Gây THA chi trên, mức độ tăng tỷ lệ thuận độ h ẹp, HA chi dưới giảm hoặc không đo được. • Mạch chi trên nảy mạnh so với chi dưới. • Nghe tiếng TTT thường ở vùng dười đòn bên trái lan ra lưng ở vị trí cạnh cột sống. • Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Doppler tim, CT scanner xoắn ốc hoặc MRI. 4.2.3.3. Bệnh vô mạch Takayasu • HA chi trên không đo được hay hạ thấp, ngược lai chi dưới lại THA. • Triệu chứng kèm theo: sốt, thiếu máu, giảm cân. • Cận lâm sàng: BC máu tăng, VSS tăng. 4.2.3.4. Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hưởng đến ĐM thận 4.2.4. Do dùng thuốc Cam thảo.  Các thuốc cường alpha giao cảm (các thuốc nhỏ mũi chữa  ngạt...). 18
Thuốc tránh thai.  Corticoid.  4.2.5. Một số yếu tố khác Thai nghén: nhiễm độc thai nghén: - + THA xuất hiện sau khi có thai. + Phù + Protêin niệu. Yếu tố tâm thần: hội chứng áo choàng trắng. - TRÌNH BÀY CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA THA 5. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong tăng huyết áp 5.1. Biến chứng ở tim 5.1.1. Cấp tính Phù phổi cấp.  Suy tim trái cấp.  Nhồi máu cơ tim...  5.1.2. Mạn Dày thất trái. - - Suy vành. - Suy tim... 5.2. Biến chứng ở thận • Đái ra micro albumin, protein. • Đái máu vi thể. • Suy thận. 5.3. Biến chứng ở não 5.3.1. Cấp Xuất huyết não.  Tắc mạch não.  TBMN thoáng qua.  Bệnh não do THA...  5.3.2. Mạn 19
TBMN.  TBMN thoáng qua.  5.4. Biến chứng ở mắt Theo các giai đoạn soi đáy mắt có thể thấy: Giai đoạn 1: các mạch máu có thành sáng bóng. - Giai đoạn 2: - + Các mạch máu co nhỏ. + Dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Günn). Giai đoạn 3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc. - Giai đoạn 4: vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị. - 5.5. Các biến chứng khác • Bệnh mạch máu ngoại vi; • Tách ĐMC... ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÔ CĂN 6. 6.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị • Ngăn ngừa các biến chứng. • Đưa HA về trị số bình thường (< 140/90 mmHg, nếu có ti ểu đường thì số HA phải