T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br />
<br />
NGUYÊN NHÂN TỬ VONG VÀ THỜI GIAN SỐNG CÒN<br />
Ở BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC<br />
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT<br />
Nguy n Bách*; Nguy n H u Dũng**<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: tìm hiểu thời gian sống còn, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống<br />
còn và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân (BN) thẩm phân phúc mạc (TPPM) tại Bệnh viện<br />
Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả theo dõi<br />
dọc trên 68 BN suy thận mạn (STM) được TPPM liên tục ngoại trú ≥ 3 tháng tại Bệnh viện<br />
Thống Nhất từ 1 - 2005 đến 10 - 2014. Kết quả: thời gian sống còn trung bình 46,78 tháng.<br />
Tỷ lệ sống sau 5 năm 45%. Phân tích đa biến Cox Proportional Hazards Model yếu tố kết hợp<br />
thời gian sống còn ngắn là chỉ định TPPM do kiệt đường mạch máu HR (95%CI của HR) 0,401<br />
(0,181 - 0,889) với p = 0,024. Tỷ lệ tử vong ở BN TPPM do nhóm nguyên nhân viêm phúc mạc,<br />
suy kiệt cơ thể nặng, tim mạch và nhiễm trùng khác lần lượt là 31,25%; 25%; 28,13% và<br />
6,25%. Kết luận: thời gian sống còn BN TPPM ngắn, tỷ lệ sống còn > 5 năm thấp (45%). Yếu tố<br />
kết hợp với thời gian sống còn ngắn là chỉ định TPPM do kiệt các đường mạch ngoại biên.<br />
Nguyên nhân tử vong hàng đầu là viêm phúc mạc.<br />
* Từ khóa: Thẩm phân phúc mạc; Thời gian sống còn; Nguyên nhân tử vong.<br />
<br />
Cause of Death and Survival Rates in Chronic Ambulatory Peritoneal<br />
Dialysis Patients in Thongnhat Hospital<br />
Summary<br />
Objectives: To investgate survival rate, associated factors with short survival rate, and to<br />
identify causes of death of chronic ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients in Thongnhat<br />
Hospital, Hochiminh City. Subjects and methods: Prospective, discriptive and longitudinal study<br />
on 68 CAPD patients were included in Thongnhat Hospital, Hochiminh City during the period of<br />
1 - 2005 to 10 - 2014. Results: Mean survival time was 46.78 months. The five year survival<br />
rate for the patients was 45%. Multivariate analysis using Cox Proportional Hazards Model, the<br />
HR (95% confidence interval) for the factor of indication of CAPD due to exhauted vascular<br />
access was 0.401 (0.181 - 0.889); p = 0.024. Mortality rate for peritonitis, severe malnutrition,<br />
cardiovascular diseases and other infections were 31.25%; 25%; 28.13% and 6.25%, respectively.<br />
Conclusions: Our data from this observational cohort study of CAPD patients showed that<br />
mean survival time was short, the five year survival rate was low (45%). Exhauted vascular<br />
access was the factor associated with short survival time. The most common cause of death<br />
was peritonitis.<br />
* Key words: Chronic ambulatory peritoneal dialysis; Survival time; Causes of death.<br />
* Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM<br />
** Bệnh viện Bạch Mai<br />
Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Bách (nguyenbach69@gmail.com)<br />
Ngày nh n bài: 12/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 13/12/2016<br />
Ngày bài báo đ c đăng: 26/12/2016<br />
<br />
71<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Thẩm phân phúc mạc làm bằng tay với<br />
hệ thống túi đôi được áp dụng điều trị suy<br />
thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện<br />
Thống Nhất khoảng 15 năm nay. Đến nay<br />
còn ít nghiên cứu tổng kết một cách đầy<br />
đủ, khoa học về thời gian sống còn của<br />
BN TPPM, cũng như phân tích những<br />
nguyên nhân tử vong ở những BN này.<br />
TPPM được áp dụng phổ biến nhất<br />
trên thế giới và tại Việt Nam trong điều trị<br />
STM là TPPM di động liên tục làm bằng<br />
tay với hệ thống túi đôi… Một số yếu tố<br />
ảnh hưởng đến thời gian sống còn của<br />
BN TPPM như thất bại siêu lọc, hoặc<br />
không hài lòng với hạn chế muối, nước,<br />
viêm phúc mạc (30,1%) [3].<br />
Theo Makoto Hiramatsu, các yếu tố<br />
ảnh hưởng sống còn bao gồm chính sách<br />
ưu tiên TPPM; chuyển chuyên khoa thận<br />
sớm; cách chọn lựa BN; bảo tồn chức<br />
năng thận tồn dư; chỉ số lọc máu đủ;<br />
ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng (viêm<br />
phổi, viêm phúc mạc, nhiễm trùng lối ra<br />
catheter); ít bệnh kèm, hỗ trợ của cộng<br />
đồng, gia đình, chính sách bảo hiểm.<br />
Nguyên nhân tử vong thường gặp ở BN<br />
TPPM bao gồm bệnh lý tim mạch, nhiễm<br />
trùng và suy kiệt cơ thể [5].<br />
BN STM điều trị bằng phương pháp<br />
TPPM và điều kiện chăm sóc ngoại trú tại<br />
Việt Nam có nhiều điểm khác biệt so với<br />
các quốc gia trên thế giới về cách lựa<br />
chọn BN, tình trạng bệnh lý kèm theo và<br />
đặc biệt là chế độ chăm sóc tại nhà.<br />
Chúng tôi thực hiện đề tài này: Phân tích<br />
thời gian sống còn, xác định các yếu tố<br />
ảnh hưởng đến thời gian sống còn và<br />
tìm hiểu nguyên nhân gây tử vong ở BN<br />
TPPM.<br />
72<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tượng nghiên cứu.<br />
68 BN STM được TPPM liên tục ngoại<br />
trú ≥ 3 tháng tại Bệnh viện Thống Nhất<br />
trong khoảng thời gian 1 - 2005 đến<br />
10 - 2014.<br />
* Tiêu chuẩn chọn bệnh:<br />
- STM được áp dụng kỹ thuật TPPM<br />
liên tục ngoại trú.<br />
- Theo dõi tại Bệnh viện Thống Nhất<br />
≥ 3 tháng.<br />
- Đủ dữ liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh<br />
án nghiên cứu.<br />
2. Phương pháp nghiên cứu.<br />
Tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc.<br />
* Chọn lựa BN TPPM: kiệt các đường<br />
mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG,<br />
bệnh tim mạch nặng (bệnh mạch vành 3<br />
nhánh, suy tim nặng), huyết áp cao khó<br />
kiểm soát và nguyện vọng BN.<br />
* Quy trình TPPM: mỗi vòng thay dịch<br />
gồm 3 bước: cho dịch thẩm phân vào ổ<br />
bụng qua catheter màng bụng, đóng nắp<br />
catheter lại (15 - 20 phút). Ngâm dịch trong<br />
ổ bụng: thời gian 4 - 6 giờ, không quá<br />
8 giờ để tránh hiện tượng khuyếch tán<br />
ngược. Trong thời gian ngâm dịch BN có<br />
thể đi lại, sinh hoạt và làm việc bình<br />
thường. Xả dịch: cho dịch đã được thẩm<br />
phân ra ngoài (15 - 20 phút).<br />
Bệnh nội khoa kèm theo: khảo sát<br />
các bệnh lý tim mạch (suy tim, nhồi máu<br />
cơ tim cũ, bệnh mạch vành), ung thư, hen<br />
phế quản, viêm khớp…<br />
Bệnh lý tim mạch nặng gồm: suy tim<br />
độ 3 - 4; bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br />
* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy kiệt cơ thể<br />
nặng: chỉ số BMI < 23 kg/m2, giảm cân<br />
không chủ ý > 5%/3 tháng hoặc >10%/6<br />
tháng, nồng độ albumin huyết thanh giảm<br />
< 30 g/dl.<br />
Tăng huyết áp: huyết ấp tâm thu ≥ 140<br />
mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg<br />
hoặc huyết áp ở mức bình thường nhưng<br />
phải điều trị bằng thuốc hạ áp ≥ 3 tháng.<br />
<br />
* Chẩn đoán viêm phúc mạc khi có<br />
2 trong 4 biểu hiện: đau bụng, dịch lọc<br />
ra đủ, bạch cầu dịch lọc > 100 mm3 (bạch<br />
cầu đa nhân trung tính > 50%, có vi<br />
khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc<br />
cấy).<br />
* Xử lý số liệu thống kê: dựa theo các<br />
thuật toán thống kê y học và dùng máy vi<br />
tính với phần mềm SPSS 22.0.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Bảng 1: Một số đặc điểm BN nghiên cứu (n = 68).<br />
Đặc điểm<br />
Tuổi bắt đầu TPPM, (X ± SD)<br />
<br />
Trị số<br />
65,85 ± 13,86 (13 - 90)<br />
<br />
Độ tuổi khi bắt đầu TPPM, n (%)<br />
< 60<br />
60 - 69<br />
70 - 79<br />
≥ 80<br />
<br />
18 (26,5)<br />
20 (29,4)<br />
22 (32,4)<br />
8 (11,8)<br />
<br />
Giới nam, n (%)<br />
<br />
30 (44,1)<br />
<br />
Nguyên nhân suy thận mạn, n (%)<br />
Đái tháo đường<br />
Tăng huyết áp<br />
Viêm cầu thận mạn<br />
Khác và không rõ nguyên nhân<br />
<br />
27 (39,7)<br />
21 (30,9)<br />
6 (8,8)<br />
14 (20,6)<br />
<br />
Có mắc bệnh kèm nội khoa khác, n (%)<br />
<br />
40 (58,8)<br />
<br />
Có lọc máu cấp cứu trước đó, n (%)<br />
<br />
55 (80,9)<br />
<br />
Tự thay dịch tại nhà, n (%)<br />
<br />
14 (20,6)<br />
<br />
Thời gian điều trị TPPM: trung vị (khoảng tứ phân vị)<br />
Chỉ định TPPM<br />
Kiệt các đường mạch máu ngoại biên không thể mổ AVF/AVG<br />
Tình trạng suy tim nặng<br />
Nguyện vọng BN<br />
Huyết áp cao khó kiểm soát<br />
<br />
21,5 (9,25 - 44,75)<br />
(3 - 79)<br />
15 (22,1)<br />
12 (17,6)<br />
38 (55,9)<br />
3 (4,4)<br />
<br />
* Nguyên nhân tử vong ở BN TPPM (n = 32):<br />
Viêm phúc mạc: 10 BN (31,25%); suy kiệt cơ thể nặng: 8 BN (25%); bệnh lý tim<br />
mạch nặng: 9 BN (28,13%); nhiễm trùng khác: 2 BN (6,25%); khác: 3 BN (9,38%).<br />
73<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br />
Survival Function<br />
1.2<br />
1.0<br />
.8<br />
.6<br />
<br />
Cum Survival<br />
<br />
.4<br />
.2<br />
0.0<br />
-.2<br />
-20<br />
<br />
0<br />
<br />
20<br />
<br />
40<br />
<br />
60<br />
<br />
80<br />
<br />
Thoi gian CAPD<br />
<br />
Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống còn ở BN TPPM.<br />
Thời gian sống còn trung bình 46,78 tháng (3,89 năm).<br />
Bảng 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn.<br />
Yếu tố<br />
<br />
Thời gian sống còn trung bình (tháng)<br />
<br />
χ2*<br />
<br />
p<br />
<br />
Độ tuổi bắt đầu TPPM<br />
≥ 70<br />
< 70<br />
<br />
29,82<br />
53,50<br />
<br />
6,546<br />
<br />
0,01<br />
<br />
Đái tháo đường<br />
Có<br />
Không<br />
<br />
46,32<br />
48,19<br />
<br />
0,000<br />
<br />
0,9929<br />
<br />
Giới tính<br />
Nam<br />
Nữ<br />
<br />
64,87<br />
38,42<br />
<br />
0,773<br />
<br />
0,3793<br />
<br />
Bệnh lý tim mạch kết hợp<br />
Có<br />
Không<br />
<br />
37,97<br />
70,85<br />
<br />
7,610<br />
<br />
0,0058<br />
<br />
Chỉ định TPPM do kiệt các đường<br />
mạch máu để phẫu thuật AVF<br />
Có<br />
Không<br />
<br />
21,33<br />
60,42<br />
<br />
6,438<br />
<br />
0,011<br />
<br />
(* Kiểm định Log-Rank)<br />
Bảng 3: Phân tích đa biến Cox Proportional Hazards Model các yếu tố kết hợp thời<br />
gian sống còn ngắn.<br />
Yếu tố<br />
<br />
B<br />
<br />
SE<br />
<br />
χ2<br />
<br />
p<br />
<br />
Hazard ratio<br />
<br />
95%CI của HR<br />
<br />
Độ tuổi bắt đầu lọc máu ≥ 70<br />
<br />
-0,373<br />
<br />
0,369<br />
<br />
1,024<br />
<br />
0,312<br />
<br />
0,688<br />
<br />
0,334 - 1,418<br />
<br />
Có bệnh lý tim mạch kết hợp<br />
<br />
-0,900<br />
<br />
0,467<br />
<br />
3,705<br />
<br />
0,054<br />
<br />
0,407<br />
<br />
0,163 - 1,1017<br />
<br />
Chỉ định TPPM do kiệt các<br />
đường mạch máu<br />
<br />
-0,913<br />
<br />
0,406<br />
<br />
5,059<br />
<br />
0,024<br />
<br />
0,401<br />
<br />
0,181 - 0,889<br />
<br />
74<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br />
BÀN LUẬN<br />
Kết quả nghiên cứu này cho thấy thời<br />
gian sống còn của BN ở mức thấp (3,89<br />
năm). Có 3 nguyên nhân tử vong theo<br />
thứ tự thường gặp là viêm phúc mạc<br />
(31,25%), biến chứng tim mạch (28,13%)<br />
và suy kiệt cơ thể (25%).<br />
Phân tích tỷ lệ sống còn theo phương<br />
pháp Kaplan-Meyer ở biểu đồ 1 cho thấy<br />
thời gian sống còn giảm dần theo thời<br />
gian TPPM. Tỷ lệ sống còn sau 12 tháng<br />
đạt 85%, tương đương nghiên cứu của<br />
Steenkamp R [7]. Tỷ lệ sống còn sau 12<br />
tháng của chúng tôi cũng tương đương<br />
với kết quả của Otawa T [6]. BN tuổi cao<br />
(> 80 tuổi) có tỷ lệ sống còn sau 12 tháng<br />
là 83%. Tuy nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ,<br />
chỉ có 12 BN (7 nam, 5 nữ) và thời gian<br />
theo dõi ngắn (1,2 năm) (0,65 -1,74 năm).<br />
Thời gian sống còn sau 2 năm ở nghiên<br />
cứu của chúng tôi (75%) thấp hơn so với<br />
nghiên cứu của Lo W.K [4] trên 320 BN<br />
người Hồng Kông điều trị 6 trung tâm với<br />
thời gian sống còn chung của mẫu 2 năm<br />
là 84,9%. Nghiên cứu chúng tôi, số BN sống<br />
4 - 5 năm khoảng 45%, BN có thời gian<br />
sống lâu nhất tính tới thời điểm nghiên<br />
cứu là 79 tháng. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều<br />
so với Wei Fang [8]. Wei Fang nghiên cứu<br />
trên 256 BN người Canada và 240 BN<br />
người Trung Quốc từ 2000 - 2004, tỷ lệ<br />
sống còn chưa điều chỉnh sau 1, 2, 3 và<br />
5 năm tại Canada lần lượt là 90%, 79%,<br />
72% và 61%, tại Trung Quốc: 90%; 79%,<br />
71% và 64%.<br />
Ba nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ<br />
sống còn của chúng tôi thấp hơn so với<br />
các tác giả khác: thứ nhất do tuổi của BN<br />
<br />
trong nghiên cứu này cao, độ tuổi lúc khởi<br />
đầu TPPM cao (65,85 ± 13,86) (13 - 90),<br />
≥ 60 tuổi: 52 BN (76,5%) và BN ≥ 80 tuổi<br />
11,8%, cao hơn BN trong nghiên cứu của<br />
Wei Fang và Lo WK [8, 4]. Nguyên nhân<br />
thứ 2 là do BN trong nghiên cứu có nhiều<br />
bệnh nội khoa kết hợp (bảng 1), đây là<br />
một đặc điểm của người cao tuổi. Các<br />
bệnh thường gặp ảnh hưởng đến sống<br />
còn của BN bị tim mạch như suy tim<br />
nặng, bệnh mạch vành nhiều nhánh và<br />
đây cũng là chỉ định làm TPPM cho BN<br />
trong nghiên cứu này (bảng 1). Nguyên<br />
nhân thứ 3 quan trọng nhất là do BN làm<br />
TPPM trong nghiên cứu này bị kiệt các<br />
đường mạch máu vì không thể chạy thận<br />
nhân tạo được. Tỷ lệ BN có kiệt các mạch<br />
máu ngoại biên để mổ AVF/AVG (22,1%)<br />
cao hơn so với Makoto Hiramatsu và có<br />
17,6% BN chỉ định TPPM do tình trạng<br />
suy tim nặng. Makoto Hiramatsu và CS<br />
phân tích dữ kiện của 409 BN > 65 tuổi,<br />
kết quả cho thấy bệnh lý tim mạch nặng<br />
và kiệt mạch lần lượt chỉ chiếm 13% và 8%<br />
[5].<br />
Nghiên cứu này cho thấy nguyên nhân<br />
tử vong hàng đầu ở BN TPPM là do viêm<br />
phúc mạc (31,25%). Nhiễm trùng khác,<br />
hay gặp nhất là viêm phổi chiếm tỷ lệ thấp<br />
hơn (6,25%). Tiếp đến là nhồi máu cơ tim<br />
cấp đột tử tại nhà (28,13%). Suy kiệt cơ<br />
thể nặng phải rút lui điều trị 25%. Hạn chế<br />
của nghiên cứu này là kết luận về nguyên<br />
nhân tử vong do bệnh lý tim mạch thường<br />
mới chỉ dựa vào bệnh sử, tiền sử nên khó<br />
đạt độ chính xác cao do BN tử vong tại<br />
nhà. Viêm phúc mạc là biến chứng quan<br />
trọng nhất trong TPPM. Theo số liệu tại Mỹ,<br />
75<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
