Nhân 1 trường hợp hội chứng ruột ngắn còn 5cm hồi tràng được nuôi thành công tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP HCRN CÒN 5CM HỒI TRÀNG<br /> ĐƯỢC NUÔI THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Nguyễn Thị Thu Hậu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo 1 trường hợp HCRN còn 5cm hồi tràng, còn van HMT và đại tràng sau mổ xoắn ruột,<br /> được nuôi thành công tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh.<br /> Kết quả: Bệnh nhân 23 tháng tuổi, mổ xoắn ruột do xoay ruột bất toàn, còn 5cm hồi tràng, còn van HMT,<br /> còn đaị tràng. Bệnh nhân có đầy đủ các biểu hiện của HCRN: Kém hấp thu, chậm vận động đường tiêu hóa, tăng<br /> tiết ở dạ dày ruột, tiêu phân lỏng kéo dài, phụ thuộc nuôi ăn tĩnh mạch. Bị một số biến chứng: Nhiễm trùng<br /> huyết, viêm khớp nhiễm trùng, quá phát vi khuẩn ruột, chậm phát triển thể chất, nhưng không bị tổn thương gan<br /> và hạ Na. Được áp dụng những kỹ thuật chăm sóc đặc biệt cho HCRN: Nuôi tĩnh mạch tích cực, nhỏ giọt qua<br /> sonde, lựa chọn thức ăn phù hợp, bổ sung chất xơ tan, MCT, vitamin, vi lượng, dung dịch uống chứa đủ hàm<br /> lượng Na… Điều trị phòng ngừa biến chứng và hỗ trợ đường ruột: Giảm tiết acid, cholestyramin, loperamide,<br /> kháng sinh phòng ngừa quá phát vi khuẩn ruột, probiotic, dung dịch Na, cho ăn đường miệng sớm và tích cực.<br /> Bệnh nhân cai được nuôi tĩnh mạch sau 16 tháng. Ruột có biểu hiện dài ra và tăng sinh niêm mạc sau gần 3 năm.<br /> Đại tràng cũng có biến đổi về hình thái trên quan sát đại thể.<br /> Kết luận: Bệnh nhân chỉ còn 5cm hồi tràng và van HMT, nếu được chăm sóc tốt vẫn có thể cai được nuôi<br /> tĩnh mạch.Nên có phác đồ thống nhất trong chăm sóc và điều trị HCRN. Cần chú trọng đặt đường truyền trung<br /> ương sớm, cho ăn đường tiêu hóa sớm, tích cực, hợp lý và các kỹ thuật chăm sóc vô trùng để tránh biến chứng.<br /> Cần nghiên cứu thêm về khả năng thích ứng của ruột non và đại tràng ở bệnh nhân HCRN.<br /> Từ khóa: Hội chứng ruột ngắn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SHORT BOWEL SYNDROME WITH ONLY 5 CM OF ILEUM WAS SUCCESSFULLY TREATED AT<br /> CHILDREN’S HOSPITAL 2: CASE REPORT<br /> Nguyen Thi Thu Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 78 - 85<br /> Objectives: Report 1 case of short bowel syndrome with only 5 cm of ileum remaining but intact ileocecal<br /> valve, intact colon after volvulus operation at 23 months of age who was successfully treated at Children’s hospital 2.<br /> Methods: Case report.<br /> Results: Patient had enough manifestations of SBS: Malabsorption, delayed GI movement, GI<br /> hypersecretion, prolong loose stool, parenteral nutrition dependence. She was involved with some complications<br /> such as sepsis, infectious arthritis, bacterial overgrowth, failure to thrive, but not involved with hepatic damage<br /> and hyponatremia. Management was special: Arenteral nutrition, continuous enteral nutrition, suitable food<br /> providing, supplementation of soluble fiber, MCT, polyvitamins, trace elements, sodium contain solution...<br /> Intevention were targeted at complications prevention and GI support: Anti-acidsecretion, cholestyramin,<br /> loperamid, antibiotic therapy to prevent bacterial overgrowth, probiotic, sodium contain solution, early and<br /> initiative oral feeding introduction. Patient have weaned of PN after 16 months. 3 years later, small intestine<br /> * Bệnh viện Nhi đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thu Hậu,<br /> <br /> ĐT: 0913724799, Email:thuhaunt@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> seemed to be longer, with thickener mucosa. General observe have suggested the colon structure modification.<br /> Conclusions: Patient had only 5 cm of ileum remaining, but intact IC valve still have chance to wean PN.It<br /> should be applied unique protocol for SBS management. It is necessary to establish central catheter, early,<br /> initiative and appropriate oral feeding introduction and sterilized techniques to prevent complications. We need<br /> some more studies in adapte capacity of small intestine as well as colon in SBS.<br /> Key words: Short bowel syndrome.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hội chứng ruột ngắn (HCRN) đặc trưng<br /> bởi tình trạng kém hấp thu các chất dinh<br /> dưỡng xảy ra sau khi cắt phần lớn ruột non do<br /> các sang thương bẩm sinh hay mắc phải(1,2,3,8).<br /> So với 30 năm trước, sự phát triển của nuôi ăn<br /> tĩnh mạch và đường tiêu hoá trên thế giới giúp<br /> cải thiện tiên lượng bệnh rất nhiều(3,6,7,10). Các<br /> kỹ thuật nuôi ăn giúp bệnh nhi bị HCRN có<br /> thể phát triển bình thường trong quãng thời<br /> gian dài chờ đợi sự thích ứng của phần ruột<br /> non còn lại. Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗ<br /> trợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa<br /> để cải thiện chức năng của đoạn ruột đó. Tuy<br /> nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân<br /> HCRN rất phức tạp và tốn kém(2,5,7). Mỗi<br /> trường hợp HCRN được nuôi dưỡng thành<br /> công để bệnh nhân có thể cai được nuôi tĩnh<br /> mạch, tự hấp thu các chất qua đường tiêu hóa<br /> đều đòi hỏi rất nhiều công sức của các bác sĩ<br /> và đều là một thử thách lớn trong lâm sàng.<br /> Năm 1979, tác giả Wilmore lần đầu tiên<br /> báo cáo tiên lượng của HCRN ở trẻ em, những<br /> trường hợp không còn van hồi manh tràng<br /> hoặc chiều dài ruột non còn < 40cm đều tử<br /> vong. Các nghiên cứu về sau cũng cho thấy,<br /> những bệnh nhân có chiều dài ruột non còn lại<br /> < 15 cm sẽ rất ít có khả năng thích ứng, khó cai<br /> được nuôi tĩnh mạch(3,5,7). Ngoài ra, HCRN xảy<br /> ra ngoài giai đoạn sơ sinh cũng có tiên lượng<br /> không tốt bằng ở trẻ sơ sinh do khả năng dài<br /> ra của ruột hạn chế(9,10).<br /> Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường<br /> hợp HCRN ở trẻ 23 tháng tuổi, chỉ còn 5cm hồi<br /> tràng sau phẫu thuật cắt bỏ ruột non, được chăm<br /> sóc và nuôi dưỡng tích cực tại BV Nhi đồng 2<br /> <br /> trong một thời gian dài, cuối cùng đã có thể cai<br /> được nuôi tĩnh mạch và xuất viện về nhà.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Báo cáo ca bệnh. Theo dõi tiến cứu.<br /> Số hồ sơ: 37832/2007, 6270/2008, 14104/2008,<br /> 73811/2009, 27180/2009, 4315/2010, 6352/2010,<br /> 17228/2010, 22785/2010<br /> <br /> BỆNH ÁN<br /> Bệnh nhân: Nguyễn Huỳnh Ngọc Bích, nữ,<br /> sinh ngày 10/09/2005<br /> Địa chỉ: 23B đường 13, khu phố 4, Bình<br /> Chiểu, Thủ đức, TPHCM.<br /> Ngày nhập viện: 11h50 ngày 9/8/2007 (23<br /> tháng tuổi). Con 1/1, sinh thường, đủ tháng, Ps=<br /> 2,3 kg.<br /> Lý do nhập viện: BV tuyến dưới chuyển, Δ:<br /> t/d bụng ngoại khoa.<br /> <br /> Bệnh sử<br /> Tối ngày trước, đột ngột đau bụng, ói > 10<br /> lần, ra dịch trong sau đó dịch vàng. Nằm theo<br /> dõi tại BV quận khoảng 15 tiếng, nghi ngờ bụng<br /> ngoại khoa
chuyển BV Nhi Đồng 2.<br /> Tình trạng lúc nhập viện: Đừ, môi tái và khô.<br /> Mạch 205 l/p. HA 8/6 cmHg. CN 9,8kg.<br /> Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng<br /> thành bụng (+).<br /> <br /> Diễn tiến và điều trị<br /> - Mổ cấp cứu sau khi hồi sức: Mổ lúc 15h30<br /> ngày 9/8/2007 (lần 1)<br /> <br /> Tường trình phẫu thuật<br /> Toàn bộ ruột tím đen và rất thối. Lấy khối<br /> ruột đen ra thấy xoắn toàn bộ chân ruột non làm<br /> hoại tử toàn bộ hồi tràng, chỉ còn khoảng 3cm<br /> hồi tràng và van HMT. Toàn bộ hỗng tràng cũng<br /> tím bầm đến sát góc Treitz. Xét thấy không thể<br /> <br /> 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> cắt bỏ toàn bộ ruột non nên cố tình để lại 60 cm<br /> hỗng tràng dù còn tím bầm. Đem 2 đầu ra làm<br /> HMT. Có thể mổ lại ngày 13/8 xem có nối ruột<br /> được không.<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Ruột hoại tử xuất huyết sau xoắn ruột.<br /> HCRN sau mổ cắt RN do xoắn ruột.<br /> - Ngày 13/8, t/d tại HS, thấy đầu HMT còn<br /> hồng
t/d thêm.<br /> - 15/8: thở nhanh, ODL bụng ra dịch dạng<br /> mô hoại tử, đầu HMT đen, nghi hoại tử ruột<br /> còn lại.<br /> - 17/8: sốt, đừ, sonde DD ra dịch nâu, HMT<br /> có dấu hiệu hoại tử
mổ cấp cứu (lần 2).<br /> Tường trình phẫu thuật<br /> Ổ bụng có nhiều dịch mủ và giả mạc, đoạn<br /> RN còn lại từ góc Treitz đến HMT hoại tử, mủn<br /> nát toàn bộ. Bóc tách giải phóng tá tràng ra khỏi<br /> phúc mạc sau, cắt bỏ toàn bộ RN hoại tử. Nối tá<br /> tràng D4 với đoạn cuối hồi tràng (còn lại khoảng<br /> 5cm). Chẩn đoán: HC ruột cực ngắn.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> -T/d tại HS 11 ngày: N11: Tình trạng ổn.<br /> Nuôi TM + Preges 100 mlx6 (50ml/h)
chuyển<br /> tiêu hóa chăm sóc tại phòng Nuôi ăn hỗ trợ.<br /> Ngày 13/10/2007: Ói nhiều, sonde dd: Dịch<br /> xanh rêu.<br /> TOGD: Tá tràng dãn to, góc Treitz nằm<br /> giữa cột sống. T/d màng chắn tá tràng + Tắc<br /> ruột do dính.<br /> Phẫu thuật: (Lần 3) gỡ dính, chỉnh hình<br /> miệng nối, cắt ruột thừa.<br /> <br /> Tường trình phẫu thuật<br /> Ruột già dính rất nhiều. Sau khi gỡ dính<br /> thám sát thấy có 1 khối ở chân mạc treo nơi<br /> miệng nối cũ do chỉ phản ứng, lấy ra khoảng 10<br /> mối chỉ silk, có 1 số dây dính nơi miệng nối cũ<br /> gây tắc tá tràng làm dãn đoạn trên tá tràng (từ<br /> D3 môn vị). Chỉnh hình miệng nối: Xẻ dọc khâu<br /> ngang. Cắt ruột thừa. Ruột non còn khoảng 5cm.<br /> Ngày 22/10: Chuyển về tiêu hóa, CN 9,3 kg,<br /> cao 82 cm, phân lỏng vàng.<br /> <br /> Tóm tắt quá trình diễn tiến và chăm sóc HCRN<br /> Thời ñiểm<br /> <br /> Tháng tuổi<br /> Thể chất<br /> 23 th<br /> <br /> Khoa ñiều trị<br /> <br /> 23,5 th<br /> 9,5kg/82 cm<br /> -2SD