intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Nhân 1 trường hợp phối hợp đa chuyên khoa điều trị trước ghép ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có nhiều bệnh đồng mắc nặng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST
Báo xấu
3
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ghép thận không luôn là biện pháp điều trị thay thế thận tối ưu cho mọi bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC). Bài viết báo cáo 1 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với nhiều bệnh đồng mắc phức tạp được áp dụng chăm sóc đa chuyên khoa trước ghép thận và diễn tiến các bệnh cải thiện tốt sau ghép.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân 1 trường hợp phối hợp đa chuyên khoa điều trị trước ghép ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có nhiều bệnh đồng mắc nặng

  1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP PHỐI HỢP ĐA CHUYÊN KHOA ĐIỀU TRỊ TRƯỚC GHÉP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI CÓ NHIỀU BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG Nguyễn Ngọc Lan Anh1, Nguyễn Minh Tuấn2, Hoàng Văn Sỹ3,4, Lưu Ngân Tâm5, Hoàng Khắc Chuẩn6, Thái Minh Sâm6, Trần Thị Bích Hương1,7 TÓM TẮT 41 khoa giúp việc ghép thận và theo dõi sau ghép Ghép thận không luôn là biện pháp điều trị diễn tiến thuận lợi và thành công. thay thế thận tối ưu cho mọi bệnh nhân suy thận Từ khóa: suy thận mạn giai đoạn cuối, chạy mạn giai đoạn cuối (STMGĐC). Tầm soát và thận nhân tạo định kỳ, chăm sóc đa chuyên khoa, điều trị các bệnh đồng mắc trước ghép giúp đảm ghép thận bảo an toàn và hiệu quả của ghép thận. Chúng tôi báo cáo 1 bệnh nhân nữ, 21 tuổi, SUMMARY bệnh thận IgA, thuyên tắc vi mạch huyết khối MULTIDISCIPLINE PRE- mạn hoạt động, tiến triển đến STMGĐC và chạy TRANSPLANTATION CARE IN A thận nhân tạo định kỳ. Đánh giá trước ghép, bệnh PATIENT OF END STAGE KIDNEY nhân có nhiều bệnh đồng mắc như viêm phổi, DISEASE WITH MULTIPLE SEVERE suy tim NYHA III phân suất tống máu giảm, tăng COMORBIDITIES huyết áp khó kiểm soát, suy dinh dưỡng thể suy Kidney transplantation is not always mòn nặng, tắc tĩnh mạch đầu do huyết khối trên regarded as the optimal method for kidney nền đường dò động tĩnh mạch tăng lưu lượng. replacement therapy in end stage kidney disease Việc chẩn đoán và tích cực kiểm soát các bệnh (ESKD) patients. Screening and management of đồng mắc trước ghép qua phối hợp đa chuyên comorbidities prior to kidney transplantation is critical to ensure the patients' safety and efficacy of transplantation. We present a 21-year-old 1 Phân môn Thận, Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược female, biopsy-proven IgA nephropathy TP Hồ Chí Minh 2 associated with chronic active thrombotic Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Chợ Rẫy micrioangiopathy and progressed to ESKD 3 Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 4 requiring maintenance haemodialysis. Before Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy kidney transplantation, multiple severe 5 Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Chợ Rẫy 6 comorbidities have been diagnosed and managed Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy 7 regarding acute pneumoniae, NYHA III Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy congestive heart failure with reduced ejection Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Lan Anh fraction, uncontrolled hypertension, cachexia, ĐT: 0915513178 and cephalic vein thrombosis with high-flow Email: nguyenngoclananhdr1984@ump.edu.vn fistula. Rigorous diagnosis and management of Ngày nhận bài: 30/01/2024 multimorbidities based on multidisciplinary pre- Ngày phản biện khoa học: 29/03/2024 Ngày duyệt bài: 05/04/2024 314
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 transplantation care may improve outcome and để bệnh nhân có thể tiếp cận ghép thận1. facilitate post kidney transplant follow-up. Chúng tôi báo cáo 1 bệnh nhân STMGĐC Keywords: end-stage kidney disease, với nhiều bệnh đồng mắc phức tạp được áp maintenance haemodialysis, multidisciplinary dụng chăm sóc đa chuyên khoa trước ghép care, kidney transplantation. thận và diễn tiến các bệnh cải thiện tốt sau ghép. I. MỞ ĐẦU Theo KDIGO 20201, ghép thận không II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG luôn là biện pháp điều trị thay thế thận tối ưu Bệnh nhân nữ 21 tuổi, nghề nghiệp nội cho mọi bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn trợ. Cách nhập viện 1,5 năm, bệnh nhân được cuối (STMGĐC). Sống còn của bệnh nhân chẩn đoán suy thận tiến triển nhanh, bệnh sau ghép thận chỉ được cải thiện nếu như các thận IgA (M1, E1, S1, T1, C0 theo phân loại yếu tố nguy cơ tử vong sau ghép được kiểm Oxford năm 2016) thuyên tắc vi mạch huyết soát tốt và chọn lựa ứng cử viên ghép thận khối mạn hoạt động (hình 1), suy tim phân phù hợp. Phối hợp đa chuyên khoa trước suất tống máu (Ejection fraction, EF) bảo ghép thận ở bệnh nhân STMGĐC là điều cần tồn. Bệnh nhân được thử thách với steroid, thiết để đánh giá và phối hợp điều trị bệnh thay huyết tương kèm chạy thận nhân tạo đồng mắc cũng như các yếu tố nguy cơ tử (CTNT), kháng đông, điều trị nội khoa. vong trước và sau ghép, tạo điều kiện tối ưu Hình 1. Kết quả mô học (1) Nhuộm mạnh IgA dạng hạt khoảng CTNT: 3 lần/tuần, 4 giờ/lần, trọng lượng khô gian mạch và cận gian mạch, (2) Tăng sinh 43 kg, lượng nước tiểu 200ml/ngày, đường chất nền (dấu mũi tên), tăng sinh tế bào nội mạch máu cầu nối động tĩnh mạch mô quai mao mạch (đầu mũi tên), (3) Xơ hóa (Arteriovenous fistula, AVF) khuỷu tay trái cầu thận (dấu sao đỏ), viêm nặng mô kẽ (dấu (nối tĩnh mạch đầu-động mạch cánh tay), mũi tên), thuyên tắc vi mạch huyết khối mạn thuốc cơ bản: Nifedipine 40mg/ngày, hoạt động (đầu mũi tên). Isosorbide dinitrate 60 mg/ngày, Lisinopril Sau 2 tháng theo dõi, chức năng thận 20mg/ngày, Furosemide 80mg/ngày, sắt và bệnh nhân không hồi phục và bệnh nhân acid folic, Erythopoietin 6000UI/tuần. được CTNT định kỳ tại địa phương. Toa 315
  3. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Cách nhập viện 3 tháng, mẹ ruột bệnh tống máu giảm (chưa loại trừ bệnh cơ tim nhân đồng ý hiến thận cho bệnh nhân nên cả thiếu máu cục bộ), tăng huyết áp. BN được người hiến và người nhận được tiến hành hội chẩn với bác sỹ khoa Nội tim mạch và chuẩn bị ghép thận. Qua đánh giá của Hội được đề nghị chụp mạch vành. Kết quả chụp Đồng Ghép Thận, bệnh nhân có nhiều bệnh mạch vành trong giới hạn bình thường. lý nội khoa đồng mắc nặng (viêm phổi tái Thuốc điều chỉnh sau khi có kết quả chụp phát 3 lần trong 1 năm), suy tim, tăng huyết mạch vành: thêm Dobutamin 3 µg/kg/phút, áp, suy dinh dưỡng) nên được yêu cầu nhập sau đó dùng Bisoprolol 2,5mg 1/2 viên/ngày, viện để đánh giá lại. duy trì thuốc kiểm soát huyết áp cơ bản. Các vấn đề nổi bật của bệnh nhân tại thời 2.2. Viêm phổi có biến chứng thuyên điểm nhập viện bao gồm: tắc vi mạch huyết khối thứ phát 2.1. Suy tim NYHA III phân suất tống Lâm sàng: không ho, không sốt, không máu giảm, tăng huyết áp đau ngực, phổi không ran. Lâm sàng: khó thở khi gắng sức, khó thở Xquang ngực có thâm nhiễm rốn phổi 2 khi nằm, không khó thở kịch phát về đêm. bên và đáy phổi phải, kèm bóng tim to và tái Mạch 110 lần/phút, huyết áp duy trì 140/90- phân bố tuần hoàn phổi thụ động (hình 2). 160/100 mmHg với các loại thuốc hạ áp nền, Huyết thanh chẩn đoán vi khuẩn không điển lượng nước tiểu 200ml/ngày. Không phù. hình, influenza âm tính, cấy đàm và cấy máu Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường nách âm tính, BK đàm âm tính. Công thức máu: trước. Tim đều, không gallop. Phổi không Hgb 82 g/dL Hct 26,3%, bạch cầu 6,33 G/L ran. Bụng mềm, gan to 5 cm dưới hạ sườn (Neutrophil 66%, lymphocyte 15,3%), tiểu (P). Tĩnh mạch cảnh nổi ở tư thế 45o, phản cầu 159 G/L, CRP 36,7 mg/L, Ferritin 120,3 hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính. ng/mL (bình thường 6-180 ng/mL). Ddimer Xquang ngực: bóng tim to, lớn thất trái. 3400 ng/mL, LDH 209 UI/L, mảnh vỡ hồng Điện tâm đồ có nhịp xoang 110 lần/phút, dày cầu 4130 pmol/L, CKMB 23,98 Chẩn đoán: viêm phổi cộng đồng, theo (bình thường < 25) UI/L, troponin I 0,012 dõi thuyên tắc vi mạch huyết khối thứ phát. (bình thường < 0,2) ng/mL. Siêu âm tim: dày Bệnh nhân được kiểm soát bằng kháng sinh dãn thất trái, dãn nhĩ trái, hở van 2 lá 2,5/4, phổ rộng đường tĩnh mạch kèm kháng đông hở van 3 lá 2/4, tăng áp động mạch phổi toàn thân và truyền huyết tương trong CTNT. PAPs 60-65 mmHg (bình thường < 20 Tình trạng thiếu máu mạn mức độ trung bình mmHg), giảm động toàn bộ thất trái, chức có thể góp phần làm cho suy tim khó kiểm năng tâm thu thất trái giảm EF 38% (bình soát, nên liều erythropoietin được tăng lên thường 50-70%). 8000 UI/tuần trong thời gian nằm viện. Chẩn đoán: Suy tim NYHA III phân suất 316
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 2. Xquang ngực của BN lúc nhập viện Hình 3. Sơ đồ siêu âm mapping AVF tay trái 2.3. AVF khuỷu tay trái tăng lưu lượng động mạch cánh tay 2028 ml/phút (d=5,9 trên nền có tắc tĩnh mạch đầu mm), tắc tĩnh mạch đầu cách miệng nối 18 Siêu âm mapping ghi nhận AVF khuỷu cm do huyết khối và có nhánh thông nối đi tay trái có lưu lượng tăng tại miệng nối xuống đoạn 1/3 giữa cẳng tay, sau đó đi 1800ml (d=6,1mm), cách miệng nối 5cm ngược lên và đổ qua hệ nền (hình 3). Mặc dù 7457 ml/phút (d=11,1 mm), cách miệng nối AVF có tắc ở trung tâm nhưng do có thông 10 cm 4188 ml/phút (d=8,7mm), lưu lượng nối với tĩnh mạch nền nên BN vẫn được sử 317
  5. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH dụng AVF trong CTNT. Hiệu quả lọc máu dụng khẩu phần ăn riêng, năng lượng 1600- được đánh giá: 1700 kcal/ngày, protid 70-75 g, lipid 30%, • Trước CTNT: BUN 60 mg/dL, hạn chế dịch và thức ăn lỏng kèm đánh giá Creatinine huyết thanh (CreHT) 7,36 mg/dL dinh dưỡng mỗi tuần. Đồng thời bệnh nhân • Sau CTNT: BUN 38 mg/dL, CreHT được bổ sung thêm Ketosteril 0,6g 2 viên x 2 5,36 mg/dL lần/ngày. • Urea reduction ratio 36,67% (bình Sau 3 tháng theo dõi, mặc dù cân nặng bệnh thường > 65%) nhân không tăng, nhưng các vấn đề suy tim, • β2 microglobulin > 40000 µg qua 2 lần tăng huyết áp, thiếu máu được kiểm soát và thử bệnh nhân không tái nhập viện vì viêm phổi. • Calci 2 mmol/L, phospho 49,6 mg/L Đánh giá hòa hợp miễn dịch trước ghép: (bình thường 25-42 mg/L), PTH 540,7 Người hiến là mẹ ruột, 47 tuổi. HLA pg/mL(bình thường 18,5-88 pg/mL) mismatch 3/6, Panel Reactive Antibody âm • Mất chức năng thận tồn lưu (Residual tính, phản ứng đọ chéo âm tính. Khám trước kidney function, RKF) 0,45 ml/phút ghép: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Mạch 84 BN được hội chẩn bác sỹ khoa Thận lần/phút, huyết áp 130/90 mmHg, thể tích nhân tạo và được điều chỉnh toa CTNT gồm nước tiểu 200 ml/ngày. Không phù. Niêm tăng số lần CTNT thành 4 lần/tuần, siêu lọc nhạt. Cân nặng 39 kg, chiều cao 163 cm, từ 2-2,5kg/lần, trong đó có 1 lần sử dụng BMI 14,7 kg/m2. Tim đều, không gallop. phương thức HDF (hemodiafiltration) online. Phổi không ran. Bụng mềm. Xét nghiệm Bệnh nhân được tiết chế nước nhập, bổ sung trước ghép: BUN 45,7 mg/dL, CreHT 6,34 rocaltrol 0,25µg/ngày, ngưng sữa Nephro 2, mg/dL, Natri 140 mmol/L, kali 3,5 mmol/L. thay bằng Gold Ensure mỗi ngày 1 ly 200ml. Hgb 85 g/dL Hct 28%, bạch cầu 4,82 G/L 2.4. Suy dinh dưỡng thể suy mòn mức (Neutrophil 42,9%, lymphocyte 30,9%), tiểu độ nặng cầu 226 G/L. Tổng phân tích nước tiểu: Lâm sàng: Cân nặng 43 kg, chiều cao glucose 100 mg/dL, protein 100 mg/dL, 1,63m, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index, blood 200/µL, leukocyte âm tính, nitrite âm BMI) 16,9 kg/m2. Albumin máu 3,8 g/dL, tính. prealbumin 25,4 (20-40) mg/dL, protid máu Bệnh nhân được Hội Đồng Ghép Thận thông 6,9 g/dL. Kết quả đo trở kháng (Inbody) ghi qua và được tiến hành ghép thận vào ngày nhận giảm khối cơ xương (Skeletal Muscle 13/01/2021. Điều trị dẫn nhập với Mass) 18,7 kg (bình thường 21,7-26,5kg), basiliximab và steroid, duy trì với tacrolimus, giảm khối mỡ (Body Fat Mass) 8,7 kg (bình mycophenolate mofetil, giảm liều steroid. thường 11,4-18,3 kg), giảm thể tích dịch nội Sau ghép, tình trạng suy tim sung huyết cải bào (Intracellar Water, ICW) 15,9 lít (bình thiện đáng kể từ NYHA III giảm còn NYHA thường 18-22 lít), giảm thể tích dịch ngoại I, EF tăng từ 38% lên 64% và áp lực động bào (Extracellular Water, ECW) 10,9 lít mạch phổi giảm từ PAPs 60-65 mmHg còn (bình thường 11,1-13,5 lít). 35 mmHg. Tuy nhiên, siêu âm tim vẫn còn Chẩn đoán: Suy dinh dưỡng thể suy mòn dày dãn thất trái, dãn nhĩ trái, dãn buồng tim mức độ nặng. Bệnh nhân được hội chẩn với phải. Huyết áp bệnh nhân ổn định ở mức bác sỹ khoa Dinh dưỡng và được tư vấn áp 110/60-120/70 mmHg chỉ với bisoprolol 318
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 2,5mg/ngày. Cân nặng tăng từ 39Kg lên thận mạn giai đoạn cuối CTNT định kỳ: 49Kg trong 6 tháng và sau 3 năm, đạt mức Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong 60kg. Chức năng thận ghép cải thiện nhanh hàng đầu của bệnh nhân suy thận mạn giai (CreHT 0,9 mg/dL sau 1 tháng, dao động từ đoạn cuối (STMGĐC) chạy thận nhân tạo 1,1-1,3 mg/dL sau 3 năm). Thiếu máu cải (CTNT) định kỳ. Bệnh tim mạch xuất hiện thiện tốt với Hgb tăng từ 85 lên 106-114 g/L. khoảng 50% ở những bệnh nhân này và làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 20 lần so với III. BÀN LUẬN dân số chung2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch 3.1. Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim ở bệnh nhân STMGĐC được trình bày ở mạch trước ghép thận ở bệnh nhân suy bảng 1. Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân STMGĐC2 Các yếu tố truyền thống Các yếu tố không truyền thống Các yếu tố liên quan CTNT Đái tháo đường Thiếu máu Thay đổi thể tích dịch ngoại bào Tăng huyết áp Hiện tượng viêm và rối loạn điện giải theo chu kỳ Rối loạn lipid máu Tăng Lipoprotein (a) Giảm tưới máu cơ tim (Cơ tim Béo phì Tăng homocystein choáng váng) Lối sống tĩnh tại Tăng phospho máu Mất nhanh chức năng thận tồn lưu Thói quen hút thuốc lá Đề kháng insulin AVF tăng lưu lượng Lớn tuổi Stress oxy hóa Đường mạch máu nhiễm trùng Vôi hóa động mạch vành Hiện tượng viêm (hệ thống dây Rối loạn hoạt động tế bào nội mô hoặc độc tố trong CTNT) Phì đại thất trái Quá tải thể tích tuần hoàn Bệnh nhân của chúng tôi có cả 3 nhóm 3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến kết yếu tố nguy cơ trên, đó là tăng huyết áp khó cục sớm của bệnh nhân sau ghép thận ở kiểm soát, thiếu máu, phì đại thất trái, quá tải bệnh nhân STMGĐC chờ ghép thể tích tuần hoàn, mất chức năng thận tồn Một số nghiên cứu quan sát cho thấy lưu, AVF tăng lưu lượng. Theo khuyến cáo ghép thận có thể cải thiện được phân suất của KDIGO 2020 về đánh giá bệnh lý tim tống máu cũng như mức độ NYHA sau ghép mạch trước ghép, ngoài hỏi bệnh, khám lâm ở bệnh nhân CTNT định kỳ. Nghiên cứu trên sàng, đo điện tâm đồ và siêu âm tim, những 138 bệnh nhân CTNT định kỳ có EF trung bệnh nhân có bệnh tim mạch biểu hiện lâm bình 31,6 ± 6,7 và được ghép thận, 86% bệnh sàng không điều chỉnh được (NYHA III/IV) nhân có cải thiện EF sau ghép và đạt 47,2 ± bao gồm bệnh mạch vành nặng, rối loạn chức 10,7 sau ghép 6 tháng, 52,2 ± 12 sau ghép 12 năng tim nặng (EF
  7. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH trước ghép thận và cải thiện còn NYHA I, EF chí tại thời điểm ghép mà không xem xét đến cải thiện từ 38% lên 64% sau ghép. những thông tin về người hiến và các tiêu chí Mặc dù ghép thận là một biện pháp giúp tại thời điểm 1 năm sau ghép4. Đến năm cải thiện nguy cơ tim mạch dài hạn ở bệnh 2016, Lorent và CS đã tìm ra một thang điểm nhân suy giảm chức năng thận, nhưng nguy khác có thể tiên đoán tử vong sau ghép thận cơ tim mạch ngắn hạn vẫn gia tăng, đặc biệt 1 năm, và được kiểm định ngoài với 2 dân số trong 1 năm đầu sau ghép thận. Nguy cơ tử ghép thận Tây Âu, cũng như so sánh với 2 vong sau ghép thay đổi theo từng cá thể và thang điểm của Hernandez và Baskin-Bei4. chủng tộc, do vậy phân tầng nhóm bệnh nhân Ứng dụng của các thang điểm này là hỗ trợ sau ghép theo nguy cơ tử vong là rất quan bác sĩ ra quyết định giới hạn cho ghép thận. trọng, giúp tối ưu hóa điều trị nội khoa sau Khi nội kiểm trong dân số nghiên cứu ghép. Nhiều công cụ hay mô hình tiên đoán DIVAT (Pháp), bệnh nhân có nguy cơ thấp sống còn của bệnh nhân sau ghép đã được (điểm RRS 1 năm < 0,03 và RRS < 2,24) thì tìm ra và áp dụng để tạo thuận lợi cho việc nguy cơ tử vong 10 năm < 5%. Khi ngoại đưa ra quyết định ai đủ điều kiện để nhận kiểm với dân số nghiên cứu Swiss Transplant thận ghép 4. Năm 2009, dựa vào hồi cứu trên Cohort Study (STCS), BN có nguy cơ thấp 4928 bệnh nhân ghép thận tại Tây Ban Nha (RRS 1 năm < 0,03) có nguy cơ tử vong 4 (năm 1990, 1994, 1998 và 2002), Hernandez năm là 1,6% và RRS 0,03), nguy cơ tử vong tích sau 3 năm với C-index 0,74 (khoảng tin cậy lũy 10 năm tăng 22% (khoảng tin cậy 95% 95% 0,7-0,77). Thang điểm này sử dụng 8 15-29%), với bệnh nhân có nguy cơ cao tiêu chí lâm sàng, bao gồm tuổi tại thời điểm (RRS > 2,24), nguy cơ tử vong tích lũy 10 ghép, tiền sử đái tháo đường hoặc viêm gan năm tăng 21% (khoảng tin cậy 95% 15- C trước ghép, đái tháo đường mới khới phát 27%). Trong dân số Swiss, khả năng tiên sau ghép, CreHT 1 năm sau ghép, protein đoán tử vong 4 năm lần lượt tăng 19% niệu 24 giờ 1 năm sau ghép, sử dụng (khoảng tin cậy 95% 8-28%) và 16% Tacrolimus và Mycophenolate mofetil trong (khoảng tin cậy 95% 7-24%) tương xứng với 1 năm đầu sau ghép. Tuy nhiên nghiên cứu RRS 1 năm > 0,03 và RRS > 2,244. Bệnh không được kiểm định ngoài với bất kì dân nhân của chúng tôi có RRS là 10,02 điểm và số ghép thận nào4. Tại Hoa Kì, Baskin-Bei RRS 1 năm là 10,06 điểm nên được xếp loại và CS đã đưa ra thang điểm Recipient Risk nguy cơ tử vong cao. Score (RRS) dựa vào 4 tiêu chí: tuổi lúc ghép Biến chứng nhiễm trùng và bệnh lý tim thận, tiền sử đái tháo đường, đau thắt ngực mạch là 2 nguyên nhân chính của tử vong ở và thời gian chạy thận nhân tạo (CTNT) bệnh nhân < 40 tuổi trong 1 năm sau ghép5. trước ghép. So với các thang điểm khác thì Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu trên 1317 bệnh nhân RRS có khả năng tiên đoán tử vong tương ghép thận (1996-2006) với thời gian theo dõi đối chính xác nhất với C-statistic 0,78 cho trung bình 50 tháng, El-Zoghby và CS nhận tiên đoán tử vong 5 năm sau ghép. Tuy thấy bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ tử vong cao nhiên, thang điểm RRS chỉ xem xét các tiêu nhất sau ghép (28,2%), sau đó là nhiễm trùng 320
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 (15,2%) và ung thư (13,8%)6. Điều này (97/682 bệnh nhân). Tất cả bệnh nhân bệnh ngược lại với dữ liệu ở các nước đang phát thận mạn giai đoạn 3-5 và BN CTNT đều là triển. Nghiên cứu đơn trung tâm tại Brazil SDD mức độ nặng7. Tác giả nhận thấy tần trên 10400 bệnh nhân ghép thận của Ferreira suất nhiễm trùng ở nhóm bệnh nhân có SDD và CS, biến cố tử vong ghi nhận ở 1191 bệnh cao hơn nhóm không SDD (62,3% so với nhân (11,5%), trong đó nhiễm trùng 404 23%) và SDD làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh nhân (34%) và 157 bệnh nhân (38,86%) gấp 2,41 lần so với bệnh nhân không SDD. xuất hiện nhiễm trùng trong vòng 1 năm đầu Wang lý giải cho tỷ lệ SDD gia tăng khi tiên. Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân tử chức năng thận giảm dần là do tích lũy sản vong đứng thứ hai (250 bệnh nhân, 21%)5. phẩm azote như acid uric, acid oxalic và một Ferreira đưa ra 2 lý do lý giải sự khác biệt số chất khác trên niêm mạc ống tiêu hóa, này. Một là, BN trong nghiên cứu có tuổi trẻ đồng thời BN suy thận nặng cũng bị giới hạn hơn (tuổi trung vị 40,8) và tỷ lệ đái tháo khẩu phần ăn, đặc biệt là chất xơ như rau củ đường diễn tiến đến STMGĐC cũng thấp và trái cây, hạn chế nước nhập nếu bệnh hơn so với dân số Hoa Kỳ và Úc. Hai là, nhân đang CTNT, rối loạn hoạt động của tim Brazil là quốc gia có tỷ lệ lưu hành cao các và hạn chế vận động làm giảm nhu động bệnh lý nhiễm trùng như lao, nhiễm trùng do ruột, từ đó ảnh hưởng khả năng hấp thu chất protozoa, toxoplasma, cryptococcus và tử dinh dưỡng qua niêm mạc ruột. Độc tố của vong ở vùng châu Mỹ Latin và Carribbean hội chứng ure huyết cao và nội độc tố của cao hơn các khu vực khác. Mặc dù quá liều khuẩn ruột bị rối loạn ở bệnh nhân suy thận ức chế miễn dịch sau ghép là một yếu tố tiên nặng nên có thể đưa đến đáp ứng viêm toàn đoán nhiễm trùng ở bệnh nhân ghép thận, thân nổi trội ở những bệnh nhân này. Bệnh nhưng điều này không được ghi nhận trong nhân SDD nặng dễ bị nhiễm trùng hơn, gây nghiên cứu của Ferreira5. ra tăng dị hóa đạm, chán ăn, giảm cảm giác 3.3. Đánh giá dinh dưỡng trước ghép ngon miệng, và có thể thúc đẩy SDD tiến thận ở bệnh nhân STMGĐC CTNT định triển. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ SDD ở kỳ bệnh nhân nữ có bệnh thận mạn cao gấp đôi Suy dinh dưỡng (SDD) không hiếm gặp so với bệnh nhân nam. Nghiên cứu của và là một trong những biến chứng nặng của Wang sử dụng tiêu chuẩn Global Leadership bệnh thận mạn, đặc biệt ở bệnh nhân Initiative on Malnutrition (GLIM) năm 2019 STMGĐC CTNT định kỳ7. SDD góp phần ứng dụng mô hình chẩn đoán 2 bước tầm làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng tử suất, soát nguy cơ và chẩn đoán SDD, trong đó 5 bệnh suất và tỷ lệ nhập viện ở những bệnh tiêu chí được xếp hàng đầu là sụt cân không nhân này. Nghiên cứu gộp của Rashid và CS chủ ý, BMI thấp (< 18,5 người châu Á), giảm gồm 29 nghiên cứu trên dân số CTNT định khối cơ, giảm ăn uống, hiện tượng viêm. kỳ, suất hiện mắc của SDD là 43,1% (khoảng Theo đó, bệnh nhân được xếp loại SDD nặng tin cậy 95% 24-55,3%)8. Nghiên cứu tại khi có kiểu hình thỏa 1 trong 3 tiêu chí: sụt Trung Quốc của Wang W và CS trên 682 cân > 10% trong 6 tháng (hoặc >20% trong > bệnh nhân bệnh thận mạn (giai đoạn 1-5), tần 6 tháng), BMI < 18.5 (< 70 tuổi) hoặc < 20 suất SDD toàn bộ là 16,7% (114/682 bệnh (≥ 70 tuổi), giảm nặng khối cơ 7. Bệnh nhân nhân), trong đó SDD mức độ nặng là 14,2% của chúng tôi thỏa đủ 3 tiêu chí vừa nêu 321
  9. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH trước khi ghép thận. Trong 1 khảo sát trên ventricular systolic dysfunction and 144 bác sỹ Thận học Hoa Kì năm 2019 về congestive heart failure in patients with end- đánh giá tính phù hợp của các ứng viên ghép stage renal disease J Am Coll Cardio. thận tiềm năng, 59% ý kiến bác sỹ cho rằng 2005;45(7):1051-60. BMI < 18 là chống chỉ định tương đối của 4. Lorent M, Giral M, Pascual M, et al. Mortality Prediction after the First Year of ghép thận9. Cho đến hiện tại, khuyến cáo của Kidney Transplantation: An Observational KDIGO 2020 chưa nhấn mạnh đến đánh giá Study on Two European Cohorts. PLoS One. dinh dưỡng trước ghép cho các ứng viên tiềm 2016;11(5): e0155278. doi:10.1371/journal. năng của ghép thận1. pone.0155278 5. de Castro Rodrigues Ferreira F, Cristelli IV. KẾT LUẬN MP, Paula MI, et al. Infectious Việc phối hợp đa chuyên khoa để đánh complications as the leading cause of death giá và điều trị bệnh nhân STMGĐC có nhiều after kidney transplantation: analysis of more biến chứng phối hợp là cần thiết nhằm mục than 10,000 transplants from a single center. tiêu kiểm soát các biến chứng này để đảm J Nephrol. Aug 2017;30(4):601-606. bảo kết cục tốt sau ghép. doi:10.1007/s40620-017-0379-9 6. El-Zoghby ZM, Stegall MD, Lager DJ, et V. LỜI CẢM ƠN al. Identifying specific causes of kidney Chúng tôi xin chân thành cảm ơn khoa allograft loss. Am J Transplant. Mar 2009; 9(3): 527-35. doi: 10.1111/j.1600-6143. Thận, khoa Thận nhân tạo, khoa Nội tim 2008.02519.x mạch, khoa Dinh dưỡng, khoa Ngoại tiết 7. Wang W, Dai L, Ma J, et al. Malnutrition niệu, khoa Sinh hóa, khoa Huyết học, khoa accelerates the occurrence of infectious Siêu âm Bệnh viện Chợ Rẫy đã hỗ trợ chúng complications in patients with chronic kidney tôi trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh disease: A cross‐sectional survey of 682 nhân nặng này. patients with chronic kidney disease. Nutr Clin Pract. 2023;38:1167-1174. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Rashid I, Bashir A, Tiwari P, et al. 1. Chadban SJ, Ahn C, Axelrod DA, et al. Estimates of malnutrition associated with KDIGO Clinical Practice Guideline on the chronic kidney disease patients globally and Evaluation and Management of Candidates its contrast with India: An evidence based for Kidney Transplantation. Transplantation. systematic review and meta-analysis. 2020;104(4S Suppl 1) Clinical Epidemiology and Global Health 2. Coimbra S, Faria MS, Miranda V, et al. 2021;12: 100855. doi: 10.1016/j.cegh. Cardiovascular Risk Factors in End-Stage 2021.100855 Renal Disease Patients: The Impact of 9. Wilk AS, Drewry KM, Escoffery C, et al. Conventional Dialysis versus Online- Kidney Transplantation Contraindications: Hemodiafiltration/Aspect in Dialysis. Variation in Nephrologist Practice and IntechOpen; 2017: Training Vintage. Kidney Int Rep. 2024;9: 3. Wali RK, Wang GS, Gottlieb SS, et al. 888-897. Effect of kidney transplantation on left 322
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2