Nhân 3 trường hợp điều trị khớp giả xương thuyền tiến triển sập lún (SNAC) bằng phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 xương góc cổ tay

TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN<br /> TIẾN TRIỂN SẬP LÚN (SNAC) BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY<br /> BỎ XƯƠNG THUYỀN, HÀN 4 XƯƠNG GÓC CỔ TAY<br /> <br /> Nguyễn Minh Lộc, Lê Ngọc Tuấn, Phạm Thanh Tân, Huỳnh Thị Linh Thu,<br /> Bùi Lan Hương, Nguyễn Thúc Bội Châu, Nguyễn Tấn Toàn,<br /> Hoàng Mạnh Cường, Lê Gia Ánh Thỳ<br /> TÓM TẮT<br /> Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt tiến triển và khớp giả xương thuyền tiến<br /> triển (SNAC) là hai tổn thương phổ biến của thoái hóa khớp cổ tay sau chấn thương.<br /> Gãy xương thuyền không lành xương dẫn tới khớp giả xương thuyền, khớp giả<br /> xương thuyền không được điều trị dẫn tới khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC). Cả<br /> hai quá trình này dẫn đến sự bất thường cơ sinh học khớp cổ tay, khi xương nguyệt mất<br /> sự liên kết với cực xa xương thuyền do đó làm biến dạng tư thế duỗi. Theo thời gian sẽ<br /> gây ra mất vững mặt lưng cổ tay (DISI), và sau đó thoái hóa khớp quay thuyền, cuối<br /> cùng là gãy lún xương cổ tay và viêm thoái hóa khớp cổ tay.<br /> TREATMENT OF SCAPHOID NONUNION ADVANCED COLLAPSE BY<br /> SCAPHOID EXCISION AND FOUR-CORNER FUSION: REPORT OF<br /> THREE CASES<br /> SUMMARY<br /> Scapholunate advance collapse (SLAC) and Scaphoid nonunion advance col-<br /> lapse (SNAC), are the two most common patterns of postraumatic wrist arthritis.<br /> SNAC wrist develops following a scahpoid fracture that has progressed to a<br /> nonunion. Both of these processes lead to abnormal joint kinematics, since the lunate is<br /> <br /> 1<br /> Bệnh viện Quân y 175<br /> 2<br /> Bệnh xá BCHQS Tỉnh Kiên Giang<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Tuấn (bstuanbvctch@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 24/7/2019, ngày phản biện: 5/8/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019<br /> <br /> <br /> 101<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> unrestrained by the distal scaphoid and, therefore, assumes an extended posture. Over<br /> time, this may result in Dorsal intercalated segment instability (DISI) deformity, which<br /> invariably progresses to degenerative arthritis of the radioescaphoid articulation, fol-<br /> lowed by carpal collapse and midcarpal arthritis.<br /> GIỚI THIỆU CA BỆNH xương góc cổ tay bằng vít xốp rỗng tự nén<br /> ép + ghép xưong xốp mào chậu.<br /> Cả 3 bệnh nhân trong loạt ca bệnh<br /> đều nhập viện trong tình trạng, sưng đau Ca bệnh 2<br /> cổ tay kéo dài, hạn chế vận động cổ tay. Bệnh nhân nam 46 tuổi, cách 10<br /> Cả 3 bệnh nhân đều được chẩn đoán khớp năm tại Tiền Giang té xe máy chống tay,<br /> giả xương thuyền tiến triển (SNAC) giai sau tai nạn vào Bệnh viện Tiền Giang được<br /> đoạn II. chẩn đoán là chấn thương cổ tay trái, bệnh<br /> Bệnh nhân được điều trị bằng nhân được điều trị bằng thuốc và nẹp vải<br /> phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn cẳng bàn tay 4 tuần.<br /> xương 4 góc cổ tay + ghép xương xốp mào Sau điều trị bệnh nhân vẫn đau nhẹ<br /> chậu. Sau mổ bất động bằng nẹp bột cẳng âm ỉ cố tay kéo dài, đau tăng khi làm việc<br /> bàn tay ôm ngón I, tập vật lý trị liệu. Theo nặng, và duỗi cổ tay quá mức, từ tháng<br /> dõi sau mô và thu thập số liệu đánh giá kết 6/2018 bệnh nhân thấy sưng đau nhiều<br /> quả lành xương, phục hồi chức năng. vùng cổ tay, hạn chế vận động cổ tay phải,<br /> Ca bệnh 1 bệnh nhân nhập Bệnh viện Chấn thương<br /> Chỉnh hình với chẩn đoán: Khớp giả<br /> Bệnh nhân nam 49 tuổi bị té<br /> xương thuyền tay trái tiến triển (SNAC)<br /> chống tay tại Đồng Nai cách 20 năm đã<br /> giai đoạn II.<br /> điều trị tại Bệnh viện Đồng Nai bằng nẹp<br /> vải cẳng bàn tay với chẩn đoán bong gân Bệnh nhân được điều trị bằng<br /> cổ tay phải, bệnh nhân đau nhẹ âm ỉ kéo phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4<br /> dài nhiều năm, đau tăng khi duỗi cổ tay. xương góc cổ tay + ghép xương mào chậu.<br /> Từ tháng 4/2018 bệnh nhân thấy Ca bệnh 3<br /> sưng, đau nhiều vùng cổ tay, hạn chế vận Bệnh nhân nam 40 tuổi, cách 18<br /> động cổ tay, nhập viện với chẩn đoán năm tại Lâm Đồng, bệnh nhân đá banh<br /> khớp giả xương thuyền tay phải tiến triển té chống tay trái xuống đất, sau té đau cổ<br /> (SNAC) giai đoạn II. tay trái, bệnh nhân khám tại Bệnh viên Đa<br /> Bệnh nhân được điều trị bằng khoa Lâm Đồng vơí chẩn đoán bong gân<br /> phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4 cổ tay trái, điều trị bằng thuốc và nẹp vải<br /> <br /> 102<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> 4 tuần, sau đó bệnh nhân vận động cổ tay phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn 4<br /> vẫn còn đau nhẹ. xương góc cổ tay + ghép xương mào chậu.<br /> Từ tháng 8/2018 bệnh nhân đau Sau mổ bất động bằng nẹp bột<br /> nhiều vùng cổ tay trái, kèm sưng và hạn cẳng bàn tay ôm ngón I, tập vật lý trị liệu.<br /> chế vận động cổ tay trái, được điều trị bằng Theo dõi sau mô và thu thập số liệu đánh<br /> thuốc nhưng không đỡ. Sau đó Bệnh nhân giá kết quả lành xương, phục hồi chức<br /> tới khám tại bệnh Bệnh Viện Chấn thương năng.<br /> Chỉnh hình Tp.HCM với chẩn đoán: Khớp Đặc điểm Lâm sàng<br /> giả hoại tử cực gần xương thuyền cổ tay<br /> - Sưng cổ tay trái mặt lưng, bên<br /> trái tiến triển (SNAC) giai đoạn II.<br /> quay (hình 1), hạn chế vận động cổ tay<br /> Bệnh nhân được điều trị bằng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình1: Sưng cổ tay bên quay<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 103<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> Cận lâm sàng ( Xquang)<br /> - X quang cổ tay thẳng và nghiêng: khớp giả hoại tử xương thuyền, thoái hóa<br /> khớp quay thuyền, khớp thuyền cả (hình 2)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Xquang đánh giá các giai đoạn thoái hóa cổ tay<br /> <br /> Điều trị: Lấy bỏ xương thuyền, Lấy sụn khớp giữa 4 xương<br /> cắt mỏm trâm quay + Hàn 4 xương góc cổ nguyệt, tháp, cả, móc.<br /> tay bằng vít rỗng tự nén ép không đầu + Lấy xương xốp mào chậu ghép<br /> ghép xương xốp mào chậu. vào giữa các xương.<br /> Phương pháp phẫu thuật: Xuyên đinh Kirschner cố định<br /> Rạch da mặt lưng cổ tay, vào tạm.<br /> khoang gân duỗi III-IV. Hàn 4 xương bằng vít rỗng tự nén<br /> Cắt nhánh thần kinh gian cốt sau ép.<br /> vào khớp cổ tay. Kiểm tra C.arm.<br /> Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay. Khâu bao khớp sau.<br /> Lấy bỏ xương thuyền, cắt mỏm Đóng vết mổ.<br /> trâm quay.<br /> Nẹp bột cẳng bàn tay ôm ngón I.<br /> <br /> <br /> <br /> 104<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: rạch da mặt lưng cổ tay bộc lộ khoang III, IV gân duỗi cổ tay.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: cắt bao khớp sau, lấy bỏ<br /> xương thuyền và sụn khớp giữa 4 xương.<br /> Hình 6: ghép xương xốp mào<br /> chậu vào giữa 4 xương.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7: Hàn 4 xương bằng vit<br /> rỗng không đầu.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 105<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 8: kiểm tra C.arm sau mổ<br /> <br /> <br /> <br /> Chương trình tập vật lý trị liệu[11]:<br /> Trong 6 tuần đầu tập vận động bàn tay.<br /> Sau 6 tuần tập vận động cổ tay.<br /> Sau 3 tháng có thể vận động, sinh hoạt bình thường.<br /> Theo dõi và kết quả:<br /> Theo dõi sau 4 tháng kết quả chức năng cổ bàn tay theo thang điểm Mayo tốt<br /> Kết quả X quang: kết quả hàn xương tốt<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 9: sau mổ 4 tháng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 106<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 10: X quang sau mổ 4 tháng.<br /> BÀN LUẬN bỏ xương thuyền và thay thế bằng silicone.<br /> Một trong những bài báo đầu tiên Ngày nay sau hơn 30 năm báo cáo<br /> mô tả phương pháp hàn xương cổ tay vào của Watson và cộng sự thì phương pháp<br /> năm 1924 bởi Tác giả Thornton, ông lấy bỏ hàn xương 4 góc cổ tay, lấy bỏ xương<br /> xương cả và hàn xương móc, xương thê, thuyền được chấp nhận rộng rãi trong điều<br /> xương thuyền, xương nguyệt và xương trị thoái hóa khớp cổ tay tiến triển phổ biến<br /> tháp. Năm 1946, Sutto báo cáo 4 trường là hai tổn thương mất vững thuyền nguyệt<br /> hợp khớp giả xương thuyền điều trị bằng tiến triển (SLAC) và khớp giả xương<br /> phương pháp hàn mảnh gãy xương thuyền thuyền tiến triển (SNAC).<br /> với xương cả. Năm 1960 Graner và cộng Tổn Thương SNAC ở Việt Nam<br /> sự mô tả hàn xương cổ tay với việc lấy bỏ hiếm gặp, chúng tôi chưa tìm thấy có một<br /> xương nguyệt trong bệnh Kienbock, lấy báo cáo nào ở Việt Nam. Chúng Tôi báo<br /> bỏ cực gần xương thuyền trong bệnh khớp cáo 3 trường hợp tổn thương SNAC giai<br /> giả xương thuyền. Sau báo cáo của Graner đoạn II do chẩn đoán không đầy đủ và bỏ<br /> ít lâu, Peterson và Lipscomb thuộc Mayo sót trong thời gian dài (trên 10 năm). Qua<br /> Clinic báo thành công 8 trường hợp hàn những trường hợp này chúng tôi xem lại<br /> xương cổ tay. và bàn luận về giải phẫu, cơ sinh học, chẩn<br /> Năm 1981 Watson và cộng sự mô đoán và điều trị cho tổn thương SNAC cổ<br /> tả 3 trường hợp hàn 4 xương góc cổ tay, lấy tay.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 107<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> Giải phẫu và cơ sinh bệnh học:<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 11: Giải phẫu máu nuôi xương thuyền<br /> Giải phẫu xương thuyền bằng đồng thời giữa hàng 1 và hàng 2 cổ<br /> + Máu nuôi: nguồn cung cấp máu tay, khi vận động gập duỗi diễn ra thì có<br /> nuôi xương thuyền chính là nhánh mặt sự vận động phối hợp giữa hàng 1 và hàng<br /> lưng ( nhánh động mạch quay) nhánh 2 cổ tay. Khi hàng 2 gấp thì hàng 1 cũng<br /> mạch máu vào xương thuyền ở vùng không gấp, khi hàng 2 duỗi thì hàng 1 cũng duỗi.<br /> có sụn khớp ở mặt lung xương thuyền và Sự liên kết này cùng với xương quay tạo<br /> cung cấp khoảng 70-80% lượng máu nuôi thành liên kết quay cổ tay mà trung tâm<br /> xương thuyền. trục liên kết là quay – nguyệt – cả.<br /> <br /> Một phần được cung cấp bởi Cơ chế:<br /> nhánh mặt lòng ( nhánh mặt lòng của động SNAC được đặc trưng bởi tiến<br /> mạch quay), nhánh mạch máu vào lồi củ triễn gãy vụn xương thuyền và thoái hóa<br /> xương thuyền và cung cấp khoảng 20-30% khớp tiến triển cổ tay kết quả từ bệnh lý<br /> lượng máu nuôi xương thuyền. khớp giả xương thuyền mãn tính.<br /> + Sinh Cơ học Diễn tiến tự nhiên của thoái hóa<br /> Cả dây chằng nội tại và dây chằng khớp cổ tay theo giai đoạn, đầu tiên là<br /> ngoại lai đều bám xung quanh xương thoái hóa khớp quay thuyền, sau đó là<br /> thuyền. thoái hóa thuyền cả, tiếp theo là thoái hóa<br /> khớp nguyệt cả và giai đoạn cuối là thoái<br /> Xương thuyền gấp khi cổ tay<br /> hóa khớp quay nguyệt.<br /> gấp và nghiêng quay khi cổ tay duỗi và<br /> nghiêng trụ. Việc điều trị SNAC được thực<br /> hiện bằng hai phẫu thuật cứu vãn phổ biến<br /> Khi cổ tay trung tính có sự cân<br /> là lấy bỏ hàng 1 cổ tay và phẫu thuật hàn 4<br /> 108<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> xương góc cổ tay. Xquang thường quy dùng để đánh<br /> Chẩn đoán: giá khớp giả hoại tử xương thuyền và đánh<br /> giá các giai đoạn của SNAC.<br /> Bệnh nhân đau cổ tay kéo dài, đau<br /> nhiều khi duỗi quá mức cổ tay, đau nhiều Phân loại:[11]<br /> vùng hố lào cổ tay, thường kèm theo sưng Giai đoạn I: thoái hóa khớp quay<br /> cổ tay và hạn chế vận động cổ tay. thuyền<br /> Giai đoạn II: thoái hóa khớp thuyền cả + giai đoạn I<br /> Giai đoạn III: thoái hóa nguyệt cả + giai đoạn II.<br /> Giai đoạn IV: thoái hóa khớp quay nguyệt + giai đoạn III.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 12: Các giai đoạn tổn thương SNAC.<br /> Điều trị:<br /> Chỉ định hàn xương 4 góc cổ tay được áp dụng cho SNAC giai đoạn II, III.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 13: Hàn 4 xương góc cổ tay bằng vít rỗng<br /> <br /> <br /> 109<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> Phương pháp hàn 4 xương góc cổ tay:<br /> Kỹ thuật hàn 4 xương góc cổ tay:<br /> Rạch da mặt lưng cổ tay, vào khoang gân duỗi III-IV.<br /> Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay, tiến hành cắt bỏ mỏm trâm quay, lấy bỏ<br /> xương thuyền.<br /> Lấy sụn giữa các xương nguyệt, tháp, cả, móc.<br /> Ghép xương: mào chậu, đầu dưới xương quay, ghép xương đồng loại.<br /> Hàn 4 xương bằng nẹp con nhện, vít rỗng không đầu, hay đinh kirschner ( hiện<br /> ít được sử dụng)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hinh 14: cắt bao khớp sau. Hình 15: lấy bỏ xương thuyền và sụn<br /> giữa 4 xương.<br /> <br /> <br /> KẾT LUẬN bỏ sót tổn thương trong thời gian dài ở giai<br /> Tổn thương SNAC cổ tay là tổn đoạn gãy mới xương thuyền dẫn tới khớp<br /> thương ít gặp ở Việt Nam, Ca tổn thương giả xương thuyền, khớp giả xương thuyền<br /> SNAC giai đoạn II này bị chẩn đoán hoại tử và khớp giả xương thuyền hoại tử<br /> không đầy đủ và điều trị không đúng cách, tiến triển.<br /> <br /> <br /> 110<br />  TRAO ĐỔI HỌC TẬP<br /> <br /> Qua những ca này và xem lại y different techniques for manual goniometry<br /> văn chúng tôi thấy ngoài các phương pháp for wrist motion: a cadaveric study. J Hand<br /> điều trị cứu vãn trong tổn thương SNAC Surg Am. 2009;34:1422-1428.<br /> như lấy bỏ hàng 1 cổ tay, hàn khớp cổ tay, 7. Cha SM, Shin HD, Kim<br /> thay khớp cổ tay thì hàn xương bốn góc cổ KC.  Clinical and radiological outcomes<br /> tay cũng là một lựa chọn tốt. of scaphoidectomy and 4-corner fusion in<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO scapholunate advanced collapse at 5 and<br /> 10 years.  Ann Plast Surg. 2013;71:166-<br /> 1. Ali MH, Rizzo M, Shin AY,<br /> 169.<br /> et al.  Long-term outcomes of proximal<br /> row carpectomy: a minimum of 15-year 8. Chen C, Chandnani VP, Kang<br /> follow-up. Hand. 2012;7:72-78.  HS, et al. Scapholunate advanced collapse:<br /> a common wrist abnormality in calcium<br /> 2. Ashmead D, IV, Watson HK,<br /> pyrophosphate dihydrate crystal deposition<br /> Damon C, et al.  Scapholunate advanced<br /> disease. Radiology. 1990;177:459-461.<br /> collapse wrist salvage.  J Hand Surg Am.<br /> 1994;19:741-750. 9. Dacho AK, Baumeister S,<br /> Germann G, et al. Comparison of proximal<br /> 3. Berkhout MJ, Bachour Y, Zheng<br /> row carpectomy and midcarpal arthrodesis<br /> KH, et al.  Four-corner arthrodesis versus<br /> for the treatment of scaphoid nonunion<br /> proximal row carpectomy: a retrospective<br /> advanced collapse (SNAC-wrist) and<br /> study with a mean follow-up of 17 years. J<br /> scapholunate advanced collapse (SLAC-<br /> Hand Surg Am. 2015;40:1349-1354.<br /> wrist) in stage II. J Plast Reconstr Aesthet<br /> 4. Bonsell S, Pearsall AW, IV, Surg. 2008;61:1210-1218.<br /> Heitman RJ, et al.  The relationship of<br /> 10. Ferreres A, Garcia-Elias M,<br /> age, gender, and degenerative changes<br /> Plaza R. Long-term results of lunocapitate<br /> observed on radiographs of the shoulder<br /> arthrodesis with scaphoid excision for<br /> in asymptomatic individuals. J Bone Joint<br /> SLAC and SNAC wrists. J Hand Surg Eur<br /> Surg Br. 2000;82:1135-1139<br /> Vol. 2009;34:603-608.<br /> 5. Carlson JR, Simmons<br /> 11. Green DP, Perreira AC,<br /> BP.  Wrist arthrodesis after failed wrist<br /> Longhofer LK. Proximal row carpectomy. J<br /> implant arthroplasty.  J Hand Surg Am.<br /> Hand Surg Am. 2015;40(8):1672-1676.<br /> 1998;23:893-898.<br /> 12. Jain R, Hudak PL, Bowen<br /> 6. Carter TI, Pansy B, Wolff AL,<br /> CV. Validity of health status measures in<br /> et al.  Accuracy and reliability of three<br /> patients with ulnar wrist disorders. J Hand<br /> <br /> 111<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> Ther. 2001;14:147-153. Fodor M, Pillukat T, et al.  Long-term<br /> 13. Kellgren JH, Lawrence results after midcarpal arthrodesis. J Wrist<br /> JS.  Radiological assessment of osteo- Surg. 2012;1:123-128. <br /> arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494- 20. Ozyurekoglu T, Turker<br /> 502.  T.  Results of a method of 4-corner<br /> 14. Khan SK, Ali SM, McKee A, arthrodesis using headless compression<br /> et al. Outcomes of four-corner arthrodesis screws.  J Hand Surg Am. 2012;37:486-<br /> using the Hubcap circular plate.  Hand 492.<br /> Surg. 2013;18:215-220. 21. Richou J, Chuinard C, Moineau<br /> 15.  Kremer T, Sauerbier M, G, et al. Proximal row carpectomy: long-<br /> Trankle M, et al.  Functional results after term results. Chir Main. 2010;29:10-15.<br /> proximal row carpectomy to salvage a 22. Ryu JY, Cooney WP, III,<br /> wrist.  Scand J Plast Reconstr Surg Hand Askew LJ, et al.  Functional ranges of<br /> Surg. 2008;42:308-312. motion of the wrist joint. J Hand Surg Am.<br /> 16. Mamede J, Castro Adeodato 1991;16:409-419.<br /> S, Aquino Leal R. Four-Corner fusion: 23. Skie MC, Gove N, Ciocanel<br /> Description of Surgical Technique Using DE, et al. Management of non-united four-<br /> Headless Rotrograde Crossed Screws. corner fusions. Hand. 2007;2:34-38. <br /> 17. Hand (N Y). 2018 24. Trail IA, Murali R, Stanley<br /> Mar;13(2):156-163. doi: JK, et al. The long-term outcome of four-<br /> 10.1177/1558944717702468. Epub 2017 corner fusion.  J Wrist Surg. 2015;4:128-<br /> Apr 5. 133. <br /> 18.  Mulford JS, Ceulemans LJ, 25. Watson HK, Ryu J. Evolution<br /> Nam D, et al.  Proximal row carpectomy of arthritis of the wrist. Clin Orthop Relat<br /> vs four corner fusion for scapholunate Res. 1986;(202):57-67.<br /> (Slac) or scaphoid nonunion advanced 26. Yeoh D, Tourret L. Total wrist<br /> collapse (Snac) wrists: a systematic arthroplasty: a systematic review of the<br /> review of outcomes. J Hand Surg Eur Vol. evidence from the last 5 years.  J Hand<br /> 2009;34:256-263. Surg Eur Vol. 2015;40:458-468.<br /> 19. Neubrech F, Muhldorfer-<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 112<br />