Nhân một trường hợp hội chứng kháng phospholipid thảm khốc

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID<br /> THẢM KHỐC<br /> Trần Ngọc Hữu Đức*, Nguyễn Đình Khoa*, Phan Thị Xuân**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng hay và hiếm gặp là hội chứng kháng phospholipis thảm khốc.<br /> Đây là một bệnh nhân nữ, 24 tuổi, vào viện và diễn biến với bệnh cảnh huyết khối đa cơ quan, khởi phát là biến cố<br /> thai lưu, sau đó xuất hiện nhồi máu gan, tổn thương não, tắc động mạch võng mạc, tổn thương thận. Xét nghiệm<br /> cho thấy có kháng thể kháng cardiolipin dương tính mạnh 2 lần cách nhau 6 tuần; yếu tố kháng đông lupus (LA)<br /> lần đầu âm tính, lần thứ 2 dương tính sau 6 tuần. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng đông, corticosteroid liều<br /> xung và trao đổi huyết tương. Kết quả bệnh cảnh huyết khối không tiến triển thêm, sinh hiệu ổn và được cho ra<br /> viện.<br /> Từ khóa: Hội chứng kháng phospholopid, hội chứng kháng phospholipid thảm khốc<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CATASTROPHIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME, A CASE REPORT<br /> Tran Ngoc Huu Duc, Nguyen Dinh Khoa, Phan Thi Xuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 144-147<br /> We present here an interesting and rare case of catastrophic antiphospholipid syndrome. This was a 24-yearold woman hospitalized due to multiorgan thrombotic events, including stillbirth, hepatic infarction, cerebral<br /> injury, occlusion of the retinal artery, and kidney injury. She had two strongly positive anti-cardiolipin antibody<br /> tests performed 6 weeks apart. The lupus anticoagulant test was initially negative, but became positive 6 weeks<br /> later. The patient was managed with anticoagulants, pulse corticosteroid, and plasma exchange. Following these<br /> therapies, her condition was improved and stabilized and she was discharged after more than 6 week<br /> hospitalization.<br /> Keywords: Antiphospholipid syndrome, catastrophic antiphospholipid syndrome<br /> ngay bằng các liệu pháp như kháng đông, liều<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> cao corticoid, thay huyết tương… mà không nên<br /> Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc<br /> chờ đợi đủ 12 tuần để khẳng định chẩn đoán<br /> (catastrophic antiphospholipid syndrome), hay<br /> như đối với hội chứng kháng phospholipid kinh<br /> còn gọi là hội chứng Asherson, do tác giả<br /> điển theo tiêu chuẩn Sydney(7).<br /> Asherson đề nghị năm 2005 (1). Thuật ngữ này<br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> mô tả một hội chứng bao gồm tổn thương đa cơ<br /> quan do huyết khối cộng với sự hiện diện của<br /> Đây là một bệnh nhân nữ, 24 tuổi, điều trị tại<br /> các kháng thể kháng phospholipid. Hội chứng<br /> bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 10/09/2012 đến ngày<br /> kháng phospholipid thảm khốc khác với hội<br /> 23/11/2012. Bệnh nhân lập gia đình được 6 tháng,<br /> chứng kháng phospholipid kinh điển ở chỗ có<br /> không sử dụng phương pháp tránh thai gì. Bệnh<br /> tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan, cộng với<br /> nhân có thai lần đầu được 22 tuần, trước đó<br /> diễn tiến nặng nề, cần phải được điều trị tích cực<br /> không có tiền căn sảy thai hay sinh non. Khám<br /> * Khoa Nội Cơ Xương Khớp,<br /> ** Khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Ngọc Hữu Đức; ĐT: (084)986.522.594. Email: huuduc1984@yahoo.com<br /> <br /> 144<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> thai ở bác sĩ tư không ghi nhận gì bất thường.<br /> Trước khi nhập Bệnh viện Chợ Rẫy khoảng<br /> 10 ngày, bệnh nhân tự nhiên xuất hiện đau dữ<br /> dội khắp bụng nên đã nhập Bệnh viện 115 và<br /> được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, được mổ cắt<br /> ruột thừa qua nội soi. Sáu ngày sau, bệnh nhân<br /> đau bụng trở lại, được phát hiện thai lưu, được<br /> chuyển sang Bệnh viện Từ Dũ lấy thai lưu qua<br /> ngã âm đạo. Bốn ngày sau, bệnh nhân đau bụng<br /> nhiều hơn, tiêu phân lỏng xanh đen, không sốt,<br /> siêu âm thấy gan to, dịch ổ bụng lượng nhiều,<br /> được chuyển sang Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn<br /> đoán hậu phẫu nội soi ruột thừa ngày 10, hậu<br /> sản thai lưu ngày 4, hội chứng HELLP.<br /> Lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu<br /> ổn, khám lâm sàng không ghi nhận gì đặc biệt<br /> ngoài triệu chứng đau khắp bụng không kèm<br /> phản ứng phúc mạc. CT-scan bụng ghi nhận có<br /> nhiều ổ tổn thương gan phải và trái nghĩ do nhồi<br /> máu, dịch tự do ổ bụng lượng nhiều. Bệnh nhân<br /> được chuyển lên khoa Nội Tiêu hóa để tiếp tục<br /> theo dõi. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa<br /> cơ bản trong giới hạn bình thường. Ghi nhận có<br /> D-Dimer 9972,8 ng/mL; Coomb’s test trực tiếp và<br /> gián tiếp đều dương tính; tổng phân tích nước<br /> tiểu có protein 100 mg/dL, không có hồng cầu,<br /> bạch cầu, nitrite âm tính. Dịch màng bụng là<br /> dịch tăng áp cửa. Ngày hôm sau bệnh nhân đau<br /> bụng nhiều hơn, được nội soi ổ bụng ghi nhận<br /> trong ổ bụng có 1000 mL dịch vàng trong, lách có<br /> nhiều ổ nhồi máu nhỏ 5mm, trên bề mặt gan<br /> không thấy rõ ổ nhồi máu, ruột non viêm nhẹ,<br /> không có đoạn nhồi máu, cách góc hồi manh<br /> tràng 80cm có chỗ khâu gập góc nhẹ. Bệnh nhân<br /> được mở bụng khâu tăng cường chỗ khâu hồi<br /> tràng và đặt dẫn lưu Douglas.<br /> Sau phẫu thuật bệnh nhân được chuyển đến<br /> khoa Hồi sức cấp cứu. Tại đây bệnh nhân lên các<br /> cơn co giật toàn thể liên tục, ngoài cơn mất nhận<br /> thức với môi trường xung quanh, được xử trí<br /> bằng midazolam truyền tĩnh mạch. Sau đó bệnh<br /> nhân xuất hiện thêm giảm thị lực 2 mắt, soi đáy<br /> mắt phát hiện tắc động mạch võng mạc. CT-scan<br /> đầu, ngực, và CT-scan bụng lần 2 ghi nhận có<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tổn thương nghĩ nhồi máu gan, tổn thương giảm<br /> đậm độ chất trắng hai bán cầu (Hình 1). Các xét<br /> nghiệm protein S, protein C, anti-thrombin III,<br /> yếu tố VIII, IX, XI, APCR, plasminogen, alpha2antiplasminogen, PAI-1 trong giới hạn bình<br /> thường. Các xét nghiệm tầm soát bệnh lý tự<br /> miễn ANA, anti-dsDNA và anti-Smith đều âm<br /> tính. Lupus anticoagulant (LA) 0,92R (bình<br /> thường 280 IU/mL<br /> (bình thường < 20), anticardiolipin IgM 101<br /> IU/mL (bình thường < 20).<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> Hình 1 – a: tổn thương giảm đậm độ chất trắng 2 bán<br /> cầu não (mũi tên), b: nhồi máu đa ổ gan phải và trái<br /> (mũi tên)<br /> Bệnh nhân đã được điều trị ngay với<br /> enoxaparine (1mg/kg/ngày), gối đầu với<br /> acenocoumarin (Sintrom) uống, kết hợp với<br /> methyl prednisolone liều xung truyền tĩnh mạch<br /> (1 g/ngày x 3 ngày) và trao đổi huyết tương<br /> trong 5 ngày với huyết tương tươi đông lạnh.<br /> Kết thúc đợt thay huyết tương bệnh nhân được<br /> làm lại xét nghiệm anticardiolipin; kết quả IgG ><br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 145<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> 280 IU/mL, IgM 30,5 IU/mL. Sau đó bệnh nhân<br /> không xuất hiện thêm huyết khối ở các cơ quan<br /> khác, không còn co giật, tuy nhiên vẫn phải điều<br /> trị tại khoa Hồi sức tích cực vì viêm phổi bệnh<br /> viện và cai máy khó khăn trong 1 tháng, trước<br /> khi được chuyển đến khoa Huyết học điều trị<br /> tiếp. Bệnh nhân sau đó ổn, được cho ra viện và<br /> duy trì kháng đông uống. Các xét nghiệm làm lại<br /> trước khi xuất viện (cách lần xét nghiệm đầu 6<br /> tuần) cho thấy LA 1.85R ( 280 IU/mL, IgM 40,5 IU/mL.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc là<br /> một dạng lâm sàng hiếm gặp, chỉ chiếm duới 1%<br /> các<br /> trường<br /> hợp<br /> hội<br /> chứng<br /> kháng<br /> (3,4)<br /> phospholipid . Từ năm 2000 cho tới nay, theo<br /> thống kê của Diễn đàn Kháng phospholipid<br /> châu Âu chỉ ghi nhận có 400 trường hợp kháng<br /> phospholipid thảm khốc(3), trong đó có 281<br /> trường hợp được theo dõi cho tới hiện tại(3). Tỷ lệ<br /> tử vong của hội chứng kháng phospholipid<br /> thảm khốc khá cao; trước năm 2000 là 53%, từ<br /> năm 2001 – 2005 tỷ lệ này đã giảm xuống đáng<br /> kể chỉ còn 33,3%(4).<br /> Với các tổn thương gan, thai lưu, nhồi máu<br /> lách, tắc động mạch võng mạc, tổn thương thần<br /> kinh trung ương (co giật, mất nhận thức) và thận<br /> (tiểu đạm) xảy ra trong vòng một tuần, kèm theo<br /> có kháng thể kháng phospholipid dương tính 2<br /> lần cách nhau 6 tuần và hình ảnh học của tắc<br /> nghẽn mạch máu trên CT-scan, bệnh nhân của<br /> chúng tôi đã được chẩn đoán hội chứng kháng<br /> phospholipid thảm khốc, dựa theo tiêu chuẩn<br /> Asherson(2). Bệnh nhân này có bệnh cảnh tương<br /> đối điển hình như Cervera mô tả: nữ giới chiếm<br /> 72% trong tổng số 281 bệnh nhân theo dõi được<br /> từ 2001 tới nay, trong đó 46% các trường hợp<br /> khởi phát bệnh là bị huyết khối lần đầu(3), tổn<br /> thương thận thường gặp nhất với tần suất 73%,<br /> các cơ quan khác ít gặp hơn như gan 34%, lách<br /> 18%, tổn thương võng mạc chỉ có vài ca(1).<br /> Tương tự như y văn cho biết có tới 46% các<br /> trường hợp không tìm thấy nguyên nhân của hội<br /> <br /> 146<br /> <br /> chứng này(3), bệnh nhân của chúng tôi hiện tại<br /> được chẩn đoán là hội chứng kháng<br /> phospholipid thảm khốc nguyên phát. Yếu tố<br /> thúc đẩy chỉ tìm được trong 60% các trường hợp<br /> kháng phospholipid thảm khốc. Các yếu tố thúc<br /> đẩy thường gặp nhất gồm có nhiễm trùng (22%),<br /> chấn thương (14%), rối loạn đông máu (7,2%),<br /> ung thư (16,8%), thai kỳ (4,6%), đợt bùng phát<br /> lupus (3%)(1). Bệnh nhân của chúng tôi được<br /> phẫu thuật viêm ruột thừa, mang thai 22 tuần,<br /> như vậy là có đồng thời cả 3 yếu tố nguy cơ<br /> nhiễm trùng, chấn thương và thai kỳ.<br /> Có 3 xét nghiệm trong tiêu chuẩn Asherson<br /> là yếu tố LA, kháng thể kháng cardiolipin và<br /> kháng thể kháng β-glycoprotein-I(2), trong đó xét<br /> nghiệm LA được cho là đặc hiệu hơn nhưng<br /> kém nhạy hơn so với kháng thể kháng<br /> cardiolipin(6). Khoảng 80% bệnh nhân có LA<br /> dương tính sẽ có kháng thể kháng cardiolipin<br /> dương tính, ngược lại chỉ 20% bệnh nhân có<br /> anticardiolipin dương tính có LA dương tính(5).<br /> Điều này giải thích tại sao bệnh nhân của chúng<br /> tôi có xét nghiệm anti-cardiolipin dương tính<br /> nhưng LA lại âm tính. Ngược lại, xét nghiệm<br /> anti-cardiolipin và β-glycoprotein I tuy nhạy<br /> nhưng không đặc hiệu trong chẩn đoán hội<br /> chứng kháng phospholipid. Thực vậy, kháng thể<br /> kháng cardiolipin hiệu giá thấp được tìm thấy<br /> trong máu của 10% người hiến máu khỏe mạnh,<br /> tuy nhiên kháng thể dương tính với hiệu giá cao<br /> chỉ gặp ở ít hơn 1% các trường hợp người bình<br /> thường(8)<br /> Về mặt điều trị, ở đây chúng tôi đã khởi<br /> động điều trị ngay mà không đợi đến 6 tuần sau<br /> vì tình trạng bệnh nhân rất nặng, huyết khối<br /> nhiều nơi, cộng với hiệu giá kháng thể<br /> anticardiolipin lúc đầu rất cao. Hướng dẫn điều<br /> trị gần đây nhất(2) khuyến cáo kháng đông phối<br /> hợp với corticosteroid liều xung được xem là<br /> phương pháp điều trị hàng đầu, kế đến có thể<br /> phối hợp thêm với thay huyết tương hoặc IVIG.<br /> Cervera cho biết liệu pháp điều trị hiệu quả nhất<br /> có lẽ là kháng đông kết hợp với corticoid liều<br /> xung và thay huyết tương, với tần suất hồi phục<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> đạt tới 77,8%(3). Bệnh nhân của chúng tôi đã được<br /> điều trị kháng đông kết hợp với corticosteroid<br /> liều xung và thay huyết tương cho thấy kết quả<br /> khả quan.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc là<br /> một hội chứng hiếm gặp, tỷ lệ tử vong cao. Biểu<br /> hiện lâm sàng chủ yếu là tổn thương đa cơ quan<br /> dưới dạng nhồi máu các mạch máu nhỏ xảy ra<br /> đồng thời và xét nghiệm kháng thể kháng<br /> phospholipid dương tính. Nguyên nhân của<br /> bệnh hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Trong khi<br /> vẫn chưa có một liệu pháp điều trị nào được coi<br /> là tối ưu, thì phương pháp điều trị cho kết quả<br /> tốt nhất hiện nay vẫn là kháng đông kết hợp với<br /> corticoid liều xung và thay huyết tương.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> syndrome: international consensus statement on classification<br /> criteria and treatment guidelines". Lupus, 12(7), 530-534.<br /> Cervera R (2012), "CAPS Registry". Lupus, 21(7), 755-757.<br /> Cervera R (2012), "8th International Congress on<br /> Autoimmunity: new perspectives for refractory catastrophic<br /> antiphospholipid syndrome". Expert Rev Clin Immunol, 8(7),<br /> 617-619.<br /> Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y,<br /> Camps MT, etal. (2002), "Antiphospholipid syndrome: clinical<br /> and immunologic manifestations and patterns of disease<br /> expression in a cohort of 1,000 patients". Arthritis Rheum, 46(4),<br /> 1019-1027.<br /> Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T (2003), "Lupus<br /> anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than<br /> anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome:<br /> a systematic review of the literature". Blood, 101(5), 1827-1832.<br /> Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL,<br /> Cervera R., et al. (2006), "International consensus statement on<br /> an update of the classification criteria for definite<br /> antiphospholipid syndrome (APS)". J Thromb Haemost, 4(2),<br /> 295-306.<br /> Petri M (2000), "Epidemiology of the antiphospholipid<br /> antibody syndrome". J Autoimmun, 15(2), 145-151.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Asherson<br /> RA<br /> (2005),<br /> "Multiorgan<br /> failure<br /> and<br /> antiphospholipid<br /> antibodies:<br /> the<br /> catastrophic<br /> antiphospholipid (Asherson's) syndrome". Immunobiology,<br /> 210(10), 727-733.<br /> Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, Erkan D, Boffa MC,<br /> Piette JC, et al (2003), "Catastrophic antiphospholipid<br /> <br /> Ngày nhận bài:<br /> <br /> 05/03/2013<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 20/08/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/05/2014<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 147<br /> <br />