Nhân một trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN<br /> GIỚI TÍNH 46,XX NAM<br /> Lê Vũ Tân*, Mai Bá Tiến Dũng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá việc chẩn đoán và điều trị một trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là báo cáo một trường hợp (case report) rối loạn phát triển<br /> giới tính 46,XX nam được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân tháng 7/2014.<br /> Kết quả: Bệnh nhân nam đến khám vì lỗ tiểu đóng thấp gốc dương vật, tinh hoàn ẩn bên phải, nhiễm sắc thể<br /> đồ 46,XX, có gen SRY. Bệnh nhân được phẫu thuật sinh thiết mô tuyến sinh dục 2 bên ở bìu trái và hạ xuống<br /> bìu. Kết quả sinh thiết là mô tinh hoàn, không tinh trùng.<br /> Kết luận: Rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam, có gen SRY là bệnh lý hiếm gặp, cần đánh giá toàn diện<br /> trước khi điều trị.<br /> Từ khóa: Rối loạn phát triển giới tính, 46,XX nam, gen SRY.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> 46,XX MALE DISORDER OF SEXUAL DEVELOPMENT: A CASE REPORT<br /> Le Vu Tan, Mai Ba Tien Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 253 - 257<br /> Objective: Evaluate the diagnosis and treatment of a 46,XX male disorder of sexual development patient.<br /> Patients and methods: This is a case report for diagnosis and treatment of a 46,XX male disorder of sexual<br /> development patient in July 2014 at Binh Dan hospital.<br /> Results: His chief complain was penosrotal hypospadias, right cryptorchidism. The karyotype was 46,XX,<br /> positive SRY. He was operated with orchidopexy and was biopsied the genital organs in the left scrotum. The<br /> result was testicular tissue and azoospermia.<br /> Conclusion: 46,XX male disorder of sexual development with positive SRY is a rare disease and should be<br /> evaluated carefully before treating.<br /> Key words: Disorder of sexual development, 46,XX male, SRY.<br /> đoạn của nhiễm sắc thể Y sang nhiễm sắc thể<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> X, xảy ra sau sự tái tổ hợp của nhánh ngắn của<br /> Rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam là<br /> X và nhiễm sắc thể Y trong quá trình giảm<br /> bệnh lý hiếm gặp với tỷ lệ báo cáo khoảng<br /> phân ở cha (có gen SRY)(2,4,9). Các trường hợp<br /> 1/20000 ở bé trai mới sinh(9,10). Mặc dù các triệu<br /> này thường chậm phát triển chiều cao, phát<br /> chứng lâm sàng có thể không đồng nhất, cơ<br /> triển tâm thần bình thường và có kèm các dị<br /> quan sinh dục ngoài thường hoàn toàn là nam<br /> tật bẩm sinh hệ niệu như lỗ tiểu đóng thấp,<br /> trong 90% các trường hợp 46,XX nam. Những<br /> tinh hoàn ẩn(9).<br /> trường hợp này thường được chẩn đoán sau<br /> Gene SRY nằm trên nhiễm sắc thể Y có vai<br /> tuổi dậy thì khi biểu hiện các triệu chứng của<br /> trò rất quan trọng trong quá trình biệt hóa từ<br /> suy sinh dục, nữ hóa tuyến vú hoặc vô sinh.<br /> tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn.<br /> Đa phần các trường hợp này do sự chuyển<br /> * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Vũ Tân<br /> <br /> ĐT: 090331017<br /> <br /> Email: levutan@yahoo.com<br /> <br /> 253<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Khoảng 80% các bệnh nhân rối loạn phát triển<br /> giới tính 46,XX nam có gen SRY và thường có<br /> kiểu hình bình thường lúc sinh. Các trường hợp<br /> rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam không có<br /> gen SRY biểu hiện nhiều mức độ khác nhau<br /> trong phát triển kiểu hình theo chiều hướng<br /> nam. Tuy có nhiều kiểu hình khác nhau nhưng<br /> đa phần các trường hợp rối loạn phát triển giới<br /> tính 46,XX nam đều vô sinh (2,5,11).<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Lỗ tiểu đóng thấp gốc dương vật, chiều dài<br /> dương vật khoảng 5cm, dương vật cong xuống,<br /> dây chằng cordee ở mặt bụng.<br /> Bìu bên trái to, sờ khối mật độ mềm, chắc<br /> bên trong, hình dạng không giống tinh hoàn<br /> Không thấy tinh hoàn ở bìu phải<br /> <br /> Nhân đây chúng tôi trình bày về đặc điểm<br /> lâm sàng, nhiễm sắc thể đồ, nội tiết tố sinh dục<br /> và kết quả sinh thiết tuyến sinh dục của bệnh<br /> nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam<br /> đến khám với lý do bất thường cơ quan sinh<br /> dục nam.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đây là nghiên cứu trường hợp lâm sàng<br /> (case report) vào tháng 7/2014 tại bệnh viện Bình<br /> Dân.<br /> Bệ nh nhân Nguyễn Văn T.<br /> Giới tính: Nam, sinh năm 1994<br /> Số nhập viện: 14013330<br /> <br /> Hình 1. lâm sàng tinh hoàn ẩn phải<br /> <br /> Lí do nhập viện: tiểu xuống chân<br /> Bệnh sử:<br /> Bệnh nhân từ nhỏ đã thấy cơ quan sinh dục<br /> bất thường, nước tiểu chảy xuống chân khi đi<br /> tiểu, chỉ thấy một bên tinh hoàn trái, bên phải<br /> không sờ thấy, đến khám và nhập viện Bình<br /> Dân.<br /> Tiền căn:<br /> Có các dấu hiệu dậy thì vào năm 13 tuổi<br /> Chưa ghi nhận bất thường ở hai chị và cha,<br /> mẹ<br /> <br /> Hình 2. lỗ tiểu đóng thấp<br /> <br /> Thăm khám:<br /> <br /> Cận lâm sàng:<br /> <br /> Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt<br /> <br /> Nhiễm sắc thể đồ và gen: 46, XX, có gen SRY<br /> <br /> Tổng trạng trung bình<br /> <br /> Nội tiết tố:<br /> <br /> Niêm hồng<br /> <br /> Prolactin 7,97 ng/ml<br /> <br /> Râu, lông mu phân bố theo kiểu nam<br /> <br /> Testosteron<br /> <br /> Bụng mềm<br /> <br /> FSH<br /> <br /> 24,12 mIU/ml<br /> <br /> (1,3 - 11,8)<br /> <br /> Gan lách không sờ chạm<br /> <br /> LH<br /> <br /> 16,44 mIU/ml<br /> <br /> (1,8 - 8,4)<br /> <br /> 254<br /> <br /> (4,1 - 18,5)<br /> <br /> 31,75 nmol/l (> 12)<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Khâu phục hồi thành bụng và khâu lại da<br /> bìu.<br /> <br /> Hình 3. nhiễm sắc thể đồ 46,XX<br /> Siêu âm bụng:<br /> Tinh hoàn trái nằm cao sát gốc dương vật<br /> gần cạnh xương mu, kích thước nhỏ khoảng 18 x<br /> 8 x 13mm, không khảo sát thấy tinh hoàn phải.<br /> MSCT bụng:<br /> Tuyến tiền liệt không to, đồng dạng, dương<br /> vật có cấu trúc bình thường.<br /> Vùng bẹn bìu trái có khối phản quang đồng<br /> nhất to khoảng 17 x 26 mm theo dõi thoát vị bẹn<br /> bìu trái.<br /> Không thấy 2 tinh hoàn trong khảo sát vùng<br /> bụng, bẹn và bìu<br /> Các xét nghiệm khác:<br /> Chưa ghi nhận bất thường<br /> Chẩn đoán: Rối loạn phát triển giới tính<br /> 46,XX nam.<br /> <br /> Hình 4. kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống<br /> bìu<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Kết quả giải phẫu bệnh lý<br /> - Đại thể: Mẫu mô vàng sậm, mềm.<br /> - Vi thể: Mặt cắt tinh hoàn phải có 25 ống<br /> sinh tinh, tinh hoàn trái có 180 ống sinh tinh, các<br /> ống teo, chỉ có một lớp tế bào Sertoli, không thấy<br /> tinh trùng.<br /> Kết luận: Hội chứng chỉ có một lớp tế bào<br /> Sertoli ở hai tinh hoàn, không tinh trùng.<br /> <br /> Tường trình phẫu thuật:<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản.<br /> <br /> Trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,<br /> XX nam đầu tiên được báo cáo vào năm 1964 bởi<br /> Chapelle(3). Một số gia đình cũng đã được ghi<br /> nhận tình trạng này dù bệnh thường xảy ra trên<br /> từng cá thể riêng lẻ (6,7,11) Bệnh nhân này được<br /> xem là bệnh riêng lẻ do không ghi nhận vấn đề<br /> từ cha mẹ và hai người chị.<br /> <br /> Rạch da đường phân giác bẹn T vào cân cơ<br /> chéo bụng ngoài, bộc lộ cấu trúc giống thừng<br /> tinh to, mạch máu nuôi nhiều, có hai cấu trúc<br /> tuyến sinh dục nhỏ khoảng 5cc, mềm, nghi là 2<br /> tinh hoàn, có chung một cuống mạch máu nuôi,<br /> sinh thiết 2 tuyến sinh dục gửi giải phẫu bệnh.<br /> Tiến hành tách chia 2 cuống mạch máu nuôi<br /> 2 tuyến sinh dục và đem chôn xuống bìu<br /> <br /> Đa phần các trường hợp có kiểu hình bình<br /> thường lúc sinh và được chẩn đoán ở tuổi vị<br /> thành niên do dậy thì muộn, nữ hóa tuyến vú<br /> <br /> 255<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> hoặc vô sinh(11). Một số trường hợp có kèm theo<br /> tinh hoàn ẩn, lỗ tiểu đóng thấp hoặc cơ quan<br /> sinh dục ngoài không rõ ràng. Trường hợp này<br /> bệnh nhân đến khám vào tuổi thiếu niên với lý<br /> do thấy cơ quan sinh dục bất thường, có lỗ tiểu<br /> đóng thấp và tinh hoàn ẩn. Tác giả Guzman mô<br /> tả một bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính<br /> 46,XX nam vào năm 2011 đến khám với lý do<br /> dương vật nhỏ và tinh hoàn ẩn(4). Trường hợp<br /> của tác giả Anik ghi nhận một bệnh nhân 16 tuổi<br /> năm 2013 nhập viện với lý do tinh hoàn 2 bên<br /> nhỏ và không có tinh trùng(2).<br /> Bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX<br /> nam có thể được phân thành hai nhóm tùy theo<br /> có gen SRY (90% các trường hợp) hoặc không có<br /> gen SRY (10% các trường hợp) (6,7,9,10). Hiện tượng<br /> chuyển đoạn xảy ra trong quá trình giảm phân<br /> và thường dễ dàng phát hiện bằng các kỹ thuật<br /> sinh học phân tử (FISH và PCR) trong 90% các<br /> trường hợp 46,XX nam (7). Những trường hợp có<br /> gen SRY do chuyển đoạn sang nhiễm sắc thể X<br /> hoặc nhiễm sắc thể thường sẽ có kiểu hình nam<br /> bình thường lúc sinh và đến khám với lý do vô<br /> sinh về sau. Các trường hợp không mang gen<br /> SRY thường hiện diện trong bệnh cảnh rối loạn<br /> phát triển giới tính thể tinh hoàn – buồng trứng<br /> (4,6). Tinh hoàn và buồng trứng cùng tồn tại trên<br /> các cá thể này. Trường hợp này có gen SRY và<br /> kiểu hình nam giới, phân bố lông và kích thước<br /> dương vật bình thường. Bệnh nhân có dị tật bẩm<br /> sinh hệ niệu gồm lỗ tiểu thấp và tinh hoàn ẩn là<br /> lý do đến khám bệnh. Các tác giả trên thế giới<br /> ghi nhận các trường hợp rối loạn phát triển giới<br /> tính 46,XX nam có gen SRY thường đến khám<br /> với lý do vô sinh, 2 tinh hoàn teo nhỏ và được<br /> làm nhiễm sắc thể đồ kết quả là 46,XX (1,2,5,6,8).<br /> Lý do đến khám ghi nhận ở trường hợp này<br /> là bất thường cơ quan sinh dục nam gồm lỗ tiểu<br /> thấp và hai tinh hoàn chưa xác định rõ. Khi phẫu<br /> thuật, chúng tôi nhận thấy hai tuyến sinh dục có<br /> cùng một cuống mạch máu nuôi và cùng nằm ở<br /> bẹn trái. Chúng tôi tiến hành sinh thiết tuyến<br /> sinh dục và hạ hai tuyến xuống hai bên bìu, kết<br /> quả giải phẫu bệnh là mô tinh hoàn. Hiện chúng<br /> <br /> 256<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> tôi chưa thấy các tác giả ghi nhận trường hợp rối<br /> loạn phát triển giới tính hai tinh hoàn ở cùng bên<br /> và có chung cuống mạch máu nuôi. Kết quả sinh<br /> thiết tinh hoàn là hội chứng tế bào Sertoli, không<br /> tinh trùng. Tác giả Li T. tiến hành sinh thiết tinh<br /> hoàn các trường hợp rối loạn phát triển giới tính<br /> 46,XX nam kết quả là các ống sinh tinh bị thoái<br /> hóa hyaline(6).<br /> Chúng tôi nhận thấy nồng độ testosterone<br /> của bệnh nhân trong giới hạn bình thường, FSH<br /> và LH tăng cao. Tác giả Anik ghi nhận<br /> testosterone bình thường khi khảo sát bệnh nhân<br /> 46,XX nam(2). Điều này tương tự cũng được ghi<br /> nhận trong báo cáo của Guzman(4). Ở các trường<br /> hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam<br /> testosterone bình thường khi dậy thì và sẽ giảm<br /> về sau. FSH và LH thường tăng cao ở các trường<br /> hợp này do suy sinh dục nguyên phát. Các<br /> trường hợp này có 2 tinh hoàn thường nhỏ hơn<br /> 5cc, kết quả sinh thiết đa phần là thoái hóa<br /> hyaline. Tiến trình nam hóa và nồng độ<br /> testosterone có liên quan chặt chẽ trong nhiều<br /> báo cáo trước đây. Điều này cho thấy rằng ở các<br /> trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX<br /> nam, chức năng nội tiết của tinh hoàn vẫn còn<br /> tốt qua đó thúc đẩy tiến trình dậy thì bình<br /> thường. Điều trị testosterone thay thế nên được<br /> đặt ra ở các trường hợp có dấu hiệu lâm sàng<br /> hoặc cận lâm sàng của suy giảm testosterone (9,10).<br /> Trong trường hợp này chúng tôi vẫn chưa điều<br /> trị bổ sung testosterone cho bệnh nhân.<br /> Ngược lại, các trường hợp rối loạn phát triển<br /> giới tính 46,XX nam không có gen SRY thường<br /> được chẩn đoán ngay sau sinh do quá trình nam<br /> hóa không đầy đủ(1,6). Tuy nhiên một số bệnh<br /> nhân với kiểu hình nam hóa đầy đủ vẫn có thể<br /> không có gen SRY. Hiện nay các tác giả đều<br /> nhận thấy vai trò của gen SOX9 trong phát triển<br /> giới tính nam. Tác giả Li T. và Mizuno cho rằng<br /> việc lặp lại đoạn gen SOX9 có thể là nguyên<br /> nhân lý giải cho các trường hợp rối loạn phát<br /> triển giới tính 46,XX nam không có gen SRY(6,7).<br /> Do trường hợp này có gen SRY, chúng tôi không<br /> tiến hành khảo sát thêm về gen SOX9.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> KẾT LUẬN<br /> Rối loạn biệt hóa giới tính 46,XX nam nên<br /> được xem xét ở các trường hợp dị tật bất thường<br /> hệ niệu dục nam sau sinh hoặc tinh hoàn không<br /> phát triển khi dậy thì. Đa phần các trường hợp<br /> 46,XX nam có gen SRY do quá trình chuyển đoạn<br /> từ nhiễm sắc thể Y. Chúng ta cần đánh giá toàn<br /> diện trước khi quyết định điều trị cho các trường<br /> hợp này.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Alves C, Braid Z. (2010), 46,XX male – Testicular disorder of<br /> sexual differentiation (DSD): hormonal, molecular and<br /> cytogenetic studies, Bras Endocrinol Metab, vol. 54, pp. 8.<br /> Anik A. (2013), 46,XX male disorder of sexual development: A<br /> case report, J Clin Res Pediatr Endocrinol, vol. 5, pp. 258 – 260.<br /> Chapelle A., Hortling H (1964), XX chromosomes in a human<br /> male. First case, Acta Med Scand, vol. 175, pp. 25 - 38.<br /> Guzman J., Navarro H. (2010), 46,XX testicular disorder of sex<br /> development: case report, Urology, vol. 64, pp. 468 – 472.<br /> Lee M., Ko J. (2014), A Korean boy with 46,XX testicular<br /> disorder of sex development caused by SOX9 duplication,<br /> Ann Pediatr Endocrinol Metab, vol. 19, pp. 108 – 112.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> 11.<br /> 12.<br /> <br /> Li T., Wu Q. (2014), 46,XX testicular disorder of sexual<br /> development with SRY-negative caused by some unidentified<br /> mechanisms: a case report and review of the literature, BMC<br /> Urology, vol. 14, pp. 104.<br /> Mizuno K., Kojima Y. (2013), Gene expression profile during<br /> testicular development in patients with SRY-negative 46,XX<br /> Testicular disorder of sex development, Urology, vol. 82, pp.<br /> 1453.<br /> Neil A. et al. (2013), A case report of an incidental finding of a<br /> 46,XX, SRY negative male with masculine phenotype during<br /> standard fertility workup with review of the literature and<br /> proposed immediate and long-term management guidance,<br /> American Society for Reproductive Medicine, vol. 99, pp. 5.<br /> Romao R. (2012), Update on the management of disorders of<br /> sex development, Pediatric Clinical, vol. 59, pp. 853 – 869.<br /> Tekgul S. (2014), Disorder of sex development, Guidelines on<br /> paediatric urology, pp. 97 – 102.<br /> Woodward M., Neilson A. (2013), Disorder of sex<br /> development, Paediatric surgery, vol. 11.<br /> Xiao B., Ji X. (2013), A rare case of 46, XX SRY-negative male<br /> with a 74-kb duplication in a region upstream of SOX9,<br /> European Journal of Medical Genetics, vol. 56, pp. 695 – 698.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 10/05/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 01/06/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 05/08/2015<br /> <br /> 257<br /> <br />