Nhân một trường hợp tổn thương ống ngực sau cắt thực quản

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG ỐNG NGỰC<br /> SAU CẮT THỰC QUẢN<br /> Nguyễn Tạ Quyết*, Hoàng Vĩnh Chúc* Văn Tần* Lê Quang Nghĩa*<br /> Mục tiêu: Báo cáo một biến chứng hiếm gặp sau một ca cắt thực quản qua nội soi lồng ngực.<br /> Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Trình bày diễn tiến của một ca cắt thực quản có nội soi lồng<br /> ngực hỗ trợ diễn tiến tưởng như bình thường.<br /> Kết quả: Sau khi điều trị nội thất bại chúng tôi mở ngực lại để khâu ống ngực. Kết quả hết tràn dưỡng<br /> trấp trong xoang màng phổi.<br /> Bàn luận: Điều trị tùy vào tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, nguyên nhân và độ nặng của tràn<br /> dưỡng trấp, trong một số tình huống hiếm gặp tùy và giải phẫu học của ống ngực. Quen với các phương<br /> pháp điều trị cũng như chọn đúng thời điểm áp dụng là cách hay nhất để tránh cho bệnh nhân khỏi bị suy<br /> dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng gây tử vong<br /> Kết luận: Báo cáo chỉ có 1 ca cứu được bệnh nhân. Chúng tôi hy vọng mang kinh nghiệm điều trị cho<br /> các đồng nghiệp không may gặp biến chứng chết người này.<br /> <br /> SUMMARY<br /> CHYLOTHORAX AS A COMPLICATION OF THORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY:<br /> A CASE REPORT<br /> Nguyen Ta Quyet, Hoang Vinh Chúc, Van Tan, Le Quang Nghia<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 38 – 41<br /> Aims: Report of a rare complication after thoracoscopic esophagectomy.<br /> Materials and methods: A case is reported of chylothorax following an uneventful thoracoscopic<br /> esophagectomy.<br /> Results: After conservative treatment fails we required to open thoracotomy and suture of thoracic<br /> duct. This procedure gives good result.<br /> Discussion: Proper management will depend on the initial nutritional state of the patient, the cause and the<br /> severity of the chylothorax and, in rare instances, the anatomy of the thoracic duct. Familiarity with therapeutic<br /> options, along with appropriate timing for surgical intervention, is required to prevent complications of<br /> malnutrition and infection from persistent loss of chyle when other modes of therapy have failed.<br /> Conclusion: Although this report describes the experience of just one case but it is hoped it will help<br /> others who may encountering this lifethreatening condition.<br /> <br /> MỞĐẦU<br /> <br /> BỆNHÁN<br /> <br /> Tổn thương ống ngực là biến chứng rất hiếm<br /> gặp nhưng điều trị rất khó và tỉ lệ tử vong<br /> cao(1,2,8). Tổn thương có thể xảy ra t rong lúc mổ<br /> cắt thực quản, mổ cột sống hoặc liên quan đến<br /> ung thư phổi. Báo cáo này nhằm nghiên cứu về<br /> phương pháp điều trị.<br /> <br /> Bệnh nhân nam Ngô Văn H. 50 tuổi, nhập<br /> viện ngày 8/8/2007, số hồ sơ 207/13134 (701 BD<br /> 070 64325) vì nuốt nghẹn trên 1 tháng kèm bướu<br /> giáp. Các xét nghiệm cho thấy nguyên nhân<br /> nuốt nghẹn là ung thư 1/3 giữa-dưới thực quản.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma tế bào gai,<br /> Grad 2. Chúng tôi cho thực hiện các xét nghiệm<br /> <br /> ∗<br /> <br /> Bệnh viện Bình Dân<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> tiền phẫu cần thiết để cắt thực quản.<br /> <br /> Giải phẫu học<br /> <br /> Ngày 24/8/2007 bệnh nhân nằm nghiêng trái,<br /> chúng tôi cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ<br /> trợ kèm cắt thùy trái tuyến giáp. Dạ dày được<br /> uốn thành ống theo kỹ thuật Akiyama đưa lên<br /> cổ thay thế toàn bộ thực quản. Cuộc mổ diễn<br /> tiến bình thường.<br /> <br /> Dưỡng trấp là dịch trắng như sửa, vô trùng,<br /> kháng khuẩn (bacteriostatic), môi trường kềm<br /> chứa chất mỡ được hấp thu từ ruột. Dưỡng trấp<br /> chạy theo 2 ống tân dịch (bạch mạch) từ vùng<br /> hông đi lên và hợp lại(3,2,7). Chạy 2 bên động<br /> mạch chủ bụng đến L1-L2 thì hợp lại thành bể<br /> dưỡng trấp (cisterna chyli) đi sau trụ hoành<br /> phải. Ống bên hông trái nhận đa số lượng<br /> dưỡng trấp từ ruột. Từ bể trở lên ống mang tên<br /> ống ngực nằm ở trung thất sau. Ống ngực nhận<br /> dưỡng trấp từ vùng bụng và vùng dưới hoành.<br /> <br /> Ngày 25/8/2007: dẫn lưu màng phổi phải ra<br /> 1000 ml dịch hồng. Liên tiếp các ngày sau tình<br /> trạng cũng tương tự.<br /> Từ 26/8/2007 đến 8/10/2007: dịch về sau ra<br /> trắng đục như sửa có cặn khiến phải thay ống<br /> dẫn lưu màng phổi nhiều lần. Lipid trong dịch<br /> màng phổi là 2,36 g/l. Lúc này chúng tôi định<br /> bệnh có tổn thương ống ngực gây tràn dịch<br /> dưỡng màng phổi.<br /> Ngày 9/10/2007: mổ mở mở ngực phải lại<br /> theo liên sườn 6 bóc tách màng phổi và khâu<br /> vùng mô từ bờ phải động mạch chủ ngực đến bờ<br /> trái tĩnh mạch đơn vì không tìm thấy ống ngực<br /> do mô viêm nhiễm nhiều.<br /> <br /> Sau bữa ăn nhiều mỡ lượng dưỡng trấp có<br /> thể lên đến 200 ml/giờ. Tại đốt sống ngực 5, ống<br /> ngực rẽ sang trái nằm trong trung thất trên. Sau<br /> đó ống ngực tận cùng tại cổ nơi giáp ranh giữa<br /> tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cổ trong.<br /> <br /> Nguyên nhân và hậu quả<br /> Nguyên nhân có thể do chấn thương, do<br /> phẫu thuật và do ung thư(1). Đây là các nguyên<br /> nhân thường thấy nhất. Các báo cáo trong y văn<br /> đều được nêu sau mổ tim, cắt thần kinh giao<br /> cảm, cắt thực quản, mổ phình động mạch chủ và<br /> các phẫu thuật vùng cổ. Hiếm khi thấy sau mổ<br /> cột sống(3).<br /> Tổn thương ống ngực hoặc các nhánh chính<br /> của ống ngực thường gây tràn dưỡng trấp trong<br /> xoang màng phổi. Tổn thương dưới đốt sống<br /> ngực 5 thường gây tràn dịch bên phải. Tổn<br /> thương nằm cao hơn thì gây tràn dịch bên trái.<br /> <br /> Hình 1. Bệnh nhân trước khi xuất viện.<br /> Sau đó, dịch dưỡng trấp cạn dần và thể trạng<br /> bệnh nhân khá hơn rõ rệt ngày 15/11/2007 bệnh<br /> nhân xuất viện sau khi thoát qua một cơn nghẹt<br /> thở do hít sặt. Bệnh nhân được hẹn tái khám<br /> định kỳ.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Tần suất tổn thương ống ngực thay đổi tùy<br /> loại phẫu thuật và tùy loại bệnh lý. Theo<br /> Malthaner(7) tần suất trung bình là 0,5 đến 2%.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 2<br /> <br /> Bệnh lý này có thể gây ra suy dinh duỡng<br /> trầm trọng và có thể tử vong nếu không đuợc<br /> điều trị đúng mức.<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Dịch trong xoang màng phổi màu vàng nhạt,<br /> hoặc trắng đực như sữa, là dịch tiết, vô khuẩn<br /> chứa nhiều tế bào lymphô. Tiêu chuẩn để kết<br /> luận dịch rút ra là dưỡng trấp khi lượng<br /> triglyceride lớn hơn 110 mg/dl (lúc này 99% chắc<br /> là dưỡng trấp). Hiện diện của chylomicron cũng<br /> có giá trị định bệnh. Điều quan trọng là chúng ta<br /> cùng lúc phải thử amylase để loại trừ tổn thương<br /> <br /> tụy. Dưỡng trấp không kích thích nên không tạo<br /> dính và vì thế tổn thương ống ngực khó tự lành.<br /> <br /> bảo tồn thì cần xét đến phẫu thuật cột ống ngực<br /> qua ngả ngực phải.<br /> Cerfolio(2) khuyên nếu sau cắt thực quản có<br /> biến chứng tràn dịch dưỡng, mỗi ngày lượng<br /> dịch hơn 800 ml và kéo dài quá 3-4 ngày thì nên<br /> mổ lại sớm ngả ngực. Nếu cắt thực quản không<br /> mở ngực trước đó thì có thể đi ngả bụng.<br /> Khi phẫu thuật, tùy theo trường hợp chúng<br /> ta có thể chọn mổ mở hoặc mổ qua nội soi lồng<br /> ngực(4,2). Trường hợp của chúng tôi do có biến<br /> chứng mủ màng phải và dày dính nên chỉ có<br /> một chọn lựa là mổ mở cổ điển.<br /> Vị trí cột ống ngực rất quan trọng vì quyết<br /> định sự thành bại của phẫu thuật trong hoàn<br /> cảnh khó khăn này. Vị trí tốt nhất là sát ngay<br /> trên cơ hoành phía lồng ngực. Nếu không nhận<br /> ra rõ ống ngực thì kỹ thuật tốt nhất là khâu làm<br /> một khối (en masse) tất cả nhóm mô nằm giữa<br /> bờ phải động mạch chủ ngực và bờ trái tĩnh<br /> mạch đơn (hình 3). Theo Theodore và Jablons chỉ<br /> cần làm như thế là đủ(8).<br /> <br /> Hình 2. Giải phẫu học ống ngực (Malthaner R.A)(7)<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Tràn dịch dưỡng trấp cũng gây khó thở và<br /> suy hô hấp nếu tích tụ với lượng nhiều. Do<br /> dưỡng trấp có tính kháng khuẩn nên hiếm khi<br /> dịch bị nhiễm trùng gây nhiễm trùng huyết. Hầu<br /> hết biến chứng xảy ra sau mổ 4-5 ngày khi bệnh<br /> nhân được cho ăn lại.<br /> <br /> Điều trị<br /> Bệnh nhân được cho khẩu phần không chất<br /> béo, nhiều đường, nhiều đạm và dịch màng phổi<br /> được hút ra. Nếu tràn dịch tái diễn cần dẫn lưu<br /> kín xoang màng phổi (chest tube). Cho bệnh<br /> nhân nhịn ăn, nuôi dưỡng ngả tĩnh mạch với<br /> dung dịch không chất béo có thể hữu hiệu trong<br /> trường hợp tràn dịch dưỡng trấp kéo dài. Điều<br /> trị bảo tồn 3-4 tuần có thể hết bệnh.<br /> Nếu mỗi ngày dịch ra hơn 1500 ml, kéo dài 5<br /> ngày liên tiếp hay vẫn còn sau 2-3 tuần điều trị<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Hình 3. Ống ngực nằm giữa động mạch chủ ngực<br /> và tĩnh mạch đơn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tổn thương ống ngực là biến chứng rất hiếm<br /> khi cắt thực quản (mổ mở hoặc mổ có nội soi<br /> lồng ngực hỗ trợ). Tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử<br /> vong cao. Vì thế chúng ta nên phòng ngừa tránh<br /> biến chứng này bằng các đi sát bướu trong<br /> trường hợp bướu dính hoặc lan qua các cấu trúc<br /> lân cận.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Điều trị nội khoa chỉ nên ngắn ngày trong<br /> vòng 1 đến 2 tuần. Sau đó lượng dưỡng trấp vẫn<br /> ra trên 1000 ml/ngày là có chỉ định mổ lại khâu<br /> ống ngực.<br /> Kỹ thuật tốt nhất là khâu en masse tất cả<br /> nhóm mô nằm giữa bờ phải động mạch chủ<br /> ngực và bờ trái tĩnh mạch đơn sát trên lỗ hoành<br /> phía ngực.<br /> Tuy báo cáo chỉ có một trường hợp đã cứu<br /> sống được bệnh nhân nhưng chúng tôi hy vọng<br /> báo cáo này hữu ích cho các đồng nghiệp khi<br /> gặp biến chứng trầm trọng này.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Arora V.K et al (1986). Chylothorax complicating<br /> bronchogenic carcinoma. Indian J Chest Dis& All Sci,<br /> 28:92-94.<br /> Cerfolio R.J (2005). Ligation of the thoracic duct for<br /> chylothorax. The Cardiothoracic Surgery Network. 1-Dec2003. Last modified: 18-May.<br /> Huan S.K.H et al (1997). Chylothorax as a Complication of<br /> Anterior Thoracic Interbody Fusion: A case Report. Chin<br /> Med J (Taipei), 59:141-143.<br /> Kumar S et al (2004). Thoracoscopic management of<br /> thoracic duct injury: Is there a place for conservatism? J<br /> Postgrad Med, 50:57-59.<br /> Lukanich J.M et al: Chest wall and Pleura in Townsend M<br /> and l (eds) (2004). Sabiston Textbook of Surgery. The<br /> Biological Basis of Modern Surgical Practice. Saunders An<br /> Imprint of Elsevier. 17 th edition:1726–1727.<br /> Maddaus M.A – Luketich J.D (2005). Chest wall, Lung,<br /> Mediastinum and Pleura in Brunicardi F.Ch et al (eds):<br /> Schwartz’s Principles of Surgery. McGraw-Hill. 8 th<br /> edition:602–603.<br /> Malthaner R.A – McKneally (1995). Anatomy of the<br /> thoracic duct and chylothorax in Pearson F.G et al (eds):<br /> Thoracic surgery. Churchill-Livingstone:1069-1081.<br /> Theodore P.R – Jablons D (2006). Thoracic wall, Pleura,<br /> Mediastinum, & Lung in Doherty G.M – Way L.W (eds):<br /> Current Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical<br /> Books/McGraw-Hill. 12 th edition:348-349.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 4<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />