Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ dưới 12 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay sau sinh là một tai biến do sang chấn sản khoa, nguyên nhân thường do sau khi đầu trẻ thoát ra ngoài ống đẻ thì phần vai mắc lại va chạm với khung chậu của mẹ gây chấn thương đám rối cánh tay, có thể kèm theo gãy xương đòn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ dưới 12 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương

NHẬN XÉT KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Ở TRẺ DƯỚI 12 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Hoàng Hải Đức, Phùng Công Sáng I. ĐẶT VẤN ĐỀ vai từ 60% - 80% và sự phục hồi của cơ nhị đầu cánh Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay sau sinh là tay 80% (3) một tai biến do sang chấn sản khoa, nguyên nhân thường Phẫu thuật chuyển thần kinh cũng được sử dụng phổ do sau khi đầu trẻ thoát ra ngoài ống đẻ thì phần vai mắc biến với việc sử dụng các thần kinh gai sống sang ghép lại va chạm với khung chậu của mẹ gây chấn thương với thần kinh trên vai là giải pháp hiệu quả cho việc đám rối cánh tay, có thể kèm theo gãy xương đòn. phục hồi vận động khớp vai. Suzuki và cộng sự đã theo Tỷ lệ gặp khoảng 2/1000 trẻ, hay gặp ở những dõi 12 trẻ bệnh trên 2 năm và thấy có sự phục hồi chức trường hợp thai to, đẻ khó, sinh đôi (1), (2), (3) đã gặp năng của cơ trên gai và dưới gai sau khi được phẫu thuật cả ở những trường hợp sinh mổ (1) chuyển thần kinh gai sống vào thần kinh trên vai (3) Sau 3-6 tháng tập phục hồi chức năng ngay sau sinh Ngoài ra có thể có thêm các lựa chọn khác cho việc mà tiển triển không tốt trẻ cần được cân nhắc phẫu thuật. lấy chuyển thần kinh giúp cho vận động khớp vai bao gồm thần kinh quay, thần kinh liên sườn, thần kinh ngực Lâm sàng trẻ thường có vận động tay bên bị tổn lưng, thần kinh ngực trong, thần kinh ngực dài, thần thương yếu hoặc liệt hoàn toàn, có thể kèm theo gãy kinh hoành, rễ C7 đối bên hoặc cùng bên, thần kinh hạ xương đòn hoặc xương cánh tay. thiệt (4) Hiện nay với sự phát triển của ngành chẩn đoán hình Chuyển thần kinh cũng có thể điều trị phục hồi vận ảnh giúp cho việc đánh giá thương tổn đám rối chính động gấp khuỷu bằng chuyển trực tiếp vào nhánh vận xác giúp cho phẫu thuật viên có chiến lược rõ ràng trước động cho cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay. Tổn thương mổ, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và tiên lượng kết quả thân trên có hoặc không có tổn thương thân giữa cho sau phẫu thuật tốt hơn. phép chuyển nội tại đám rối bao gồm dây trụ và dây Trên thế giới thường sẽ tiến hành phẫu thuật cho trẻ giữa, cả hai đều có sự tạo thành chủ yếu từ rễ C8, T1 từ 4 tháng đến 12 tháng nếu các bằng chứng về điện cơ Ở Việt Nam hiện nay các trung tâm chấn thương mà không có dấu hiệu hồi phục (1). Tuy nhiên việc lựa chỉnh hình Nhi cũng tiến hành phẫu thuật cho trẻ bị chọn cách phẫu thuật và thời gian phẫu thuật vẫn còn liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh chủ yếu bằng nhiều tranh luận. phương pháp ghép thần kinh hiển ngoài như bệnh, Phương pháp phẫu thuật bao gồm sửa chữa trực tiếp, chuyển thần kinh gai sống vào thần kinh trên vai như bóc tách thần kinh, ghép thần kinh, chuyển thần kinh. Việc bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh viện Nhi trung ương. Tuy nối trực tiếp là không thể vì thần kinh bị căng dãn, xơ dính nhiên việc tiến hành phẫu thuật áp dụng kĩ thuật nào và sự hình thành của các u thần kinh cản trở (3), (4) tùy thuộc vào mức độ tổn thương của đám rối thần kinh Việc bóc tách và gỡ dính thần kinh đã được Clack cánh tay và cộng sự chứng minh có kết quả kém hơn so với cắt Khoa chỉnh hình bệnh viện Nhi trung ương tiến hành đoạn và ghép thần kinh. Cắt u dây thần kinh và ghép phẫu thuật cho 6 trẻ bệnh liệt đám rối thần kinh cánh thần kinh đang là phương pháp điều trị tiêu chuẩn với tay sau sinh dưới 12 tháng tuổi được phẫu thuật từ 24.3. thần kinh ghép là thần kinh hiển ngoài ( Sural) lấy từ 2016 đến 24.5. 2016 bằng sử dụng ghép nối thần kinh sử cẳng chân lên, mang lại kết quả phục hồi tốt cho khớp dụng thần kinh hiển ngoài hoặc chuyển thần kinh tùy Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 291
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 thuộc vào tổn thương trên lâm sàng và trên phim MRI trạng tổn thương đám rối, kết hợp phim MRI đám rối thần đám rối thần kinh cánh tay . Sự tiến triển của mỗi trẻ kinh cánh tay tổn thương để lên kế hoạch phẫu thuật bệnh là khác nhau, tùy thuộc vào tổn thương. Vì vậy 3.2 Qui trình phẫu thuật: chúng tôi tiến hành nghiên cứu :” Nhận xét kết quả sớm Tư thế trẻ bệnh: nằm ngửa phẫu thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ Đường mổ ngang theo nếp lằn cổ dài khoảng 2cm đến 3cm dưới 12 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương”. Bóc tách cơ, thần kinh bám da cổ, vào vùng đám rối tổn thương, tùy vào vị trí tổn thương đánh giá trước mổ II. MỤC TIÊU để xem có cần cắt xương đòn hay không, nếu cắt xương 1. Nhận xét tổn thương đám rối thần kinh về MRI, đòn thì dùng đường mổ zigzag để mở rộng (5) trong mổ Xử trí tổn thương: 2. Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật điều trị liệt đám Gỡ dính, cắt bỏ tổ chức xơ, u thần kinh, bộc lộ đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ dưới 12 tháng được phẫu rối phần ngoại vi, trung tâm đến đoạn lành (nhìn thấy thuật từ 24.3. 2016 đến 24.5. 2016 tại Bệnh viện Nhi các đầu bó thần kinh trên diện cắt). Trung ương Tiến hành ghép thần kinh đối với những mất đoạn thần kinh không nhổ rễ ( sử dụng thần kinh hiển ngoài III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP làm đoạn ghép) hoặc chuyển thần kinh vai sau, ngực dài, hoành đến đầu ngoại vi trong những trường hợp bị tổn NGHIÊN CỨU thương nhổ rễ - trên MRI có hình ảnh nang giả thoát vị 1. Đối tượng nghiên cứu: Sau phẫu thuật trẻ được mang băng Desault trong 3 tuần 6 trẻ bệnh liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh Đánh giá tiến triển vận động tay của trẻ bệnh ở tháng dưới 12 tháng tuổi được phẫu thuật từ 24.3. 2016 đến thứ 1, 2, 3 sau mổ 24.5. 2016 tại Bệnh viện Nhi Trung ương 4. Đánh giá 2. Phương pháp nghiên cứu Đánh giá cử động vai theo Gilbert (6) Tiến cứu mô tả 3.Kỹ thuật điều trị 3.1 Chuẩn bị trẻ bệnh: Khám lâm sàng, đánh giá tình Điểm Tiêu chuẩn 0 Cứng vai I Cứng vai II Dạng vai < 900 ; không xoay ngoài III Dạng vai = 900 ; Xoay ngoài yếu IV Dạng vai < 1200 ; Xoay ngoài không hoàn toàn V Dạng vai > 1200 ; Xoay ngoài hoàn toàn Mức độ cử động khuỷu theo Gilbert và Raimondi (6) Cử động khuỷu Đánh giá Điểm Không có hoặc không cử động 0 Gấp Gấp một phần 2 Gấp hoàn toàn 3 Không 0 Duỗi Yếu 1 Tốt 2 292
0 – 300 0 Thiếu duỗi 30 – 500 -1 30 – 500 -2 Mức độ cử động khuỷu theo Gilbert và Raimondi (6) Mức độ khôi phục Điểm Kém 0-1 Chấp nhận được 2-3 Tốt 4-5 Mức độ cử động cổ - bàn tay theo Raimondi (6) Điểm Tiêu chuẩn I Liệt hoàn toàn, không có khả năng gấp các ngón tay, liệt ngón cái, mất hoặc giảm cảm giác II Cử động nhưng giới hạn gấp các ngón, không duỗi cổ tay và ngón tay, không đối ngón cái II bis Duỗi các ngón và ngón cái. III Gấp các ngón và ngón cái. Dạng và đối 1 phần ngón cái, không ngửa. IV Gấp hoàn toàn các ngón và ngón cái, duỗi cổ tay. Duỗi yếu hoặc không duỗi ngón tay. Đối ngón cái tốt. V Bàn tay mức độ IV với sắp ngửa hoàn toàn (bình thường). MRI đám rối thần kinh cánh tay tổn thương Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 293
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Kết quả MRI Điều trị Sau 3 tháng PT Cao Đức Xuân H Đứt hoàn toàn kiểu bật Vai sau vào trên vai. Tự nâng, giang vai, 5 tháng, đẻ thường 3,6kg gốc C6, C7, C8 T1 , phù Nửa hoành vào giữa khuỷu gấp. Ngón bàn tay nề C5 chưa có vận động Trần Nguyễn Ngọc A Đứt dạng nhổ bật gốc rễ Ghép thần kinh hiển từ Tự nâng giang vai, gấp 4,5 tháng, đẻ thường C8. Đứt thân nhất giữa C5,6,7 với thân trên, duỗi được các ngón tay, 3,8kg và thân nhất dưới giữa. Thần kinh vai sau duỗi cổ tay còn yếu. Gấp vào trên vai khuỷu khá hơn Nguyễn Lý Ngọc T 8,5 Đứt rễ C5, C6, C8. Bật Hoành với bó sau. Ngực Tự nâng được vai tháng, đẻ thường 4,7kg nhổ rễ C7 dài với bó trong. Thần kinh vai sau tới C5, rễ C5 – C5 Nguyễn Viết H Đứt hoàn toàn gốc các Giải phóng xơ dính nhận Chưa nâng được vai, bàn 6,5 tháng, đẻ thường rễ C7, C8 có giả thoát vị thấy đứt C5, C6, tiến ngón tay duỗi được 3,9kg màng não tủy. Tăng kích hành nối mỏm cụt C5 thước do phù nề rễ C5, – thân trên, mỏm cụt C6- C6, T1 thân giữa Hoàng Vân A 6,5 tháng Đứt dạng nhổ bật gốc rễ Gỡ dính C5,6. Toàn bộ Nâng vai, duỗi cổ tay yếu, đẻ thường 3,9kg C8. Đứt thân nhất giữa Thần kinh hoành vào gấp duỗi ngón tay tốt hơn và thân nhất dưới thân giữa Nguyễn Đức A 7 tháng, Đứt hoàn toàn thân trên. Nối thân trên với gốc C5, Nâng, giang vai, Duỗi đẻ thường 4,2 kg Phù nề các rẽ C5, C6, nối 1 phần thân giữa bị gấp ngón bàn tay tốt hơn C7, biến đổi hướng đi rễ đứt, nối 1 phần thân dưới trước. C7,C8 bị đứt Có gấp khuỷu khá hơn Đánh giá cử động vai của trẻ bệnh sau phẫu thuật 3 tháng theo Gilbert Điểm Tiêu chuẩn Số trẻ bệnh Tỷ lệ% 0 Cứng vai 1 16,7% I Dạng vai đến 450 ° ; không xoay ngoài 5 83,3% Mức độ cử động khuỷu của trẻ bệnh sau 3 tháng phẫu thuật theo Gilbert và Raimondi Mức độ hồi phục Điểm Số trẻ bệnh Tỷ lệ% Chấp nhận được 2 6 100% Mức độ cử động cổ - bàn tay của trẻ bệnh sau 3 tháng phẫu thuật theo Raimondi 294
Điểm Mức độ hồi phục Số trẻ bệnh Tỷ lệ% Liệt hoàn toàn, không có khả năng gấp các ngón tay, liệt I 1 16,7% ngón cái, mất hoặc giảm cảm giác Cử động nhưng giới hạn gấp các ngón, không duỗi cổ I 4 66,6% tay và ngón tay, không đối ngón cái II bis Duỗi các ngón và ngón cái. 1 16,7% 2. Bàn luận xơ thần kinh thì tiến hành cắt đoạn và ghép thần kinh 2.1. Có 6 trẻ được phẫu thuật trong đó có 3 nam, 3 2.3. Sau 3 tháng phẫu thuật có 5/6 ca có tiến triển nữ. Đẻ thường, 1 ca đẻ khó phải can thiệp forcep, cân vận động khớp vai. Vận động bàn ngón tay có 4/6 ca có nặng thấp nhất 3,6kg nặng nhất 4,7kg kết quả độ II, 1/6 ca độ IIbis Độ tuổi được phẫu thuật từ 4,5 tháng đến 8,5 tháng . Trong 3 ca cắt thần kinh hoành chuyển vào đám rối, Trong phẫu thuật thấy rằng với những trẻ được can thiệp có 1 ca bị viêm phổi sau mổ sớm thì mức độ xơ dính đám rối ít hơn, dễ can thiệp hơn, Kiến nghị: Với sự trợ giúp của MRI sẽ giúp chẩn sự thoái hóa của thần kinh 2 đầu diện cắt ít hơn biểu hiện đoán rõ các tổn thương thực thể của đám rối thần kinh bằng việc các bó, sợi thần kinh ở 2 đầu diện cắt rõ ràng cánh tay, giúp cho việc can thiệp phẫu thuật sớm cho trẻ hơn. Trẻ được phẫu thuật từ 4,5 tháng cho kết quả phục bệnh mang lại cơ hội phục hồi chức năng tay bệnh của hồi vận động sớm hơn so với các trẻ được phẫu thuật trẻ tốt hơn muộn hơn. Tuy nhiên nhận xét của chúng tôi trên số lượng bệnh 2.2. Tổn thương trên lâm sàng và trên MRI đám rối nhân còn ít, thời gian theo dõi sau mổ còn ngắn nên cánh tay tương xứng, kết quả MRI rõ ràng giúp định chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân hướng trước mổ, chuyển thần kinh trong trường hợp bị trong thời gian tới bật nhổ rễ , trong các trường hợp mất đoạn hoặc đám u Tài liệu tham khảo 1. Herring, John A. Tachdjian’s pediatric orthopaedics fifth 4. Scott W. Wolfe, MD. Green’s operative hand surgery—6th edition: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. ed. Philadelphia : Churchill Livingstone, 2015. 1235- 1289. Philadelphia : Saunders, 2013. 464- 471. 5. Kozin, SH. Nerve transfers in brachial plexus birth palsies: 2. Carlos Otto Heise, Roberto Martins, Mário Siqueira. indications, techniques, and outcomes. Hand Clin : s.n., Neonatal brachial plexus palsy: a permanent challegen. 2008. 363-376. 2015. pp. 803- 808. 6. Romana, Marie Maillet. Claudia. Complete obstetric 3. JOSHUA M. ABZUG, MD and SCOTT H. KOZIN, MD. Current brachial plexus palsy: surgical improvement to recover a Concepts: Neonatal Brachial Plexus Palsy. Philadelphia : functional hand. s.l. : J Child Orthop, 2009. Vol. 3. 101–108. ORTHOSuperSite.com, 2010. Vol. 33. 430- 435. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 295