Nhận xét vai trò phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có hạch N2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> NHẬN XÉT VAI TRÒ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ<br /> UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ CÓ HẠCH N2<br /> Đồng Đức Hưng*, Đồng Nữ Kim Hoàng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định vai trò phẫu thuật có vét hạch N2 đối với bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ,<br /> các nguy cơ khi phẫu thuật, kết quả sớm sau mổ và kết quả điều trị lâu dài sau 2 năm theo dõi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.<br /> Kết quả: Có 82 trường hợp xác định ung thư phổi được mổ hở hoặc nội soi cắt thùy kèm nạo hạch N2. Tỉ lệ<br /> tế bào tuyến chiếm đa số ở kết quả giải phẫu bệnh, mổ mở 79%, biến chứng là 13/82 trường hợp trong đó 4<br /> trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim. Vét hạch nhóm 5 tương đối khó thực hiện. Thời gian sống thêm sau 2<br /> năm qua thuật toán Kaplan meier là 18,3 tuần ± 6,5; 61 trường hợp hạ bậc giai đoạn sau mổ.<br /> Kết luận: Nạo vét hạch triệt để dễ dàng thực hiện hơn khi mổ hở. Đánh giá hạch sau mổ giúp xác định lại<br /> đúng giai đoạn để có chiến lược điều trị và dự hậu cho bệnh nhân. Cắt thùy phổi là phương pháp điều trị hiệu quả<br /> ngay cả khi có hạch N2.<br /> Từ khóa: ung thư phổi, nhóm hạch N2<br /> ABSTRACT<br /> THE ROLE OF SURGERY IN TREATMENT NON- SMALL CELL LUNG CANCER WITH N2 LYMPH NODE<br /> Đong Đuc Hung, Đong Nu Kim Hoang<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 104-110<br /> Objectives: Identify the role of surgical treatment for non-small cell lung cancer with N2 lymph node, the<br /> results immediately after surgery, complications after surgery and after 2 years follow up.<br /> Methods: Cohort sudy design.<br /> Results: 82 cases of lung cancer were lobectomy or pneumonectomy with N2 dissection lymph node by open<br /> or laparoscopic surgery. Results almost as adenocarcinoma. Open surgery: 79%, 13/82 cases complications<br /> including 4 deaths due to myocardial infarction. Lymphadenectomy group 5 is slightly difficult. Time after 2-year<br /> survival by Kaplan Meier algorithm was 18.3 ± 6.5 weeks; 61 cases down stage after surgery.<br /> Conclusion: Open surgery easier to radical lymphadenectomy. Postoperative evaluations nodes help<br /> determine the correct stage for treatment strategies and outcomes for patients. Lobectomy is an effective treatment<br /> method even lung cancer with N2 lymph node.<br /> Keyword: lung cancer, N2 lymph node<br /> ĐẶTVẤNĐỀ chết, trong đó UTP không tế bào nhỏ chiếm<br /> Ung thư phổi (UTP) là bệnh thường gặp khoảng 80-85%. Các triệu chứng của bệnh nhìn<br /> đứng đầu ở nam và đứng thứ 3 ở nữ giới. Là chung thường nghèo nàn và không đặc hiệu<br /> nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các do đó rất khó khăn cho việc chẩn đoán và điều<br /> bệnh ung thư người lớn. Trên thế giới, 2012 có trị sớm.<br /> 1.82 triệu người mới mắc và 1.59 triệu người Điều trị UTP không tế bào nhỏ là đa mô thức<br /> phối hợp giữa phẫu thuật, hóa trị và xạ trị tùy<br /> <br /> * BV Nhân Dân 115 ** BV Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: TS. Đồng Đức Hưng ĐT:0918390078 Email: Bshungngoailn@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> 104 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuộc týp mô bệnh học, giai đoạn và thể trạng Các yếu tố nghiên cứu<br /> bệnh nhân trong đó phẫu thuật đóng vai trò Các đặc điểm của bệnh nhân<br /> then chốt. Phẫu thuật kèm nạo vét hạch vùng<br /> Giới tính, tuổi trung bình mắc;<br /> vừa mang tính điều trị triệt căn vừa làm mô<br /> Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện: ho, ho<br /> bệnh học đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh.<br /> ra máu, đau ngực, khó thở;<br /> Nhận định nhóm hạch di căn vô cùng quan<br /> trọng, lấy hết những hạch tổn thương làm cải Xét nghiệm hình ảnh mang tính chẩn đoán<br /> thiện thời gian sống thêm tránh nạo vét hạch mở X quang ngực, CT scan ngực, MRI, PET CT scan.<br /> rộng có thể xảy ra tai biến. Hạch N2 dự báo mức Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư căn cứ qua<br /> độ di căn theo đường bạch huyết đến vùng Sinh thiết qua soi phế quản;<br /> trung thất cùng bên và hoặc ngay gần carina. Vì Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT.<br /> vậy mục tiêu nghiên cứu chúng tôi là khảo sát<br /> Bệnh nhân được xác định giai đoạn còn cho phép<br /> các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng & đánh giá<br /> phẫu thuật dựa vào<br /> kết quả điều trị sớm và kết quả phẫu thuật sau 2<br /> năm của bệnh nhân bị UTP không tế bào nhỏ Kết quả CT ngực, PET;<br /> kèm hạch N2. Đánh giá chưa xác định di căn xa qua xạ<br /> hình xương, CT não, siêu âm tổng quát;<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Xếp giai đoạn theo liên hiệp chống ung thư<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> thế giới (UICC 7th).<br /> Từ 03/2013 – 03/2017 chúng tôi có 82 trường<br /> Nhóm hạch N2 cần được kiểm tra khi phẫu thuật<br /> hợp xác định UTP được phẫu thuật tại BV Nhân<br /> dân 115 Tp. Hồ Chí Minh. Hạch trung thất trên: cạnh khí quản trên,<br /> cạnh khí quản dưới, sau khí quản;<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Hạch trung thất dưới: ngay cựa khí quản,<br /> Dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm cạnh thực quản, dây chằng phổi.<br /> sàng và kết quả giải phẫu bệnh lý trước phẫu<br /> Các phẫu thuật<br /> thuật xác định bệnh có đối chiếu sau khi phẫu<br /> Phẫu thuật cắt một thùy phổi;<br /> thuật xác định lại giai đoạn.<br /> Mổ cắt hai thùy phổi cùng bên;<br /> Phẫu thuật cắt phổi có nạo vét hạch N2 theo<br /> Cắt toàn bộ phổi 1 bên.<br /> hệ thống.<br /> Trong quá trình phẫu thuật sẽ được tiến<br /> Được theo dõi trong khoảng thời gian sau hành nạo các nhóm hạch tương xứng theo bản<br /> khi phẫu thuật 02 năm trong quá trình điều trị đồ hạch N2.<br /> sau mổ có kết hợp với các liệu trình quy chuẩn Đánh giá kết quả sớm theo các tiêu chí<br /> khác như hóa xạ kèm theo.<br /> Không có biến chứng và tai biến sau mổ, nạo<br /> Tiêu chuẩn loại trừ vét hạch triệt để;<br /> Kết quả mô bệnh học ung thư không phù Không biến chứng và tai biến, chỉ nạo vét<br /> hợp trước và sau khi mổ, hạch được một vài vị trí;<br /> Không phẫu thuật nạo hạch N2 hệ thống, Có biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, cần<br /> Bệnh chết trong vòng 02 năm không do mổ lại;<br /> nguyên nhân ung thư. Tử vong.<br /> Phương pháp nghiên cứu Kết quả muộn<br /> Thiết kế nghiên cứu Tái phát tại chỗ: tràn dịch màng phổi có bằng<br /> chứng ung thư di căn khoang màng phổi, u tái<br /> Phương pháp: Đoàn hệ tiến cứu.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> phát, di căn thành ngực. PET 16(19) 12(15) 27<br /> <br /> Thời gian tái phát. Xác định mô học trước phẫu thuật<br /> Di căn xa. Bảng 4: Các phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh<br /> Xử lí số liệu trước mổ<br /> Các kỹ thuật xác định mô bệnh học Tỉ lệ %<br /> Bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0; Ngoài Nội soi phế quản sinh thiết 43% (35)<br /> ra còn tính thời gian sống thêm với đường cong Sinh thiết xuyên thành ngực dưới CT 56% (47)<br /> Kaplan Meier. Chúng tôi dùng phép kiểm T, tỉ lệ Phẫu thuật<br /> %, so sánh hai tỉ lệ test 2. Thống kê có ý nghĩa Bảng 5: Phương pháp mổ<br /> khi P ≤ 0,05. Phương pháp mổ Nội soi Mổ mở<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân 17 65<br /> Tỉ lệ % 21% 79%<br /> Đặc điểm nhóm nghiên cứu Kỹ thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ<br /> Trong thời gian từ 03/2013 – 03/2017, chúng Cắt 1 thùy 71 86%<br /> tôi chọn 82 bệnh nhân. Cắt 2 thùy 9 11%<br /> Cắt 1 bên phổi 2 3%<br /> Tuổi và giới<br /> Tổng số 82 trường hợp<br /> Nhóm nghiên cứu được: 50 nam, 32 nữ. Tỉ lệ<br /> Đánh giá giai đoạn và đặc điểm giải phẫu bệnh<br /> nữ/nam = 1,5.<br /> Bảng 6: Kết quả mô học và đánh giá giai đoạn (n=82)<br /> Độ tuổi trung bình: 60 ± 43 tuổi, nhỏ nhất 49,<br /> Loại mô tế bào học N Tỉ lệ %<br /> lớn nhất 68 tuổi. Carcinoma tuyến 47 57%<br /> Bảng 1: Vị trí tổn thương Carcinoma tế bào gai 25 31%<br /> Tổn thương u phổi Số lượng N Tỉ lệ % Carcinoma phế quản phế nang 5 6%<br /> Vị trí Carcinoma tế bào lớn 5 6%<br /> Phải 47 57 Xếp giai đoạn<br /> Trái 35 43 III A 79 99.7<br /> Tổng số 82 100 III B 3 0.3<br /> Chúng tôi ghi nhận tổn thương dạng u phổi Đánh giá kết quả sau mổ<br /> trái ít hơn u phổi phải. Bảng 7: Kết quả phẫu thuật<br /> Các dấu hiệu lâm sàng phát hiện khi bệnh Kết quả sớm sau phẫu thuật % Số trường<br /> hợp<br /> nhân nhập viện<br /> Bệnh ổn, được vét hạch quy chuẩn 67 55<br /> Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng (n=82) Ổn, vét hạch một só vị trí 17 14<br /> Triệu chứng (bệnh nhân) Tỷ lệ % Biến chứng (chảy máu, nhiễm trùng) 16 13<br /> Ho khan (70) 85 Phải mổ lại: 2 ca 3<br /> Ho kèm lẫn máu (14) 17 Tử vong: 4 ca 5<br /> Đau ngực (64) 78 Tổng số 82<br /> Khó thở (13) 16<br /> Kết quả theo dõi<br /> Không triệu chứng (12) 15<br /> Bảng 8: Kết quả lâu dài<br /> Các chẩn đoán hình ảnh học thực hiện trong<br /> Theo dõi trong 02 năm sau Số bệnh %<br /> quá trình điều trị mổ nhân<br /> Bảng 3: Phương tiện chẩn đoán (số trường hợp) Tử vong < 6 tháng 6 7<br /> Kỹ thuật Thực hiện Xác định Theo dõi Tử vong < 1 năm 20 25<br /> (%) hạch (%) sau ra viện Tử vong < 2 năm 29 35<br /> XQ tim phổi 82(100) 0 82 Tổng số 55 67<br /> Chụp CT Scan 82(100) 69(84) 82 Di căn xa 5 6<br /> MRI 24(29) 22((27) 0 Tổng số 82<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 106 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hạ bậc giai đoạn Trước mổ Sau mổ<br /> IIIA 20<br /> Bảng 9: Đánh giá lại giai đoạn<br /> IIIA 2<br /> Trước mổ Sau mổ IIIB 3<br /> IIIB 1<br /> IIA 14<br /> IIIA 79<br /> II B 45<br /> <br /> Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau 2 năm theo dõi<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tuần<br /> <br /> Biểu đồ 1: Dự đoán thời gian sống thêm bằng thuật toán Kaplan Meier<br /> BÀN LUẬN hiện diện tế bào bất thường gây ra phản xạ ho<br /> Đặc điểm chung phản ánh tình trạng u xâm lấn vào niêm mạc<br /> phế quản. Dấu chứng xâm lấn màng phổi<br /> Ung thư phổi nói chung và ung thư phổi<br /> thành hoặc màng phổi tạng gây ra triệu chứng<br /> không tế bào nhỏ đa số gặp ở nam giới lớn tuổi.<br /> đau ngực không thuyên giảm đối với thuốc<br /> Trong một báo cáo vào 2009, Kjetil Roth(5) nhận<br /> giảm đau thông thường. Theo Bùi Chí Viết<br /> xét trong 217 bệnh nhân có tỉ lệ nam giới chiếm<br /> (2015)(3), tỉ lệ ho khan và đau ngực là 43,5% và<br /> 75% so với nữ, tuổi trung bình là 68, đa số phổi<br /> 25,5% thấp hơn của tôi (85%, 8%) có lẽ do tác<br /> phải. Tác giả cho rằng dung tích phổi phải chiếm<br /> giả đã chọn bệnh nghiên cứu ở giai đoạn sớm,<br /> khoảng 60% lượng oxy trao đổi tại khoang phế<br /> triệu chứng lâm sàng chưa đa dạng. Các triệu<br /> nang mao mạch phục vụ cho nhu cầu cơ thể và<br /> chứng chồng lắp của ung thư phổi có thể bỏ<br /> do đó nguy cơ tiếp xúc với các hóa chất trong<br /> sót trên bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa<br /> khói thuốc lá do đó cũng tăng lên chính vì thế<br /> đồng mắc như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,<br /> ung thư phổi phải nhiều hơn phổi trái. Khi so<br /> bệnh lý tim mạch là những đối tượng rất hay<br /> sánh về độ tuổi và giới, vị trí u phổi phải > phổi<br /> thường gặp trên nhiều bệnh nhân lớn tuổi.<br /> trái tôi cũng thấy tương đối phù hợp. Với tỉ lệ<br /> UTP cao xu thế chứng tỏ thực trạng thói quen Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được<br /> hút thuốc tại Việt Nam vẫn còn rất phổ biến chẩn đoán dựa vào các phương tiện hình ảnh để<br /> xác định bệnh lý hoặc gợi ý để có các phương<br /> Đặc điểm lâm sàng, các phương pháp chẩn<br /> tiện xác định bệnh. X quang phổi thẳng thường<br /> đoán và xác định mô học trước mổ<br /> quy thực hiện trên 82 bệnh nhân nghiên cứu ghi<br /> Hai triệu chứng thường gặp nhất trong nhận u trong nhu mô phổi được xác định dựa<br /> nghiên cứu là ho và đau ngực. Phản xạ ho là vào MRI hoặc CT scan. Giá trị chẩn đoán của CT<br /> phản xạ có lợi, là phản xạ tống xuất dị vật khỏi trong nhận diện UTP là 75 - 80% với độ nhạy<br /> đường hô hấp mặc dù thế lại là nguyên nhân 94% theo nhiều tác giả(3,4). Trên CT xác định<br /> bệnh nhân cảm thấy khó chịu để đi khám được tổn thương nốt phổi tối thiểu 3 - 4 mm đối<br /> bệnh. Kích thích niêm mạc phế quản do sự<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> với những máy chụp hiện đại với đầu dò đa dãy 97,5% trong xác định UTP mở ra một hướng mới<br /> ngoài ra CT còn xác định được vị trí hạch cần trong tương lai sẽ được áp dụng phối hợp xác<br /> khảo sát. Nilendu C Purandare(7) đánh giá hạch định chẩn đoán bản chất tổn thương phổi một<br /> trong UTP trên CT scan hoặc PET CT trước mổ cách rất hiệu quả.<br /> có độ chuyên 94% và độ chính xác là 86% khi xác Bản luận về phẫu thuật – Nạo nhóm hạch N2<br /> định nhóm hạch N2 có đường kính ≥ 1,3cm thay và đánh giá kết quả sau mổ<br /> vì hạch ≥ 1 cm sẽ gây âm tính giả 21%. CT còn là Phẫu thuật cắt thùy phổi điển hình được<br /> phương tiện hữu hiệu theo dõi và đánh giá di nhiều tác giả cổ vũ trong điều trị UTP theo y văn<br /> căn hoặc tái phát sau mổ. 79 bệnh nhân của đến tận ngày nay được xem là phương pháp<br /> chúng tôi xác định được nhóm hạch N2 (96%) điều trị tối ưu(1,6). Về vai trò hạch N1, N2 được<br /> trước mổ so với MRI (22/24) và PET (16/16) trong đề cập nhiều trong những năm gần đây trong<br /> nghiên cứu. Tuy nhiên, khác nhau giữa ba xác định giai đoạn UTP và tiên lượng bệnh nhân,<br /> phương pháp xác định hạch N2 bằng CT, MRI các tài liệu vẫn xét 3 giá trị cơ bản: xác định T<br /> hay PET không có ý nghĩa về mặt thống kê (T (tumor: khối u), M (metatase: di căn) và N<br /> test, P = 0,52, 0,46 và 0,67). MRI và PET là những (nodule: nốt di căn). Xếp giai đoạn trên bệnh<br /> phương tiện chẩn đoán hình ảnh tương đối đắt nhân bị UTP còn ảnh hưởng đến phác đồ điều<br /> tiền và khi đã được chụp CT, đòi hỏi một trị(4). Phẫu thuật cắt phổi gồm cắt 1 thùy, 2 thùy<br /> phương tiện chẩn đoán hình ảnh thứ hai như hoặc toàn bộ phổi kèm nạo vét hạch được xem là<br /> MRI hoặc PET gây tốn kém thêm cho người phẫu trị theo quy cách. Cắt 2 thùy phổi hay trên<br /> bệnh là điều cân nhắc mặc dù vậy PET vẫn được 2 thùy là một chỉ định cơ bản khi u đã xâm lấm<br /> xem là phương tiện hữu hiện nhằm theo dõi sau vào thùy kế cận, hạch di căn vào cuống phổi<br /> mổ về nguy cơ di căn trên bệnh nhân ung thư hoặc động mạch phổi. Woodard GA(11) ghi nhận<br /> nói chung và ung thư phổi nói riêng. tử vong sau 5 năm của UTP giai đoạn III có u<br /> Xác định mô học bắt buộc cần thực hiện xâm lấn rãnh liên thùy 27%. Khi di căn hạch N2-<br /> trước mổ. Xác định hạch di căn, di căn xa kèm trung thất trên hoặc trung thất dưới 32% và nếu<br /> tổng trạng bệnh nhân cần phải khảo sát theo xâm lấn trực tiếp rốn phổi ngay chỗ chia của<br /> nhiều nghiên cứu(4). Sinh thiết u phổi qua nôi soi thân chung động mạch, tĩnh mạch và phế quản<br /> phế quản, thường tiến hành khi vị trí u tại trung gốc phổi 58%. Sartypy(10), trong 137 bệnh nhân<br /> tâm, kích thước u lớn- đôi khi cần phải tiến hành hồi cứu được phân nhóm ngẫu nhiên cắt thùy và<br /> chải rữa phế quản để tìm tế bào ung thư khi cắt 1 phổi có vét hạch N2: không có sự khác biệt<br /> không sinh thiết được đối với những u không về cả tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cũng như chất<br /> chồi sùi vào lòng phế quản. Những tổn thương lượng cuộc sống trong 6 tuần đầu tiên sau mổ<br /> phổi nằm ngoại vi hoặc ở giữa phổi, sinh thiết (17% & 32%; P = 0,72). Tuy nhiên tác giả nêu sự<br /> xuyên ngực bằng kim dưới CT hữu hiệu hơn. khác biệt lớn về thời gian mổ rút ngắn đối với<br /> Chúng tôi xác định mô hoàn toàn cho 82 trường phẫu thuật viên có kinh nghiệm (HR (95%CI)<br /> hợp bằng cả hai phương pháp sinh thiết qua nội 1,63 (0,92; 2,9) và 4,16(1,92; 9,05) trong nạo hạch<br /> soi phế quản hoặc chọc sinh thiết phổi xuyên nhóm N2 ở bệnh nhân giai đoạn IIIAvới thời<br /> ngực sau khi xác định vị trí tổn thương. gian mổ rút ngắn > 45 phút. Các nghiên cứu gần<br /> Bugalho(2) 2013 có 123 ca UTP so sánh sinh thiết đây ghi nhận về tỉ lệ cắt 1 hay 2 thùy hoặc cắt<br /> dưới CT (87,6%) hiệu quả hơn so với nội soi phế một phổi có chức năng hô hấp kém FEV1 < 40%<br /> quản sinh thiết (72,7%). Hiện nay sinh thiết qua có tỉ lệ tử vong như nhau(6,9). Adam Lackey(6): tỉ<br /> nội soi dưới hướng dẫn của đầu dò siêu âm lệ nằm lưu hồi sức sau mổ hoặc thở máy sau hậu<br /> trong lòng phế quản EBUS (Endobrochial phẫu >3 ngày từ 6 – 8% nguyên nhân thường do<br /> Ultrasound) độ chính xác của kỹ thuật đến chảy máu mỏm cắt phế quản, từ các nhánh máu<br /> <br /> <br /> <br /> 108 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nuôi hạch. Nhiễm trùng hoặc viêm phổi sau mổ, cũng thừa nhận khả năng phẫu thuật nội soi lấy<br /> tình trạng kém đáp ứng với các thuốc dãn phế nhóm hạch 5 rất khó khăn vì dễ chọc thủng vào<br /> quản hoặc bệnh phổi có sẵn làm cho bệnh nhân quai mạch máu bằng các kìm phẫu tích nội soi.<br /> phải lưu và theo dõi một thời gian tại phòng hồi Chúng tôi có 14 trường hợp không lấy được<br /> sức. Trong nghiên cứu của mình Adam Lackey hoàn toàn nhóm hạch 5 (nằm trong nhóm 17<br /> cũng nêu vai trò của bệnh nền như nhồi máu cơ trường hợp mổ nội soi). So với Park 31%, và các<br /> tim cũ hoặc bệnh phổi tắc nghẽn nặng chẳng tác giả, có lẽ do những bệnh nhân của tôi có tỉ lệ<br /> hạn, làm tăng thời gian lưu hồi sức gấp 3 lần so mổ mở nhiều (79%) so với mổ nội soi – do chưa<br /> với nhóm không có bệnh nền. Park BJ(8) trong có nhiều kinh nghiệm vì thủ thuật rất khó khăn.<br /> một nghiên cứu mô tả theo dõi 325 ca cắt phổi Ngược lại cả tôi và Park, ghi nhận tỉ lệ vét nhóm<br /> dưới hỗ trợ rô bốt có 12 trường hợp chảy máu hạch 7 gần như tương đương (76% và 78%). Về tỉ<br /> hoặc nhiễm trùng sau mổ (3,7%), 5 tử vong liên lệ an toàn sau mổ, có 69 trường hợp phẫu thuật<br /> quan đến chảy máu và viêm phổi hậu phẫu, 43% không biến chứng sau mổ, 16% bị biến chứng<br /> ca thuộc giai đoạn III (CI = 16- 69) được nạo hạch trong đó có 2/82 trường hợp phải mổ lại do chảy<br /> triệt để, tỉ lệ tử vong có vẻ như thấp hơn so với máu vết mổ và 4/82 trường hợp nhồi máu cơ tim<br /> phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt toàn bộ phổi tử vong sau hậu phẫu trong tổng số 84 bệnh<br /> bởi phương pháp thông thường mổ hở hoặc nội nhân, các trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau<br /> soi. Tuy nhiên theo Park thậm chí tại Hoa Kỳ khi điều trị nội khoa dần ổn định trong khoảng<br /> không phải tất cả các bệnh viện lớn nào cũng có thời gian 2 tuần.<br /> thể trang bị một hệ thống rô bốt hỗ trợ phẫu Hạ bậc giai đoạn<br /> thuật và cũng không phải phẫu thuật viên lồng Đánh giá giai đoạn trước mổ dựa vào kết<br /> ngực nào cũng được đào tạo về kỹ thuật cắt phổi quả chẩn đoán hình ảnh để xác định. Tuy nhiên<br /> bằng rô bốt. trên hình ảnh học, khả năng xác định hạch ung<br /> Với 9 ca cắt 2 thùy (thùy trên và giữa phổi thư không tương thích với kết quả hạch sinh<br /> phải hoặc giữa và dưới phổi phải), và 2 ca cắt 1 thiết sau mổ- Có một tỉ lệ khoảng 70% hạch<br /> phổi trái vì u xâm lấn rãnh liên thùy và vào rốn đánh giá di căn N2 được xác định hạch viêm<br /> phổi, mặc dù kích thước của u: 4,2 - 5,3cm. Giải mãn. Sau khi phẫu thuật nạo vét các hạch thuộc<br /> phẫu bệnh sau mổ cắt một phổi trái là ung thư tế nhóm N2, đã xác định lại giai đoạn. Sau khi ghi<br /> bào gai, phù hợp với Nikolaos Baltayannis(1) về nhận, có 61 trường hợp hạ bậc, chưa phát hiện<br /> xuất độ mô học và phương pháp mổ: biểu mô được trường hợp tăng giai đoạn, điều này cho<br /> tuyến chiếm đa số thường nằm ngoại vi phổi có thấy giá trị của việc nạo vét nhóm hạch N2 có hệ<br /> thể cắt thùy, ung thư loại gai thường nằm trung thống sẽ đánh giá lại thực trạng chính xác cho<br /> tâm đôi khi phải cắt 1 bên phổi do u xâm lấn người bệnh.<br /> trực tiếp vào phế quản gốc hoặc các nhánh động<br /> Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau 2 năm<br /> mạch phổi lớn nhưng còn có thể phẫu thuật<br /> theo dõi<br /> được. Tỉ lệ biến chứng và tử vong của chúng tôi<br /> Trong thời gian 2 năm sau mổ, bệnh nhân<br /> cao hơn Park có lẽ do nhóm bệnh nghiên cứu<br /> của chúng tôi vẫn tiếp tục được hóa xạ trị bổ túc<br /> được chọn có nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm và<br /> và theo dõi định kỳ bằng các xét nghiệm hình<br /> lớn tuổi hơn.<br /> ảnh học và các dấu ấn sinh học. Trong một báo<br /> Khả năng tìm và nạo vét hạch triệt để cải<br /> cáo, Nikolaos Baltayannis(1) nhận định thời gian<br /> thiện rõ tiên lượng sống còn. Park và cố gắng<br /> sống thêm trung bình của bệnh nhân UTP không<br /> nạo vét hạch N2, đặc biệt nhóm hạch 5 (cửa sổ<br /> tế bào nhỏ ở giai đoạn 1 là 60 – 82,1% sau 5 năm.<br /> phế chủ) theo ông tương đối khó thực hiện khi<br /> Ở giai đoạn 2 là 50 – 66,4%. Ở giai đoạn 3, thời<br /> phẫu thuật nội soi. Thông thường các tác giả(8)<br /> gian sống từ 2 – 5 năm chỉ từ 23% nếu không<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> được phẫu thuật hoặc