Nhận xét về phẫu thuật lấy tụy - thận từ người cho chết não (Nhân trường hợp ghép đồng thời tụy - thận đầu tiên tại Việt Nam)

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ người cho chết não. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận, kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét về phẫu thuật lấy tụy - thận từ người cho chết não (Nhân trường hợp ghép đồng thời tụy - thận đầu tiên tại Việt Nam)

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 NHẬN XÉT VỀ PHẪU THUẬT LẤY TỤY-THẬN TỪ NGƢỜI CHO CHẾT NÃO. NHÂN TRƢỜNG HỢP GHÉP ĐỒNG THỜI TỤY-THẬN ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Hoàng Mạnh An*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Ngọc Trung* Lê Thanh Sơn*; Tô Vũ Khương*; Vũ Minh Dương* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét về phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ người cho chết não. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm: kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận; kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận. Kết quả: tá tràng, tụy và lách được lấy cùng một khối, sau đó 0 bóc tách, sửa chữa mảnh ghép tá tụy. Sử dụng dung dịch HTK lạnh 4 C với số lượng 5.000 6.000 ml, áp lực truyền khoảng 150 mmHg. Kết luận: để ghép tạng thành công đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ càng về chuyên môn và công tác tổ chức. Lấy tụy-thận từ người cho chết não được thực hiện theo quy trình lấy đa tạng. * Từ khóa: Ghép đồng thời tụy-thận; Người cho chết não. Remark on Operative Maneuvers for Pancreas, Kidney Procurement from the Brain-dead Donor Summary Objective: review of the operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor. Subjects and methods: the clinical obsevation study, including, surgical, vascular reconstruction techniques and technique of pancreas, kidney perfusion and preservation. Results: duodenum, pancreas and spleen were taken with a block, then vascular and organs reconstruction. Use cold HTK solution 5,000 - 6,000 ml, passed around 150 mmHg pressure. Conclusion: for organ transplantation success requires careful preparation of professional and organization. The operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor follow multipleorgans procurement. * Key words: Pancreas-kidney transplantation; Brain-dead donor. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường và biến chứng của nó là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại nhiều quốc gia trên thế giới. Đối với nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp I có biến chứng suy thận giai đoạn cuối, ghép tụy-thận là phương pháp điều trị cuối cùng để có thể nâng cao chất lượng cuộc sống. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trường Giang (truonggiangdr@gamil.com) Ngày nhận bài: 03/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/12/2014 Ngày bài báo được đăng: 31/12/2014 104 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Hơn 20 năm qua, kể từ ca ghép thận đầu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tiên thành công, chuyên ngành ghép tạng ở nước ta đã có nhiều tiến bộ đáng kể và thu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. được kết quả khả quan. Năm 2007, Luật - Người cho chết não: nam, 34 tuổi. Hiến mô tạng từ người cho chết não được - Chẩn đoán: chết não do đa chấn thông qua, tạo tiền đề cho sự phát triển của thương: chấn thương sọ não nặng, Chấn ghép tạng nói chung và ghép tụy-thận nói thương ngực kín do tai nạn giao thông ngày riêng. thứ 5. Chẩn đoán chết não theo đúng quy Trong ghép tạng, phẫu thuật lấy và bảo quản tạng có vai trò rất quan trọng đối với chức năng tạng sau ghép và kết quả lâu dài. Kỹ thuật lấy đa tạng (thận, gan, tụy, tiểu tràng) lần đầu tiên được Starzl và CS mô tả vào năm 1984. Đến nay, nhiều trung tâm đã định của pháp luật. - Cân nặng: 56 kg; chiều cao: 167 cm; BSA: 1,63 m2. - Nhóm máu: O. - Thời gian phẫu thuật lấy tạng: 2 giờ - 3 giờ 30 ngày 1 - 3 - 2014. sử dụng kỹ thuật lấy đa tạng và có những 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thay đổi về kỹ thuật của riêng mình. Mỗi kỹ Nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm các chỉ thuật đều có ưu, nhược điểm, tuy nhiên, tiêu nghiên cứu sau: điểm quan trọng là bảo đảm lấy an toàn các - Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận: tạng, ngay cả trong trường hợp tình trạng + Kỹ thuật đặt canuyn thiết lập hệ thống người cho không ổn định. truyền rửa tạng. Ngày 1 - 3 - 2014, các thầy thuốc Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y đã thực hiện trường hợp ghép đồng thời tụy-thận trên người đầu tiên tại Việt Nam. Ca ghép thành công, không chỉ đánh dấu một mốc son lịch sử, chứng tỏ sự trưởng thành + Kỹ thuật lấy tụy-thận. + Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy, thận trước ghép. - Kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận: + Loại dung dịch rửa, bảo quản. + Thời điểm, số lượng, áp lực truyền rửa. mọi mặt của đội ngũ chuyên môn mà còn là cơ hội quý giá để các thầy thuốc học hỏi, thu được nhiều kiến thức và kinh nghiệm về kỹ thuật và tổ chức điều hành ghép tạng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận. - Mở ngực - bụng và đánh giá tạng: Chúng tôi xin rút ra một số nhận xét về + Đường rạch từ hõm ức đến xương mu phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ cùng với đường ngang qua. Các mép người cho chết não nhân trường hợp ghép đường mổ được kéo lật ra sau và cố định tụy-thận đầu tiên này. bằng kìm kẹp săng. 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 + Di chuyển toàn bộ tiểu tràng lên trên, ĐM chủ và thắt đầu ngoại vi. Đặt canuyn sang trái để bộc lộ đoạn cuối ®éng m¹ch 14 Fr vào TM mạc treo tràng dưới và thắt (ĐM) chủ bụng chỗ phân chia ĐM chậu và phía ngoại vi. tĩnh mạch (TM) chủ dưới cùng vị trí. - Thiết lập hệ thống truyền rửa tạng: + Thắt, cắt ĐM mạc treo tràng dưới và + Bơm 500 ml dung dịch amphotericin B (50 mg/l) qua sonde dạ dày vào đoạn II tá tràng. bóc tách ĐM chủ bụng, sau đó đặt 2 dây - Truyền rửa và bảo quản tạng: nâng ĐM ở vị trí chuẩn bị đặt canuyn để rửa + Kẹp ĐM chủ ngay trên ĐM thân tạng và tạng. + Xác định TM mạc treo tràng dưới, bóc tách và đặt 2 sợi chỉ để chuẩn bị đặt canuyn vào hệ thống TM cửa. + Bóc tách đoạn III tá tràng để xác định, truyền dung dịch rửa lạnh qua 2 canuyn. Cắt TM chủ dưới trên cơ hoành gần vị trí đổ vào nhĩ phải, hút bỏ máu và dịch rửa. + Đổ đá bào vào ổ bụng và khoang màng tim để làm lạnh toàn bộ các tạng. bóc tách và đặt dây nâng ĐM mạc treo tràng + Truyền tổng số 6.000 ml dung dịch rửa, trên. TM thận trái ở ngay dưới ĐM mạc treo lạnh 40C (4.000 ml qua ĐM chủ và 2.000 ml tràng trên. qua TM mạc treo tràng dưới). Đánh giá kỹ + Cắt toàn bộ dây chằng tam giác bên trái của gan, đồng thời cắt dây chằng gan dạ thuật rửa đạt yêu cầu khi gan, ruột, thận, tụy trắng đều, mật độ mềm. dày, bộc lộ và đặt dây nâng ĐM chủ phía - Lấy tụy-thận: trên ĐM thân tạng, cẩn thận tránh tổn + Sau khi kết thúc quy trình truyền rửa, thương ĐM gan. bắt đầu lấy các tạng ổ bụng. + Thám sát cuống gan, có thể sờ thấy + Cắt cơ hoành và các dây chằng giữ ĐM gan chung đập ở bờ ngoài cuống gan, gan để làm di động gan. Bóc tách ĐM gan phía trước ĐM là ống mật chủ và phía trong chung cho đến ĐM thân tạng, cắt ĐM vị tá là TM cửa. tràng và ĐM lách, sau đó cắt cả mảnh thành + Xác định ĐM gan chung đến tận điểm xuất phát từ ĐM thân, bóc tách ngay vị trí phân nhánh ĐM gan chung để xác định. + Bóc tách hạn chế ống mật chủ, thắt ống mật chủ ở vị trí ngay bờ trên tụy, sau đó cắt ống mật chủ, đầu trung tâm để hở tự do. Khâu mối túi và mở túi mật, dùng nước muối bơm rửa sạch túi mật và ống mật chủ. + Cho heparin toàn thân đường TM với liều 300 UI/kg. Đặt canuyn cỡ 24 Fr 106 ĐM chủ có lỗ vào ĐM thân tạng. + Bóc tách và cắt TM cửa ở cuống gan, đoạn TM cửa còn lại ở tụy có độ dài 2 cm. + Cắt đầu dưới TM chủ dưới ở vị trí ngay trên TM thận phải, giải phóng phần gan dính với cơ hoành và hoàn tất lấy gan. + Cắt mạc nối dọc theo bờ cong lớn, đưa dạ dày lên trên và ra ngoài để bộc lộ toàn bộ tụy. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 + Cắt các dây chằng lách. Cẩn thận bóc + Sử dụng đoạn ĐM chậu chỗ phân chia tách và cắt rời lách tụy khỏi phúc mạc thành (chữ Y) từ người cho để tạo hình ĐM cấp sau. máu cho tụy. Nối đầu ĐM chậu ngoài với + Bóc tách đoạn I tá tràng và dùng stapler cắt đoạn I tá tràng ra khỏi dạ dày ngay dưới môn vị. Tương tự, dùng stapler cắt tá tràng ngay góc Treitz. Khâu thắt và cắt rời gốc của mạc treo đại tràng ngang chạy dọc mặt trước tụy. + Cắt mạc treo tiểu tràng cùng với ĐM và TM mạc treo tràng trên. Cắt gốc ĐM mạc treo tràng trên cùng với một mảnh ĐM chủ. + Lấy tá tràng, tụy và lách theo cùng một khối. + Giải phóng bờ ngoài của hai thận, tìm niệu quản hai bên và cắt niệu quản ở vị trí gần bàng quang. + Cắt ĐM chủ bụng và TM chủ dưới, chỗ đầu trung tâm của động mạc treo tràng trên và ĐM chậu trong với ĐM lách. 2. Kỹ thuật rửa và bảo quản tụy, thận. - Truyền rửa qua canuyn ĐM chủ và TM mạc treo tràng dưới: + Loại dịch: HTK (custodiol, breschneider). + Nhiệt độ: 40C. + Số lượng truyền: 6.000 ml (4.000 ml qua ĐM chủ và 2.000 ml qua TM mạc treo tràng dưới). + Áp lực truyền: 150 mmHg. + Đổ đá bào vào ổ bụng và khoang màng tim để làm lạnh toàn bộ các tạng. - Bảo quản sau khi lấy: phân chia động TM chậu, lật ngược và giải + Các tạng sau khi lấy ra để trong khay phóng phía sau ĐM chủ bụng và TM chủ có dung dịch NaCl 0,9%, 0 - 40C trong suốt dưới sát với cột sống. Cắt, lấy hai thận quá trình sửa chữa chuẩn bị ghép. cùng với ĐM chủ, TM chủ cùng một khối. - Sửa chữa chuẩn bị tụy-thận ghép: + Cắt TM thận trái ngay sát TM chủ, mở dọc ĐM chủ để xác định và cắt các ĐM thận cùng với miếng vợt thành ĐM chủ và tách riêng từng thận. + Cắt lách rời khỏi tụy và khâu thắt đầu ĐM, TM lách. BÀN LUẬN 1. Về phẫu thuật lấy tụy-thận từ ngƣời cho chết não. Lấy tụy-thận từ người cho chết não thường nằm trong quy trình lấy đa tạng. Hiện nay, kỹ thuật lấy đa tạng về cơ bản đã thống nhất ở các trung tâm ghép. Tuy nhiên, mỗi trung tâm vẫn có một số thay + Sử dụng stapler cắt ngắn tá tràng để lại đổi về kỹ thuật: một vài trung tâm thực hiện đoạn dài 10 cm, khâu đóng tăng cường hai bóc tách triệt để các tạng trước khi truyền đầu. dung dịch rửa và bảo quản tạng; có trung + Khâu thắt đầu cắt của ống mật chủ, tâm lại truyền dung dịch rửa và bảo quản khâu thắt đầu ngoại vi ĐM và TM mạc treo tạng sớm, lấy cả khối các tạng (en block), tràng trên. sau đó mới bóc tách riêng từng tạng. 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Chúng tôi thấy, xác định và bóc tách các Đối với kỹ thuật lấy thận, các phẫu thuật mạch máu khi chưa bơm dung dịch rửa tạng viên đều thống nhất lấy hai thận, đoạn ĐM sẽ thuận lợi hơn. Tuy nhiên, nếu bóc tách kỹ chủ bụng và TM chủ dưới cùng một khối, quá có thể gây mất máu và kéo dài thời sau đó phẫu tích tách riêng từng thận. Nên gian, bất lợi cho hồi sức, ảnh hưởng đến lấy ĐM thận cùng với miếng vạt thành ĐM chức năng tạng. Ngược lại, nếu để bóc tách mạch máu sau khi rửa tạng sẽ có nhiều khó khăn, dễ sai sót kỹ thuật. chủ để đảm bảo miệng nối thận lưu thông tốt hơn. Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy trước ghép đã được thống nhất ở hầu hết các Từ lý do trên, chúng tôi chủ trương nhanh trung tâm ghép. Đối với TM cửa, cần chú ý chóng bộc lộ để đặt canuyn ĐM chủ, TM đảm bảo đủ độ dài phía tụy 1,5 - 2 cm để mạc treo tràng dưới, bộc lộ ĐM mạc treo không phải ghép thêm đoạn TM khi nối với tràng trên và ĐM chủ ngay dưới cơ hoành TM chậu. Theo nhiều nghiên cứu, việc ghép (cùng thời gian với kíp phẫu thuật lấy tim). thêm đoạn TM vào TM cửa sẽ làm tăng Nếu tình trạng huyết động không ổn định sẽ nguy cơ biến chứng tắc mạch. Đối với ĐM liệt tim và truyền dung dịch rửa tạng ổ bụng lách và ĐM mạc treo tràng trên sẽ được tạo ngay, nếu huyết động ổn định sẽ tiếp tục hình với đoạn chữ Y của ĐM chậu. Một bóc tách mạch máu gan, tụy và truyền rửa điểm cần lưu ý nữa là cần khâu cầm máu đường mật. Về kỹ thuật lấy tụy, hầu hết các trung tâm thật cẩn thận các đầu mạch máu, tổn thương rách bao tụy để tránh chảy máu sau khi tái tưới máu. đều thống nhất lấy tụy, đoạn tá tràng và lách Về kỹ thuật xử lý đoạn tá tràng, có hai thành một khối, sau đó cắt lách và cắt ngắn vấn đề đó là chiều dài và khâu đóng hai tá tràng trong thì sửa chữa trước ghép. Tuy mỏm cắt đoạn tá tràng. Đoạn tá tràng vậy, vẫn còn sự khác nhau: một số trung thường được cắt lại trong thì sửa chữa tâm lấy gan riêng và khối tá tụy riêng, một trước ghép với chiều dài khoảng 10 cm là số trung tâm khác lại tiến hành lấy gan, tụy, đủ. Hai đầu được cắt bằng stapler đoạn tá tràng và lách cùng một khối. Sự mm hoặc 4,5 mm, sau đó khâu tăng cường khác nhau này xuất phát từ giải phẫu hệ bằng chỉ không tiêu. Nhiều phẫu thuật viên thống mạch máu của gan và tụy. khuyến cáo nên dùng chỉ không tiêu để Theo chúng tôi, thực hiện kỹ thuật nào phụ thuộc vào mức độ bóc tách mạch máu cuống gan trước rửa tạng, để khi cắt phải tính toán được cụ thể vị trí cắt TM cửa và ĐM cấp máu cho gan cũng như tá tụy. Việc lấy gan, tá tụy thành một khối, sau đó cắt tách sẽ dễ dàng và an toàn hơn đối với phẫu thuật viên trong những ca mổ đầu. 108 3,8 tránh bục rò mỏm muộn, nhất là với kỹ thuật miệng nối tá tràng bàng quang. 2. Về kỹ thuật rửa và bảo quản tụythận. Hầu hết các trung tâm ghép đều thực hiện thống nhất kỹ thuật đặt canuyn của hệ thống rửa tạng, đó là qua ĐM chủ bụng,