Nhồi máu cơ tim cấp

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhồi máu cơ tim cấp

Nhåi m¸u c¬ tim cÊp Nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) cÊp lμ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n hμng ®Çu g©y tö vong ë Mü vμ c¸c n−íc ch©u ¢u. ¦íc tÝnh ë Mü cã kho¶ng 1 triÖu bÖnh nh©n nhËp viÖn mçi n¨m v× NMCT cÊp vμ kho¶ng 200.000 ®Õn 300.000 bÖnh nh©n tö vong hμng n¨m v× NMCT cÊp. ë ViÖt nam sè bÖnh nh©n NMCT ngμy cμng cã xu h−íng gia t¨ng nhanh chãng. NÕu nh− nh÷ng n¨m 50, NMCT lμ bÖnh rÊt hiÕm gÆp th× hiÖn nay hÇu nh− ngμy nμo còng gÆp nh÷ng bÖnh nh©n NMCT cÊp nhËp viÖn (t¹i ViÖn Tim m¹ch). Nh÷ng tiÕn bé trong chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ NMCT cÊp ®· lμm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ tö vong do NMCT cÊp. Sù ra ®êi cña ®¬n vÞ cÊp cøu m¹ch vμnh (CCU) ®Çu nh÷ng n¨m 60, tiÕp ®Õn lμ c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi nh÷ng n¨m 80 vμ hiÖn nay lμ can thiÖp ®éng m¹ch vμnh cÊp cøu vμ nh÷ng tiÕn bé vÒ c¸c thuèc phèi hîp ®· lμm cho tû lÖ tö vong do NMCT cÊp trªn thÕ giíi hiÖn nay gi¶m xuèng chØ cßn kho¶ng < 7% so víi tr−íc ®©y lμ > 30 %. I. Sinh lý bÖnh C¬ tim ®−îc nu«i d−ìng bëi 2 ®éng m¹ch vμnh (§MV) ®ã lμ §MV tr¸i vμ §MV ph¶i. §MV tr¸i xuÊt ph¸t tõ l¸ vμnh tr¸i cña §MC vμ §MV ph¶i xuÊt ph¸t tõ l¸ vμnh ph¶i. Thùc tÕ, §MV tr¸i l¹i chia ra 2 nh¸nh lín lμ nh¸nh liªn thÊt tr−íc (LAD) vμ nh¸nh mò (LCx). Do vËy ng−êi ta th−êng gäi lμ 3 th©n §MV ®Ó nu«i c¬ tim. NMCT ®−îc hiÓu lμ do sù t¾c nghÏn hoμn toμn mét hoÆc nhiÒu nh¸nh §MV ®Ó g©y thiÕu m¸u c¬ tim ®ét ngét vμ ho¹i tö vïng c¬ tim ®−îc t−íi m¸u bëi nh¸nh §MV ®ã. Thñ ph¹m ë ®©y chÝnh lμ m¶ng x¬ v÷a ®éng m¹ch. Nh−ng vÊn ®Ò ®Æt ra lμ trong thùc tÕ nÕu m¶ng x¬ v÷a cø ph¸t triÓn ©m thÇm g©y hÑp nhiÒu thËm chÝ t¾c hoμn toμn §MV theo thêi gian còng kh«ng g©y ra triÖu chøng cña NMCT cÊp v× ®· cã sù thÝch nghi vμ ph¸t triÓn cña tuÇn hoμn bμng hÖ. C¬ chÕ chñ yÕu cña NMCT cÊp lμ do sù kh«ng æn ®Þnh vμ nøt ra cña m¶ng x¬ v÷a ®Ó h×nh thμnh 35 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
huyÕt khèi g©y lÊp toμn bé lßng m¹ch. NÕu viÖc nøt ra nμy kh«ng lín vμ h×nh thμnh côc m¸u ®«ng ch−a g©y lÊp kÝn toμn bé lßng m¹ch, th× ®ã lμ c¬n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh trªn l©m sμng. II. TriÖu chøng l©m sµng A. TriÖu chøng c¬ n¨ng 1. C¬n ®au th¾t ngùc ®iÓn h×nh: a. §au nh− bãp nghÑt phÝa sau x−¬ng øc hoÆc h¬i lÖch sang tr¸i, lan lªn vai tr¸i vμ mÆt trong tay tr¸i cho ®Õn tËn ngãn ®eo nhÉn vμ ngãn ót. Nh×n chung c¬n ®au cã tÝnh chÊt gièng c¬n ®au th¾t ngùc nh−ng kÐo dμi h¬n 20 phót vμ kh«ng ®ì khi dïng Nitroglycerin. b. Mét sè tr−êng hîp ®au cã thÓ lan lªn cæ, c»m, vai, sau l−ng, tay ph¶i, hoÆc vïng th−îng vÞ. c. Mét sè tr−êng hîp NMCT cã thÓ x¶y ra mμ bÖnh nh©n kh«ng hoÆc Ýt c¶m gi¸c ®au (NMCT thÇm lÆng), hay gÆp ë bÖnh nh©n sau mæ, ng−êi giμ, bÖnh nh©n cã tiÓu ®−êng hoÆc t¨ng huyÕt ¸p. d. Trong tr−êng hîp ®au lan nhiÒu ra phÝa sau l−ng ph¶i ph©n biÖt víi t¸ch thμnh ®éng m¹ch chñ. 2. C¸c triÖu chøng kh¸c ®i kÌm theo cã thÓ gÆp lμ: v· må h«i, khã thë, håi hép ®¸nh trèng ngùc, n«n hoÆc buån n«n, ló lÉn... C¸c triÖu chøng cña rèi lo¹n tiªu ho¸ th−êng gÆp trong tr−êng hîp NMCT sau d−íi. 3. §ét tö còng lμ mét trong nh÷ng thÓ hay gÆp cña NMCT cÊp. B. TriÖu chøng thùc thÓ 1. Kh¸m thùc thÓ trong NMCT cÊp nãi chung Ýt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nh−ng cùc kú quan träng ®Ó gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c, gióp ph¸t hiÖn c¸c biÕn chøng, tiªn l−îng bÖnh còng nh− lμ c¬ së ®Ó theo dâi bÖnh nh©n. 36 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. Nh÷ng triÖu chøng hay gÆp lμ: nhÞp tim nhanh, tiÕng tim mê, tiÕng ngùa phi, huyÕt ¸p cã thÓ t¨ng hoÆc tôt, xuÊt hiÖn tiÕng thæi míi ë tim, c¸c rèi lo¹n nhÞp, ran Èm ë phæi, c¸c dÊu hiÖu cña suy tim, phï phæi cÊp.... Sau vμi ngμy cã thÓ thÊy tiÕng cä mμng tim (héi chøng Dressler). C. C¸c yÕu tè l©m sµng cã gi¸ trÞ tiªn l−îng bÖnh ViÖc ®¸nh gi¸ tiªn l−îng bÖnh nh©n NMCT cÊp ®ãng vai trß rÊt quan träng gióp thÇy thuèc cã th¸i ®é xö trÝ, theo dâi bÖnh, còng nh− gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n vμ gia ®×nh tèt h¬n. Nh÷ng nghiªn cøu lín trªn thÕ giíi ®· chØ ra nh÷ng yÕu tè sau (xÕp theo møc ®é tõ cao ®Õn thÊp) cã tiªn l−îng xÊu ®èi víi NMCT cÊp: (b¶ng 3-1 vμ 3-2) 1. Tuæi: cμng cao tiªn l−îng cμng xÊu. 2. HuyÕt ¸p t©m thu tôt (< 90 mmHg). 3. §é Killip cμng cao tû lÖ tö vong cμng t¨ng. 4. NhÞp tim nhanh > 100 chu kú /phót. 5. VÞ trÝ cña NMCT. B¶ng 3-1. Liªn quan gi÷a ®é Killip vμ tû lÖ tö vong trong vßng 30 ngμy. §é §Æc ®iÓm l©m sµng % Tû lÖ tö vong Killip trong 30 ngµy (%) I Kh«ng cã triÖu chøng 85 5,1 cña suy tim tr¸i II Cã ran Èm < 1/2 phæi, 13 13,6 tÜnh m¹ch cæ næi, cã thÓ cã tiÕng T3 ngùa phi III Phï phæi cÊp 1 32,2 IV Sèc tim 1 57,8 III. CËn l©m sµng A. §iÖn t©m ®å (§T§): Lμ mét trong nh÷ng th¨m dß rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n NMCT cÊp vμ ®Þnh khu NMCT. 37 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
§T§ cÇn ®−îc lμm ngay khi bÖnh nh©n nhËp viÖn vμ lμm nh¾c l¹i nhiÒu lÇn sau ®ã ®Ó gióp chÈn ®o¸n còng nh− theo dâi. Nh÷ng thay ®æi trªn §T§ biÕn thiªn theo thêi gian míi cã nhiÒu gi¸ trÞ. C¸c tiªu chuÈn cña chÈn ®o¸n NMCT cÊp trªn §T§ lμ: 1. XuÊt hiÖn sãng Q míi (réng Ýt nhÊt 30 ms vμ s©u 0,20 mV) ë Ýt nhÊt 2 trong sè c¸c miÒn chuyÓn ®¹o sau: D2, D3 vμ aVF; V1 ®Õn V6; D1 vμ aVL, hoÆc 2. XuÊt hiÖn ®o¹n ST chªnh lªn hoÆc chªnh xuèng (> 0,10 mV) ë Ýt nhÊt 2 trong sè c¸c miÒn chuyÓn ®¹o nãi trªn, hoÆc 3. Sù xuÊt hiÖn míi bloc nh¸nh tr¸i hoμn toμn trong bÖnh c¶nh l©m sμng nãi trªn. B¶ng 3-2. Liªn quan gi÷a vÞ trÝ NMCT cÊp vμ tû lÖ tö vong. Tû lÖ tö vong VÞ trÝ NMCT Thay ®æi trªn (%) §T§ Trong Trong 30 ngμy 1 n¨m §o¹n gÇn cña ST chªnh lªn ë V1- 19,6 25,6 §MLTT (LAD) 6, DI, aVL hoÆc (NMCT tr−íc réng) kÌm theo bloc nh¸nh tr¸i §o¹n gi÷a cña LAD ST chªnh lªn V1-6, 9,2 12,5 DI vμ aVL §o¹n xa cña LAD ST chªnh lªn ë V1- 6,8 10,2 4, hoÆc D1, aVL vμ V5-6 NMCT sau d−íi réng ST chªnh lªn ë D2, 6,4 8,4 (§o¹n gÇn cña §MV D3, aVF vμ kÌm ph¶i hoÆc ®éng m¹ch theo mét trong c¸c mò) chuyÓn ®¹o sau NMCT sau d−íi nhá V1, V3R, V4R 4,5 6,7 (§o¹n xa cña §MV V5-6 ph¶i hoÆc §M mò) R>S ë V1, V2 hoÆc ST chªnh lªn chØ ë D2, D3 vμ aVF 38 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
L−u ý lµ: sãng Q th−êng xuÊt hiÖn trung b×nh sau 8-12 giê, tuy nhiªn trong mét sè tr−êng hîp kh«ng cã sãng Q mμ chØ cã biÕn ®æi cña ®o¹n ST (NMCT kh«ng Q - hay NMCT d−íi néi t©m m¹c). Tr−êng hîp NMCT thÊt ph¶i th× cÇn lμm thªm c¸c chuyÓn ®¹o V3R ®Õn V6R ®Ó t×m c¸c biÕn ®æi nμy. Trong tr−êng hîp kÌm theo bloc nh¸nh ph¶i hoμn toμn, viÖc chÈn ®o¸n trªn §T§ trë nªn khã kh¨n h¬n. NÕu bÖnh nh©n cã NMCT tr−íc bªn cã thÓ thÊy h×nh ¶nh sãng T chªnh ®ång h−íng víi phøc bé QRS ë V1-V4. H×nh 3-1. NMCT sau d−íi cÊp. B. C¸c men sinh häc trong huyÕt thanh bÖnh nh©n 1. Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzyme cña men nμy lμ CK-MB, CK-MM, CK-BB ®¹i diÖn cho c¬ tim, c¬ v©n vμ n·o theo thø tù trªn. B×nh th−êng CK-MB chiÕm kho¶ng
sè bÖnh kh¸c nh−: chÊn th−¬ng sä n·o, chÊn th−¬ng c¬ (kÓ c¶ tiªm truyÒn), tiªu c¬ v©n, bÖnh viªm c¬, suy thËn m¹n, tËp thÓ lùc qu¸ m¹nh... 2. Troponin: bao gåm Troponin I vμ T, lμ hai lo¹i men cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao vμ kh¸ ®Æc hiÖu cho c¬ tim, h¬n n÷a nã cßn cã gi¸ trÞ tiªn l−îng bÖnh. C¸c men nμy b¾t ®Çu t¨ng kh¸ sím sau NMCT (3-12 giê) ®¹t ®Ønh ë 24-48 giê vμ t¨ng t−¬ng ®èi dμi (5-14 ngμy). 3. Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gåm 5 iso- enzymes vμ gÆp ë mäi m« trong c¬ thÓ. LDH t¨ng tõ 8-12 giê sau nhåi m¸u, ®¹t ®Ønh ë 24-48 giê vμ kÐo dμi 10-14 ngμy. Tû lÖ LDH1/LDH2 > 1 cã ý nghÜa trong NMCT. Giê H×nh 3-2. Thay ®æi c¸c men sau NMCT cÊp (theo giê). 4. C¸c Transaminase SGOT vµ SGPT: Ýt ®Æc hiÖu cho c¬ tim. Tuy nhiªn ë ®iÒu kiÖn cña chóng ta th× xÐt nghiÖm c¸c men nμy còng vÉn cã gi¸ trÞ nhÊt ®Þnh. Trong NMCT th× SGOT t¨ng nhiÒu h¬n SGPT. C. Siªu ©m tim: còng rÊt cã gi¸ trÞ, ®Æc biÖt trong nh÷ng thÓ NMCT kh«ng Q hoÆc cã bloc nh¸nh. Th−êng thÊy h×nh ¶nh rèi lo¹n vËn ®éng vïng liªn quan ®Õn vÞ trÝ nhåi 40 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
m¸u. Møc ®é rèi lo¹n tõ gi¶m vËn ®éng, kh«ng vËn ®éng, vËn ®éng nghÞch th−êng vμ ph×nh thμnh tim. Siªu ©m tim cßn gióp ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thÊt tr¸i, c¸c biÕn chøng c¬ häc cña NMCT (thñng v¸ch tim g©y th«ng liªn thÊt, hë van tim do ®øt d©y ch»ng), trμn dÞch mμng tim, huyÕt khèi trong buång tim... D. Th¨m dß phãng x¹ t−íi m¸u c¬ tim: th−êng kh«ng cÇn dïng trong giai ®o¹n cÊp cña NMCT. C¸c th¨m dß nμy cã Ých ë giai ®o¹n sau ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é t−íi m¸u cho tõng vïng c¬ tim vμ sù sèng cßn cña c¬ tim nh»m gióp Ých cho chØ ®Þnh can thiÖp m¹ch vμnh. IV. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt A. Viªm mµng ngoµi tim: ®au th−êng liªn tôc vμ c¶m gi¸c r¸t, ®au thay ®æi theo t− thÕ vμ nhÞp thë, th−êng ®au t¨ng khi n»m ngöa. Trong viªm mμng ngoμi tim còng cã thÓ cã ST chªnh lªn nh−ng lμ chªnh lªn ®ång h−íng ë c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim vμ kh«ng cã h×nh ¶nh soi g−¬ng. Siªu ©m cã thÓ gióp Ých cho chÈn ®o¸n. B. Viªm c¬ tim cÊp: lμ mét chÈn ®o¸n ph©n biÖt kh¸ khã kh¨n v× c¸c triÖu chøng l©m sμng còng nh− §T§ kh¸ gièng NMCT. BÖnh sö vμ kh¸m l©m sμng cho thÊy bÖnh c¶nh nhiÔm trïng (®Æc biÖt lμ virus) vμ siªu ©m tim cã gi¶m vËn ®éng ®ång ®Òu gióp thªm chÈn ®o¸n ph©n biÖt. C. T¸ch thµnh ®éng m¹ch chñ: ®iÓn h×nh lμ ®au d÷ déi lan phÝa sau l−ng. NhiÒu khi t¸ch thμnh §MC còng g©y ra NMCT khi nã ¶nh h−ëng ®Õn §MC lªn vμ gèc §MC. Siªu ©m tim cã thÓ thÊy h×nh ¶nh t¸ch thμnh §MC nÕu ë §MC lªn. Siªu ©m qua thùc qu¶n rÊt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scan) hoÆc chôp céng h−ëng tõ lμ nh÷ng th¨m dß tèt gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. D. Nhåi m¸u phæi: th−êng ®ét ngét khã thë, ®au ngùc, ho ra m¸u mμ kh«ng cã phï phæi. §T§ lμ h×nh ¶nh t©m phÕ cÊp víi S1 Q3 (S s©u ë D1 vμ Q s©u ë D3). Chôp Xquang 41 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
cã thÓ thÊy h×nh ¶nh mét ®¸m mê ë phæi vμ siªu ©m tim kh«ng thÊy cã rèi lo¹n vËn ®éng vïng. E. C¸c bÖnh cÊp cøu bông nh− thñng d¹ dμy, c¬n ®au d¹ dμy cÊp, viªm tuþ cÊp, viªm tói mËt, giun chui èng mËt... còng cÇn ®−îc ph©n biÖt nhÊt lμ víi NMCT cÊp thÓ sau d−íi. V. §iÒu trÞ NMCT cÊp A. §iÒu trÞ ban ®Çu 1. KhÈn tr−¬ng ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n vμ nªn chuyÓn ngay ®Õn nh÷ng c¬ së cã thÓ ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u. KÞp thêi ®¸nh gi¸ c¸c biÕn chøng nguy hiÓm ®Ó khèng chÕ (lo¹n nhÞp, suy tim...). BÖnh nh©n ph¶i ®−îc vËn chuyÓn b»ng xe cøu th−¬ng vμ cã nh©n viªn y tÕ ®i cïng. §ång thêi thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ ban ®Çu. 2. C¸c biÖn ph¸p chung, ban ®Çu cho mäi bÖnh nh©n lμ: a. BÖnh nh©n ph¶i ®−îc bÊt ®éng t¹i gi−êng. b. Thë «xy: víi liÒu 2-4 lÝt/phót qua ®−êng mòi v× trong NMCT cÊp th−êng kÌm theo thiÕu «xy. Mét sè tr−êng hîp suy h« hÊp nÆng cÇn ph¶i ®Æt néi khÝ qu¶n vμ cho thë m¸y phï hîp. c. Gi¶m ®au ®Çy ®ñ: lμm gi¶m sù t¨ng tiÕt cathecholamin trong m¸u vμ gãp phÇn lμm gi¶m nhu cÇu «xy c¬ tim. • Morphin sulphat lμ thuèc ®−îc lùa chän hμng ®Çu, liÒu dïng tõ 2-4 mg tiªm tÜnh m¹ch sau ®ã nh¾c l¹i sau 5-10 phót nÕu bÖnh nh©n vÉn ®au. Chó ý nhÞp thë cña bÖnh nh©n vμ nhÞp tim. NÕu g©y nhÞp chËm cã thÓ cho Atropin 0,5 mg tiªm TM. d. Nitroglycerin (0,4 mg) ngËm d−íi l−ìi, cã thÓ nh¾c l¹i sau mçi 5 phót. cÇn chó ý huyÕt ¸p cña bÖnh nh©n. NÕu huyÕt ¸p tèi ®a cßn > 90 mmHg lμ tèt. TiÕp sau ®ã cÇn thiÕt lËp ngay ®−êng 42 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
truyÒn tÜnh m¹ch vμ truyÒn Nitroglycerin víi tèc ®é 10 mcg/phót, cã thÓ chØnh liÒu theo con sè huyÕt ¸p cña bÖnh nh©n. NÕu bÖnh nh©n huyÕt ¸p tôt th× kh«ng thÓ dïng Nitroglycerin, khi ®ã cÇn ¸p dông ngay c¸c biÖn ph¸p vËn m¹ch tèt. L−u ý lμ Nitroglycerin cã thÓ g©y nhÞp chËm vμ kh«ng dïng khi cã NMCT thÊt ph¶i. e. Cho ngay thuèc chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu: Aspirin cÇn cho ngay b»ng ®−êng uèng d¹ng kh«ng bäc víi liÒu 160 - 325 mg hoÆc cã thÓ cho b»ng ®−êng tiªm tÜnh m¹ch 500 mg. Cã thÓ cho b»ng d¹ng gãi bét Aspegic. NÕu bÖnh nh©n cã tiÒn sö loÐt d¹ dμy t¸ trμng ®ang tiÕn triÓn th× cã thÓ thay b»ng Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2 viªn/ngμy hoÆc Clopidogrel (Plavix) cho ngay 300 mg sau ®ã 75 mg/ngμy. C¸c nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy phèi hîp gi÷a Aspirin vμ Ticlopidin hoÆc Clopidogrel lμm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ tö vong. f. Thuèc chèng ®«ng: Heparin tiªm th¼ng TM liÒu 65-70 ®v/kg sau ®ã duy tr× liÒu 15-18 ®v/kg/giê. Heparin tù nã kh«ng lμm gi¶m tû lÖ tö vong do NMCT nh−ng rÊt quan träng nÕu bÖnh nh©n ®−îc cho thuèc tiªu huyÕt khèi hoÆc can thiÖp ®éng m¹ch vμnh cÊp. Dïng Heparin víi thuèc tiªu huyÕt khèi cÇn cho ngay 5000 ®v tiªm TM sau ®ã truyÒn tÜnh m¹ch liÒu kho¶ng 1000 ®v/giê (trõ tr−êng hîp cho Streptokinase th× kh«ng dïng Heparin phèi hîp). Khi dïng Heparin cÇn ®iÒu chØnh liÒu theo thêi gian APTT sao cho thêi gian nμy gÊp 1,5 thêi gian chøng (50-75 gi©y). g. Thuèc chÑn bªta giao c¶m: lμm gi¶m tû lÖ tö vong vμ gi¶m diÖn c¬ tim bÞ nhåi m¸u ho¹i tö. Thuèc hay dïng lμ Metoprolol tiªm TM 5 mg sau ®ã nh¾c l¹i mçi 5 phót cho ®Õn tæng liÒu lμ 15 mg, trong khi ®ã b¾t ®Çu cho uèng 25-50 mg. C¸c thuèc kh¸c cã thÓ dïng lμ Atenolol, Esmolol. 43 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Kh«ng dïng c¸c thuèc nμy khi bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu suy tim nÆng, nhÞp tim chËm < 60, huyÕt ¸p t©m thu < 90 mmHg, bloc nhÜ thÊt ®é cao, bÖnh phæi t¾c nghÏn, bÖnh m¹ch ngo¹i vi nÆng. B. §iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u Môc tiªu quan träng nhÊt trong ®iÒu trÞ NMCT cÊp lμ lμm t¸i t−íi m¸u (t¸i l−u th«ng §MV bÞ t¾c) cμng sím cμng tèt. Ba biÖn ph¸p ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u hiÖn nay lμ: dïng thuèc tiªu huyÕt khèi, can thiÖp (nong, ®Æt stent) ®éng m¹ch vμnh cÊp, mæ b¾c cÇu nèi chñ-vμnh cÊp. ViÖc ®iÒu trÞ sím t¸i t−íi m¸u ®· lμm gi¶m møc ®é ho¹i tö c¬ tim, gi¶m tû lÖ tö vong vμ b¶o tån chøc n¨ng thÊt tr¸i. 1. Lùa chän ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u: ViÖc lùa chän ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u ngay cho bÖnh nh©n NMCT cÊp phô thuéc vμo nhiÒu yÕu tè nh− thêi gian ®Õn viÖn, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n cô thÓ, ®iÒu kiÖn trang thiÕt bÞ vμ tr×nh ®é cña c¬ së y tÕ. 2. Thêi ®iÓm ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u: C¸c nghiªn cøu ®· chøng minh ®−îc lμ lîi Ých cμng lín nÕu tiÕn hμnh ®−îc t¸i t−íi m¸u cμng sím. NÕu thêi gian ®−îc t¸i t−íi m¸u trong vßng 1 giê ®Çu (kÓ tõ khi ®au) th× lîi Ých lμ lín nhÊt. HiÖn nay, khi can thiÖp §MV th× ®Çu ®−îc ¸p dông ë nhiÒu trung t©m, th× thêi gian ®Ó cã ®−îc hiÖu qu¶ tèt nhÊt lμ tr−íc 120 phót. Nãi chung lμ trong vßng 12 giê ®Çu th× vÉn cßn chØ ®Þnh ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u. NÕu sau 12 giê, mμ vÉn cßn tån t¹i c¸c triÖu chøng th× vÉn cã thÓ cã lîi Ých khi ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u (kh«ng ph¶i lμ thuèc tiªu huyÕt khèi). 3. §iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u m¹ch vµnh b»ng c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi: a. Lμ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vμ nªn ®−îc lùa chän hμng ®Çu. C¸c thö nghiÖm lín ®· chøng minh c¸c thuèc nμy lμm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ tö vong do NMCT cÊp, gi¶i quyÕt ®−îc 60 - 90 % c¸c tr−êng 44 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
b. ChØ ®Þnh thuèc tiªu huyÕt khèi cμng sím cμng tèt vμ tèt nhÊt trong vßng 6 giê ®Çu, nÕu bÖnh nh©n ®Õn muén h¬n vμ trong vßng 12 giê mμ vÉn cßn tån t¹i dÊu hiÖu cña ho¹i tö c¬ tim lan réng th× vÉn cã thÓ dïng thuèc tiªu huyÕt khèi . c. C¸c thuèc nμy cã mét sè chèng chØ ®Þnh t−¬ng ®èi vμ tuyÖt ®èi (B¶ng 3-3). B¶ng 3-3. Chèng chØ ®Þnh cña thuèc tiªu huyÕt khèi. Chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi • §ang cã bÖnh hoÆc thñ thuËt g©y ch¶y m¸u nÆng. • ThiÕu hôt c¸c yÕu tè ®«ng m¸u (rèi lo¹n). • Míi bÞ c¸c chÊn th−¬ng nÆng. • Míi phÉu thuËt ( 180 mmHg. • HuyÕt ¸p tèi thiÓu > 110 mmHg. • Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn. • XuÊt huyÕt vâng m¹c do bÖnh lý ®¸i th¸o ®−êng. • TBMN > 12 th¸ng. • Cã håi sinh tim phæi trong vßng 10 phót. • §ang dïng chèng ®«ng kh¸ng Vitamin K l©u dμi. • Suy thËn hoÆc gan nÆng. • Rong kinh rong huyÕt nÆng. 45 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
4. C¸c lo¹i thuèc tiªu huyÕt khèi: a. ViÖc lùa chän c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi ph¶i c©n nh¾c dùa vμo hoμn c¶nh thùc tÕ vμ gi¸ thμnh. Trong c¸c thuèc trªn, rt-PA ®−îc c¸c t¸c gi¶ n−íc ngoμi −a dïng nh−ng gi¸ thμnh kh¸ cao. Streptokinase lμ thuèc còng ®−îc dïng réng r·i, gi¸ thμnh rÎ h¬n vμ t−¬ng ®èi Ýt tai biÕn. B¶ng 3-4. C¸c lo¹i thuèc tiªu huyÕt khèi vμ liÒu dïng. C¸c thuèc ®Æc hiÖu víi fibrin • Alteplase (rt-PA): Tiªm th¼ng TM 15 mg sau ®ã truyÒn TM 0,75 mg/kg (cho tíi 50 mg) trong vßng 30 phót, tiÕp theo 0,5 mg/kg (cho tíi 35 mg) truyÒn TM trong 60 phót tiÕp. LiÒu tèi ®a 100 mg trong 90 phót. • Reteplase (r-PA): tiªm th¼ng TM 10 ®¬n vÞ trong 2 phót, sau ®ã 30 phót l¹i tiªm nh− vËy (10 ®¬n vÞ). C¸c thuèc kh«ng ®Æc hiÖu víi fibrin • Streptokinase (SK): TruyÒn TM 1,5 triÖu ®¬n vÞ trong vßng 60 phót. • Anistreplase (APSAC): tiªm th¼ng TM 30 ®¬n vÞ trong vßng 2 phót. • Urokinase (UK): truyÒn TM 3 triÖu ®¬n vÞ trong vßng 60 phót. b. Khi dïng c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi b¾t buéc ph¶i phèi hîp víi Heparin v× c¸c nghiªn cøu ®· chøng minh lμ lμm gi¶m nguy c¬ bÞ t¾c l¹i m¹ch sau dïng thuèc tiªu huyÕt khèi. Heparin ®−îc dïng tr−íc vμ sau khi dïng thuèc tiªu huyÕt khèi 4 giê th× truyÒn tiÕp Heparin víi liÒu 1000 ®v/giê trong vßng 48 - 72 giê tiÕp. Riªng ®èi víi Streptokinase th× kh«ng cÇn dïng Heparin phèi hîp v× thuèc nμy t¸c ®éng kh«ng ®Æc hiÖu víi hÖ fibrin nªn cã thÓ g©y ch¶y m¸u nhiÒu nÕu phèi hîp Heparin. c. BiÕn chøng cña c¸c thuèc tiªu huyÕt khèi: quan träng nhÊt lμ ch¶y m¸u. Ch¶y m¸u néi sä lμ biÕn chøng nguy hiÓm nhÊt (gÆp ë kho¶ng 0,5% ®èi 46 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
víi Streptokinase vμ 0,7% ®èi víi tPA) , ngoμi ra cã thÓ g©y ch¶y m¸u nhiÒu bÊt kÓ n¬i nμo. CÇn theo dâi thêi gian aPTT. NÕu bÞ mÊt m¸u nhiÒu ph¶i truyÒn m¸u, huyÕt t−¬ng t−¬i. 5. Can thiÖp ®éng m¹ch vµnh trong giai ®o¹n cÊp cøu (nong, ®Æt Stent): MÆc dï thuèc tiªu huyÕt khèi lμ tiÕn bé ®¸ng kÓ, nh−ng do nhiÒu chèng chØ ®Þnh vμ sè bÖnh nh©n ®Õn viÖn kh¸ muén nªn tû lÖ bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc tiªu huyÕt khèi kh«ng cao. HiÖn nay ®· cã nhiÒu nghiªn cøu chøng minh tÝnh −u viÖt cña ph−¬ng ph¸p can thiÖp ®éng m¹ch vμnh trong giai ®o¹n cÊp. Tuy nhiªn, nã tuú thuéc nhiÒu vμo trang thiÕt bÞ vμ kinh nghiÖm cña thÇy thuèc can thiÖp. a. ChØ ®Þnh: Can thiÖp §MV cÊp chØ nªn chØ ®Þnh ë nh÷ng bÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh cña thuèc tiªu huyÕt khèi hoÆc cã t×nh tr¹ng huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh (sèc tim) hoÆc cã rèi lo¹n nhÞp tim. HiÖn nay, ®èi víi mét sè trung t©m cã kinh nghiÖm vμ cã trang thiÕt bÞ tèt, ng−êi ta th−êng cã xu h−íng can thiÖp §MV th× ®Çu (primary intervention) (tøc lμ can thiÖp ngay lËp tøc khi bÖnh nh©n ®Õn viÖn vμ ch−a dïng thuèc tiªu sîi huyÕt). C¸c khuyÕn c¸o gÇn ®©y ®· cã xu h−íng ñng hé cho viÖc can thiÖp nμy. b. Can thiÖp khi dïng thuèc tiªu huyÕt khèi thÊt b¹i: tøc lμ sau khi dïng thuèc tiªu huyÕt khèi mμ bÖnh nh©n vÉn cßn ®au ngùc, l©m sμng kh«ng æn, ST vÉn chªnh lªn trªn §T§ th× cã chØ ®Þnh can thiÖp §MV. c. Khi can thiÖp ®éng m¹ch vμnh cÊp cÇn dïng phèi hîp víi c¸c thuèc: • Aspirin 325 mg/ngμy kÐo dμi m·i, phèi hîp Ticlopidin (Ticlid) 250 mg x 2 lÇn ngμy trong nöa th¸ng hoÆc Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngμy. Vai trß cña Clopidogrel ngμy cμng 47 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
®−îc nhÊn m¹nh v× tÝnh hiÖu qu¶ vμ kh¸ an toμn cña nã. Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy lîi Ých cña Plavix cμng ®−îc kh¼ng ®Þnh khi dïng kÐo dμi ®Õn 9 th¸ng. • C¸c thuèc øc chÕ thô thÓ GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat...) lμ nh÷ng thuèc chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu triÖt ®Ó. Khi dïng cïng víi can thiÖp §MV cÊp lμm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ tai biÕn do can thiÖp vμ tû lÖ t¾c m¹ch sau can thiÖp. Tuy nhiªn c¸c thuèc nμy kh¸ ®¾t tiÒn. • Heparin lμ cÇn thiÕt trong khi can thiÖp. NÕu can thiÖp kÕt qu¶ thμnh c«ng cã thÓ xÐt dõng Heparin sau can thiÖp. 6. Mæ lµm cÇu nèi chñ - vµnh cÊp cøu: ChØ ®−îc chØ ®Þnh khi bÖnh nh©n ®au ngùc t¸i ph¸t sau dïng tiªu huyÕt khèi hoÆc ®éng m¹ch vμnh kh«ng thÝch hîp cho can thiÖp (tæn th−¬ng nhiÒu th©n, tæn th−¬ng th©n chung, tæn th−¬ng phøc t¹p...), hoÆc can thiÖp thÊt b¹i, hoÆc bÖnh nh©n cã nh÷ng biÕn chøng c¬ häc.v.v... Tr−íc khi nong Sau nong vμ ®Æt Stent H×nh 3-3. Nong vμ ®Æt Stent ®éng m¹ch liªn thÊt tr−íc. C. §iÒu trÞ tiÕp theo 1. C¸c biÖn ph¸p chung: a. ChÕ ®é vËn ®éng: Víi nh÷ng bÖnh nh©n trong giai ®o¹n cÊp hoÆc ch−a æn ®Þnh cÇn bÊt ®éng t¹i 48 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
gi−êng. Tuy nhiªn nÕu nh÷ng bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ t¸i t−íi m¸u tèt mμ kh«ng cßn ®au ngùc th× sau ®ã 12 giê cã thÓ cho cö ®éng nhÑ t¹i gi−êng vμ ngåi dËy nhÑ nhμng t¹i gi−êng. Sau 24 giê cã thÓ cho vËn ®éng nhÑ nhμng vμ sau 48 giê cã thÓ cho ®i bé nhÑ t¹i phßng råi t¨ng dÇn møc vËn ®éng ®Ó trë vÒ b×nh th−êng. b. ChÕ ®é dinh d−ìng: Trong giai ®o¹n cÊp (®au nhiÒu) th× kh«ng nªn cho ¨n mμ nªn dinh d−ìng b»ng ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch. Khi bÖnh nh©n ®ì cÇn chó ý chÕ ®é ¨n ®ñ n¨ng l−îng (1200 - 1800 calorie/ngμy) Ýt cholesterol vμ muèi. BÖnh nh©n NMCT cÇn tr¸nh t¸o bãn vμ nªn cho thªm c¸c nhuËn trμng. c. An thÇn: nªn tr¸nh th¨m hái nhiÒu cña ng−êi nhμ trong giai ®o¹n cÊp. NÕu bÖnh nh©n lo l¾ng qu¸ cã thÓ cho thªm mét chót an thÇn. 2. C¸c thuèc: a. C¸c thuèc chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu (Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel): ®Æc biÖt quan träng. • LiÒu Aspirin tõ 75-325 mg/ngμy nh−ng nªn dïng > 160 mg/ngμy. b. C¸c thuèc chèng ®«ng: Heparin cÇn thiÕt khi cã dïng thuèc tiªu huyÕt khèi vμ khi can thiÖp §MV. Heparin kh«ng nªn dïng kÐo dμi > 5 ngμy. C¸c thuèc kh¸ng vitamin K ®−êng uèng chØ dïng khi cã kÌm theo rung nhÜ hoÆc cã ph×nh v¸ch thÊt g©y côc m¸u ®«ng. c. C¸c Nitrates: mÆc dï kh«ng lμm gi¶m tû lÖ tö vong nh−ng chóng c¶i thiÖn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u côc bé, c¶i thiÖn triÖu chøng vμ suy tim nÕu cã. d. C¸c thuèc chÑn beta giao c¶m: nªn tiÕp tôc kÐo dμi (nÕu kh«ng cã c¸c chèng chØ ®Þnh). e. C¸c thuèc øc chÕ men chuyÓn (¦CMC): Nªn cho sím vμ b¾t ®Çu liÒu nhá (trong vßng 24 giê 49 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
®Çu). Chó ý huyÕt ¸p cña bÖnh nh©n. Thuèc ¦CMC lμm gi¶m tû lÖ tö vong, b¶o tån chøc n¨ng thÊt tr¸i. Nªn dïng b¾t ®Çu b»ng thuèc cã t¸c dông ng¾n nh− Captopril 6,25 mg trong 24 giê ®Çu sau ®ã ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng vμ ®iÒu chØnh liÒu hoÆc thay c¸c thuèc ¦CMC kh¸c cã thêi gian t¸c dông kÐo dμi h¬n. f. §iÒu trÞ tÝch cùc c¸c yÕu tè nguy c¬ trong ®ã chó ý ®iÒu trÞ tèt ®¸i th¸o ®−êng, rèi lo¹n mì m¸u (nÕu cã) kÌm theo. D. Phôc håi chøc n¨ng sau NMCT 1. Giai ®o¹n ë t¹i bÖnh viÖn: §èi víi nh÷ng bÖnh nh©n æn ®Þnh cÇn sím phôc håi chøc n¨ng b»ng c¸ch cho bÖnh nh©n sím vËn ®éng nhÑ. Ngμy thø ba cã thÓ cho bÖnh nh©n ®i l¹i nhÑ nhμng trong phßng. Tr−íc khi ra viÖn cÇn gi¸o dôc bÖnh nh©n vÒ chÕ ®é tËp luyÖn, lo¹i bá yÕu tè nguy c¬, ®iÒu chØnh chÕ ®é ¨n vμ chÕ ®é thuèc men hμng ngμy cho bÖnh nh©n. 2. Giai ®o¹n ë nhµ: BÖnh nh©n cÇn ®i bé sím tèi thiÓu mçi ngμy 2- 3 lÇn, mçi lÇn 20-30 phót vμ duy tr× nhÞp tim kh«ng t¨ng qu¸ 20 nhÞp so víi nhÞp tim lóc nghØ. §Ó kh¼ng ®Þnh bÖnh nh©n cã thÓ trë vÒ cuéc sèng sinh ho¹t b×nh th−êng, bÖnh nh©n cÇn ®−îc lμm nghiÖm ph¸p g¾ng søc ®Ó ®¸nh gi¸. ViÖc gi¸o dôc bÖnh nh©n vÉn ®Æc biÖt quan träng trong giai ®o¹n nμy vÒ chÕ ®é sinh ho¹t vμ thuèc men. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657-671. 2. Flather M, Pipilis A, Collins R, et al. Randomized controlled trial of oral captopril, of oral isosorbide mononitrate and of intravenous magnesium sulphate started early in acute myocardial infarction: safety and haemodynamic effects. ISIS-4 50 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
(Fourth International Study of Infarct Survival) Pilot Study Investigators. Eur Heart J 1994;15:605-619. 3. GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329: 673682. 4. Lauer MA, Lincoff AM. Acute myocardial infarction. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 5. Lee K, WoodliefL, Topol E, et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Circulation 1995;91:1659-1668. 6. Lincoff A, Topol E, CaliffR, et al. Significance of a coronary artery with thrombolysis in myocardial infarction grade 2 flow "patency". Am J Cardiol 1995;75: 871-876. 7. Lincoff AM, Califf RM, Moliterno DM, et al. Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein ub/Iha receptors. N Engl J Med 1999;341:319-327. 8. Mark D, Hlatky M, CaliffR, et al. Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1995;332:1415-1424. 9. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am CoIl Cardiol 1996;25:1328-1428. 10. Sgarbossa EB, Wagner G. Electrocardiography. In: Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. New York: Lippincott-Raven, 1998. 11. The EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during coronary revascularization during percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 1997;336:1689-1696. 12. The GUSTO IIb Angioplasty Sub study Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336: 1621-1628. 13. The GUSTO III Investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;337:1115-1123. 14. Topol EJ, Van de Werf FJ. Acute myocardial infarction: early diagnosis and management. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. New York: LippincottRaven, 1998. 15. White RD, Van de Werf FJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:1632-1646. 16. Woods K', Fletcher S. Long-term outcome after intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2). Lancet 1994;343:516-S19. 51 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu