Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận liên tục

Chia sẻ: Ngô Văn Tiến | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

112
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận liên tục" được thực hiện nhằm mục tiêu xác định được chỉ định và chống chỉ định của CRRT và so sánh CRRT với liệu pháp thẩm tách ngắt quãng, tầm quan trọng của cách tiếp cận đội ngũ đa chuyên khoa trong xử trí bệnh nhân dùng CRRT, định nghĩa khuếch tán, đối lưu và siêu lọc, đồng thời mô tả vai trò của chúng trong lọc máu,...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận liên tục

NHỮNG NGUYÊN LÝ CỦA LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC (Principles of Continuous Renal Replacement Therapy_CRRT) Ngo van Tien Intensive Care Unit Hanoi Heart Hospital 92 Tran Hung Dao st Tel: +84976090186 Email: tienngo0109@gmail.com - Dựa theo Tài liệu của Bệnh viện khu vực Orlando, Hoa Kỳ 2005 - Tài liệu đào tạo dành cho điều dưỡng MỤC LỤC MỤC ĐÍCH ................................................................................................................................ 3 MỤC TIÊU ................................................................................................................................. 3 ĐÁNH GIÁ ................................................................................................................................ 3 GIỚI THIỆU .............................................................................................................................. 4 Đội ngũ Đa chuyên khoa ............................................................................................................ 4 So sánh liệu pháp thay thế thận ngắt quãng với liệu pháp thay thế thận liên tục ....................... 4 Chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục ............................................................................. 5 Chống chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục .................................................................. 6 Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận ............................................................................ 7 Liệu pháp thay thế thận .......................................................................................................... 7 Màng bán thấm ...................................................................................................................... 7 Siêu lọc ................................................................................................................................... 8 Đối lưu .................................................................................................................................... 8 Hấp phụ .................................................................................................................................. 9 Khuếch tán .............................................................................................................................. 9 Đường vào mạch máu và tuần hoàn ngoài cơ thể .................................................................... 10 Các loại dịch được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục........................................... 11 Dịch thẩm tách .................................................................................................................... 11 Dịch thay thế ........................................................................................................................ 13 Các biện pháp chống đông và liệu pháp thay thế thận liên tục ............................................... 14 Heparin ................................................................................................................................. 14 Prostacyclin .......................................................................................................................... 15 Citrate ................................................................................................................................... 15 Không chống đông ............................................................................................................... 16 Các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục ............................................................. 17 Siêu lọc chậm liên tục ......................................................................................................... 17 Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch ................................................................................. 18 Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch .................................................................... 18 Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch ........................................................ 19 Biến chứng của liệu pháp thay thế thận liên tục ...................................................................... 20 Chảy máu .............................................................................................................................. 20 Hạ thân nhiệt ........................................................................................................................ 21 Mất cân bằng điện giải.......................................................................................................... 21 Mất thăng bằng kiềm toan .................................................................................................... 22 Nhiễm trùng .......................................................................................................................... 22 Liều dùng thuốc hợp lý ........................................................................................................ 22
Đánh giá điều dưỡng đối với bệnh nhân CRRT ....................................................................... 23 Đánh giá tâm lý xã hội ......................................................................................................... 23 Hệ tim mạch ......................................................................................................................... 23 Hệ hô hấp ............................................................................................................................. 24 Hệ thần kinh ......................................................................................................................... 25 Hệ tiêu hoá ........................................................................................................................... 25 Hệ tiết niệu ........................................................................................................................... 25 Sự cố ......................................................................................................................................... 26 Báo động áp lực đường máu đi ra ........................................................................................ 26 Báo động áp lực đường máu trở về ...................................................................................... 26 Áp lực quả lọc ...................................................................................................................... 26 Phát hiện thất thoát máu ....................................................................................................... 27 Khí trong đường dây ............................................................................................................ 27 Báo động bơm dịch và dịch thải ........................................................................................... 27 Kết luận .................................................................................................................................... 27 Phụ lục ...................................................................................................................................... 28 Bảng từ ..................................................................................................................................... 30 Post Test ................................................................................................................................... 31 BÀI KIỂM TRA ....................................................................................................................... 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................ 37 2
MỤC ĐÍCH Mục đích của tài liệu này là để đào tạo về những nguyên lý cơ bản của liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cho y tá làm việc tại khoa Hồi sức Cấp cứu, đồng thời thoả mãn nhu cầu đào tạo liên tục của các nhân viên Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới. MỤC TIÊU Sau khi giải quyết xong tài liệu này, người học sẽ phải có khả năng: 1. Xác định được chỉ định và chống chỉ định của CRRT và so sánh CRRT với liệu pháp thẩm tách ngắt quãng (IHD). 2. Thảo luận về tầm quan trọng của cách tiếp cận đội ngũ đa chuyên khoa trong xử trí bệnh nhân dùng CRRT. 3. Định nghĩa khuếch tán, đối lưu và siêu lọc, đồng thời mô tả vai trò của chúng trong lọc máu. 4. Mô tả chức năng của màng bán thấm trong lọc máu. 5. Mô tả đường vào mạch máu và vòng tuần hoàn ngoài cơ thể dùng cho CRRT. 6. Thảo luận về sử dụng dịch thay thế và dịch thẩm tách trong CRRT. 7. So sánh và đối chiếu bốn phương thức điều trị hiện có khi dùng CRRT. 8. Mô tả xử trí thuốc và điều dưỡng khi bắt đầu và duy trì CRRT. 9. Thảo luận các lựa chọn chống đông trong quá trình điều trị CRRT. 10. Thảo luận các biến chứng có thể xảy ra đối với CRRT. 11. Thảo luận các thành phần thiết yếu trong chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân dùng CRRT. ĐÁNH GIÁ Cuối tài liệu này có phần đánh giá dành cho người học. Người học làm đúng 84% các câu hỏi thì coi như đạt yêu cầu. 3
GIỚI THIỆU Thẩm tách máu ngắt quãng truyền thống thường gây mất ổn định huyết động ở bệnh nhân nặng. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được phát triển từ những năm 1980 nhằm cố gắng đưa ra hỗ trợ thận nhân tạo cho những bệnh nhân không thể chịu được thẩm tách máu truyền thống. Những hình thức CRRT sớm nhất sử dụng đường vào động mạch và tĩnh mạch và dựa vào áp lực động mạch trung bình của bệnh nhân để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này hiếm khi thánh công đối với bệnh nhân sốc, những người này lại cần liệu pháp liên tục này nhất. Để khắc phục tồn tại đó, các kỹ thuật CRRT tĩnh mạch-tĩnh mạch hiện nay đã ra đời. Bây giờ phần lớn CRRT sử dụng đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch với bơm máu ở bên ngoài để duy trì đủ lưu lượng qua quả lọc. Khi các kỹ thuật CRRT đã trở nên hữu hiệu hơn, nó được sử dụng ngày càng nhiều. Ở Úc 90% bệnh nhân suy thận cấp trong một ICU [intensive care unit - đơn vị chăm sóc tăng cường] được dùng CRRT, ở châu Âu khoảng 50%, còn con số ở Mỹ tiếp tục tăng hơn nữa. Khi tần suất dùng CRRT tăng lên, y tá hồi sức sẽ tự thấy mình phải xử trí các điều trị vốn trước đây được y tá khoa thận nhân tạo xử trí. Trong tài liệu này các thuật ngữ quan trọng sẽ được định nghĩa trong bảng từ ở cuối tài liệu. Nó cũng xem xét các ưu tiên chăm sóc thuốc và điều dưỡng chuyên biệt cho những bệnh nhân này. Trong suốt tài liệu này, bạn sẽ gặp các từ in nghiêng. Những từ này được định nghĩa trong bảng từ ở cuối tài liệu. Đội ngũ Đa chuyên khoa Sự thành công của liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) phụ thuộc vào sự hiện diện của đội ngũ đa chuyên khoa được đào tạo và hợp tác tốt. Đội ngũ đa chuyên khoa thường đứng đầu là một bác sĩ chuyên khoa thận hoặc một bác sĩ hồi sức và gồm có ít nhất một trong số những người sau: y tá hồi sức, y tá thận nhân tạo, dược sĩ lâm sàng, chuyên gia dinh dưỡng, phòng xét nghiệm lâm sàng và bác sĩ tư vấn. Liệu pháp thay thế thận liên tục là một biện pháp điều trị phức tạp để làm sạch máu. Vì máu trở về sẽ tiếp xúc với mọi hệ thống cơ quan nên liệu pháp thay thế thận liên tục sẽ ảnh hưởng đến mọi hệ thống cơ quan. Không có cách tiếp cận đa chuyên ngành thống nhất, nhà chuyên môn thường sẽ bó tay trước nhiều mục đích đan xen dẫn đến kết cục không được như mong muốn. So sánh liệu pháp thay thế thận ngắt quãng với liệu pháp thay thế thận liên tục Liệu pháp thay thế thận ngắt quãng (IRRT_Intermittent renal replacement therapy) hay còn gọi là thận nhân tạo ngắt quãng (IHD_Intermittent hemodialysis), bao gồm thẩm tách máu kinh điển và siêu lọc máu. Thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) được thực hiện mỗi 2 đến 3 ngày một lần và mỗi lần khoảng 3 đến 4 giờ. Trong mỗi lần thận nhân tạo ngắt quãng (IHD), một lượng lớn dịch, các điện giải và chất độc sẽ được lấy bỏ trong thời gian ngắn. Ở những bệnh nhân có huyết động ổn định, thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) vẫn có thể gây tụt huyết áp một cách có ý nghĩa. Với những bệnh nhân nặng, có chỉ định điều trị bằng liệu pháp thay thế thận, rất dễ tụt huyết áp nếu có sự thay đổi quá nhanh (lấy bỏ quá nhanh) dịch và điện giải khi tiến hành thận nhân tạo ngắt quãng (IHD). Cho dù tụt huyết áp thoáng qua cũng có thể gây tổn thương thêm cho thận hoặc tụt huyết áp phức tạp sẽ làm cho sự hồi phục của suy thận cấp chậm hơn ở bệnh nhân nặng cần hồi sức. Bệnh nhân nặng còn có thể thiếu dinh dưỡng từ nguồn năng lượng protein do tăng dị hoá. Rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc duy trì cân bằng dương protein đã làm cải thiện hơn kết quả điều trị bệnh nhân nặng. Để đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng từ nguồn năng lượng protein cho những bệnh nhân này, một lượng lớn dịch và protein phải được cung cấp có thể 4
bằng đường tiêu hoá hoặc đường tĩnh mạch. Với những bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) lại đòi hỏi lượng dịch và protein cung cấp trong thời gian đang được thận nhân tạo để tránh nguy cơ tăng nồng các sản phẩm độc của Nitơ trong máu và thừa thể tích dịch cơ thể. Nhiều bệnh nhân nặng cũng cần một lượng dịch lớn vì những lý do khác nhau. Thường nhu cầu cần lượng dịch này xẩy đến bất chợt, đòi hỏi liệu pháp thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) bổ sung nằm ngoài kế hoạch. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được chỉ định cho bệnh nhân nặng cần hồi sức có rối loạn chức năng thận và/hoặc thừa thể tích dịch do khả năng loại bỏ chất độc và dịch một cách từ từ và liên tục. Bằng việc loại bỏ dịch liên tục trong thời gian trên 24 giờ, liệu pháp thay thế thận liên tục đã đóng vai trò như quả thận sinh lý. Tình trạng huyết động được cải thiện và nguy cơ tụ huyết áp phức tạp giảm có ý nghĩa. Vì không có sự tích luỹ chất độc và dịch trong cơ thể nên bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được cung cấp một lượng dịch và protein đúng như nhu cầu dinh dưỡng tối ưu cần đạt được. Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được định chuẩn cho phép truyền tự do một thể tích lớn bất cư khi nào cần để đạt được mục tiêu huyết động cụ thể. Hiện nay chưa có bằng chứng khoa học cho thấy tỷ lệ tử vong được cải thiện khi sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) so với thận nhân tạo ngắt quãng (IHD). Có nhiều nhà nghiên cứu tích cực đã tập trung vào một loạt các dữ liệu kết quả dưới đây. CRRT IHD Liên tục Có Không Nhanh chóng thay đổi điện giải, pH và cân bằng dịch Không Có Phụ thuộc phương thức Cần giảm liều các thuốc điều trị Có Cần điều chỉnh số lần dùng thuốc Không Có Cần hạn chế protein, kali và dịch vào Không Có Thay đổi pH và điện giải sau điều trị Không Có Chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được chỉ định với bất cứ bệnh nhân nào có đủ tiêu chuẩn cho việc thẩm tách máu (hemodialysis) nhưng không thể tiến hành được bằng liệu pháp thay thế thận ngắt quãng (IRRT) hay thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) vì tình trạng huyết động không ổn định. Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định sẽ chịu đựng tốt hơn khi tiến hành liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) vì thể tích dịch, các chất điện giải và pH máu được điều chỉnh một cách từ từ và đều đặn qua thời gian 24 giờ hơn là qua thời gian 3 đến 4 giờ. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) là một mô hình gần giống hơn với quả thận sinh lý và hạn chế được sự thay đổi đột ngột thăng bằng dịch, điện giải và toan kiềm của cơ thể. 5
Chỉ định liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cho nhưng bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định kèm với các chẩn đoán sau: • Quá tải dịch • Suy thận cấp • Suy thận mạn • Mất cân bằng điện giải đe doạ tính mạng • Bỏng lớn có kèm suy giảm chức năng thận • Quá liều thuốc Chưa có sự đồng thuận rõ ràng về khi nào nên bắt đầu CRRT, cho dù phần lớn các chuyên gia có xu hướng ưa bắt đầu sớm hơn là muộn. Chống chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục Các chống chỉ định bao gồm: • Không có chỉ định lọc máu hoặc không còn chỉ định lọc máu để kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân. • Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân từ chối điều trị • Không thể thiết lập được đường vào mạch máu (không đặt được ống thông tĩnh mạch) 6
Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận Liệu pháp thay thế thận Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đích thay thế chức năng bài tiết của thận. Liệu pháp thay thế thận luôn luôn sử dụng một màng bán thấm (semi-permeable membrane) để lọc sạch máu. Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hành liên tục và có thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vận chuyển chính sau: khuyếch tán (diffusion), đối lưu (convection), hấp phụ (adsorption) và siêu lọc (ultrafiltration). Bài này sẽ tập trung vào liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT_continuous renal replacement therapy). Màng bán thấm (Semipermeable Membranes) Màng bán thấm (Semipermeable membranes) là cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc máu. Chúng cho phép nước và một vài chất hoà tan đi qua màng, trong khi các thành phần tế bào máu và các chất hoà tan khác được giữ lại bên trong. Nước và các chất hoà tan đi qua màng được gọi là siêu lọc (ultrafiltrate). Quả lọc (filter) cấu tạo bởi màng bán thấm được bao bên ngoài bằng một vỏ bọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận: màng cellulose và màng tổng hợp. Các màng tổng hợp cho phép lọc bỏ các phân tử lớn hơn và là loại màng chủ yếu được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT). Quả lọc được thay khi chúng bị nhiễm bẩn, bị bít kín hoặc tắc do máu đông và khi đã tới hạn thay quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Với những quả lọc được áp dụng kỹ thuật chông đông thì khi sử dụng có thể vẫn giữ được lâu hơn mà vẫn an toàn. 7
Siêu lọc (Ultrafiltration) Siêu lọc (Ultrafiltration) áp chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp lực (pressure gradient). Để hiểu rõ hơn về siêu lọc, hãy liên tưởng tới bộ lọc cafe. Giấy lọc là màng qua đó dưới tác dụng của trọng lực ( gravity pressure) làm nước cafe qua màng chẩy nhỏ giọt xuống. Bã cafe vẫn bị giữ lại ở mặt trên của giấy lọc, trong khi các giọt cafe (chất siêu lọc) được chẩy nhỏ giọt xuống tách. Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể là áp lực dương, đây là áp lực đẩy dịch qua màng lọc. Áp lực tạo ra sự siêu lọc cũng có thể là áp lực âm, đây là áp lực hút hay lôi kéo dịch sang phía bên kia của màng lọc. Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc thấp hơn, dòng máu qua quả lọc chậm hơn sẽ càng làm giảm tốc độ siêu lọc. Đối lưu (Convection) Đối lưu (Convection) là sự di chuyển của chất hoà tan qua màng nhờ sự tác động của nước. Sự đối lưu đôi khi được gọi là sự lôi kéo hoà tan (solvent drag). Liên tưởng trở lại vi dụ bộ lọc caffe. Khi nước chẩy nhỏ giọt qua giấy lọc, không phải chỉ có nước tinh khiết chẩy nhỏ giọt ra phải không? Mà nước đã mang theo các phân tử hương vi, caffeine và các chất khác tạo thành dung dịch cafe. Làm thế nào mà các phân tử đó sang được phía bên kia của giấy lọc? Đối lưu. Khi nước chẩy qua màng sẽ kéo các phân tử theo. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng rất lớn các phân tử nếu tốc độ dòng nước qua màng đủ nhanh. Trong liệu pháp thay thế thận liên tục, đặc tính này được tối đa hoá bằng việc sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Dịch thay thế là dịch dạng tinh thể (crystalloid fluids) được đưa vào với tốc độ nhanh tại vị trí ngay trước hoặc sau khi máu vào quả lọc. Càng tăng tốc độ dòng dịch qua màng lọc (tốc độ siêu lọc) thì càng có nhiều phân tử được mang theo qua bên kia màng. Để hiểu hơn về hiện tượng này, lại liên tưởng tới dòng suối êm ả khi so sánh với dòng sông dữ dội. Dòng suối có thể không bao giờ làm di chuyển được tảng đá mòn, nhưng dòng sông dữ dội hùng cường có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá mòn theo dòng chẩy. Do đó có thể hiểu đối lưu là như vậy; tốc độ dòng chẩy qua màng càng tăng, các phân tử có thể được vận chuyển qua màng càng lớn. 8
Hấp phụ (Adsorption) Hấp phụ là sự loại bỏ chất tan trong máu do chúng bám dính vào màng lọc. Liên tưởng tới bộ lọc khí. Khi không khí đi qua bộ lọc, các chất bụi bẩn sẽ tự bám dính vào bộ lọc. Cuối cùng các chất bụi bẩn sẽ làm bít tắc bộ lọc và bộ lọc khí cần được thay đổi. Cũng như trong lọc máu. Mức độ hấp phụ cao có thể làm quả lọc bị bít tắc và không còn hiệu quả. Khuếch tán (Diffusion) Khuếch tán là sự di chuyển chất tan qua lại màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ. Để có sự khuếch tán, phải có loại dịch khác được đổ đầy ở phía bên kia của màng. Trong lọc máu, loại dịch này được gọi là dịch thẩm tách (dialysate). Khi chất tan khuếch tán qua màng chúng luôn luôn di chuyển từ vùng có nồng độ cao hơn sang vùng có nồng độ thấp hơn cho tới khi nồng độ chất tan ở cả hai bên màng cân bằng. Để hiểu hơn về sự khuếch tán, ta liên tưởng tới việc cho thêm một giọt phẩm mầu vào bồn nước. Lúc đầu phẩm mầu xuất hiện như một đám mây dầy đặc, nhưng sau một thời gian phẩm mầu lan rộng (sự khuếch tán) đồng đều khắp bồn nước. 9
Đường vào mạch máu và tuần hoàn ngoài cơ thể (Vascular Access and the Extracorporeal Circuit) Có hai cách thiết lập đường vào mạch máu cho liệu pháp thay thế thận liên tục: tĩnh mạch-tĩnh mạch và động mạch-tĩnh mạch. Đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất trong các khoa hồi sức tích cực hiện đại Đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch thường được hoàn tất bằng việc sử dụng ống thông lọc máu hai nòng lớn có kích thước 11,5 – 13,5 French (large-bore (11,5 – 13,5 French) dual lumen dialysis catheter) đặt vào tĩnh mạch trung tâm lớn. Chỉ cần thiết lập một đường vào tĩnh mạch. Máu của bệnh nhân sẽ đi ra qua một nòng của ống thông tới bơm máu (máy lọc máu), qua quả lọc và quay trở về bệnh nhân qua một nòng khác của ống thông. Theo quy ước, máu thường đi ra khỏi bệnh nhân qua nòng mầu đỏ (đường vào quả lọc) và trở về bệnh nhân qua nòng mầu xanh (đường ra khỏi quả lọc). Các vị trí phổ biến để thiết lập đường vào tĩnh mạch bao gồm: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch đùi. Đường vào tĩnh mạch cho liệu pháp thay thế thận liên tục tuyệt đối không được đặt gần với các đường vào tĩnh mạch khác sử dụng cho mục đích tiêm, truyền thuốc hoặc hỗ trợ dinh dưỡng... Nếu hai đường được đặt gần nhau thì thuốc, các dịch truyền và dịch dinh dưỡng... được tiêm, truyền vào tĩnh mạch sẽ bị hút qua nòng mầu đỏ của ống thông lọc máu tới quả lọc và bị lọc sạch trước khi trở về bệnh nhân qua nòng mầu xanh. Ống thông lọc máu tạm thời hai nòng (Dual-lumen Temporary Dialysis Catheter) thường được dùng để thiết lập đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch, khi thiết lập đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch đòi hỏi phải có một bơm máu (máy lọc máu) đi kèm với qủa lọc và hệ thống ống dẫn máu. Bơm máu phải có độ chính xác và tin cậy cao để điều chỉnh dòng máu qua quả lọc cho phù hợp. Dòng máu, được tạo ra bởi bơm máu, qua hệ thống ống dẫn máu và quả lọc phải ổn định mới hạn chế được nguy cơ đông máu và tắc quả lọc. Sự điều chỉnh tốc độ dòng, thông qua việc sử dụng bơm máu, sao cho thích ứng nhất với tình trạng của bệnh nhân. Ngoài ra bơm máu phải báo động nếu có đông máu trong hệ thống, mất điện hoặc nếu có bóng khí được phát hiện trong hệ thông ống dẫn máu. Có nhiều hãng sản xuất bơm máu cho liệu pháp thay thế thận liên tục. Trong suốt bài này, chủ yếu vẫn đưa loại bơm máu Gambro PRISMATM (hoặc Gambro PRISMAFLEX) làm ví dụ. Ở mỗi khoa/viện có thể sử dụng mỗi loại bơm máu khác nhau. Về nguyên lý 10
hoạt động thì không đổi, nhưng những chi tiết điều khiển có thể khác so với những gì bạn thấy được mô tả trong bài này. Hãy tham khảo tài liệu đi kèm với loại bơm máu mà bạn sử dụng để hiểu rõ hơn các chi tiết điều khiển của mỗi loại bơm máu. Đường vào động mạch-tĩnh mạch là phương pháp thiết lập đường vào mạch máu đầu tiên dành cho liệu pháp thay thế thận liên tục. Nó vẫn được sử dụng trong những điều kiện không có bơm máu (máy lọc máu). Để thực hiện được liệu pháp thay thế thận liên tục theo cách này cần phải thiết lập hai đường vào mạch máu khác nhau, một ở động mạch để lấy máu ra, một ở tĩnh mạch để trả máu về. “Bơm máu” ở đây được thiết lập bởi sự chênh lệch áp lực giữa huyết áp động mạch trung bình với huyết áp tĩnh mạch của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân nặng, huyết áp động mạch trung bình thường rất thấp, để thắng được sức cản mạch ngoại vi thì cần sử dụng các ống thông lọc máu (dialysis catheters) đủ lớn và ngắn, hệ thống ống dẫn máu ngắn và quả lọc phải ngắn. Mặc dù với những lỗ lực này đã cố gắng nhằm làm tăng hiệu quả cuộc lọc, nhưng tỷ lệ thất bại lại rất cao. Hơn nữa bệnh nhân luôn có nguy cơ xẩy ra biến chứng tại đường vào động mạch lớn và không có báo động trong hệ thống lọc máu này. Hiện tại phần lớn các bác sĩ cho rằng những nguy cơ của phương pháp thay thế thận liên tục này đã góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong. Các loại dịch được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục Dịch thẩm tách (Dialysate) Dịch thẩm tách là loại dịch được sử dụng ở bên đối diện (khoang ngoài của quả lọc) với máu qua màng lọc trong khi lọc máu. Với liệu pháp thẩm tách máu kinh điển, dịch thẩm tách chẩy ở khoang ngoài của quả lọc ngược dòng với máu bệnh nhân chẩy ở bên trong các sợi màng lọc. Dòng chẩy ngược cho phép có được độ dốc thẩm thấu lớn hơn qua toàn bộ màng lọc làm tăng hiệu quả loại bỏ các chất tan trong máu Dịch thẩm tách là dung dịch tinh thể (crystalloid solution) chứa đựng một số lượng các chất hoà tan khác nhau như các chất điện giải, glucose, các chất đệm và các chất hoà tan khác. Nồng độ các chất hoà tan trong dịch thẩm tách phổ biến vẫn giống như nồng độ trong 11
máu bình thường. Nồng độ các chất hoà tan trong dịch thẩm tách có thể được thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân. Áp dụng lâm sàng Nếu bệnh nhân có tăng K+ máu gây ra các triệu chứng nguy hiểm, nồng độ K+sinh lý trong dịch thẩm tách sẽ không làm giảm đủ nhanh nồng độ K+ trong máu. Trong trường hợp này cần thiết phải sử dụng dịch thẩm tách có nồng độ K+ thấp để làm giảm nhanh hơn nồng độ K+ máu. Để đảm bảo an toàn khi tiến hành liệu pháp thay thế thận liên tục trong trường hợp này, nồng độ K+ máu cần phải được theo dõi thường xuyên. Khi nồng độ K+ máu trở về bình thường, nồng độ K+ trong dịch thẩm tách lại phải tăng lên tới giá trị sinh lý ban đầu. Nếu vẫn để nồng độ K+ máu thấp trong dịch thẩm tách, nồng độ K+ máu sẽ dần cân bằng với nồng độ K+ trong dịch thẩm tách gây hạ K+ máu. Tốc độ dòng dịch thẩm tách thường trong khoảng 600 – 1800 ml/giờ. Có một vài lựa chọn dịch thẩm tách trong liệu pháp thay thế thận liên tục: ○ Dịch thẩm tách đã được pha sẵn trên thị trường như loại dịch Normocard, Prismasate. ○ Dịch thẩm tách màng bụng đã được pha sẵn trên thị trường (Dianeal). Dịch thẩm tách màng bụng có nồng độ glucose cao. Khi sử dụng loại dịch thẩm tách này phải theo dõi sát nồng độ glucose máu bệnh nhân để bổ xung insulin cho thoả đáng ○ Dịch thẩm tách được pha chế theo công thức của khoa dược ○ Dịch thẩm tách đã được pha sẵn trên thị trường có thêm chất phụ gia Chú ý: Nhiều loại dịch thẩm tách không tương hợp với một vài chất phụ gia. Hãy tham khảo ý kiến các dược sĩ lâm sàng trước khi cho thêm chất phụ gia vào túi dịch thẩm tách. 12
Áp dụng lâm sàng Dịch thẩm tách chứa bicarbonate có khả năng tương thích rất thấp với Ca++. Nếu cho Ca++ vào túi dịch thẩm tách chứa bicarbonate, một phản ứng hoá học có thể xẩy ra để tạo thành calcium carbonate (CaCO3) kết tủa và gây tắc quả lọc. Carbonate chính là đá vôi. Ca++ có thể được đưa vào túi dịch thẩm tách chứa bicarbonate với một lượng hạn chế, với nồng độ Ca++ trong dịch thẩm tách chứa bicarbonate nhỏ hơn 2,5 mEq/l thì thường không gây kết tủa. Dịch thay thế (Replacement Fluids) Ngay từ đầu tài liệu này đã nêu rõ, dịch thay thế được sử dụng để làm tăng khả năng loại bỏ các chất hoà tan đối lưu trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Vấn đề quan trọng phải hiểu được rằng, mặc dù tên gọi là dịch thay thế, nhưng dịch thay thế không phải là thay thế bất cứ thành phần nào của máu. Có nhiều chuyên gia khi mới tiếp cận với liệu pháp thay thế thận liên tục vẫn thường hiểu nhầm rằng nếu đưa thêm dịch thay thế vào liệu pháp thay thế thận liên tục thì tốc độ loại bỏ dịch (dịch thải) sẽ giảm hoặc không còn. Không phải như vậy. Tốc độ loại bỏ dịch được tính toán độc lập với tốc độ dịch thay thế. Dịch thay thế có thành phần chủ yếu là dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9%). Các dung dịch tinh thể khác cũng có thể được sử dụng làm dịch thay thế. Đôi khi chất phụ gia sẽ được đưa thêm vào túi dịch thay thế nhằm hiệu chỉnh sự cân băng về điện giải và toan-kiềm. Chất phụ gia không tương hợp với dung dịch thẩm tách có thể đôi lúc lại an toàn khi đưa thêm vào dịch thay thế. Cũng như với chất phụ gia khi cho vào dịch thẩm tách, hãy tham khảo ý kiến dược sĩ lâm sàng trước khi cho thêm bất cứ thứ gì vào túi dịch thay thế. Áp dụng lâm sàng Dung dịch thay thế phải được chọn lựa một cách cẩn thận khi thuốc chống đông Citrate đang được sử dụng. Nếu Ca++ có trong dịch thay thế, nó sẽ trung hoà với Citrate làm mất tác dụng chống đông của Citrate sẽ gây đông máu và tắc quả lọc. Dịch thay thế có thể được đưa vào trước quả lọc (hoà loãng trước quả) hoặc sau quả lọc (hoà loãng sau quả) tuỳ theo chỉ định của bác sĩ. Hoà loãng trước quả sẽ làm giảm nguy cơ đông tắc quả và tốc độ đưa dịch thay thế vào trước quả có thể nhanh hơn (tạo ra sự đối lưu lớn lơn) tốc độ đưa dịch thay thế vào sau quả. Mặt hạn chế của pha loãng trước quả làm ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm khi lấy mẫu sau quả; kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy thành phần của dịch thay thế hơn là thành phần của dịch thải. Có nhiều bác sĩ đã sử dụng xét nghiệm theo cách này để đánh giá hiệu quả của quả lọc và vì vậy thích đưa dịch thay thế vào sau quả hơn. Hãy làm theo chỉ định của bác sĩ khi cài đặt vị trí dịch thay thế. Tốc độ dịch thay thế thường được đặt ở mức 1000 - 2000 ml/giờ (có nhiều nghiên cứu đặt t 3000 ml/giờ). Tốc độ thấp hơn sẽ không đạt được hiệu quả loại bỏ chất tan đối lưu. 13
Các biện pháp chống đông và liệu pháp thay thế thận liên tục (Anticoagulation & CRRT) Chống đông rất cần thiết trong liệu pháp thay thế thận liên tục bởi vì hệ thống đông máu sẽ được hoạt hoá khi máu tiếp xúc với bề mặt không có nội mạc của hệ thống ống dẫn máu và màng lọc. Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được tiến hành mà không cần dùng thuốc chống đông. Tuy nhiên, quả lọc sẽ có hiệu quả lâu hơn nếu các biện pháp chống đông được sử dụng. Những thuận lợi khi tuổi thọ của quả lọc được kéo dài bao gồm làm giảm số lần phải ngừng liệu pháp thay thế thận liên tục, giảm thời gian chăm sóc khi thay quả và giảm giá thành. Bất cứ phương pháp chống đông nào cũng đều có những nguy cơ của nó. Xét riêng về khía cạnh chống đông, theo Bellomo & Ronco, nguyên tắc cơ bản khi dùng thuốc chống đông là chấp nhận mất quả lọc còn hơn là gây nguy hại cho bệnh nhân “Losing the filter is better than losing the patient”. Bác sĩ phải cân nhắc những nguy cơ liên quan tới thuốc chống đông và chọn lựa cách giải quyết an toàn nhất cho bệnh nhân. Các biện pháp chống đông có thể được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục bao gồm: Heparin, Prostacyclin, Citrate và không dùng thuốc chống đông. Dùng chất ức chế trực tiếp thrombin trong liệu pháp thay thế thận liên tục còn đang được nghiên cứu. Heparin Phần lớn các bác sĩ vẫn có thói quen chọn heparin làm thuốc chống đông trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Nó là thuốc chống đông dùng ngoài đường tiêu hoá phổ biến có tác dụng chống đông thông qua việc ức chế sự hình thành cục máu đông. Khi được sử dụng làm thuốc chống đông trong liệu pháp thay thế thận liên tục, heparin có thể được sử dụng theo nhiều cách. Chưa nói đến cách dùng như thế nào, khi sử dụng heparin thường có kèm những yếu tố nguy cơ như giảm tiểu cầu và huyết khối (HITT_Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis). Phải theo dõi sát công thức tiểu cầu, nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 14
50% tính từ khi bắt đầu sử dụng heparin thì nên nghĩ tới HITT. Nếu nghi ngờ HITT thì phải ngừng ngay heparin. x Heparin trọng lượng phân tử cao với liều thấp trước quả : < 5 đơn vị /kg /giờ. Đây là liều phổ biến trong rất nhiều viện và với liều này sẽ có ảnh hưởng không đáng kể tới thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT). Heparin có thể được truyền bằng một bơm gắn kèm với máy CRRT hoặc một bơm định liều riêng. Không có nghiên cứu nào khẳng định tính hiệu quả và an toàn. x Heparin trọng lượng phân tử cao với liều trung bình trước quả : 8 – 10 đơn vị /kg /giờ. Với liều này sẽ làm tăng nhẹ thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT) và có thể được dùng với nguy cơ chẩy máu thấp. Heparin có thể được truyền bằng một bơm gắn kèm với máy CRRT hoặc một bơm định liều riêng. Không có nghiên cứu nào khẳng định tính hiệu quả và an toàn. x Heparin trọng lượng phân tử cao dùng đường toàn thân: được dùng đường tĩnh mạch và điều chỉnh liều để đạt được thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT) theo yêu cầu của bác sĩ. Heparin thường được truyền bằng một bơm định liều riêng. Liều này còn được dùng cho những bệnh nhân khác có chỉ định dùng heparin như tắc tĩnh mạch sâu hoặc thay van tim. x Heparin trọng lượng phân tử cao dùng đường toàn thân: Heparin được dùng trước quả với liều 1500 đơn vị/giờ phối hợp với Protamine được dùng sau quả, để trung hoà heparin, với liều 10 – 12 mg/giờ. Theo dõi sát thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT), cố gắng giữ aPTT của bệnh nhân trong giới hạn bình thường. Protamine có thể gây tác dụng phụ nguy hiểm ở một vài bệnh nhân bao gồm tụt huyết áp, truỵ tim mạch và tăng áp lực động mạch phổi. Heparin và Protamine được truyền bằng bơm định liều riêng. Đã có nhiều bằng chứng khoa học ủng hộ cho phương pháp này. x Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Thuốc này có thể được sử dụng để kéo dài tuổi thọ của quả lọc. Hiệu quả chống đông trong CRRT của heparin trọng lượng phân tử thấp không tốt hơn heparin trọng lượng phân tử cao, nhưng lại gây ra ít biến chứng hơn như biến chứng HITT (Heparin-induced thrombocytopenia). Mặc dù heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây HITT nhưng nó vẫn được chống chỉ định cho những bệnh nhân đã xuất hiện HITT bởi vì có phản ứng chéo (cross-reactivity). Heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dụng tiêm dưới da. Cần theo dõi nồng độ yếu tố Xa khi sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp tuy nhiên rất khó vì không phải bệnh viện nào cũng có, và Protamine chỉ gây đảo ngược một phần tác dụng của LMWH. Prostacyclin Prostacyclin là một chất đối kháng tiểu cầu rất hiệu quả và có bằng chứng cho thấy nó có thể kéo dài tuổi thọ quả lọc. Không rõ là liệu Prostacyclin có hơn được Heparin về mặt này không. Do Prostacyclin cực đắt và có thể gây hạ huyết áp nên việc sử dụng còn hiếm. Citrate Có thể đạt được chống đông vùng cho quả lọc qua việc dùng Citrate. Citrate ức chế tạo cục máu đông bằng cách gắn Calci, một đồng yếu tố quan trọng trong nhiều bước của quá trình đông máu. Citrate được truyền trước quả lọc với bơm tiêm điện. Bệnh nhân được truyền Calci clorua để thay thế cho Calci đã gắn citrate. Theo dõi chống đông bằng sử dụng nồng độ calci ion hoá. Sử dụng theo cách này thì Citrate có thể so sánh được với Heparin về hiệu lực duy trì quả lọc. Dùng Citrate loại trừ được nguy cơ HITT, và không gây chống đông toàn thân. Các biến cố bất lợi liên quan citrate xảy ra với tỷ lệ bằng khoảng một nửa tỷ lệ gặp với Heparin trọng lượng phân tử cao. Các nguy cơ bao gồm hạ calci huyết và nhiễm kiềm chuyển hoá. Hiện Citrate có ở dạng Trisodium Citrate (TSC) và ACD-A Citrate. Cả hai loại này đều 15
đã đuợc dùng thành công trong các quy trình Citrate. Khi dùng chống đông Citrate thì không đuợc có calci trong dịch thẩm tách và dịch thay thế. Áp dụng Lâm sàng Khi kiểm tra nồng độ calci ion hoá để điều chỉnh chống đông citrate, phải tập trung chú ý việc dán nhãn mẫu bệnh phẩm cho chính xác. Nếu mẫu huyết thanh bệnh nhân bị dán nhãn nhầm thành mẫu sau quả lọc thì citrate sẽ bị điều chỉnh sai. Tham vấn phòng xét nghiệm lâm sàng ở chỗ của bạn để xác định cách xử lý an toàn nhất các mẫu bệnh phẩm này. Không chống đông Nhiều bệnh nhân nặng tăng nguy cơ chảy máu. Ở những bệnh nhân này có thể không cần chống đông để giữ được tuổi thọ quả lọc thoả đáng và tránh dùng chống đông thì an toàn hơn cho bệnh nhân. Những bệnh nhân sau đây có thể không cần chống đông: • Số lượng tiểu cầu < 50,000/mm3 • INR > 2,0 • aPTT > 60 giây • đang chảy máu hoặc có một đợt chảy máu trong 24 giờ qua • rối loạn chức năng gan nặng hoặc mới ghép gan • trong vòng 24 giờ sau nối tắt tim phổi hoặc oxy hoá màng ngoài cơ thể (ECMO) Có thể làm thử nghiệm về CRRT không chống đông nếu có quan ngại về nguy cơ chảy máu vì những lý do này hay lý do khác. 16
Các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục Liệu pháp thay thế thận liên tục bao gồm các phương thức điều trị sau: • Siêu lọc chậm liên tục (SCUF_Slow Continuous Ultrafiltration) • Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH_Continuous VenoVenous Hemofiltration) • Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH _ Continuous VenoVenous HemoDialysis) • Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHDF_Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration) Mỗi phương thức điều trị sẽ được đề cập rõ hơn ở phần dưới. Tất cả các máy thay thế thận liên tục đều có khả năng thực hiện được bất cứ phương thức điều trị nào. Phương thức điều trị nào được lựa chọn sẽ tuỳ thuộc vào chỉ định ở từng bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ. Siêu lọc chậm liên tục (SCUF_Slow Continuous Ultrafiltration) Trong siêu lọc chậm liên tục, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc. Không dùng dịch thẩm tách và dịch thay thế. Chỉ định chủ yếu của siêu lọc chậm liên tục là thừa thể tích dịch không có tăng ure máu hoặc rối loạn điện giải. Phương thức siêu lọc chậm liên tục chủ yếu là để loại bỏ nước. Cơ chế chính của sự vận chuyển nước là siêu lọc (ultrafiltration). Các chất hoà tan khác cũng được kéo mất theo với một lượng nhỏ nhưng thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng. Trong siêu lọc chậm liên tục, lượng dịch trong túi thải cũng chính bằng lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân. Trong siêu lọc chậm liên tục, tốc độ loại bỏ dịch (tốc độ siêu lọc) có thể đạt 2 lit/giờ, nhưng với tốc độ loại bỏ dịch này sẽ làm đổ vỡ mục đích điều trị liên tục. Cho nên tốc độ loại bỏ dịch thường ở khoảng 100 ml/giờ. 17
Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH_Continuous Veno-venous Hemofiltration) Trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, đồng thời dịch thay thế được đưa vào trước hoặc sau quả lọc. Không dùng dịch thẩm tách. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch có thể là một phương pháp loại bỏ chất tan rất hiệu quả được chỉ định trong tăng ure máu hoặc rối loạn thăng bằng điện giải và toan kiềm nặng có hoặc không kèm thừa thể tích. Bởi vì lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch loại bỏ chất tan qua đối lưu nên nó rất có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử lớn. Có nhiều giả thuyết cho rằng lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch có khả năng loại bỏ các yếu tố trung gian tiền viêm. Các nhà khoa học đang cố gắng nghiên cứu việc loại bỏ các yếu tố trung gian này có thể làm cải thiện tiên lượng cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hay không. Cho tới bây giờ, không có tài liệu nào ủng hộ việc sử dụng lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch cho những bệnh nhân này khi không có các chỉ định khác. Một lợi thế lớn của lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch là các chất tan có thể được loại bỏ với một lượng lớn trong khi vẫn dễ dàng duy trì được một sự cần bằng 0 hoặc thậm chí cân bằng dương về dịch cho bệnh nhân. Sự linh hoạt này đã tạo cho phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch là một biện pháp điều trị lý tưởng cho bệnh nhân suy thận nặng có nhu cầu phải duy trì hoặc tăng thêm thể tích dịch cơ thể. Trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch, lượng dịch trong túi thải tương đương với lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với thể tích dịch thay thế đưa vào. Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHD_Continuous Veno- venous Hemodialysis) Trong thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, tại quả lọc máu chẩy bên trong các sợi màng lọc, dịch thẩm tách (dialysate) chẩy ở phía đối diện với máu qua màng lọc (bên ngoài các sợi màng lọc hay khoang ngoài của quả lọc). Không dùng dịch thay thế. Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch rất giống với thẩm tách máu kinh điển (IHD_Intermittent HemoDialysis) và có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử có kích thước từ nhỏ tới trung bình. Sự loại bỏ chất tan xẩy ra cơ bản là do sự khuếch tán (diffusion) và dịch thay thế có thể thích hợp để thúc đẩy sự 18
khuếch tán của các phân tử. Trong khi phương thức thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch có thể kiểm soát được sự cân bằng 0 hoặc cân bằng dương về dịch thì phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch lại khó hơn bởi vì tốc độ loại bỏ chất tan phụ thuộc vào tốc độ loại bỏ dịch. Khi tiến hành thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, khối lượng dịch trong túi thải chính bằng khối lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thẩm tách. Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHDF_Continuous Veno-venous Hemodiafiltration) Trong lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, dịch thẩm tách chẩy ở bên đối diện với máu qua màng lọc và dịch thay thế được đổ thẳng vào máu tại vị trí trước hoặc sau quả lọc. Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch là phương thức linh động nhất trong các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục, nó phối hợp cả hai cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ chất tan. Sử dụng dịch thay thế cho phép loại bỏ được nhiều chất tan ngay cả khi để cân bằng về dịch bằng 0 hoặc dương. Tốc độ dịch thay thế và dịch thẩm tách đã được nói tới trong phần lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch. Trong phương thức lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, khối lượng dịch trong túi dịch thải chính bằng khối lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thẩm tách và dịch thay thế. 19
Biến chứng của liệu pháp thay thế thận liên tục Liệu pháp thay thế thận liên tục là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có thể gây ra nhiều biến chứng. Những biến chứng phổ biến nhất thường gặp là chẩy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân nhiệt và tụt huyết áp. Chảy máu Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể có biến chứng chẩy máu cục bộ hoặc toàn thân. Chẩy máu cục bộ có thể nhìn thấy được hoặc không nhìn thấy được tại vị trí đường vào mạch máu. Chẩy máu nhìn thấy được bao gồm chẩy máu bên ngoài, tụ máu và bầm máu. Cần theo dõi sự biến đổi của vị trí chẩy máu theo giờ. Tại vị trí đường vào mạch máu có thể còn xẩy ra chẩy máu ở những vùng không nhìn thấy được. Đặc biệt với đường vào ở vị trí tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch đùi có thể gây chẩy máu trong không phát hiện được. Cần theo dõi nồng độ hemoglobin và hematocrit để phát hiện chẩy máu tiềm ẩn. Liệu pháp thay thế thận liên tục còn có thế có biến chứng mất máu do sơ ý làm ngắt quãng đường dây chứa máu. Các máy thay thế thận liên tục hiện đại được trang bị hệ thống báo động tinh vi để giảm thiểu tối đa nguy cơ này. Đừng bao giờ tắt hệ thống báo động an toàn này. Xem các báo động áp lực đường máu vào và đường máu ra có thấp không vì chúng có thể chỉ điểm sự ngắt quãng này. Giữ đường dây và các mối nối ở trên mặt vải để có thể nhanh chóng nhận biết và chỉnh lại sự ngắt quãng đó. Dùng mối nối có khoá cho tất cả các chỗ nối để đảm bảo các đầu thông không sử dụng đến được đậy kín bằng các nắp đậy đầu tận. Các biến chứng chảy máu toàn thân có thể xuất hiện như tác dụng phụ của thuốc chống đông hoặc là kết quả của bản thân bệnh nặng. Theo dõi số lượng tiểu cầu để phát hiện giảm tiểu cầu. Theo dõi bệnh nhân và các xét nghiệm để phát hiện các dấu hiệu của đông máu nội mạch rải rác (DIC). 20