Luận văn Bác sĩ nội trú: Nồng độ Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG CÔNG TÙNG

NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG

Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN –NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG CÔNG TÙNG

NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG

Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

Chuyền ngành: Nội khoa

Mã số: 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện,

kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong

bất kỳ công trình nào khác.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018

Hoàng Công Tùng

LỜI CẢM ƠN

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến

Dũng, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người hướng dẫn

khoa học. Thầy luôn là người đồng hành cùng em trong quá trình học tập và

thực hiện đề tài, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn và thử thách trong thời

gian học tập tại Trường Đại học Y dược Thái Nguyên.

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô giáo Bộ môn Nội,

Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành

luận văn này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các anh/chị Bác sỹ, Điều

dưỡng đang công tác tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện

cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè vì đã luôn

ủng hộ và động viên, giúp em có thêm động lực và quyết tâm hoàn thành con

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018.

đường học tập của mình trong những năm qua.

Hoàng Công Tùng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt tiếng Việt

Viết tắt Tiếng việt đầy đủ

Cơn đau thắt ngực CĐTN

Động mạch vành ĐMV

Đái tháo đường ĐTĐ

Đau thắt ngực ổn định ĐTNÔĐ

Động mạch liên thất trước ĐMLTT

Nhồi máu cơ tim NMCT

Nghiệm pháp gắng sức NPGS

Rối loạn chuyển hóa RLCH

Rối loạn lipid máu RLLM

Tăng huyết áp THA

Trọng lượng phân tử TLPT

Vỡ xưa động mạch VXĐM

Xét nghiệm XN

YTNC Yếu tố nguy cơ

Chữ viết tắt tiếng Anh

Tiếng Anh đầy đủ Giải thích tiếng việt Viêt tắt

Trường môn tim mạch AmericanHeartAssociation/A HoaKỳ/ Hội tim mạch Hoa AHA/ACC mericanCollegeofCardiology Kỳ

Apolipoprotein B Apo B

Chỉ số khối cơ thể Body mass index BMI

Coronary Artery Disease Bệnh động mạch vành CAD

C – Reactive Protein Phản ứng protein C CRP

Canadian Cardiovascular Hội tim mạch Canada CCS Society

Cholesterol tỷ trọng cao HDL – C

High density lipoprotein - cholesterol Intermediary density Lipoprotein tỷ trọng trung bình IDL lipoprotein

Cholesterol tỷ trọng thấp LDL – C Low density lipoprotein - Cholesterol

Left Coronary Artery Động mạch liên thất trước LAD

Left Circumplex Artery Nhánh mũ động mạch vành trái

LCx RCA Right coronary Artery

Động mạch vành phải Thân chung động mạch vành Left Main LM trái

Very Low density lipoprotein lipoprotein tỷ trọng rất thấp VLDL

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1

Chương 1:TỔNG QUAN ...................................................................... 3

1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ .............................................................. 3

1.1.1. Giải phẫu động mạch vành. ........................................................... 3

1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ........................................................... 4

1.2. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch .................... 13

1.2.1. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein) .................. 13

1.2.2. Phân loại các rối loạn lipid máu .................................................. 16

1.2.3. Vữa xơ động mạch ...................................................................... 17

1.3. Tổng quan về apolipoprotein B ...................................................... 19

1.4. Apo B và sự phát triển của xơ vữa động mạch .............................. 22

1.5. Các nghiên cứu về apo b ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục

bộ ................................................................................................. 24

1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài ................................................................ 24

1.5.2. Ngiên cứu ở trong nước .............................................................. 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU ............................................................................................ 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 26

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 26

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 26

2.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 27

2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 27

2.4. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 27

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 27

2.4.2. Cỡ mẫu: ....................................................................................... 27

2.4.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................... 27

2.4.4. Phương pháp xét nghiệm ............................................................. 27

2.4.5. Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc ............................ 28

2.5. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 31

2.5.1. Các biến số lâm sàng ................................................................... 31

2.5.2. Các biến số cận lâm sàng ............................................................ 31

2.6. Xử lý số liệu ................................................................................... 32

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................. 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................... 34

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 34

3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ .36

3.3. Mối liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với các yếu tố nguy

cơ .............................................................................................................38

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................... 43

KẾT LUẬN .......................................................................................... 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành ............................................... 4

Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein ........................................................................ 15

Hình 1.3.Các loại lipoprotein .......................................................................... 16

Hình 1.4. Xơ vữa động mạch ........................................................................ 19

Hình 1.5. Cấu trúc Apo B................................................................................ 21

Hình 1.6. Cơ chế gây xơ vữa động mạch của apo B ..................................... 24

Hình 2.2. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini ................................................. 30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ..................................................... 35

Biểu đồ 3.2. Vị trí tổn thương động mạch vành.............................................. 37

Biểu đồ 3.3. Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini

(điểm phân độ nặng của tổn thương ĐMV) .................................................... 42

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực ...................................................................... 7

Bảng 1.2: Phân loại các rối loạn lipid máu ..................................................... 17

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................... 34

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu ............... 34

Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện ............................ 35

Bảng 3.4 Kết quả siêu âm tim trong thời gian nằm viện ................................ 36

Bảng 3.5. Vị trí tổn thương động mạch vành .................................................. 36

Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo

giới ............................................................................................... 37

........................................................................................................

Bảng 3.7. Mức độ hẹp động mạch vành ......................................................... 38

Bảng 3.8. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi .................... 38

Bảng 3.9. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới .............................. 39

Bảng 3.10. Nồng độ Apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo yếu

tố nguy cơ ....................................................................................... 39

Bảng 3.11. Phân bố nồng độ apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo

kết quả siêu âm tim ............................................................................... 40

Bảng 3.12. So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh

ĐMV hẹp .............................................................................................. 40

Bảng 3.13. So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ

hẹp ĐMV .................................................................................... 41

Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ

nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini ............. 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay được gọi bệnh động mạch vành xảy ra

khi không có đủ máu cung cấp đến một phần hoặc một vùng của cơ tim do sự

tắc nghẽn các mạch máu nuôi dưỡng cho vùng cơ tim tương ứng. Động mạch

vành cung cấp máu giàu oxy và chất dinh dưỡng cho cơ tim và là động mạch

duy nhất thực hiện chức năng này. Vì vậy bất kỳ các nguyên nhân nào gây hẹp

động mạch vành cũng dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim gây bệnh

tim thiếu máu cục bộ [53]. Đây là loại bệnh thường gặp nhất ở các nước phát

triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển với gánh

nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Theo ước tính trên thế giới bệnh tim

mạch được coi là trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (28 % trong

số 50,4 triệu ca tử vong năm 1990), trong đó bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHDs)

ngày càng gia tăng và theo ước tính đến năm 2020 đây là nguyên nhân gây tử

vong số một [54].

Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV

ngày càng phổ biến và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo Phạm Gia Khải và

cộng sự ( năm 2000) quan sát thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành

tại Viện Tim mạch Quốc Gia tăng lên từng năm. Năm 1994 3,42%, 1995 là 5%,

năm 1996 là 6,05% [9]. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim Mạch Việt

Nam có tới 16,3 % dân số miền Bắc bị bệnh tim mạch, trong đó đứng đầu là

bệnh động mạch vành [13]. Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ,

chất lượng cuộc sống cũng như chi phí cho điều trị chăm sóc. Nguyên nhân chủ

yếu của tim thiếu máu cục bộ là do xơ vữa động mạch vành. Rất nhiều yếu tố

nguy cơ (YTNC) hình thành và phát triển xơ vữa đông mạch vành. Trong đó,

rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng [8], [12].

Trong ba thập kỷ vừa qua, người ta đã công nhận rằng nồng độ cholesterol toàn

phần đặc biệt LDL-Cholesterol (LDL-C) là yếu tố nguy cơ chính cho phát triển

bệnh động mạch vành [10]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã mở rộng

hiểu biết về chức năng và chuyển hóa lipoprotein và người ta thấy rằng các

thông số lipid khác cũng có liên quan đến tăng nguy cơ động mạch vành [30].

Apolipoprotein B (apoB) là thành phần chính cấu thành các lipoprotein

(chylomicron, VLDL, IDL, LDL), có vai trò vận chuyển lipid, gắn với các thụ

thể chuyên biệt giúp loại trừ các lipoprotein ra khỏi huyết tương, ảnh hưởng

lớn đến quá trình chuyển hóa các lipoprotein và hiện tượng rối loạn lipid máu.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sinh hóa và y học đang ngày càng làm

rõ vai trò gây xơ vữa và giá trị tiên lượng của apo B trong bệnh ĐMV. Nhiều

nghiên cứu đã chỉ ra rằng apoB có thể dự đoán nguy cơ bệnh động mạch vành

tốt hơn LDL.Trong chiến lược điều trị và dự phòng bệnh mạch vành nhiều tổ

chức đã sử dụng Apo B như là thông số tham khảo để quyết định chiến lược

của mình [28], [40]. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về apo B trên bệnh nhân

bệnh động mạch vành. Do đó, với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi nồng độ

apoB huyết thanh và giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi

bệnh mạch vành góp phần phân tầng nguy cơ từ đó tiên lượng và có chiến lược

điều trị thích hợp, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nồng độ Apolipoprotein B huyết

tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện

Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV và nồng độ Apolipoprotein B huyết tương

ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương

Thái Nguyên.

2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Apolipoprotein B huyết tương với

đặc điểm tổn thương động mạch vành và một số yếu tố nguy cơ tim mạch

ở các đối tượng trên.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.1.Giải phẫu động mạch vành

Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc

ĐMC qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim (giữa

cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsava có những vai trò như một bình

chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [20], [26].

 ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước trái)

- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước

rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia

thành các nhánh nhỏ.

- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong

80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra đến mỏm tim, còn

20% có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn [16].

* Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo sự ưu

năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bở cung cấp máu cho

thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và động

mạch mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.

 ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước phải)

Động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh

vào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch phễu) rồi vòng ra bờ

phải, tới chữ thập của tim rồi chia nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược

thất trái. Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất

trái đến từ động mạch mũ [26].

Hình 1.1. Hình minh họa hệ động mạch vành [21]

1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.2.1. Khái niệm và phân loại

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bệnh sinh là tổn thương do sự tích tụ các

mảng vữa xơ ở thành ĐMV, gây hẹp lòng ĐMV làm giảm cung cấp máu cho

vùng cơ tim tương ứng. Sau thời gian tiến triển của mảng vữa xơ mà không có

triệu trứng lâm sàng, khi lòng ĐMV bị hẹp tới mức độ mà khả năng cung cấp

máu không còn đáp ứng đủ cho nuôi dưỡng cơ tim sẽ xuất hiện các triệu chứng

lâm sàng như cơn đau thắt ngực, các biến chứng do mảng vữa xơ nứt vỡ làm

bít tắc lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim [16], [53].

Trong hai thập niên gần đây, có nhiều cách phân loại bệnh. Ở Việt Nam

các tác giả chia bệnh ĐMV thành hai nhóm [19], [53].

- Bệnh ĐMV (Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy vành) gồm:

+ Bệnh ĐMV mạn ổn định (ĐTNÔĐ): là dạng thường gặp nhất. Trong

bệnh ĐMV nói chung, bệnh động mạch vành mạn ổn định chiếm hơn một nửa

số bệnh nhân.

+ Thiếu máu cơ tim cục bộ thể thầm lặng.

- Hội chứng mạch vành cấp:

+ Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

+ Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên.

+ ĐTN không ổn định.

1.1.2.2.Cơ chế bệnh sinh

* Sự phát triển của mảng xơ vữa

Bệnh lý ĐTNÔĐ ở đây được hiểu là do bệnh lý của mảng vữa động mạch

vành phát triển. Các yếu tố nguy cơ hình thành và phát triển mảng vữa xơ ĐMV

(cũng như các động mạch khác) bao gồm:

- Loại YTNC không thay đổi được : tuổi cao, giới nam, tiền sử gia đình có

người có biến cố tim mạch sớm.

- Loại YTNC có thể thay đổi được: hút thuốc lá, béo phì, lười vận động,

tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường…

- Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thể, mạn tính, diễn ra sớm và rộng

khắp. Đó là sự tích lũy mỡ và xơ ở nội mạc của các động mạch lớn và trung

bình. Mảng vữa xơ tiến triển theo thời gian, với thành phần chủ yếu là xơ ở các

giai đoạn tiến triển, có thể phân thành 3 giai đoạn: giai đoạn bắt đầu, giai đoạn

ổn định hoặc tiến triển từ từ, giai đoạn biến chứng, có nhiều loại: chảy máu

trong mảng xơ vữa, bóc tách thành động mạch giữa lớp nội mạc và lớp giữa, phình

động mạch, nứt, vỡ, gây hình thành huyết khối (có tắc hoặc không tắc).

- Đối với bệnh mạch vành ổn định mạn tính, mảng vữa xơ thường có lớp

vỏ dày, ổn định, ít phản ứng viêm cũng như các yếu tố bất ổn khác như trường

hợp mảng vữa xơ không ổn định.

- Khi mảng vữa xơ mức độ vừa gây hẹp 40-70% đường kính lòng mạch

đa phần bệnh nhân không có triệu chứng gì. Trường hợp này có thể phát hiện

được một số trường hợp có giảm dự trữ dòng chảy mạch vành ( FFR). Khi mảng

xơ vữa lớn gây hẹp trên 70% lòng mạch thường có thể gây triệu chứng lâm

sàng đau ngực khi gắng sức [9].

1.1.2.3. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ [14], [16], [20].

* Cơn đau thắt ngực: Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ khai thác

các đặc điểm mỗi cơn đau thắt ngực về 6 mặt tính chất, vị trí, hướng lan,

độ dài, hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt.

- Vị trí đau: là một vùng và không phải là một điểm, thường xuất hiện ở

phía sau xương ức.

- Hướng lan: Đau có thể lan lên cổ, vai, dưới hàm, thượng vị, sau lưng, và

hay gặp hơn là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong cánh tay trái, có

khi lan xuống tới ngón 4, 5.

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp

lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp có thể xuất hiện

về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm cơn nhịp nhanh.

- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả CĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị

đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác ê buốt. Một số bệnh nhân có khó thở,

mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…

- Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng

không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần

nghĩ đến CĐTN không ổn định hoặc NMCT). Những cơn đau xảy ra do xúc

cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài

dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim. Cơn đau mất dần

sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn vành.

 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực

Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố [14]:

(1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.

(2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm.

(3) Đỡ đau khi dùng nitrat.

+ CĐTN không điển hình: khi chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên.

 Phân mức độ đau thắt ngực:

Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim

mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi

nhất và rất thực tế (Bảng 1.1) [14], [16].

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực [14],[16].

(Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS)

Độ Đặc diểm Chú thích

Những hoạt động thể lực Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động I bình thường không gây thể lực rất mạnh. đau thắt ngực.

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 Hạn chế nhẹ hoạt động II tầng gác thông thường bằng cầu thang thể lực bình thường. hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

Hạn chế đáng kể hoạt Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy III động thể lực thông nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. thường.

Các hoạt động thể lực Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng IV bình thường đều gây đau sức nhẹ. thắt ngực.

* Khám thực thể.

+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp

phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ,

bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...

+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp

(THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các bằng

chứng bệnh động mạch ngoại biên.

+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi...

* Chẩn đoán dựa vào thăm dò cận lâm sàng.

+ Các xét nghiệm cơ bản [16].

Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số trường

hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Glucose máu lúc đói, một số thành phần

lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C). Ngoài ra cũng cần

làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu

cơ tim như: cường giáp, nghiện ma tuý, cường giao cảm.

+ Điện tâm đồ lúc nghỉ [14].

Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV. Khoảng

hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường. Một số bệnh

nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống. Ngoài

ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái,

block nhánh, hội chứng tiền kích thích.

Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST

(đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình

thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.

+ Điện tâm đồ khi gắng sức [14].

Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp

lực kế hay thảm chạy để làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp,

tăng tiền gánh và hậu gánh là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán

ĐTNÔĐ. Việc tăng nhu cầu oxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng

đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của

bệnh nhân. Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh

nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, gắng sức thể lực không

thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh phổi nặng,

bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực

hiện gắng sức của bệnh nhân. NPGS điện tâm đồ giúp đánh giá được những bệnh

nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.

NPGS được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên

tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block nhánh phải hoặc đoạn ST chênh

xuống < 1 mm lúc nghỉ. Không nên làm NPGS cho các bệnh nhân có hội chứng

tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo nhịp, đoạn ST chênh xuống >1 mm lúc

nghỉ, và block nhánh trái hoàn toàn.

Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, NPGS còn giúp đánh giá được các bệnh

nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:

- Nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm.

- Kết quả NPGS dương tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).

- Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.

- ST chênh xuống kiểu dốc xuống.

- NPGS dương tính khi nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).

- Huyết áp không tăng hoặc tụt.

- Xuất hiện nhịp nhanh thất.

+ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim) [14],

Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong

ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc thiếu

máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau thắt ngực).

+ Chụp X-quang tim phổi [16]

Không có giá trị chẩn đoán bệnh nhưng giúp đánh giá mức độ giãn các

buồng tim, ứ máu phổi... hoặc giúp phân biệt các nguyên nhân khác.

+ Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT) [21]

Có thể dựng hình theo không gian 3 chiều và có giá trị chẩn đoán khá

chính xác mức độ hẹp và vôi hoá hệ ĐMV.

+ Siêu âm tim:

Giúp phát hiện những rối loạn vận động cùng (nếu có), đánh giá chức năng

tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng ngoài tim...) [14], [19].

Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép

dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tương ứng bị tổn thương.

Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế ở tư thế

nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc nhiều vào

kinh nghiệm của người làm siêu âm.

+ Xạ hình cơ tim gắng sức

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201 hay Technectium 99m) gắn

với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim. Vùng giảm tưới máu cơ tim lúc

nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị chẩn đoán và định khu nhánh ĐMV

bị tổn thương [14].

+ Chụp động mạch vành

Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp thăm dò quan trọng giúp chẩn đoán

xác định bệnh. Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ

tổn thương của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn thương nếu có

chỉ định. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định

cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Trước khi có chỉ định chụp

ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có

kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết.

1.1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.

Cùng với sự phát triển của bệnh ĐMV, các YTNC của bệnh ĐMV được

phát hiện và danh sách các YTNC của bệnh ngày càng dài. Những YTNC

không những là yếu tố dự báo mà còn là yếu tố tiên lượng các biến cố cấp tính

của bệnh ĐMV, việc điều chỉnh các YTNC làm giảm khả năng mắc bệnh cũng

như biến cố tim mạch. Dựa vào các YTNC để có hướng chẩn đoán, và điều

chỉnh tốt các YTNC là một trong những chiến lược quan trọng hàng đầu đối

với bệnh nhân ĐMV mạn ổn định [30].

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

* Tuổi

Tuổi là một yếu tố không thể thay đổi được, nhiều nghiên cứu trong và

ngoài nước chứng minh tuổi là YTNC quan trọng trong VXĐM nói chung và

VXĐM vành nói riêng vì VXĐM phát triển âm thầm từ khi còn trẻ và phát triển

chậm qua nhiều năm [58]. Theo nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà và cộng sự

(2012) [5], bệnh lý bệnh ĐMV trước tuổi 50 chỉ chiếm 2,6% bệnh nhân, tuổi

50-75% là 64,93% [5]. Chính vì vậy, tuổi càng cao thì cần chú ý đến các việc

làm giảm các YTNC khác.

* Giới

Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác

cao hơn nữ giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy do sự khác biệt về hormon nam

giới – androgen và hormon nữ giới – oestrogen. Có giả thuyết cho rằng có sự

bảo vệ của oestrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim

mạch tăng lên đáng kể, do lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết oestrogen

đáng kể. Mặt khác trong sinh hoạt, chế độ ăn, thì nam giới sử dụng nhiều thuốc

lá, chế độ ăn nhiều chất béo hơn, sử dụng đồ uống có cồn nhiều hơn so với nữ

giới [5].

* Yếu tố di truyền

Người ta thấy rằng bệnh ĐMV có yếu tố di truyền và tính gia đình, những

gia đình có người bị ĐMV nam giới dưới 55 tuổi, nữ giới dưới 65 tuổi thì nguy

cơ các thành viên trong gia đình đó bị bệnh ĐMV cao. Còn những người bị

bệnh ĐMV ở tuổi trên 65 tuổi thì hầu như không có yếu tố gia đình.

Theo kết quả một số nghiên cứu thì tỷ lệ yếu tố gia đình trong nhóm bệnh tổn

thương 3 ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (26%, 7%; p < 0,05) [5].

* Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

- Tăng huyết áp

THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở người trẻ tuổi, người

mới mắc bệnh, quan trọng nhất có thể phòng ngừa được, duy trì huyết áp bằng

các thuốc và chế độ sinh hoạt. Hằng năm có tới 2.900.000 trường hợp tử vong

do bệnh này. THA là YTNC liên tục, hằng định và độc lập với các YTNC khác

trong bệnh ĐMV. THA là yếu tố làm tăng phì đại thành động mạch, tế bào nội

mạc phải chịu áp lực lớn dễ bị tổn thương, đặc biệt ở các động mạch chia nhánh

ĐMV, tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Điều trị làm giảm huyết áp có thể làm

giảm phì đại cơ thất trái, cũng như giảm tác động vào thành động mạch, do đó

giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐMV cũng như các biến chứng của nó [31].

- Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu (RLLM) là một YTNC chính của bệnh tim mạch do

VXĐM. Tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng Triglycerid là những YTNC độc lập

của bệnh ĐMV. Mức độ LDL-C càng cao thì nguy cơ bệnh ĐMV càng lớn. Vai

trò của RLLM và bệnh lý VXĐM đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu

dịch tễ học quan sát, thực nghiệm. RLLM là một trong những yếu tố khởi đầu

cho quá trình hình thành và phát triển VXĐM và bệnh ĐMV. Theo Nguyễn

Hồng Huệ nguy cơ trong 10 năm tới của bệnh ĐMV đối với bệnh nhân RLLM

là 7,08 ± 6,4 % [9].

- Hút thuốc lá [5]

Thuốc lá tác động trực tiếp tới các tế bào nội mạc, làm mất khả năng chế

tiết NO ( nitric oxide là một yếu tố giãn mạch và đóng vai trò quan trọng trong

chức năng của tế bào nội mạc), do vậy làm gia tăng hoạt động của các yếu tố

co mạch. Đồng thời thuốc lá cũng làm giảm khả năng tổng hợp prostacyclin

gây giãn mạch và yếu tố Willebrand gây nên tăng khả năng kết dính tiểu cầu.

Ngoài ra thuốc lá còn kích thích tăng tổng hợp các cytokin tiền viêm, tăng khả

năng kết dính của bạch cầu đơn nhân, tăng quá trình oxy hóa LDL-C tạo thành

nhiều LDL-C oxy hóa, hậu quả là thúc đẩy mạnh mẽ quá trình VXĐM. Đồng

thời nicotin còn kích thích hoạt tính giao cảm gây tăng nhịp tim, THA động

mạch, thay đổi dòng chảy và tăng co thắt ĐMV nhất là khi bị vữa xơ. Theo

Nguyễn Hồng Huệ nguy cơ 10 năm tới của bệnh nhân ĐMV với hút thuốc lá là

11,89 ± 7,34% [9].

- Béo phì

Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể, sự tăng quá mức trọng lượng cơ

thề và được xác định tương quan với chiều cao theo chỉ số khối cơ thể (Body

Mass Index: BMI), do tăng quá mức tỷ lệ khối lượng mỡ toàn thân hoặc tập

trung vào một vùng nào đó trong cơ thể.

Béo phì là một YTNC thường gặp nhất ở các quốc gia phát triển, có xu

hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Nhiều bằng chứng cho thấy béo

phì là YTNC độc lập với bệnh mạch vành.

Nhiều nghiên cứu ở cả Châu Âu, Châu Á đều cho thấy khi BMI tăng cao

từ 25-29,9 kg/m2 thì các bệnh như ĐTĐ, THA và tăng lipid máu xuất hiện, còn

khi BMI ≥ 30 kg/m2 thì bệnh mạch vành tăng rõ rệt [5], [20].

- Đái tháo đường và kháng insulin

Ngày nay, ĐTĐ được xem như là YTNC quan trọng của bệnh ĐMV.

ĐTĐ gây biến chứng mạch máu lớn là VXĐM, là yếu tố gây bệnh ĐMV. Nhiều

công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy ĐTĐ sẽ làm tăng nguy cơ

bệnh ĐMV, nguy cơ tử vong ở người ĐTĐ do bệnh lý tim mạch vành so với

người không bị ĐTĐ cao gấp 3-4 lần. Những năm gần đây, trong cơ chế bệnh

sinh vữa xơ, các YTNC truyền thống như LDL-c, hút thuốc lá, ĐTĐ... là

nguyên nhân gây tổn thương lớp nội mạc động mạch, kích hoạt giải phóng các

cytokin tiền viêm, và hình thành phản ứng viêm phá hủy lớp nội mô hình thành

VXĐM.

1.2. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch

1.2.1. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein)

Ở trong máu, các lipid không tan được trong nước vì vậy phải kết hợp

với protein nhờ liên kết Vander-Walls để tạo thành lipoprotein vận chuyển đến

các mô. Lipoprotein là những phân tử hình cầu bao gồm phần lõi không phân

cực là triglyceride và cholesterol este hóa, phần vỏ bao quanh là phospholipid,

cholesterol và apolipoprotein [7]. Phần vỏ đảm bảo tính tan của lipoprotein

trong huyết tương, vận chuyển các lipid không tan. Mỗi loại phân tử lipoprotein

chứa một hoặc nhiều apolipoprotein. Các apo tạo sự ổn định cấu trúc cho

lipoprotein, tạo cầu nối cho các thụ thể tế bào, các thụ thể này quyết định chuyển

hóa của một phần tử lipoprotein hoặc chúng hoạt động như các đồng yếu tố của

các enzyme trong quá trình chuyển hóa lipoprotein liên quan đến

apolipoprotein [8].

Dựa vào cấu trúc acid amin, phân tử lượng và các chức năng, các

apolipoprotein được chia thành nhiều nhóm và được đặt tên theo chữ cái Latinh

A, B, C, D, E…. Trong mỗi nhóm lại được xếp thành các dưới nhóm nếu có

sự thay đổi cấu trúc bậc 1, ví dụ nhóm A gồm AI, AII, nhóm B gồm B48, B100,

nhóm C gồm C1,C2,C4 và nhóm E gồm E1, E2, E4. Apoprotein có nhiều chức

năng quan trọng. Chức năng cấu trúc như apo B đối với VLDL và LDL, chức

năng nhận biết như các apo B, E với các cảm thụ đặc hiệu có trong các tế bào,

chức năng hoạt hóa học ức chế hoạt động của một số men. Apoprotein AI có

nhiều trong HDL, là đồng yéu tố cần thiết để hoạt hóa men lexitin-cholesterol-

axyl-transferaza (LCAT) để este-hóa cholesterol, có nhiệm vụ thu nhận

cholesterol từ màng các tế bào. Apoprotein AII tham gia cấu trúc HDL.

Apoprotein B100 chiếm 90% các apo của LDL, tham gia vào cấu trúc VLDL

và LDL và cần thiết cho gan tổng hợp LDL. Brown và Goldsterin (giải thưởng

Nobel, 1985), đã phát hiện ra các cảm thụ đặc hiệu cho các apoprotein B và E

ở màng tế bào, các cảm thụ này đã giúp cho LDL mang các apoprotein đó vào

được trong tế bào [37]. Apoprotein AI có nhiệm vụ hoạt hóa LCAT, apoprotein

CII hoạt hóa men LDL để thủy phân triglyxerit của chylomicrol và VLDL.

Apoprotein CIII lại ức chế men LPL đó. Apoprotein E có dưới 3 đồng hình:

E2, E3, E4 dẫn đến 6 phenotip, sự thu hút của cảm thụ đặc hiệu cho apoprotein

E khác nhau đối với mỗi loại, với dạng E2 là chậm nhất, do đó sự thoái dáng

các IDL của VLDL sẽ rất chậm nếu phenotip là E2-E2 và sẽ làm tăng IDL máu

[38].

Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein [7]

Có 5 lipoproteine

- Chylomicron: tế bào niêm mạc ruột tạo từ lipides thức ăn, mang nhiều

triglycerides ngoại lại đổ vào mạch dưỡng chấp.

- VLDL (very low density lipoprotein) do gan, một phần nhỏ do ruột tổng

hợp, mang nhiều triglycerid nội sinh.

- IDL (intermediary density lipoprotein) là các chất do còn lại sau chuyển

hoá VLDL.

- LDL (low density lipoprotein) do chuyển hoá từ VLDL và IDL, mang nhiều

cholesterol và apo B100. Nhiệm vụ vận chuyển cholesterol đến các tổ chức.

- HDL (high density lipoprotein) mang apo AI, vận chuyển cholesterol dư

thừa từ các tổ chức về gan.

Hình 1.3.Các loại lipoprotein [61]

Có 3 type LDL I, LDL II, LDL III:

- LDL III kích thước nhỏ, đặc dễ chui vào lớp dưới nội mạc được đại thực

bào, tế bào cơ trơn thu nhận trở thành tế bào bọt.

Berg (1963) phát hiện thêm lipoprotein (a) do gan tổng hợp, mang nhiều

cholesterol, apo A và B100. LDL vào được tế bào nhờ có các cảm thụ với apo

B100 có ở màng tế bào gan. Khi LDL vào trong các endosom của tế bào, các

cảm thụ tách ra trở lại màng tế bào, phần còn lại đi vào lysosom và apo B100

chuyển hoá thành acid amin. Liên kết este lúc này bị tách ra, hình thành

cholesterol tự do dùng cho nhu cầu tế bào nhất là cấu trúc màng và sản xuất

hormon sinh dục, thượng thận, acid mật. Khi có dư thừa thừa cholesterol tự do

trong tế bào thì men HMG - CoA reductase bị ức chế dẫn đến cản trở sinh tổng

hợp chotesterol, men ACAT (Acyl-Coenzym-A-Cholesterintransferase) được

hoạt hóa sẽ chuyển cholesterol tự do thành cholesterol este dự trữ không độc

và cảm thụ mới cho apo B 100 bị ngừng tổng hợp do ức chế việc sao chép gen

thành ARN thông tin.

1.2.2. Phân loại các rối loạn lipid máu

a) Phân loại theo Fredrickson [32]:

Từ 1965 Fredrickson đã phân chứng rối loạn lipid máu vào 5 type sau

này do type II được tách ra thành IIa, IIb, bảng phân loại mới trở thành bảng

phân loại quốc tế:

Theo Turpin, 99% các trường hợp rối loạn lipoprotein máu xảy ra với 3

typ: IIa, IIb và IV; 99% các trường hợp bị vữa xơ động mạch nằm trong các typ

IIa, IIb, III và IV.

Bảng 1.2: Phân loại các rối loạn lipid máu [20]

b) Theo phân loại của Gennes:

Trên lâm sàng de Gennes đề nghị một bảng phân loại đơn giản hơn dựa

trên các thông số chính là cholesterol và triglycerid.

- Tăng cholesterol máu đơn thuần

- Tăng triglycerid máu đơn thuần

- Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và triglycerid)

Hiện nay ở nhiều labo sinh hóa bệnh viện nước ta, với các thiết bị hiện đại

xét nghiệm cholesterol (CT), triglycerid(TG), HDL-C đã trở thành thường quy,

từ đó tính ra LDL-C theo công thức của Friedwald:

LDL-C (mmol/l) = CT- (HDL-C) – (TG/2,2)

hoặc LDL-C (mg/dl) = CT-(HDL-C) – (TG/5)

(với điều kiện TG< 4,6mmol/l hoặc < 400mg/dl), một số nơi còn định lượng

được apoprotein A1 và B nên ngoài cách phân loại chính theo De Gennes các thầy

thuốc còn biết được thay đổi của HDL, LDL và các apoprotein nữa.

Trên thực tế lâm sàng, rối loạn lipid máu được xác định khi có tăng

cholesterol toàn phần, tăng TG, tăng LDL-C, giảm HDL-C, giảm apoprotein

A1, tăng apoprotein B.

1.2.3. Vữa xơ động mạch

Thuật ngữ vữa xơ động mạch (atherosclerosis) có nguồn gốc từ tiếng Hy

Lạp, với tử “athero’’ có nghĩa là cháo hồ (gruel), tương ứng với vùng lõi hoại

tử ở phần nên của mảng vữa xơ, và từ “sclerosis’’ nghĩa là cứng, chai, để chỉ

cho phần vỏ xơ phía bờ trong lòng của mảng vữa [20].

Vữa xơ động mạch là một bệnh toàn thân. Có hai loại tổn thương cơ bản

đặc trưng, đó là mảng vữa xơ rất giàu Cholesterol và tổ chức xơ. Những tổn

thương này xảy ra ở nội mạc và một phần trung mạc làm hẹp lòng động mạch,

cản trở dòng máu đến nuôi dưỡng. Mảng vữa xơ xuất hiện từ khi còn trẻ, phát

triển từ từ và chỉ được nhận thấy rõ khi động mạch bị hẹp nhiều hoặc bị tắc

nghẽn.

Tổn thương đầu tiên của vữa xơ động mạch (VXĐM) là vạch lipid. Đó

là những vạch màu vàng nhạt, hơi gồ trên bề mặt nội mạc, tích tụ lipid, chủ yếu

là cholesterol este trong các tế bào bọt và dọc các sợi collagen, sợi đàn hồi.

Mảng vữa xơ động mạch màu vàng xẫm, dày lên trên nội mạc và một phần

trung mạc. Về vi thể, trong mảng VXĐM người ta thấy lớp nội mạc bong ra

từng đoạn, nhiều tế bào bọt riêng lẻ hay tập trung, có chỗ đã hoại tử làm lipid

trong tế bào đổ ra ngoài, ngoài ra còn có các phức hợp glucid, mỡ và dẫn chất,

tổ chức liên kết phát triển tại chỗ, mạch máu tân tạo hình thành. Mảng vữa xơ

có thể bị loét, hoại tử, chảy máu [23], [24].

Sinh lý bệnh học của vữa xơ động mạch [20], [24]

Về cơ chế sinh bệnh, theo thuyết đáp ứng với chấn thương, người ta cho

rằng, trước hết tế bào nội mạc thành động mạch bị sang thương gây hư hỏng tế

bào, tế bào mất chức năng bảo vệ mạch, trong đó có có vai trò của tăng huyết

áp, hút thuốc lá, hoá chất, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, miễn dịch.

Khi nội mạc bị bộc lộ, tiểu cầu sẽ tập trung vào đó và kết dính lại, giải phóng

ra yếu tố tăng trưởng (PDGF). Monocyt - đại thực bào và các tế bào nội mạc

cũng tiết ra yếu tố tăng trưởng (MDGF, EDGF). Tế bào cơ trơn bị kích thích sẽ

di chuyển từ lớp trung mạc ra lớp nội mạc và tăng sinh ở đó. Các mảng vữa xơ

có thể hình thành trên nội mạc động mạch lớn khi có tăng LDL máu do LDL

chuyển hoá không hết, dễ bị oxy hoá, các LDL nhỏ, đặc, chui vào lớp dưới nội

mạc. Tại đây các tế bào monocyte được hoá hướng động trở thành các đại thực

bào. Đại thực bào, tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, tiểu cầu và cả lymphocyt T

cũng tham gia vào oxy hoá LDL. Đại thực bào thu nhận LDL oxy hoá trở thành

các tế bào bọt và vì không có khả năng tự điều chỉnh cholesterol, khi quá tải thì

đổ cholesterol ra ngoài tế bào tạo nên các vạch lipid. Ngoài ra LDL còn gây

độc cho tế bào nội mạc, làm cho tế bào nội mạc bị tổn thương và không có khả

năng hồi phục, cảm thụ hoạt động màng tế bào bị rối loạn. Tăng LDL còn làm

các mảng vữa xơ dễ mất tính ổn định: lớp vữa dày thêm, nội mạc và lớp xơ bị

tổn thương, bề mặt mỏng đi, suy yếu, không chắc, dễ bị nứt loét, tạo điều kiện

cho tiểu cầu kết tập, hình thành huyết khối làm hẹp lòng mạch.

Hình 1.4. Xơ vữa động mạch [7]

1.3. Tổng quan về Apolipoprotein B [7], [8], [36]

Apoprotein B là loại apolipoprotein chiếm số lượng chủ đạo, không thể

thay thế được của các lipoprotein giàu cholesterol và triglyceride (chylomicron,

VLDL,IDL,LDL). Apo B cần thiết cho sự hình thành và bài tiết các lipoprotein

này, điều chỉnh sự vận chuyển lipid từ gan và ruột đến các mô ngoại vi. Gen mã hóa

cho apo B nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể 2, chứa 29 exon.

1.3.1. Cấu trúc

Apolipoprotein B là một glycoprotein amphipathic lớn. Cấu trúc của apo

B bao gồm cấu trúc N-terminal hình cầu, 2 vùng amphipathic βsheets và 2 vùng

amphipathic xoắn ốc. Amphipathic xoắn ốc là cấu trúc phổ biến trong phần lớn

apolipoprotein, giúp cho chúng gắn và hòa tan lipid trong dòng tuần hoàn. Apo

B có 2 dạng là apo B100 và apo B48.

Cấu trúc N-terminal có tầm quan trọng sống còn cho sự hình thành

VLDL bởi vì nó phản ứng với protein chuyển triglyceride vi thể. Protein này

xúc tác chuyển lipid đến apo B trong suốt quá trình hình thành lipoprotein. Phần

amphipathic βsheets chứa đựng βsheets với chiều rộng xấp xỉ 30A, hình thành

cấu trúc mang lipid. Điều này giải thích lý do tại sao apo B khác các apo khác.

Giữa 2 vùng amphipathic βsheets có vùng amphipathic xoắn ốc loại được nhìn

thấy trong các apo khác.

1.3.1.1. Apo B100 [36]

Nghiên cứu về cấu trúc apo B sử dụng các thành tựu về protein đã bị cản

trở bởi tính không tan trong nước, kích thước lớn với sự nhạy cảm với phương

pháp phân hủy protein bằng enzyme oxy hóa hoặc sản phẩm lipid bị oxy hóa.

Vì vậy, phải đến năm 1984 mới phát hiện được một phần nhỏ cấu trúc apo B.

Đến năm 1985 khi một vài nhóm nghiên cứu độc lập tìm được apo B mRNA

của chuột và mở ra hướng tìm trình tự acidamin của apo B100. Protter đã giải

trình tự phần N-terminal tương ứng vùng B26 của apo B100, trong khi Carlsson

gần đây đã hoàn chỉnh 74% còn lại. Apo B mRNA gồm 13689 base từ đầu đến

cuối mã di truyền giải mã cho protein thuần thục gồm 4536 acidamin kèm theo

27 acidamin đầu tiên.

Apolipoprotein B được tổng hợp bởi gan, TPTL = 550 kDa. Phân tử apo

B100 được hình thành trong vòng 10-14 phút, bài tiết sau xấp xỉ 30 phút, 1/3

do chuyển qua lưới nội sinh chất, 2/3 ở thể golgi. Sử dụng kháng thể đơn dòng

chống lại các epitop của apo B có ích trong việc quyết định cấu trúc chung vùng

gắn LDL receptor. Vùng gắn của apo B đến receptor LDL bao gồm aminoacid

nằm giữa aminoacid 2835 và 4189 xuất hiện trong bề mặt có nước của phân tử.

Hai mảnh của apo B100 là apo B26 và apo B74 được tách ra bởi sự phân tách

Kallikrein ở vị trí N terminal ¼ của apo B100. Kích thước của lipoprotein chứa

apo B (VLDL,ILDL,LDL) gợi ý quyết định quan trọng của hình dạng apo B và

chất gắn của nó đến LDL receptor. Apo B100 được tìm thấy ở chilomicrons,

VLDL, IDL, LDL và LP. Xấp xỉ 90% apo B là LDL do nửa đời sống dài hơn

so với VLDL (3 đến 4 ngày so với 3-4 giờ). Apo B100 nằm trên bề mặt các tiểu

phân LP nhưng có mối liên kết chặt chẽ với nhân lipid. Đây có thể là nguyên

nhân làm cho không có sự trao đổi apo B giữa các lipoprotein với nhau.

- Apo B48 là một dạng rút ngắn lại từ apo B 100 chiếm 48 % trọng lượng

phân tử của apo B100. Apo B48 chỉ có 2152 acidamin chỉ bằng một nửa chiều

dài phân tử apo B (265 kDa). Apo B48 tổng hợp chính bởi ruột non tạo phức

với triglyceride và cholesterol tự do hấp thụ từ ruột. Apo B48 được tìm thấy

đầu tiên ở chylomicrons và chylomicron tàn dư. Apo B48 có cấu trúc như là

một nửa có đầu N tận của Apo B100 và là apo của chylomicron. Apo B48 và

apo B100 chia sẻ chuỗi N-terminal phổ biến nhưng apo B48 thiếu vùng gắn

receptor LDL C-terminal của apo B100, bởi vậy apo B48 không được nhận

diện bởi LDLreceptor. Sau khi phần lớn lipid của chilomicron đã được hấp thu,

apo B48 đã quay trở về gan như một phần của chylomicron tàn dư, nơi nó được

Vùng bề mặt

Lõi lipid

ẩm bào và thoái hóa.

Vùng lõi

Hình 1.5. Cấu trúc Apo B [7]

Apo B cần thiết cho đơn vị nội bào của VLDL (ở gan) và chylomicron. Sự

kết nối các lipoprotein này xảy ra trong con đường bài tiết của tế bào. Protein kích

thích bài tiết như apo B tổng hợp trên ribosomes gắn với bề mặt lưới nội sinh chất.

Trong suốt quá trình hình thành polypeptide mới được hình thành di chuyển qua

kênh, từ vị trí tổng hợp ở ribosom qua màng đến khoang bên trong. Với cách này

chuỗi đầu tiên của protein kích thích bài tiết có thể chạm tới khoang bên trong của

lưới nội sinh chất không có sự tiếp xúc với cytosol.

1.1.3.2. Chức năng [39]

Apolipoprotein B là apolipoprotein của chylomicrons, VLDL, IDL và

LDL, nó có chức năng vận chuyển các phân tử lipid ưa nước gồm cholesterol

và triglyceride tới tất cả tế bào ngoại biên. Apo B được nhận biết bởi thụ thể B-

E có trên màng tế bào ngoại biên và tế bào gan. Khi apo B gắn với thụ thể thì

tiểu phân LDL chứa nó cũng được giữ lại, đưa vào trong tế bào và thoái hóa ở

đó. Sự đa hình (polymorphism) di truyền của apo B có thể làm cho apoB có ái

lực khác nhau với thụ thể B-E dẫn tới một tỷ lệ thoái hóa khác nhau của LDL

trong tế bào. Những thụ thể này thúc đẩy sự hấp thu cholesterol vào các tế bào.

Apo B48 được tạo ra trong ruột. Nó làm một phần cấu trúc của Chylomicrons,

một lipoprotein lớn chịu trách nhiệm cho việc vận chuyển ban đầu của lipid đến

gan.

1.4. Apo B và sự phát triển của xơ vữa động mạch

Sự phát triển của quá trình xơ vữa động mạch là hậu quả của sự tác động

lẫn nhau của quá trình chuyển hoá phức tạp trong tế bào. Cốt lõi của vấn đề này

là sự rối loạn chuyển hóa lipoprotein. Nhiều quan sát gần đây đã gợi lại khái

niệm đã cũ rằng apolipoprotein apo B và apo A1 có thể dự đoán tốt hơn nguy

cơ bệnh động mạch vành. Để giải thích tại sao apolipoprotein có thể dự đoán nguy

cơ bệnh tim mạch cần phải xem xét chuyển hóa lipoprotein. Apolipoprotein B100

(apoB) là thành phần protein chính của VLDL, IDL và LDL, mỗi phần gồm một

phân tử apo B. Vì vậy, mức apo B phản ánh tổng số thành phần lipoprotein sinh

xơ vữa. Ở người, VLDL mang phân tử triglyceride tổng hợp nội sinh từ gan đến

huyết tương nơi chúng phân giải thành IDL bởi hoạt động lipoprotein lipase.

IDL bị phân hủy bởi lipase ở gan, chuyển thành LDL. Apo B cần thiết cho sự

hấp thu và giáng hóa phân tử LDL ở gan và mô ngoại vi qua sự phản ứng đặc

biệt với LDL receptor. Bởi vậy nó đóng vai trò quan trọng trong sự tương tác

của LDL với mô động mạch. LDL receptor lấy đi beta-lipoproteins khỏi huyết

tương bằng cách nhận dạng và gắn lên bề mặt một đoạn apo B100 [22].

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng apo B có thể dự đoán nguy cơ bệnh động

mạch vành tốt hơn LDL. Hơn nữa, nó chỉ ra rằng apo B tăng mặc dù nồng độ

LDL bình thường hoặc thấp. Quá trình tổn thương xơ vữa mạch là không thể

nghi ngờ khởi nguồn từ apo B bị giữ lại trong thành mạch. Phân tử apo B giảm

và cholesterol được giữ lại bởi đại thực bào. Quá trình này tạo ra một dòng thác

quá trình viêm và thậm chí hình thành nên phức hợp tổn thương xơ vữa, cuối

cùng biểu hiện trên lâm sàng. Bởi vậy đo apo B không chỉ đơn thuần là đo yếu

tố nguy cơ giống như LDL-C hoặc non – HDL-C mà nó còn là nguyên nhân

quá trình xơ vữa mạch.

Sự bài tiết VLDL1 có liên quan lớn đến đề kháng insulin và gián tiếp

ảnh hưởng sự ứ đọng mỡ của bệnh này. Ảnh hưởng ứ đọng mỡ của VLDL là

do ảnh hưởng của nó trên mẩu LDL và trên mức HDL. Bởi vậy, tăng bài tiết

của VLDL và ảnh hưởng kết hợp của cholesterol ester chuyển thành protein

(CETP) và lipase ở gan tăng sự hình thành LDL nhỏ đông đặc (sdLDL) và

giảm HDL [26], [52].

VLDL có độ thanh thải từ huyết tương thấp hơn phân tử LDL lớn. Tuy

nhiên nó cũng được cho rằng để gắn chặt hơn mảnh phân giải protein của thành

động mạch, bởi vậy VLDL1 đã thúc đẩy sự hình thành mảng vữa xơ. Vai trò

của apo B trong quá trình này là gì?

Ba giả thuyết được đưa ra để giải thích những sự kiện khởi đầu cho quá

trình xơ vữa động mạch. Thuyết đáp ứng với chấn thương nhấn mạnh vai trò

lipoprotein chứa apo B và cho rằng sự kiện khởi đầu cho quá trình xơ vữa mạch

là tổn thương lớp nội mô và cơ trơn. Giả thuyết oxy hóa nhấn mạnh sự thay đổi

oxy hóa của LDL trong phản ứng lắng đọng mỡ tiếp theo như sự lấy thêm đại

thực bào và các tế bào viêm khác vào vùng tổn thương. Năm 1995, William và

Tabas hình thành thuyết đáp ứng để duy trì. Giả thuyết này đã chỉ ra rằng lipoprotein

có thể phản ứng với thành động mạch và quá trình đầu tiên của quá trình xơ vữa là

sự duy trì và tích lũy LDL và các lipoprotein gây xơ vữa khác trên thành động

mạch.Những lipoprotein duy trì này có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra các đặc

điểm bệnh lý đã biết của tổn thương sớm bao gồm oxy hóa lipoprotein, di chuyển

monocyte vào thành động mạch, hình thành tế bào bọt của đại thực bào, sản xuất

cytokine và sự phát triển của tế bào cơ trơn [26], [51].

Gan

Xơ vữa đông mạch

Chống xơ vữa đông mạch

Nguy cơ tim mạch

Hình 1.6. Cơ chế gây xơ vữa động mạch của apo B [7].

1.5. Các nghiên cứu về apo B ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài

Theo nghiên cứu của Navid Reza Mashayekhi và cộng sự năm 2013 trên

271 bệnh nhân nghi ngờ. Sau khi chụp động mạch vành, 160 bệnh nhân chẩn

đoán bệnh động mạch vành, 111 bệnh nhân không có bệnh động mạch vành,

nồng độ apo B ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành là 110,019 mg/dL so với

nhóm chứng là 109.695 mg/dL với p= 0.023. Diện tích dưới đường cong 58.5

với giá trị cut off 89.5 mg/dL với độ nhậy 59,3, độ đặc hiệu 59,4 [41].

Nghiên cứu của Rasouli và cộng sự trên 264 bệnh nhân bệnh động

mạch vành và nhóm chứng, kết quả apo B 136 ± 0,31 mg/dL so với 119 ± 0,24

mg/dLvới p< 0,0001 [42].

Nghiên cứu của Khadem-Ansari MH và cộng sự trên 106 bệnh nhân

bệnh động mạch vành và 100 bệnh nhân nhóm chứng. Kết quả nồng độ apo

B ở nhóm bệnh và nhóm chứng là 130.6 ± 14.9 mg/dL và 92.1 ± 7.2mg/dL

với p< 0.05. Mức cao nhất tìm thấy ở bệnh nhân với 3 động mạch bị tổn

thương là 143.4 ± 8.7 mg/dL. Nồng độ trong huyết thanh với hai động mạch,

một động mạch và hẹp tối thiểu lần lượt là 132.0 ± 6.2mg/dL,120 ± 6.2

mg/dL và 104.2 ± 6.8 mg/dL [36].

Nghiên cứu của Li-Feng HONG và cộng sự năm 2015 đánh giá tổn thương

ĐMV dựa trên thang điểm Giensini nồng độ apo B ở bệnh nhân tổn thương ĐMV

nặng (thang điểm Giensini>28) 110 ± 30 mg/dL so với bệnh nhân tổn thương

nhẹ và trung bình (thang điểm Giensini<28) là 100 ± 3 mg/dL với p< 0,05 [38].

Nghiên cứu của Mohmed Ashmaig và cộng sự năm 2011 trên 140 bệnh nhân

ĐMV và 80 bệnh nhân nhóm chứng cho thấy nồng độ apo B ở nhóm bệnh là 105.33

± 29,22 mg/dL so với nhóm chứng là 94,56 ± 24,35mg/dL với p < 0,003[40].

1.5.2. Ngiên cứu ở trong nước

Nghiên cứu của bác sỹ Nguyễn Thị Bình Minh (2015) nghiên cứu biến

đổi nồng độ APO B huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn.

Nghiên cứu tiến hành trên 102 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm bệnh (69 bệnh

nhân), nhóm không có bệnh ( 33 bệnh nhân) cho thấy nồng độ Apo B trung bình

ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn là 107,4 ± 23,9 mg/dL cao hơn

nhóm chứng 78,6 ± 10,8 mg/dL với p< 0,05. Diện tích dưới đường cong ROC là 0.773

với p< 0.001 với độ nhậy là 77,8 %, độ đặc hiệu 66,7 % [8].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 70 bệnh nhân được điều trị nội trú tạo khoa nội Tim mạch Bệnh

viện Trung Ương Thái Nguyên.

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Theo hội Tim mạch Việt Nam gồm những tiêu chuẩn sau:

AHA/ACC.

+ Bệnh nhân vào viện với CĐTN điển hình hoặc không điển hình theo

+ Những bệnh nhân có YTNC: THA, RLLM, hút thuốc lá, thừa cân, đái

tháo đường, tuổi cao.

+ Điện tim có hình ảnh thiếu máu cơ tim hoặc nghi ngờ thiếu máu cơ tim,

siêu âm tim có rối loạn vận động thành tim.

+ Kết quả chụp ĐMV có hẹp lòng ĐMV.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

+ Dị tật bẩm sinh ĐMV (lỗ rò ĐMV, ĐMV trái bắt nguồn từ ĐMV phải).

+ Do thuyên tắc ĐMV (cục máu đông, khí, mảng sùi...).

+ Các bệnh hệ thống làm viêm động mạch (bệnh Kawasaki, Takayasu,

lupus ban đỏ hệ thống).

+ Bệnh van tim

+ Tổn thương ĐMV do xạ trị.

+ Chấn thương hoặc tai biến mạch máu não dưới 3 tháng.

+ Các bệnh kèm theo như viêm khớp, nhiễm trùng cấp tính, hoặc kín đáo.

+ Bệnh nhân sốt hoặc nghi ngờ mắc các bệnh ngoại khoa kết hợp.

+ Bệnh nhân đang dùng thuốc giảm mỡ máu trước đó 3 tháng (statin, fibrate

và niconitic acids).

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung Ương

Thái Nguyên.

2.3. Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của những bệnh nhân bệnh

tim thiếu máu cục bộ thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, đang điều trị tại khoa nội

Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 3 năm

2017 đến tháng 7 năm 2018.

2.4. Phương pháp nghiên cứu

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh với nhóm chứng

2.4.2. Cỡ mẫu: n = 70

- Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện

2.4.3. Nội dung nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, thăm khám lâm

sàng theo bệnh án nghiên cứu.

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm:

+ Hóa sinh cơ bản: glucose máu, acid uric, ure, creatinin, SGOT, SGPT

+ Các xét nghiệm lipid máu (cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C)

+ Xét nghiệm apo B

- Thăm dò chức năng: Điện tim, siêu âm tim.

- Chụp ĐMV

2.4.4. Phương pháp xét nghiệm

 Địa điểm thực hiện xét nghiệm: Bệnh viện E

 Phương pháp định lượng: Định lượng nồng độ apo B bằng phương

pháp miễn dịch đo độ đục trên máy AU 480 của Beckman Coulter

 Nguyên lý của xét nghiệm apo B: Khi mẫu thử được trộn với chất đệm

R1 và dung dịch kháng huyết thanh R2. Apo B trong mẫu thử phản ứng

đặc hiệu với kháng thể kháng apo B người tạo thành phức hợp không hòa

tan. Nồng độ apo B được xác định bằng phương pháp đo độ đục ở bước

sóng 340nm, so với chuẩn tính được kết quả.

 Đơn vị tính mg/dL

 Giá trị bình thường (theo Beckman Coulter 1 và 2)

Nam: 60-140 mg/dL

Nữ: 55- 130 mg/dL

 Phương pháp định lượng apo B

Trong các PXN phương pháp đo chủ yếu là miễn dịch đo độ đục. Phương

pháp này đo cả apo B100 và apo B48 nhưng ở các mẫu fasting hơn 96% apo B

trong huyết tương là apo B100 và gần như nó có liên quan đến LDL. Bởi vậy,

đo nồng độ apo B huyết tương là cần thiết trong ước tính nồng độ LDL-apo B

hoặc số phân tử LDL. Trong nhiều nghiên cứu đã chỉ ra apo B cao hơn hoặc ít

nhất tương ứng LDL trong đánh giá bệnh nhân nguy cơ động mạch vành. Nhiều

nghiên cứu cho rằng phép đo trực tiếp của các hạt xơ vữa (nồng độ apo B) có

nhiều ý nghĩa hơn so với việc đo nồng độ cholesterol trong các hạt (nồng độ

non HDL-C).

2.4.5. Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc

- Địa điểm

Tại phòng thăm dò huyết động và can thiệp tim mạch thuộc Bệnh viện

Trung Ương Thái Nguyên.

- Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc

Chuẩn bị bệnh nhân, tiến hành chụp ĐMV do các bác sĩ khoa nội Tim mạch

Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đảm nhiệm theo quy trình. Đánh giá mức

độ hẹp bằng phần mềm QCA (Quantitative Coronary Angiography).

- Đánh giá kết quả chụp động mạch vành: Theo hướng dẫn của ACC/AHA

năm1988 [56], [57].

 Vị trí giải phẫu ĐMV bị tổn thương (LM, LAD, LCx, RCA).

 Mức độ hẹp ĐMV: Để đánh giá đoạn mạch hẹp, đường kính chỗ hẹp

(Ds) được so sánh với đường kính đoạn mạch được coi là bình thường

(Dn). Máy chụp mạch hiện đại đã có phần mềm tính sẵn cho ta kết quả

về mức độ hẹp.

 Đánh giá mức độ hẹp [56]

Theo cách đánh giá của Trường môn Tim mạch Mỹ năm 1988

- 0 : ĐMV bình thường. 3 : hẹp vừa 50% - 75%.

- 1 : thành ĐMV không đều. 4 : hẹp khít > 75% -95%.

- 2 : hẹp nhẹ < 50%. 5 : tắc hoàn toàn.

 Đánh giá bệnh nhân có bệnh một ĐMV, bệnh nhiều nhánh ĐMV

Bệnh nhân được xác định là có bệnh một ĐMV khi có hẹp (hẹp ≥ 50%

đường kính) của 1 trong 3 nhánh chính (động mạch liên thất trước, ĐMV phải,

động mạch mũ) trong khi 2 nhánh chính ĐMV còn lại có thể bình thường hoặc

hẹp không ý nghĩa (hẹp < 50%). Bệnh nhân được xác định là có bệnh nhiều

nhánh ĐMV (multivessel disease) khi có ít nhất là 2 nhánh chính hẹp ≥ 50%

đường kính lòng mạch. Bệnh nhân có hẹp ≥ 50% đường kính của thân chung

ĐMV trái, dù có hoặc không có tổn thương các vị trí khác, đều được xem là có

bệnh nhiều nhánh ĐMV [57].

 Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI

+ Cho điểm theo mức độ giảm khẩu kính[1],[56]

Giảm: 25% : 1 điểm 50% : 2 điểm

75% : 4 điểm 90% : 8 điểm

99% : 16 điểm 100% : 32 điểm



 Vị trí tổn thương ĐMV tính theo hệ số [56]



Hình 1.7. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini [7].

- Thân chung: hệ số 5

- ĐMLTT:

+ Đoạn gần: hệ số 2,5

+ Đoạn giữa: hệ số 1,5

+ Vùng mỏm: hệ số 1

+ Nhánh chéo 1: hệ số 1

+ Nhánh chéo 2: hệ số 0,5

- Động mạch mũ

+ Đoạn gần: hệ số 2,5

+ Đoạn xa: hệ số 1

+ Nhánh bờ: hệ số 1

+ Nhánh sau dưới: hệ số 1

+ Nhánh sau bên: hệ số 0,5

- Động mạch vành phải: hệ số 1

 Độ nặng tổn thương = số điểm tổn thương x hệ số

Điểm Gensini của bệnh nhân là tổng số điểm Gensini của các đoạn hẹp trên

mạch đồ. Mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini: Nhẹ:

≤ 23 điểm; trung bình: 24-54 điểm, nặng: 54 điểm [7], [17], [56].

2.5. Các biến số nghiên cứu

2.5.1. Các biến số lâm sàng

* Đặc điểm chung:

- Các biến định lượng: tuổi (phân nhóm tuổi dựa trên nghiên cứu trước

đó của tác giả Nguyễn Thị Bình Minh nghiên cứu nồng độ Apo B trên 102 bệnh

nhân mắc bệnh động mạch vành mạn tính) , giới.

* Tiền sử bệnh, một số yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV:

- Các biến định tính (nhị phân): Hút thuốc, THA, ĐTĐ.

2.5.2. Các biến số cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu:

- Các biến định lượng: creatinin, glucose, CRP, Cholesterol toàn phần,

Triglyceride, HDL-C, LDL-C, SGOT, SGPT, apo B.

* Siêu âm tim:

- Các biến định lượng: Dd (Đường kính cuối tâm trương thất trái), Ds

(Đường kính cuối tâm thu thất trái); Vd (Thể tích cuối tâm trương thất trái), Vs

(Thể tích cuối tâm thu thất trái), EF (phân số tống máu thất trái) đo bằng phương

pháp Simpson.

* Chụp ĐMV:

- Biến định lượng:

+ Số nhánh ĐMV tổn thương: 1, 2 hay 3 nhánh

+ Mức độ hẹp ĐMV: >50% hay dưới 50%

+ Thang điểm Giensini

2.6. Xử lý số liệu

Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và phần

mềm OPEN EPI 2.3.1.

1. Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định χ2 để tìm

sự khác biệt. Các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và

tiến hành kiểm định Student để so sánh tìm sự khác biệt giữa 2 nhóm, kiểm

định ANOVA để so sánh tìm sự khác biệt khi có nhiều hơn 2 nhóm. Giá trị p <

0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa hai biến định lượng chúng tôi sử dụng

hệ số tương quan r (Spearman). Hệ số tương quan r có giá trị từ -1 đến + 1.

Khi hệ số tương quan > 0: tương quan đồng biến, khi hệ số tương quan < 0:

tương quan nghịch biến; hệ số tương quan càng gần 1 thì tương quan càng

chặt:

- r <0,3 : tương quan yếu.

- 0,3 ≤ r < 0,5 : tương quan trung bình.

- 0,5 ≤ r < 0,7 : tương quan chặt chẽ.

- r ≥ 0,7 : tương quan rất chặt chẽ.

3. Chúng tôi dùng mô hình hồi quy logistic để tìm hiểu tương quan giữa

nồng độ Apo B và 1 số yếu tố nguy cơ khác trong đau thắt ngực ổn định.

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.

Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân,

không vì bất kỳ mục đích nào khác. Đối tượng nghiên cứu được thông báo về

kết quả nghiên cứu cũng như được tư vấn về tình trạng bệnh tật, tiên lượng và

điều trị nếu có vấn đề về sức khỏe. Và đã được sự thông qua của hội đồng đạo

đức của trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên.

Sơ đồ nghiên cứu [8]

Chụp ĐMV

Khám lâm sàng, cận lâm sàng, làm XN apoB

BN có hẹp ĐMV

BN không có hẹp ĐMV

Bệnh nhân cơn đau thắt ngực, có chỉ định chụp ĐMV

MT1. Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV và nồng độ

Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Tính chất hẹp ĐMV

Số nhánh ĐMV hẹp ≥50%

BN có hẹp từ 50%- 70% đường kính lòng ĐMV

BN có hẹp ≥ 75% đường kính lòng ĐMV

MT2. . Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Apolipoprotein B

huyết tương với đặc điểm tổn thương động mạch vành và một sốyếu tố nguy cơ tim mạch ở các đối tượng trên

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 3/2017 đến tháng 7/2018 có 70 bệnh nhân bệnh

tim thiếu máu cục bộ được chụp động mạch vành tại Bệnh viện đa khoa Trung

ương Thái Nguyên thỏa mãn các điều kiện chọn mẫu, được đưa vào nghiên

cứu. Kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học (n=70)

Đặc điểm dịch tễ học

Giới

Nam Nữ

Tuổi

Số lượng 46 24 5 14 51 Tỷ lệ (%) 65,7 34,3 7,1 20,0 72,9 <50 50-59 ≥60

Cao nhất = 88; Thấp nhất = 32; Trung bình = 68 ± 12

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ

- Đa phần bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó tuổi cao nhất là 88, thấp nhất

là 32, trung bình 68 ± 12 tuổi

Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu (n=70)

Yếu tố nguy cơ Tuổi ≥ 60 Nam giới Hút thuốc lá Đái tháo đường RLCH lipid Tăng huyết áp Số lượng 51 46 40 6 7 38 Tỷ lệ (%) 72,9 65,7 57,1 8,6 10,0 54,3

Nhận xét:

Đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu có các yếu tố nguy cơ

như tuổi trên 60, là nam giới, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Một số ít bệnh nhân

có yếu tố nguy cơ như mắc đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu.

100 n=51 72,9% n=46 80 n=38 54,3% 65,7% n=40 57,1% 60

n=6 8,6% n=7 10% 20

RLCH lipid Tuổi ≥ 60 Nam giới Hút thuốc lá Đái tháo đường Tăng huyết áp

Biểu đồ 3.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bảng 3.3: Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện

Đặc điểm

Glucose (mmol/L) Thấp nhất 4 Cao nhất 15,6 Chỉ số bình thường 3,9 – 6,4

Ure (mmol/L) 3,2 75,5 Trung bình ± ĐLC 6,6(*) 5,9(*) 2,5 – 7,5

59,6 180,4 90,7(*) 50 - 110 Creatinin (μmol/L)

SGOT 15,7 794,7 ≤ 37

SGPT 10,4 140,6 35,1(*) 27,5(*) ≤ 40

2,5 9,3 5,1 ± 1,4 3,9 – 5,2 Cholesterol (mmol/L)

LDL-C (mmol/L) 0,5 6,2 1,8 - 3,4

HDL-C (mmol/L) 0,6 4,8 4,0±1,0 1,5(*) >0,9

0,4 16 1,9(*) 0,46 – 1.8 Triglyceride (mmol/L)

Apo B 31 145 75(*) 60 - 140

(*): Trung vị

Nhận xét: Các chỉ số Cholesterol, LDL-C, tryglycerid ở bệnh nhân trong

nghiên cứu tăng cao hơn mức bình thường.

Bảng 3.4: Kết quả siêu âm tim trong thời gian nằm viện

Thấp Cao Trung bình Chỉ Đặc điểm nhất nhất ± ĐLC Số bình thường

LADs 26 36,6 ± 6,2 31 ± 4 55

ĐK ĐMC 26 32,5 ± 3,3 28 ± 3 39

Dd 15 46,2± 8,4 46 ± 4 77

Ds 20 31(*) 30 ± 3 95

EF 15 57,0 ± 3,7 63 ± 7 78

Rối loạn vận 14 (20,0) động vùng (n,%)

Nhận xét: Đường kính nhĩ trái (LADs) của nhóm bệnh nhân trong

nghiên cứu cao hơn bình thường. Phân suất tống máu (EF) của nhóm bệnh

nhân trong nghiên cứu thấp hơn chỉ số bình thường. Các chỉ số đường kính

động mạch chủ, đường kính thất trái thì tâm thu (Dd) và tâm trương (Ds) thay

đổi rất ít.

3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bảng 3.5: Vị trí tổn thương động mạch vành

Vị trí hẹp Số lượng Tỷ lệ (%)

ĐMV phải 42 60

Thân chung ĐMV trái 4 5,7

ĐM liên thất trước 59 84,4

ĐM mũ 32 45,7

Nhận xét: Tổn thương động mạch vành thường gặp nhất trong nghiên

cứu là nhánh liên thất trước, tiếp đến là nhánh động mạch vành phải và động

mạch vành mũ. Ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành trái

n=59 84,4% 90

n=42 60% 70

60 n=32 45,7% 50

20 n=4 5,7%

RCA LM LAD LCx

Biểu đồ 3.2. Vị trí tổn thương động mạch vành

Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo giới

Tổng (n=70) Nam (n=46) Nữ (n=24) Tổn thương

Không tổn thương n 6 % 8,6 N 3 % 6,5 n 3 % 2,5

Một nhánh ĐMV 16 22,98 7 15,2 9 37,5

Nhiều nhánh ĐMV 48 68,6 36 78,3 12 50,0

Nhận xét:

Có 64 bệnh nhân phát hiện tổn thương động mạch vành trên chụp động

mạch vành qua da. Thường gặp tổn thương nhiều nhánh động mạch vành. Ở

nam giới có tổn thương nhiều nhánh mạch vành cao hơn ở nữ giới.

Bảng 3.7: Mức độ hẹp động mạch vành

Mức độ hẹp

ĐMV phải (n=42) < 50% n % 4,8 2 50 -74% n % 28,6 12 ≥ 75% n % 66,7 28

1 Thân chung ĐMV trái (n=4) 25,0 3 75,0 0

4 ĐM liên thất trước (n=59) 6,8 13 22,0 42 71,2

2 ĐM mũ (n=32) 6,3 9 28,1 21 65,6

Nhận xét: Đa phần các nhánh động mạch vành hẹp trên 75% diện tích

lòng mạch.

3.3. Mối liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với các yếu tố nguy cơ

tim mạch

Bảng 3.8: Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi

Nồng độ Apo B Nhóm tuổi Số lượng Độ lệch chuẩn trung bình

5 ≤ 50 tuổi 56,4 27,5

14 51 - 60 tuổi 70,5 33,3

51 > 60 tuổi 86,3 24,8

70 Chung 80,9 28

P 0,02

Nhận xét:

Nồng độ Apo B tăng theo nhóm tuổi, cao nhất ở nhóm >60 tuổi, thấp

nhất ở nhóm ≤ 50 tuổi, sự khác biệt về nồng độ Apo B giữa các nhóm tuổi có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.9: Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới

Nồng độ apo B Giới Số lượng Độ lệch chuẩn trung bình

84,0 29,7 46 Nam

75,1 23,9 24 Nữ

0,18 p (test t)

Nhận xét:

Nồng độ apo B huyết thanh không có sự khác biệt giới tính (p>0,05).

Bảng 3.10: Nồng độ Apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV

theo yếu tố nguy cơ

Nồng độ ApoB(mg/dL) p Yếu tố nguy cơ 𝐗± SD

88,4 ± 29,2 Có (n=38) 0,013 THA 72,2 ± 24,1 Không (n=32)

81,4 ± 27,5 Có (n= 6) Đái tháo 0,742 đường 76,2 ± 36,4 Không (n= 64)

85,9 ± 30,8 Có (n=40) 0,076 Hút thuốc lá 74,4 ± 22,8 Không (n=30)

85,4 ± 29,2 0,345 CT> 5,2 mmol/L

86,1 ± 26,8 0,024 TG> 1,7 mmo/L RLCH lipid 81,9 ± 29,9 0,868 HDL<1 mmol/L

82,1 ± 26,9 0,666 LDL>2.6 mmol/L

Nhận xét:

Ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp và tăng Triglycerid có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê về nồng độ apo B so với nhóm không tăng.

Chưa tìm ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ apo B giữa các

nhóm mắc đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng cholesterol, tăng LDL-C với nhóm

không tăng.

Bảng 3.11: Phân bố nồng độ apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo

kết quả siêu âm tim

Nồng độ apo B Số lượng Độ lệch chuẩn EF(%) (n) (SD) trung bình ( )

5 72,8 31,2 <35

65 81,2 27,9 ≥ 35

0,569 p (test t)

Nhận xét:

Nồng độ Apo B ở nhóm bệnh nhân có phân số tống máu EF > 35% cao

hơn nhóm có phân số tống máu < 35%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05.

Bảng 3.12: So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh

ĐMV hẹp (n=64)

Số nhánh ĐMV Số lượng Nồng độ apo B Độ lệch chuẩn

tổn thương trung bình

16 63,7 22,2 1 nhánh

27 79,2 26,2 2 nhánh

21 105,8 12,9 3 nhánh

< 0,001 P

Nhận xét:

Nồng độ apo Bhuyết tươngtăng theo số lượng nhánh ĐMV hẹp. Sự khác

biệt nồng độ apo B huyết tương giữa số lượng nhánh động mạch vành hẹp có ý

nghĩa thống kê với p<0,001.

Bảng 3.13: So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ hẹp ĐMV

(n=64)

Nồng độ apo B Số Tổn thương ĐMV P lượng trung bình

41,8 ± 9,7 4 Hẹp < 50% 0,001 86,9 ± 25,3 60 Hẹp ≥ 50%

Nhận xét:

Nồng độ apo B huyết tương tăng theo mức độ hẹp của tổn thương

ĐMV tính theo thang điểm Gensini. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ nặng

của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini (n=64)

Mức độ nặng của tổn thương

Nồng độ apo B

ĐMVtính theo

Số lượng

P

trung bình

thang điểm Gensini

60,4 ± 20,7 21 Nhẹ

87,6 ± 20,9 <0,001 27 Trung bình

109,1 ± 15,8 16 Nặng

(*): Kiểm định Anova

Nhậnxét:

Nồng độ apo B huyết tương tăng theo các mức độ nặng của tổn thương

ĐMV tính theo thang điểm Gensini. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Biểu đồ 3.3: Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini

(điểm phân độ nặng của tổn thương ĐMV)

Nhận xét:Biểu đồ trên cho thấy có mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ

apoB huyết tương và điểm Gensini.Đưa vào mô hình hồi quy tuyến tính với

apo B là biến độc lập và điểm Gensini là biến phụ thuộc, chúng ta có phương trình

Điểm Gensini = -21,86 + 0,7* nồng độ apo B huyết tương

Như vậy, khi nồng độ apo B huyết tương tăng thêm 1 mg/dL, điểm

Gensini sẽ tăng tương ứng 0,7 điểm.

Có mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa nồng độ apo B huyết tương

với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở các bệnh nhân bệnh

tim thiếu máu cục bộ(r = 0,775, p< 0,001).

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi:

Ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nói chung và bệnh tim thiếu máu cục bộ

nói riêng, tuổi là một trong số các yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân. Trong

nghiên cứu này, ở Bảng 3.1, cho thấy đa phần bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó

tuổi cao nhất là 88, thấp nhất là 32, trung bình 68 ± 12 tuổi. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi phù hợp với cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 200

bệnh nhân bệnh mạch vànhđiều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh viện

Bạch Mai từ 11/2010 đến 3/2011 của Viên Hoàng Long và cộng sự cho thấy

tuổi trung bình của bệnh nhân là 66,07 ± 8,6 tuổi [13]. Nghiên cứu trên 293

bệnh nhân bệnh động mạch có chỉ chụp động mạch vành và can thiệp động

mạch vành qua da của tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh của Nguyễn

Khắc Linh cũng ghi nhận tuổi trung bình là 67,4 ± 7,8 tuổi, cao nhất là 93 tuổi,

thấp nhất là 35 tuổi [6]. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của

chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu như nghiên cứu của Thượng Thanh

Phương và Trương Quang Bình năm 2012 về nồng độ ApoAI, ApoB của 290

bệnh nhân bệnh mạch vành có mức HDLC và LDLC bìnhthường tại Bệnh viện

Nhân Dân 115 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,7± 10,8 tuổi [12].

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Đức trên 129 bệnh nhân (trong đó gồm

53 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTNÔĐ và 76 bệnh nhân HCMVC) được chụp

ĐMV cản quang tại khoa Tim Mạch Cấp Cứu Và Can Thiệp Bệnh Viện Thống

Nhất trong thời gian từ tháng 10/2008 đến tháng 08/2009 thấy tuổi trung bình

của bệnh nhân là 63,67 ± 11,84 tuổi, trong đó lứa tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ 67,4%

[3]. So sánh với nghiên cứu về mức độ của Apo với bệnh mạch vành của

Ashmaig IM và cộng sự năm 2011 cho thấy tuổi trung bình ở nhóm có bệnh

động mạch vành là 51.0 ± 11.6 tuổi [40], nghiên cứu của Khadem-Ansari MH

và cộng sự năm 2009 về mối liên quan giữa nồng độ apolipoprotein A-I,

apolipoprotein B với mức độ tổn thương động mạch vành cũng ghi nhận tuổi

trung bình 53 ± 8.5 tuổi [36]. Kết quả nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà và

Nguyễn Oanh Oanh trên trên 77 BN được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn tính điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 4 -

2011 đến 7 – 2012 cho thấy tuổi trung bình là 70,65 ± 8,82 tuổi, cao hơn so với

kết quả của chúng tôi [5]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của các tác giả nêu

trên và của chúng tôi đều có nhận định chung là tuổi trung bình của bệnh nhân

thường trên 60 tuổi điều này phù hợp với sinh lý bệnh của sự hình thành mảng

vữa xơ theo thời gian.

Giới tính:

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh

nhân nữ (65,7% so với 34,3%). Trong một nghiên cứu gộp năm 2006 về mối

liên quan giữa apolipoprotein B, apolipoprotein AI, tỷ lệ apolipoprotein B/AI

và bệnh tim mạch trên 6000 bệnh nhân bệnh mạch vành, dựa trên kết quả của

23 nghiên cứu trước đó tác giả Thompson A và cộng sự cũng cho kết quả tương

tự như nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân

nữ [48]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác

giả như Khadem-Ansari MH năm 2009 trên 106 bệnh nhân có bệnh động mạch

vành với tỷ lệ bệnh nhân nam là 74,6%, nghiên cứu của Ashmaig IM có tỷ lệ

phần trăm nam/nữ là 79/21 [36]. Một nghiên năm 2015 tại Trung Quốc của

Hong LF và cộng sự về ảnh hưởng của tỷ lệ Apo B/Apo A1 trong việc dự đoán

mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường có cơn đau

ngực không ổn định, dựa trên thang điểm Gensini cho thấy ở các mức độ nặng

theo thang điểm Gensini thấp, trung bình, cao thì tỷ lệ bệnh nhân nam đều cao

hơn bệnh nhân nữ (lần lượt là 65,7%, 71,6%, 74,4%) [38]. Điều đó có thể lý

giải rằng bệnh nhân nam có nhiều yếu nguy cơ hơn nữ giới nhất là yếu tố hút

thuốc lá, uống rượu bia, ít vận động…

Các yếu tố nguy cơ tim mạch:

Đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có các yếu tố nguy

cơnhư tuổi trên 60, là nam giới, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Một số ít bệnh

nhân có yếu tố nguy cơ như mắc đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid

máu.Theo Nguyễn Thị Hồng Huệ nghiên cứu trên 500 bệnh nhân từ 20 – 80

tuổi dự báo nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm

Framingham cho thấy nam cao hơn nữ phân theo tuổi (nam 10,7 % ± 6,8%, nữ

là 3,83% ± 4,4%), nhóm có THA, hút thuốc lá cao hơn nhóm không có THA,

hút thuốc lá [9]. Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại

Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003 - 2007 tác giả Nguyễn Lân Việt

và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nam nhập viện ngày càng có xu hướng

tăng lên so với bệnh nhân nữ. Sự thay đổi này là do có sự thay đổi cơ cấu bệnh

tật của các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch, đó là sự gia tăng của nhóm các

bệnh liên quan đến lối sống, hành vi, thói quen, các bệnh liên quan tới rối loạn

chuyển hóa như THA, BTTMCB, nhóm bệnh động mạch... mà ở những nhóm

này tỉ lệ giới nam lớn hơn nữ [15]. Kết quả nghiên cứu của Thượng Thanh

Phương cho thấy tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân thực sự có bệnh

mạch vành (bằng chứng trên chụp mạch vành chọn lọc khi hẹp ≥ 50% ít nhất 1

vị trí trên ĐMV) là tuổi nguy cơ chiếm 90,2%, hút thuốc lá là 42,8%, tăng huyết

áp là 83,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tổn thương

động mạch vành [12]. Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Linh năm 2016 cũng ghi

nhận yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân bệnh động mạch vành là tăng

huyết áp (37,7%) và hút thuốc lá (31,7%) [6].

Đặc điểm siêu âm tim trong thời gian nằm viện:

Lượng giá kích thước và chức năng các buồng tim là nền tảng của chẩn

đoán hình ảnh tim mạch, trong đó siêu âm tim là phương pháp không xâm nhập

được áp dụng phổ biến nhất, vì có khả năng cung cấp hình ảnh thực của tim

đang hoạt động, đồng thời có tính sẵn sàng và cơ động cao. Trong nghiên cứu

của chúng tôi trong thời gian nằm viện, tất cả các bệnh nhân đều được thực

thiện siêu âm tim tại khoa Nội Tim mạch. Kết của nghiên cứu cho thấy đường

kính nhĩ trái (LADs) của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu cao hơn bình

thường, phân suất tống máu thấp hơn bình thường. Các chỉ số đường kính động

mạch chủ, đường kính thất trái thì tâm thu (Dd) và tâm trương (Ds) thay đổi

rất ít. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với của Phạm Vũ Thu Hà năm 2012

trên đối tượng bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cho thấy phân

suất tống máu (EF%) là 50,48 ± 17,25 [5].

4.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân được chỉ định chụp

động mạch vành qua da với kết quả có 64 bệnh nhân phát hiện tổn thương động

mạch vành, nhánh động mạch vành thường gặp nhất trong nghiên cứu là nhánh

liên thất trước, tiếp đến là nhánh động mạch vành phải và động mạch vành mũ.

Ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành trái. Kết quả của chúng tôi phù

hợp với nghiên cứu của Nguyễn Khắc Linh năm 2016 nhánh động mạch vành

tổn thương thường gặp nhất là nhánh liên thất trước 42,9%, tiếp đến là nhánh

động mạch vành phải (28,9%) và động mạch vành mũ (23,5%). Ít gặp tổn

thương thân chung động mạch vành trái (4,8%) [6].

Đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương động mạch vành nghiên cứu của

chúng tôi ghi nhận có 16 bệnh nhân hẹp 1 nhánh động mạch vành chiếm 25%,

27 bệnh nhân tổn thương 2 nhánh động mạch vành chiếm 42,2%, 21 bệnh nhân

tổn thương từ 3 nhánh trở lên chiếm 32,8%. Theo Nguyễn Khắc Linh hẹp trên

70% chiếm tỷ lệ nhiều nhất (46,7%). Tỷ lệ tổn thương 1 nhánh động mạch vành

là 48,6%, tổn thương 2 nhánh là 26,7%, tổn thương 3 nhánh động mạch vành

là 17,1% [6]. Nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà cho thấy đa phần bệnh nhân

tổn thương 1 nhánh động mạch vành 44/77 bệnh nhân [5]. Theo báo cáo của

tác giả Nguyễn Minh Đứcsố bệnh nhân có kết quả chụp ĐMV hẹp 1 nhánh

chiếm tỷ lệ 36,4%, hẹp 2 nhánh là 26,4% và tỷ lệ hẹp 3 nhánh là 17% [3].

4.3. Nồng độ Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu

máu cục bộ

Năm 2008, hiệp hội ĐTĐ và trường môn tim mạch Hoa Kỳ, lần đầu tiên

đưa ra mức ApoB khuyến cáo: ApoB < 80mg%, LDL-C < 70mg% cho bệnh

nhân nguy cơ rất cao và ApoB < 90mg%, LDL-C < 100mg% cho bệnh nhân tại

mức nguy cơ cao [62]. Năm 2009, hiệp hội hóa sinh lâm sàng Mỹ không đồng

ý về điểm cắt tương đương giữa LDL-C < 100mg% và Apo B < 90mg%, mà nên

chọn điểm cắt tương ứng với LDL-C <100mg% là giá trị Apo B <80mg% [63].

Cuối năm 2009, trong khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Canada về điều trị rối

loạn lipid và lipoprotein đã chính thức đưa mức ApoB <80mg% thành mục tiêu

tiên phát cho điều trị trên quần thể chung chứ không chỉ riêng cho bệnh nhân

có nguy cơ của bệnh tim chuyển hóa [64]. Năm 2011, hội tim mạch Châu Âu

đã khuyến cáo chọn điểm cắt Apo B là 80mg%, ApoA1 là 120mg% cho nam

và 140mg% cho nữ [65]. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình Apo

B ở bệnh nhân là 80,9 ± 28mg/dL, trung vị là 75, nằm trong giới hạn khuyến

cáo, tuy nhiên giá trị cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 145, điều này

là một vấn đề cần được lưu ý. Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ Apo B, apo A1

và chỉ số Apo B/Apo A1 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim tác giả Lê Thanh Hải

ghi nhận nồng độ Apo B trung bình là 110,1 ± 21,80mg/dL. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của một số tác giả như Ashmaig IM và

cộng sự năm 2011 nghiên cứu trên 220 bệnh nhân có bệnh động mạch vành,

kết quả chụp động mạch vành qua da ghi nhận có 140 bệnh nhân có ít nhất 1

nhánh động mạch vành tổn thương 50% trở lên, so sánh nồng độ Apo B giữa

hai nhóm tác giả nhận thấy nồng độ ApoB ở nhóm có tổn thương là 105,33 ±

29,22mg/dL, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tổn thương 94,56

± 24,35mg/dL [40]. Mashayekhi NR (2014) nghiên cứu về mối quan hệ giữa

nồng độ ApoB với bệnh động mạch vành cũng cho thấy nồng độ ApoB ở nhóm

có tổn thương là 110.019 ± 108.255mg/dL, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm không tổn thương 109.695 ± 173.136mg/dL [41]. Sự khác nhau này có

lẽ được giải thích do nghiên cứu của các tác giả này thực hiện tại Châu Âu, trên

nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ thừa cân và rối loạn lipid máu cao hơn tại

Việt Nam.

4.4.Phân bố nồng độ apo B huyết tương theo độ tuổi, giới

Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy giá trị trung bình Apo B ở bệnh

nhân là 80,9 ± 28 mg/dL, trong đó nồng độ Apo B cao nhất ở nhóm > 60 tuổi,

thấp nhất ở nhóm ≤ 50 tuổi, sự khác biệt về nồng độ Apo B giữa các nhóm tuổi

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.Nồng độ apo B huyết tương không có sự khác

biệt giới tính (p> 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của

Phan Thị Phương Lan, nghiên cứu nồng độ apo B trên 108 bệnh nhân có hội

chứng chuyển hóa [6]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình Minh (2015) về

nồng độ apolipoprotein B trên bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn

tính thấy nồng độ apo B không có sự khác biệt về giới tính ( cụ thể nồng độ apo

B ở nam 105,5 ± 25,4 mg/dL, nữ 109,7 ± 22,1 mg/dL, với p > 0,05). Theo

nghiên cứu của Paul S Bachorik (NHANES III) (1997) về nồng độ apo B và

apo AI tại Mỹ từ năm 1988 – 1991: kết quả từ cuộc khảo sát kiểm tra sức khỏe

và tình trạng dinh dưỡng quốc gia lần III thì nồng độ apo B tương đương nhau

ở nam và nữ (1,20 g/l) [60].

4.5. Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với số lượng nhánh ĐMV hẹp

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tăng apo B là một yếu tố nguy cơ độc lập

của bệnh mạch vành và nồng độ apo B huyết thanh có thể sử dụng như một

phương pháp thăm dò không xâm lấn để dự đoán số lượng động mạch vành bị

tổn thương. Kết quả nghiên cứu chúng tôi ở bảng 3 cho thấy nồng độ apo B

huyết tương có liên quan với số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương. Nồng độ apo

B càng tăng khi tổn thương ở càng nhiều nhánh ĐMV. Kết quả này cũng phù

hợp với nghiên cứu của Khadem-Ansari M.H và cộng sự năm 2009 về mối liên

quan giữa nồng độ apolipoprotein A-I và apolipoprotein B với mức độ tổn

thương động mạch vành trên 106 bệnh nhân (68 nam, 32 nữ) thấy có sự liên

quan rõ rệt giữa nồng độ apolipoprotein B huyết thanh với số lượng nhánh

ĐMV hẹp ( với p<0,05). Cụ thể nồng độ apolipoprotein B cao nhất ở những

bệnh nhân có tổn thương cả 3 nhánh ĐMV (118,0 ± 8 mg/dL), nồng độ apo B

ở những bệnh nhân có tổn thương 2 nhánh ĐMV hoặc 1 ĐMV lần lượt là 107

± 6,5 mg/dL, 101,9 ±9,5mg/dL [36]. Nghiên cứu của Dange N.S và cộng sự

nồng độ apo B tăng có ý nghĩa với số lượng nhánh ĐMV hẹp [61].

4.8.Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ tổn thương ĐMV

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nồng độ apo B huyết tương

tăng theo mức độ hẹp của tổn thương ĐMV. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p<0,001). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của

Khadem - Ansari M.H và cộng sự (2009). Nồng độ apo B cao nhất ở nhóm có

tổn thương ĐMV nặng 130 ± 7,2 mg/dL cho thấy có sự liên quan rõ rệt giữa nồng

độ apo B và mức độ tổn thương ĐMV [36]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình

Minh (2015) cho thấy nồng độ apo B trung bình tăng theo mức độ nặng của tổn

thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini. Nồng độ apo B cao nhất ở nhóm bệnh

nhân có tổn thương ĐMV nặng là 134 ± 9,9 mg/dL, thấp nhất ở nhóm có tổn

thương ĐMV nhẹ ( Gensini < 9 điểm ) 98,6 ± 18,0 mg/dL [8].Việc đánh giá độ

hẹp mạch vành theo tỷ lệ phần trăm đường kính giảm của tổn thương vành được

sử dụng khá rộng rãi trong chụp mạch vành cũng như can thiệp mạch. Trong

nghiên cứu này của chúng tôi tất cả các nhánh ĐMV đều được khảo sát và lấy

mức độ hẹp của nhánh ĐMV tổn thương nặng nhất làm kết quả nghiên cứu. Tuy

nhiên, mức độ hẹp đường kính không diễn tả hết ý nghĩa về mặt huyết động học

của tổn thương mà ta muốn biết.

4.7. Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ tổn thương

ĐMV theo thang điểm Gensini

Nồng độ apo B huyết tương tăng theo mức độ nặng của tổn thương

ĐMV tính theo thang điểm Gensini. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Bệnh ĐMV là hẹp hoặc tắc nghẽn các động mạch và các mạch - nguồn cung

cấp oxy và chất dinh dưỡng cho tim. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã cung cấp

bằng chứng về mối liên quan giữa lipoprotein và mức độ nghiêm trọng của

ĐMV. Tuy nhiên, các nghiên cứu này cho kết quả trái ngược nhau do sự khác

nhau trong phương pháp đánh giá. Phần lớn các nghiên cứu chỉ dựa vào số

lượng mạch máu hẹp và mức độ hẹp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng

hệ thống tính điểm Gensini nhằm đánh giá khái quát và toàn diện hơn về mức

độ tổn thương ĐMV ở từng bệnh nhân. Nếu có nhiều ĐM bị tổn thương và chỉ

số Gensini càng cao thì mức độ tổn thương ĐMV càng nặng. Phân loại điểm

Gensini thành 2 nhóm: Điểm Gensini > 28 điểm (nhóm hẹp động mạch vành

mức nặng) và điểm Gensini ≤ 28 điểm (nhóm hẹp động mạch vành mức độ nhẹ

và vừa).

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân tổn thương ĐMV

mức độ nhẹ có tỷ lệ thấp nhất, tổn thương mức độ nặng có tỷ lệ cao nhất. Nồng

độ apo B ở nhóm tổn thương ĐMV nhẹ là 60,4 ± 20,7 mg/dL, mức độ vừa là

87,6 ± 20,9 mg/dL, mức độ nặng là 109,1 ± 15,8 mg/dL, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,01. Kết quả của chúng tôi phù hợp nghiên cứu của Li-Feng

HONG và cộng sự năm 2015 – khảo sát ý nghĩa của tỷ lệ apo B/apo A1 có là

yếu tố dự báo quan trọng cho mức độ tổn thương ĐMV dựa trên thang điểm

Gensini, nồng độ apo B ở bệnh nhân tổn thương ĐMV nặng (thang điểm

Gensini > 28) là 110±30 mg/dL so với bệnh nhân tổn thương nhẹ và trung bình

(thang điểm Gensini < 28) là 100 ± 3 mg/dl với p < 0,05 [38].

Khi xem xét về mối tương quan giữa mức tăng nồng độ apo B huyết tương

và điểm số Gensini có thể nhận thấy: mối tương quan tỷ lệ thuận chặt chẽ giữa

nồng độ apo B huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương

ĐMV (r=0,795, p < 0,001). Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Navid

Reza Mashayekhi (2014) về mối liên quan giữa nồng độ apo A1 và apo B huyết

thanh với mức độ tổn thương ĐMV trên 271 bệnh nhân được nghi ngờ mắc

bệnh ĐMV và được chuyển đến bệnh viện Arak Amir-al-Momenin để chụp

ĐMV, cho thấy không có mối tương quan đáng kể giữa apoA1 và mức độ

nghiêm trọng của tổn thương ĐMV (r = 0,017, P = 0,797),tuy nhiên có sự tương

quan chặt chẽ giữa nồng độ apo B và điểm Gensini với r = 0,127, p < 0,05 [41].

Diện tích dưới đường cong ROC là 0,85với p< 0,0001. Như vậy nồng

độ apo B huyết tương cao có giá trị chẩn đoán mức đô hẹp động mạch vành.

4.8. Giá trị tiên lượng bệnh động mạch vành mạn của ApoB

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng giá trị dưới đường cong ROC

để tiên lượng khả năng có bệnh mạch vành thực sự dựa trên đánh giá của thang

điểm Gensini. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ ApoB ≥ 88 mg/dL có giá

trị tiên lượng hẹp nặng, diện tích dưới đường cong 0,85, độ nhạy 75,7%, độ

đặc hiệu 85,2%. Như vậy với điểm cắt 88 mg/dl giá trị phân biệt giữa nhóm

hẹp nặng và nhóm hẹp vừa - nhẹ có độ nhạy 75,7%, độ đặc hiệu 85,2% là tương

đối cao.Đây cũng là điểm cắt chúng tôi lựa chọn làm kết quả nghiên cứu và đề

nghị trong theo dõi lâm sàng. Theo nghiên cứu của Mashayekhi NR cho thấy

giá dưới đường cong ROC trong tiên lượng mức độ tổn thương động mạch

vành nặng theo thang điểm Gensini là 0,58 với điểm cắt là 89,5 mg/dl, độ nhạy

59,3%, độ đặc hiệu 59,4% [41]. Nghiên cứu của Hong LF cho thấy giá trị dưới

đường cong ROC trong tiên lượng mức độ tổn thương động mạch vành nặng

theo thang điểm Gensini là 0,57 [38].

Điều này rất có ý nghĩa cho việc tiên lượng bệnh, hướng xử trí đối với

bệnh nhân hẹp ĐMV.Qua nghiên cứu chúng tôi đã rút ra nhận xét, có thể sử

dụng xét nghiệm định lượng nồng độ apo B huyết tương như một xét nghiệm

thường quy ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ để giúp phân tầng nguy

cơ và tiên đoán tình trạng tổn thương ĐMV trước khi chụp ĐMV cản quang.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu về nồng độ apo B huyết tương trên 70 bệnh nhân mắc

bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trung

Ương Thái Nguyên chúng tôi rút ra kết luận như sau:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình 68 ± 12 tuổi,

cao nhất ở nhóm tuổi trên 60, thường gặp ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới

(nam: 65,7%, nữ: 34,3%).

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ thường gặp ở những bệnh nhân có tiền sử

hút thuốc lá , tăng huyết áp, RLLM là những yếu tố nguy cơ quan trọng của

bệnh.

- Đặc điểm siêu âm tim lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

thường có đường kính nhĩ trái cao hơn bình thường, và có phân suất tống máu

(EF) thấp hơn bình thường.

- Tổn thương động mạch vành thường gặp nhất trong nghiên cứu là động

mạch liên thất trước (84,4%), ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành

trái (5,7%).

- Nồng độ apo B huyết tương có sự khác biệt theo tuổi, cao nhất ở nhóm

tuổi trên 60 (86,3 ± 24,8 mg/dl) với p < 0,05.

- Nồng độ apo B huyết tương không có sự khác biệt về giới tính (p >

0,05).

2. Mối liên quan giữa nồng độ apo B và mức độ tổn thương ĐMV

- Nồng độ apo B huyết tương tăng theo số lượng nhánh ĐMV hẹp, cao

nhất ở nhóm bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (105,8 ±

12,9mg/dl)

- Nồng độ apo B tăng theo các mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính

theo thang điểm Gensini (nhóm tổn thương nặng: 109,1 ± 15,8mg/dl)

- Nồng độ apo B có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có tổn thương động

mạch vành có ý nghĩa (>50%) với nhóm tổn thương động mạch vành <50%, với

p < 0,001.

- Có mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa nồng độ apo B huyết tương

với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân

ĐMV ổn định (r = 0,795, p < 0,001)

KIẾN NGHỊ

Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, hoặc những bệnh

nhân nhập viện với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ thì bên cạnh các xét

nghiệm đánh giá mức độ bệnh, nên làm thêm xét nghiệm Apolipoprotein B để

đánh giá nguy cơ và dự đoán mức độ tổn thương động mạch vành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Phạm Ngọc Ẩn, Trần Lâm, Nguyễn Lương Quang, Trần Quốc Bảo Bệnh

viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam (2013),"Đánh giá hình ảnh tổn thương

Động mạch vành qua chụp mạch xóa nền tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Quảng Nam",Đề tài nghiên cứu khoa học, 20 tháng 5 năm 2013, Biên tập

viên số truy cập: 858

2. Huỳnh Quốc Bình, Bùi Hữu Minh Trí, Nguyễn Hữu NghĩaBV Tim Mạch

An Giang (2014). "Kết quả bước đầu chụp động mạch vành cản quang tại

bệnh viện tim mạch An Giang" Chuyên đề Tim mạch học,2014.

3. Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Văn Trí, Hồ Thượng Dũng và Nguyễn Đức

Công (2011), “Mối liên quan giữa nồng độ Hs-CRP với tổn thương giải

phẫu động mạch vành qua chụp mạch vành cản quang ở bệnh nhân có bệnh

động mạch vành”, Tạp chí nghiên cứu Y học TP.Hồ Chí Minh tập 15, phụ

bản số 1, tr123-129.

4. Phạm Thị Minh Đức (2011), “ Sinh lý tuần hoàn động mạch”, Sinh lý học,

Nhà xuất bản Y học, tr. 172 – 179.

5. Phạm Vũ Thu Hà (2012), “ Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-

ProBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh tim thiếu máu

cục bộ mạn tính ’’, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y.

6. Nguyễn Khắc Linh và cộng sự (2016),“ Kết Quả Bước Đầu Chụp Và Can

Thiệp Động Mạch Vành Qua Da Tại BVĐK Tỉnh Quảng Ninh Từ Tháng

2 Đến Tháng 9 Năm 2016”,Tạp chí Y học.

7. Phan Thị Phương Lan (2010), "Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ apo A1,

apo B ở bệnh nhân cao tuổi có hội chứng chuyển hóa", Luận án chuyên

khoa 2, Trường Đại học Y Huế.

8. Nguyễn Thị Bình Minh (2015) “Nghiên cứu biến đổi nồng độ APO B huyết

thanh ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn ổn định”, Luận văn

bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

9. Nguyễn Hồng Huệ (2008), “ Nghiên cứu dự báo nguy cơ bệnh động mạch

vành trong 10 năm tới dựa theo thang điểm Framingham ở người đến khám

tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng ’’, Luận văn chuyên khoa II , Học viên

Quân Y.

10. Phạm Mạnh Hùng (2011), “Rối loạn lipid máu và nguy cơ bệnh tim mạch”,

Tạp chí tim mạch học, tr. 1 -14.

11. Vũ Ngọc Huy (2009). “ Vai trò của siêu âm nội mạch và mô học ảo trong

đánh giá sang thương động mạch vành”, Luận văn chuyên khoa II, Đại học

Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 55-72.

12. Thượng Thanh Phương (2012)," Nghiên Cứu APO AI, APO B Của Bệnh

Nhân Mạch Vành Có HDL-C Và LDL-C Bình Thường",Tạp chí Y học TP

HCM 2012.

13. Viên Hoàng Long, Phan Đình Phong, Trương Thanh Hương, Viên Văn

Đoan. “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh

nhân BMV mang YTNC tồn dư tại Khoa Khám - BV Bạch Mai”,

TCTMHVN Số 63-2014; 80:28-32.

14. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2013), “ Cơn đau thắt ngực”, Bệnh học tim

mạch cơ bản, Nhà xuất bản y học, tr. 113-115.

15. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2010), “ Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở

bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian

2003 – 2007’’, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam,52,tr.11-18.

16. Nguyễn Lân Việt (2007),’’ Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính’’, Thực

hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr.37 – 67..

17. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2003), "Chụp động mạch vành", Bệnh học

tim mạch,Nhà xuất bản y học , tập 2, tr. 155-169.

18. Tạ Thành Văn (2013),Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.

19. Hoàng Văn Sỹ (2014),“ Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và

điều trị can thiệp bệnh ĐMV ”, luận án tiến sỹ y học, Đại học Y dược,

thành phố Hồ Chí Minh .

20. Nguyễn Quang Tuấn (2015), “ Đặc điểm giải phẫu sinh lý động mạch

vành”, Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, Nhà xuất bản y học, tr 33-37.

TIẾNG ANH

21. Daugherty A (2002) "Mouse Models of Atherosclerosis". The American

Journal of the Medical Sciences, 323 (1), 1-10.

22. Bakic M (2007),“ Pathogenetic Aspects of Atherosclerosis’’,

ActaMedicaMedianae, 46 (1), pp.25-29.

23. Saeed BN (2011) "Extent of Coronary Arteries Disease Between

Angiographic FIndings and Some Atherogenic Lipid inDice". The Iraqi

Post Graduate Medical Jounal, 10, 166-168.

24. Berry JD, Liu K, Folsom AR, et al (2009) "Prevalence and progression of

subclinical atherosclerosis in younger adults with low short-term but high

lifetime estimated risk for cardiovascular disease: the coronary artery risk

development in young adults study and multi-ethnic study of

atherosclerosis". Circulation, 119 (3), 382-389.

25. Chan DC, Watts GF (2006) "Apolipoproteins as markers and managers of

coronary risk". QJM, 99 (5), 277-87.

26. Gensini GG, Buonanno C, Palacio A (1967) "Anatomy of the coronary

circulation in living man. Coronary arteriography". Dis Chest, 52 (2), 125-

40.

27. Hansson GK (2005) "Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery

disease". N Engl J Med, 352 (16), 1685-95.

28. Walldius G, Jungner I (2014) "Apolipoprotein B and apolipoprotein A-I:

risk indicators of coronary heart disease and targets for lipid-modifying

therapy". J Intern Med, 255 (2), 188-20

29. Dahlen GH, Guyton JR, Attar M, et al (1986) "Association of levels of

lipoprotein Lp(a), plasma lipids, and other lipoproteins with coronary

artery disease documented by angiography". Circulation, 74 (4), 758-65

30. Gotto AM, Gorry GA, Thompson JR, et al (1977) "Relationship between

plasma lipid concentrations and coronary artery disease in 496 patients".

Circulation, 56 (5), 875-8.

31. Tabas I, Williams KJ, Boren J (2007) "Subendothelial lipoprotein

retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic

implications". Circulation, 116 (16), 1832-44.

32. Zebrack JS, Muhlestein JB., Horne BD, Anderson JL (2002) "C-reactive

protein and angiographic coronary artery disease: independent and

additive predictors of risk in subjects with angina". J Am Coll Cardiol, 39

(4), 632-7.

33. Fruchart JC, Nierman MC, Stroes ES, et al (2004) "New risk factors for

atherosclerosis and patient risk assessment". Circulation, 10 (23 Suppl 1),

III15-9.9.

34. Contois JH, McConnell JP, Sethi AA, et al (2009) "Apolipoprotein B and

cardiovascular disease risk: position statement from the AACC

Lipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group on Best

Practices". Clin Chem, 55 (3), 407-19.

35. Chaudhry R, Bhimji SS (2017) "Anatomy, Thorax, Heart, Arteries". Ross

University School Of Medicine.

36. Khadem-Ansari MH, Rasmi Y, Rahimi-Pour A, et al (2009) "The

association between serum apolipoprotein A-I and apolipoprotein B and

the severity of angiographical coronary artery disease". Singapore Med J,

50 (6), 610-3.

37. Khan AR , Majumder AAS (2009) "Study of Lipid Profile and Coronary

Angiographic Pattern in Young Bangladeshi Patients with Acute Coronary

Syndrome". Cardiovascular Journal, 1 (2), 183-188.

38. Hong LF, Yan XN, Fan Y, et al (2015) "Is the ratio of apoB/apoA-1 the

best predictor for the severity of coronary artery lesions in Chinese

diabetics with stable angina pectoris? An assessment based on Gensini

scores". J Geriatr Cardiol, 12 (4), 402-9.

39. Maracy MR, Isfahani MT, Kelishadi R, et al (2011) "Burden of ischemic

heart diseases in Iran, 1990-2010: Findings from the Global Burden of

Disease study 2010". Jounal of Research n Medical Sciences, 1077–1083.

40. AshmaigIM, AshmeikII K, Ahmed A, et al (2011) "Levels of

apolipoproteins as risk factors for coronary artery disease". Vascular

Brasileiro, 10 N4.

41. Mashayekhi NR, Sadrnia S, Chehrei A, et al (2014) "The Correlation

between Serum ApoA1 and B and Coronary Artery Disease as Well as Its

Severity". Int Cardiovasc Res J, 8 (1), 1-5.

42. Rasouli M, Kiasari AM, Mokhberi V (2006) "The ratio of apoB/apoAI,

apoB and lipoprotein(a) are the best predictors of stable coronary artery

disease". Clin Chem Lab Med, 44 (8), 1015-21.

43. Altman R (2003) "Risk factors in coronary atherosclerosis athero-

inflammation: the meeting point". Thrombosis Journal, 1 (1)

44. Sniderman AD (2002) "How, when, and why to use apolipoprotein B in

clinical practice". Am J Cardiol, 90 (8A), 48i-54i.

45. Tanaka K, Kodama H, Sasazuki S, et al (2001) "Obesity, body fat

distribution and coronary atherosclerosis among Japanese men and

women". Int J Obes Relat Metab Disord, 25 (2), 191-7.

46. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al (2013) "Markers of

inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public

health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers

for Disease Control and Prevention and the American Heart Association".

Circulation, 107 (3), 499-511.

47. Rehman S, Rehman A (2018) "Physiology, Coronary Circulation".

Vanderbilt University Medical Center.

48. Thompson A (2006) "Associations between apolipoprotein B,

apolipoprotein AI, the apolipoprotein B/AI ratio and coronary heart

disease: a literature-based meta-analysis of prospective studies". J Intern

Med, 259 (5), 481-92.

49. Veeranna V, Pradhan J, Niraj A, et al (2010) "Traditional cardiovascular

risk factors and severity of angiographic coronary artery disease in the

elderly". Prev Cardiol, 13 (3), 135-40.

50. Walldius G, Jungner I (2004) "Apolipoprotein B and apolipoprotein A-I:

risk indicators of coronary heart disease and targets for lipid-modifying

therapy". J Intern Med, 255 (2), 188-205.

51. Walldius G, Jungner I (2005) "Rationale for using apolipoprotein B and

apolipoprotein A-I as indicators of cardiac risk and as targets for lipid-

lowering therapy". Eur Heart J, 26 (3), 210-2.

52. Kucukardali Y, Aydogdu S, Ozmen N, et al (2008) "The relationship

between severity of coronary artery disease and plasma level of vascular

endothelial growth factor". Cardiovasc Revasc Med, 9 (2), 66-70.

53. Smith R (2016) "Ischemic heart diasease". Council for Medical stremes,

(4), 1- 3.

54. Maracy MR, Isfahani MT, Kelishadi R, et al (2015) "Burden of ischemic

heart diseases in Iran, 1990-2010: Findings from the Global Burden of

Disease study 2010". Jounal of Research n Medical Sciences, 1077–1083.

55. Iscanlı M D, Aksu N M, Evranos B, et al (2014) "Comparison of TIMI and

Gensini score in patients admitted to the emergency department with chest

pain, who underwent coronary angiography". Clinical Research, 20, 343-

349.

56. Rostami R, Mahdi Najafi M, Sarami R, et al (2017) "Gensini scores and

well-being states among patients with coronary artery disease

57. Ajayi NO, Vanker EA, Satyapal KS (2017) "The role of coronary artery

collaterals in the preservationof left ventricular function: a study to address

a longstanding controversy". 28 (2), 81–85.

58. Viila A, Sammut E, Nair A, et al (2016) "Coronary artery anomalies

overview: The normal and the abnormal". World Journal of W J R

Radiology, 8 (6), 537-555.

59. Nordestgard BG , Langsted A (2017) "Lipoprotein (a) as a cause of

cardiovascular disease: insights from epidemiology, genetics, and

biology". thematic review series, 57, 1953 -1975.

60. Bachorik Paul S. et al (1997). “Apolipoprotein B and AI distributions in the

United States, 1988-1991: Results of the National Health and Nutrition

Examination Survey III (NHANES III) ’’. Clinical Chemistry 43: 2364-2378,

1-3.

61. Dange NS, Abhay Nagdeote (2011). “Serum apolipoprotein AI&B,

lipoproteins, lipids levels in Indian patients with angiographically defined

coronary artery disease ’’International Journal of Pharmacy and Biological

Sciences, vol 1 Issue 3, 255.

62. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al (2008), "Lipoprotein

Management in Patients With Cardiometabolic Risk: Consensus

Conference Report From the American Diabetes Association and the

American College of Cardiology Foundation". J Am Coll Cardiol, 51(15),

1512-1524.

63. Contois JH, McConnell JP, Sethi AA, et al (2009), "Apolipoprotein B

andCardiovascular Disease Risk: Position Statement from the

AACCLipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group

onBest Practices". Clinical Chemistry, 55(3), 407-419.

64. Genest J, McPherson R, Frohlich J, et al (2009), "2009 Canadian

CardiovascularSociety/Canadian guidelines for the diagnosis and

treatment ofdyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in

theadult - 2009 recommendations". Can J Cardiol, 25(10), 567-579.

65. Catapano AL, De Backer G, Graham I, et al. "ESC/EAS Guidelines for

themanagement of dyslipidaemias". European Heart Journal,

32(14),1769-1818

Luận văn Bác sĩ nội trú: Nồng độ Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG

Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

Hoàng Công Tùng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Gan

Xơ vữa đông mạch

Chống xơ vữa đông mạch

Nguy cơ tim mạch

nhóm chứng 78,6 ± 10,8 mg/dL với p< 0,05. Diện tích dưới đường cong ROC là 0.773

với p< 0.001 với độ nhậy là 77,8 %, độ đặc hiệu 66,7 % [8].

MT1. Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV và nồng độ

Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

MT2. . Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Apolipoprotein B

huyết tương với đặc điểm tổn thương động mạch vành và một sốyếu tố nguy cơ tim mạch ở các đối tượng trên

Mức độ nặng của tổn thương

Nồng độ apo B

ĐMVtính theo

Số lượng

P

trung bình

thang điểm Gensini

TIẾNG VIỆT

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Quản lý hoạt động phát triển nhận thức cho trẻ mẫu giáo ở các trường mầm non, huyện Hoàng Su Phì, tỉnh Hà Giang

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Sự nghiệp nghiên cứu phê bình văn học của Hoài Thanh

Luận văn Thạc sĩ: Tiểu thuyết của Đỗ Phấn từ góc nhìn sinh thái

Luận văn Thạc sĩ: Giải pháp ứng phó với nhập cư ở Liên minh Châu Âu

Luận văn Thạc sĩ: Diễn ngôn về giới nữ trong văn xuôi nữ Việt Nam đương đại (khảo sát sáng tác của Dạ Ngân, Y Ban, Lý Lan, Nguyễn Thị Thu Huệ)

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mức phát thải tham chiếu rừng khu vực huyện Bảo Lâm tỉnh Lâm Đồng

Luận văn Thạc sĩ: Đặc điểm nhân vật chính trong ba tác phẩm của Franz Kafka: Lâu đài, Vụ án, Hóa thân

Kháo luận tốt nghiệp: Vận dụng lí thuyết học tập trải nghiệm vào dạy học Thống kê - Xác suất ở lớp Hai

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng hệ thống điều khiển và thu nhận dữ liệu cho Robot dịch vụ

Luận văn Thạc sĩ: Thế giới nhân vật trong truyện ngắn Lê Minh Khuê sau năm 1975

Luận văn Thạc sĩ: Tác động của cấu trúc vốn đến hiệu quả hoạt động của các ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Kiểm soát rủi ro tín dụng bán lẻ tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Đầu tư và Phát triển Việt Nam chi nhánh Thủ Thiêm

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh của ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Các nhân tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ ngân hàng điện tử tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam – Chi nhánh Thủ Đức

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố tác đồng đến nợ xấu tại Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn - Chi nhánh Tiền Giang

Luận văn Thạc sĩ: Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng dịch vụ thanh toán không dùng tiền mặt tại Ngân hàng TMCP Công thương Việt Nam (Vietinbank)

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về du lịch biển, thực tiễn tại tỉnh Bình Định

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của các yếu tố thương hiệu với vai trò trung gian của Marketing truyền miệng đến quyết định chọn việc làm của nhân viên GenZ tại chuỗi nhà hàng gà rán Popeyes khu vực Thành Phố Hồ Chí Minh

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của Marketing mix đến ý định học cao học của sinh viên khối ngành kinh tế thuộc Trường Đại học Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách