Phân tích các trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc ngoài phúc mạc

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong bài viết này, nhóm nghiên cứu muốn chia sẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc, các trường hợp thành công, cũng như các trường hợp thất bại, phải chuyển mổ hở. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phân tích các trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc ngoài phúc mạc

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI THẤT BẠI TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC NGOÀI PHÚC MẠC Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Tiến Đệ*, Trần Thanh Nhân*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Đỗ Lệnh Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp trong niệu khoa. Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc được xem là phương pháp hiệu quả đối với những ung thư khu trú. Từ năm 2004, tại BV Bình Dân, chúng tôi đã ứng dụng phương pháp mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Trong bài viết này, chúng tôi chia sẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc, các trường hợp thành công, cũng như các trường hợp thất bại, phải chuyển mổ hở. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 2004-2009, chúng tôi đã tiến hành thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc được 86 bệnh nhân. Kết quả: Thời gian phẫu thuật là 210 phút, lượng máu mất trung bình là 572mL. Không ghi nhận biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 10,30 ngày. Có 4 trường hợp chuyển mổ hở, lý do chuyển mổ hở là do chảy máu nhiều, trong đó có 2 trường hợp có thủng phúc mạc trong khi mổ. Cả 4 trường hợp mổ hở đều có kết quả tốt. Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi ngoài phúc mạc là phương pháp hiệu quả, ít đau, thời gian nằm viện ngắn để điều trị ung thư giai đoạn khu trú. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể phải chuyển mổ hở. Từ khóa: ung thư tuyến tiền liệt, cắt tuyến tiền liệt tận gốc, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc ngoài phúc mạc. ABSTRACT ANALYSE FAILED CASES OF EXTRAPERITONEAL LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De, Tran Thanh Nhan, Tran Ngoc Khac Linh, Do Lenh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 62 - 65 Purpose: Prostate cancer is a common disease in urology. Until now, radical prostatectomy has still affected in treatment this disease. Since 2004, at BINH DAN hospital we have done laparoscopic radical prostatectomy. We report our experiences with the extraperitoneal approach to laparoscopic radical prostatectomy. We describe the technique, clinical, and functional outcome, and describe the successful and unsuccessful cases. Materials and Methods: From February 2004 to July 2009, 86 laparoscopic radical prostatectomy were performed by an extraperitoneal approach. Results: Mean operative time was 210 minutes. Mean operative blood loss was 572mL. The complications rate was 2.3%. Mean hospital stay was 10, 30 days. 4 patients had been diverted to open surgery due to bleeding and penetrating peritoneal cavity. Conclusions: The extraperitoneal technique is a reliable approach for radical prostatectomy. However, we have to convert open surgery in some cases. Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Tiến Đệ ĐT:0903622073 * 62 Email: nguyende116@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Key words: Prostate cancer, radical prostatectomy, laparoscopic radical prostatectomy, extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Năm 2004, tại BV Bình Dân với sự phát triển các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là xét nghiệm PSA, siêu âm qua trực tràng, và sinh thiết, ung thư tuyến tiền liệt ngày càng phát hiện sớm hơn. Từ đó, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc được đặt ra. Mổ hở cắt tuyến tiền liệt tận gốc bắt đầu được thực hiện. Cuối năm 2004, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, nhiều trường hợp ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn khu trú đã được thực hiện qua nội soi tại BV Bình Dân. Lợi ích của nội soi là vết mổ ngắn, bệnh nhân ít đau, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ hở. Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng thành công. Trong một số trường hợp khi mổ nội soi thất bại, chúng tôi phải mổ hở. Trong thời gian từ 2004- 2009, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt cho 86 bệnh nhân, đa số các trường hợp phẫu thuật thành công. Tuy nhiên, có 4 trường hợp chúng tôi phải chuyển mổ hở, lý do chủ yếu là do chảy máu nhiều trong khi phẫu tích. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sinh thiết: 3/6 mẫu có tb ung thư. G9(5+4) Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, phân tích. Đối tượng nghiên cứu Từ 2004 đến 2009, chúng tôi đã thực hiện được 86 trường hợp cắt tiền liệt tuyến tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc. Trong đó có 4 trường hợp chúng tôi phải chuyển mổ hở, lý do chuyển mổ hở là do chảy máu nhiều trong khi bóc tách, trong đó có 2 trường hợp thủng phúc mạc, góp phần làm bóc tách khó khăn, và khó cầm máu. Phương pháp nghiên cứu Tìm các nguyên nhân các trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại, phải chuyển mổ hở. Ghi nhận khó khăn trong khi mổ, lượng máu mất, và thời gian phẫu thuật của các bệnh nhân chuyển mổ hở so với những trường hợp mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Lượng giá trước mổ và sau mổ của những trường hợp nội soi thất bại phải chuyển mổ hở. Theo dõi hậu phẫu: các di chứng và thời gian nằm viện ở những bệnh nhân chuyển mổ hở, so sánh với những bệnh nhân mổ nội soi. Chuyên Đề Thận Niệu Bệnh án của 4 bệnh nhân mổ NS thất bại. Nguyễn Bá Q, 1938 Số HS 210/11094. Mổ ngày 15/6/2010. LDNV: Tiểu khó. Kích thước TTL qua SA: 47-43-59mm PSA: 23,11ng/ml Lý do chuyển mổ hở: thủng phúc mạc, kèm bóc tách dễ chảy máu. Thời gian mổ:10g10-13g50 Máu mất 500ml. Truyền 2 đơn vị máu trong mổ. Xuất viện sau 7 ngày. Rút thông sau 2 tuần. Nguyễn Văn H, 1939 Số HS 210/05521. Mổ ngày 24/3/2010. LDNV: Tiểu khó. Kích thước TTL qua SA: 41-49-56mm PSA: 17,15ng/ml Sinh thiết: 3/6 mẫu có tb ung thư. G7 (4+3) Lý do chuyển mổ hở: TTL rất to, dính nhiều vào các mô xung quanh, bóc tách chảy máu nhiều. Thời gian mổ: 11g00-14g20 Máu mất 300ml. Truyền máu: không. BN tuột thông Foley, đặt lại ngày thứ 7, qua nội soi- thấy có hẹp cổ bàng quang. Xuất viện sau 30 ngày. Rút thông sau 2 tuần. 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nguyễn Văn T, 1942. Với PSA 35,54ng/ml. BN sinh thiết là PIN, CĐNS TTL ngày 15-3-2007, với kết qủa GPB Carcinoma tuyến G4(2+2). Số HS 207/01956. Mổ ngáy 27/3/2007. LDNV: Tiểu khó. Kích thước TTL qua SA: 55-52-49mm PSA: 35,54ng/ml Lý do chuyển mổ hở: bóc tách mỏm TTL, dính nhiều, gây chảy máu nhiều, nên chuyển mổ hở. Thời gian mổ:12g00-15g20 Máu mất 1000ml. Truyền máu: 2 đơn vị máu. BN tuột thông Foley, đặt lại ngày thứ 7, qua nội soi- thấy có hẹp cổ bàng quang. Xuất viện sau 16 ngày. Rút thông sau 2 tuần. Bùi Chiêu C., 1938. LDNV: Khám định kỳ PSA tăng, Sinh thiết Carcinoma tuyến G7(4+3). Số HS 202/6207. Mổ ngày 20/7/2010. Tiền căn: cắt thận – niệu quản (T) – một phần BQ do bướu niệu mạc 9/2006. Kích thước TTL qua SA: 50-52-40mm PSA: 23,75ng/ml Lý do chuyển mổ hở: thủng phúc mạc khi tạo xoang ở hốc thận (T), bóc tách niệu đạo dính nhiều, gây chảy máu nhiều, nên chuyển mổ hở. Thời gian mổ:10g00-13g30. Máu mất 500ml. Truyền máu: 2 đơn vị máu. Thời gian nằm viện là 7 ngày, bệnh nhân mang thông tiểu về, sẽ rút sau 2 tuần. BÀN LUẬN Nguyên nhân thất bại Trong 4 trường hợp thất bại, lý do chính phải chuyển mổ hở là chảy máu. Trong đó, cả 4 trường hợp bệnh nhân đều thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt trước đó 2 tuần, Khi mổ, 64 tuyến tiền liệt phù nề, xung huyết, do đó rất dễ chảy máu. Theo một số tác giả, nên mổ sau khi sinh thiết từ 6-12 tuần, khi đó tuyến tiền liệt bớt phù nề. Một nguyên nhân khác phải kể đến là bệnh nhân có kích thước tuyến tiền liệt to, do kèm có kèm theo tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (trong 2 bệnh nhân), khi đó phẫu tích ngoài phúc mạc sẽ rất khó khăn, khó cầm máu do xoang ngoài phúc mạc chật hẹp. Thông thường vị trí dễ chảy máu là khi bóc tách vùng mỏm tuyến tiền liệt, khi đó dễ chảy máu từ đám rối tĩnh mạch Santorini. Ban đầu, chúng tôi khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch bằng 2 mũi chỉ Vicryl, mui rời. Khâu qua nội soi rất khó, vì tĩnh mạch nằm rất sâu. Sau này, khi có dao cắt siêu âm, chúng tôi thường sử dụng để cắt đốt tĩnh mạch này. Với dao cắt siêu âm, phẫu thuật sẽ nhanh chóng, dễ dàng hơn. Tuy nhiên cầm máu bằng dao cắt siêu âm, thường không bền và dễ chảy máu, có 3 trường hợp tĩnh mạch thì đứt nhưng máu không cầm, vẫn chảy. Một vị trí dễ chảy máu nữa và khi cắt mặt sau tuyến tiền liệt. Ở vị trí này, chúng tôi thường đi sát vào vỏ tuyến tiền liệt, vừa tránh chảy máu, vừa có thể bảo tồn bó mạch thần kinh, và có thể tránh tổn thương trực tràng. Một nguyên nhân khác cũng góp phần chuyển mổ hở là thủng phúc mạc. Khi đó xoang ngoài phúc mạc sẽ bị chèn ép, nhỏ lại. Khi đó bóc tách và khâu cầm máu sẽ rất khó khăn.Trong 4 bệnh nhân chuyển mổ hở, có 2 trường hợp bị thủng phúc mạc, trong đó có 1 bệnh nhân có tiền căn mổ vùng chậu (mổ cắt thận –niệu quản-một phần bàng quang) nên khoang sau phúc mạc bị thủng khi tạo xoang. Thời gian mổ, và thời gian nằm viện Thời gian mổ trung bình của ca mổ nội soi là khoảng 210 phút, trong đó thấp nhất là 100 phút; dài nhất là 430 phút. Trong 4 trường hợp chuyển mổ hở thời gian mổ thường kéo dài hơn, trung bình là 240 phút. Do chúng tôi mất một thời gian bóc tách qua nội soi, khi chuyển mổ hở, phải mất thêm một thời gian Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 chuẩn bị và khi tiếp cận được tuyến tiền liệt, phải mất thêm thời gian cầm máu, trước khi cắt được tuyến tiền liệt ra. Tuy nhiên, do có lợi điểm là chúng tôi đã từng phẫu thuật mổ hở cắt tuyến tiền liệt trước khi thực hiện mổ nội soi, nên thời gian mổ không kéo dài nhiều so với những trường hợp mổ nội soi thành công. Thời gian nằm viện của bệnh nhân chuyển mổ hở thường kéo dài, trong đó có một bệnh nhân nằm viện 30 ngày, vì sau mổ bệnh nhân sau khi rút thông, không tiểu được do hẹp chỗ nối niệu đạo- cổ bàng quang, phải nội soi xẻ cổ bàng quang. Nguyên nhân hẹp chỗ nối có thể do kỹ thuật may nối gây ra. Lượng máu mất trong mổ Trong 4 trường hợp chuyển mổ hở, có 2 bệnh nhân lượng máu mất nhiều hơn 500 ml, và cần truyền máu trong khi mổ. Hai bệnh nhân còn lại không cần truyền máu. Có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quyết định có nên cho chỉ định truyền máu trong khi mổ như tổng trạng của bệnh nhân trước mổ, tình trạng bệnh nhân trong khi mổ (như thay đổi mạch, huyết áp, niêm mạc …), lượng máu mất trong khi mổ… Theo Chang, nghiên cứu các yếu tố giúp tiên đoán nguy cơ chảy máu và truyền máu khi cắt toàn phần TLT, đã nhận thấy chỉ số khối cơ thể (BMI) là yếu tố tiên lượng mạnh nhất. Người có BMI bình thường (< 25) bị mất ít máu hơn và tỷ Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học lệ cần truyền máu thấp hơn nhiều so với người thừa cân (BMI = 25-30) và béo phì (BMI > 30). KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc để điều trị ung thư tiền liệt tuyến khu trú hiện nay vẫn còn là chọn lựa đầu tiên. Gần đây với sự phát triển của các dụng cụ nội soi, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt được sử dụng rộng rãi hơn. Bên cạnh đó, lợi ích của phẫu thuật nội soi như ít đau, không có tình trạng nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn, và bệnh nhân mau trở lại sinh hoạt bình thường tốt hơn hẳn so phẫu thuật mổ hở. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào, phẫu thuật nội soi cũng thành công, trong một số trường hợp phải chuyển mổ hở, vì sự an toàn cho bệnh nhân. Do đó, bên cạnh sự phát triển nội soi, phẫu thuật viên cũng cần nắm vững kỹ năng của mổ hở, nếu cần thì nên chuyển mổ hở ngay, để đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. Chang SS, Duong DT, Wells N, Cole EE, Smith JA, Cookson MS (2004). “Predicting blood loss and transfusion requirements during radical prostatectomy: the significant negative impact of increasing body mass index”, J Urol, 171, pp. 1861-1865. Guillonneau B (2001). “Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy.The Montsouris 3-years experience”, J. urol, 2002, 167; pp 51-56. Vũ lê Chuyên và cs (2005). “Những kinh nghiệm bước đầu về phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình Dân”, Y học Việt Nam, 313, pp 629-637. 65