Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÂN ĐUÔI TỤY<br /> QUA NỘI SOI Ổ BỤNG<br /> Đoàn Tiến Mỹ*, Bùi An Thọ*, Phan Minh Trí*, Đỗ Hữu Liệt*, Võ Nguyên Trung*, Nguyễn Quốc Vinh*,<br /> Trần Đình Minh Tú*, Võ Nguyên Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu này là phân tích các kết quả của phẫu thuật cắt thân đuôi tụy nội soi ổ<br /> bụng.<br /> Đối tượng và Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Từ tháng 05/2005 đến tháng 05/2015, tại khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy bệnh viện Chợ Rẫy có 39<br /> trường hợp cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng với tỉ lệ nam:nữ là 1:2,6, tuổi trung bình 40,5 (14-77), và thời<br /> gian mổ trung bình là 280 phút (135-460). Tỉ lệ mổ cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng thành công là 34/39<br /> trường hợp, trong đó có 9 trường hợp cần kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, và có 5/39 trường hợp chuyển mổ mở. Biến<br /> chứng sau mổ bao gồm: 1 trường hợp chảy máu phải mổ lại qua nội soi ổ bụng, 1 trường hợp nhiễm trùng thành<br /> bụng, 1 trường hợp viêm phổi, 4 trường hợp rò tụy sau mổ được điều trị bảo tồn. Kết quả giải phẫu bệnh bao<br /> gồm: 7 trường hợp insulinoma, 4 trường hợp nang tuyến lành tính, 8 trường hợp ung thư tuyến tụy, 10 trường<br /> hợp viêm tụy mạn - nang giả tụy, 5 trường hợp u thể đặc giả nhú giáp biên ác, và 2 trường hợp u mạch dạng<br /> hang xơ hóa.<br /> Kết luận: Cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng an toàn và khả thi, với tỉ lệ tai biến và biến chứng chấp nhận<br /> được và không có trường hợp tử vong. Đây có thể là điều trị chọn lựa đối với các u lành, kích thước vừa phải tại<br /> các trung tâm có dung lượng bệnh nhân lớn và phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi.<br /> Từ khóa: Mổ nội soi, cắt thân đuôi tụy nội soi, u tụy.<br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTOMY<br /> Doan Tien My, Bui An Tho, Phan Minh Tri, Do Huu Liet, Vo Nguyen Trung, Nguyen Quoc Vinh,<br /> Tran Dinh Minh Tu, Vo Nguyen Phong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 195 - 199<br /> <br /> Aim: The aim of this study was to analyze the results of laparoscopic distal pancreatectomy.<br /> Materials and Methods: Case series descriptive report.<br /> Results: We conducted the research on 39 cases of laparoscopic distal pancreatectomy at the department of<br /> hepato-biliary-pancreatic surgery, Cho Ray hospital, from May 2005 to May 2015. The male:female ratio was<br /> 1:2.6, average age was 40.5 (14-77), mean time of operation was 280 minutes (135- 460). Successful rate of<br /> laparoscopic procedure was 34/39 cases, in which 9 cases required hand-assisted technique, and there were 5/39<br /> cases converted to open laparotomy. Postoperative complications included 1 case of bleeding that underwent<br /> laparoscopic reoperation, 1 case of incisional infection, 1 case of pneumonia, and 4 cases of pancreatic fistulas that<br /> healed spontaneously. Pathological results included 7 cases of insulinoma, 4 cases of benign pancreatic cyst, 8<br /> cases of pancreatic carcinoma, 10 cases of chronic pancreatitis with pseudocyst, 5 cases of borderline solid<br /> <br /> *<br /> Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phan Minh Trí ĐT: 0914157733 Email: minhtriph@yahoo.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 195<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> pseudopapillary epithelial neoplasm, and 2 cases of fibrosis cavernous hemangioma. Conclusions: Laparoscopic<br /> distal pancreatectomy is a safe and feasible procedure with acceptable morbidities and complications and without<br /> mortality. It could become the treatment of choice for benign tumor with moderate size at a high workload center<br /> with experienced laparoscopic surgeons.<br /> Keywords Laparoscopy, laparoscopic distal pancreatectomy, pancreatic tumor.<br /> MỞ ĐẦU thể đặc có đường kính trên 10 cm.<br /> <br /> Sự tiến triển về số trường hợp cắt thân đuôi Theo dõi sau mổ<br /> tụy qua nội soi ổ bụng cũng như sự hoàn thiện Dấu hiệu phục hồi lưu thông tiêu hóa và<br /> kỹ thuật tương đối chậm vì các lý do sau: 1) tụy biến chứng sau mổ.<br /> nằm sau phúc mạc có giải phẫu học khá phức KẾT QUẢ<br /> tạp, nhất là sự liên quan với các mạch máu lớn<br /> Tổng số bệnh nhân: n=39. Nam:nữ: 1:2,6.<br /> xung quanh; 2) biến chứng sau mổ đáng ngại là<br /> rò tụy; 3) thời gian cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ Tuổi trung bình (năm): 40,5 (từ 14 đến 77).<br /> bụng còn khá dài; 4) cắt thân đuôi tụy qua nội soi Bảng 1: Đặc điểm thương tổn<br /> ổ bụng vẫn chưa được xem là phẫu thuật chuẩn n=39<br /> so với cắt thân đuôi tụy bằng phương pháp mổ Kích thước u<br /> 5 cm 21/39<br /> thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng tăng dần đã Viêm dính quanh u<br /> chứng minh cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng Nang giả tụy – viêm tụy 4/39<br /> vẫn có vị trí so với những phẫu thuật mổ mở Ung thư tuyến 5/39<br /> kinh điển. Sau 10 năm áp dụng phương pháp cắt Viêm dính có thể do quá trình viêm và do<br /> tụy qua nội soi ổ bụng một cách thận trọng tại ung thư xâm lấn. Đây là nguyên nhân làm cho<br /> khoa ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, cuộc mổ khó khăn phải hỗ trợ bằng tay hoặc<br /> chúng tôi muốn tổng kết lại những trường hợp chuyển thành mổ mở.<br /> cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng qua đó rút<br /> Bảng 2: Đặc điểm cuộc mổ<br /> ra những yếu tố kỹ thuật, kinh nghiệm về chọn<br /> Đặc điểm n=39<br /> lựa bệnh nhân cũng như đưa ra chỉ định hợp lý Chảy máu nhiều trong khi phẫu tích 14<br /> cho lọai phẫu thuật này. Cần đến kỹ thuật bàn tay hỗ trợ 9<br /> Truyền máu trong mổ 15<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Chuyển mổ mở 4<br /> Thiết kế nghiên cứu Sử dụng stapler để cắt tụy 33<br /> Cắt tụy với bàn tay hỗ trợ (không stapler) 6<br /> Nghiên cứu chọn mẫu liên tục, có mẫu bệnh<br /> Thời gian mổ trung bình (phút) 280 (135- 460)<br /> án bao gồm các tham số ghi nhận trước mổ,<br /> Hai lý do chính khiến phẫu thuật viên cần<br /> trong mổ và các biến chứng sau mổ.<br /> đến kỹ thuật bàn tay hỗ trợ là u insulin quá bé<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh không thấy trên bề mặt tuyến tụy (hình ảnh<br /> Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u CT hoặc MRI cũng không rõ ràng) hay u dính<br /> vùng thân và đuôi tụy được chỉ định mổ cắt thân nhiều. Lý do chính của chuyển mổ mở là chảy<br /> đuôi tụy qua nội soi ổ bụng tại khoa ngoại Gan máu trong khi phẫu tích (2 trường hợp) và<br /> Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/ 2005 viêm dính quá nhiều do ung thư (2 trường<br /> đến tháng 05/2015. hợp) làm cho phẫu thuật viên không thể tiếp<br /> Tiêu chuẩn loại trừ tục phẫu tích tụy được.<br /> U xâm lấn cơ quan lân cận trên CTScan, u<br /> <br /> <br /> 196 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3: Biến chứng sau mổ và xử trí vùng đuôi đều có chỉ số CEA, CA 19.9 bình<br /> Biến chứng n=39 Tỉ lệ (%) Xử trí thường, và đều có hình ảnh viêm dính ít nhiều<br /> Biến chứng sau mổ 7 17.9 trên phim CT scan bụng có cản quang.<br /> Rò tụy 4 10,3 2,5 1 Dẫn lưu qua<br /> siêu âm, ERCP Bảng 5: Các yếu tố liên quan đến chuyển mổ mở<br /> 2,5 1 Đặt stent niệu Chuyển mổ<br /> Không (n = 34) Có (n = 5)<br /> quản JJ mở p<br /> 5,1 2 Điều trị nội Các yếu tố TS % TS %<br /> Chảy máu bờ cong 1 2,5 Mổ nội soi lại Kích thước u (cm)<br /> lớn dạ dày cầm máu 5 21 53,8 0 00,0<br /> Nhiễm trùng vết mổ 1 2,5 Điều trị nội 0,038*<br /> >5 13 33,3 5 12,8<br /> Viêm phổi 1 2,5 Điều trị nội Chảy máu trong mổ<br /> Kết quả Chảy ít 24 61,5 1 2,5<br /> Tốt 7 17,9 0,087**<br /> Chảy nhiều 10 25.6 4 10,3<br /> Trường hợp nằm viện lâu nhất 38 ngày là do Tổn thương nội tạng, hoặc lỗi do kỹ thuật<br /> rò tụy sau mổ. Bốn trường hợp rò tụy đều là TT nội tạng 00 00,0 2 5,1<br /> Tụt clip TM 00 00,0 1 2,5 < 0,0001*<br /> trường hợp mổ khó, chảy máu và cần truyền<br /> Không 34 87,2 2 5,1<br /> máu trong mổ, trong đó 2 ca phải chuyển mổ mở<br /> (*) Test Cramer’s V<br /> (1 do ung thư tụy, 1 do u mạch hang xơ hóa). Hai<br /> trường hợp chuyển mổ mở này có 1 trường hợp 5 trường hợp chuyển mổ mở đều rơi vào<br /> cắt tụy và khâu mặt cắt bằng tay và 1 trường hợp nhóm có kích thước u trên 5cm. Sự khác biệt này<br /> cắt bằng stapler có khâu tăng cường mặt cắt. có ý nghĩa thống kê với p=0,038. Vậy nên cân<br /> Trường hợp rò tụy còn lại xảy ra trên một bệnh nhắc khi chọn những trường hợp u lớn hơn 5cm<br /> nhân bị nang giả tụy do viêm tụy mạn và tụy để thực hiện phẫu thuật nội soi. Sự liên quan<br /> được cắt bằng stapler. Cả 4 trường hợp rò tụy giữa chảy máu trong mổ và chuyển mổ mở<br /> này điều trị bảo tồn đều thành công, không cần không có ý nghĩa thống kê, với p=0,087; tuy<br /> mổ lại. Trường hợp biến chứng chảy máu sau nhiên sự liên quan giữa chuyển mổ mở và tổn<br /> mổ duy nhất được phát hiện và mổ lại cầm máu thương cơ quan trong mổ có ý nghĩa thống kê<br /> qua nội soi ổ bụng trong ngày, vị trí chảy máu là với p=0,0001.<br /> ở bờ cong lớn dạ dày. Bảng 6: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ<br /> Biến chứng Không (n = 32) Có (n = 7)<br /> Bảng 4: Đặc điểm Giải phẫu bệnh p<br /> Các yếu tố TS % TS %<br /> n=39<br /> Chuyển mổ mở<br /> U nang tuyến tụy lành tính 4<br /> Có 01 2,5 4 10,3<br /> U tiết insulin 7 0,001*<br /> Không 31 79,5 3 7,7<br /> Ung thư tuyến tụy 8<br /> Khâu tăng cường<br /> Viêm tụy xơ hóa- nang giả tụy 10<br /> Có 14 35,9 7 17,9<br /> U thể đặc giả nhú giáp biên ác 5 0,038**<br /> Không 18 46,2 0 00,0<br /> U mạch dạng hang xơ hóa 2<br /> Giải phẫu bệnh<br /> Nang bạch mạch mạch máu 1<br /> Viêm 04 10,3 4 10,3<br /> Ung thư biểu mô tế bào thần kinh nội tiết tụy 1<br /> Ung thư 07 17,9 2 5,1 0,027*<br /> U bọc tuyến nhầy tại tụy 1<br /> Bình thường 21 53,8 1 2,5<br /> Những bệnh nhân có bệnh cảnh nhập viện là<br /> (*) Test Cramer’s V.<br /> hạ đường huyết đều được khoa nội tiết chuyển<br /> Có sự liên quan giữa biến chứng sau mổ với<br /> đến vì nghi u tụy tiết insulin. Khi đo lượng<br /> nhóm chuyển mổ mở, 4/5 trường hợp chuyển<br /> đường trong máu bệnh nhân tại phòng mổ,<br /> mổ mở có tai biến so với 3/32 trong nhóm không<br /> chúng tôi ghi nhận tất cả 7 trường hợp u tiết<br /> chuyển mổ mở (p=0,001).<br /> insulin đều biểu hiện đường huyết tăng dần<br /> ngay sau cắt u. Cả 8 trường hợp ung thư tụy<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 197<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Gần phân nữa nhóm có khâu tăng cường stappler (Peri-firing compression) giúp làm giảm<br /> mỏm tụy có biến chứng sau mổ và khác biệt có tỉ lệ rò tụy. Tuy nhiên 3 trường hợp rò tụy của<br /> ý nghĩa so với nhóm không khâu (p=0,038). chúng tôi xảy ra trên 2/27 trường hợp sử dụng<br /> Những trường hợp có biến chứng thường có stapler (1 khâu ép tăng cường và 1 không khâu<br /> viêm dính hay u kích thước lớn. Kết quả giải ép) và trên 1/8 trường hợp cắt tụy bằng dao điện<br /> phẫu bệnh sau mổ viêm hay ung thư có tỉ lệ thông thường có kèm khâu ép mõm cắt tụy.<br /> biến chứng sau mổ cao hơn so sánh với nhóm Không có sự khác biệt về tỉ lệ rò giữa 2 nhóm sử<br /> còn lại (p=0,027). dụng stapler và nhóm cắt bằng dao điện. Chúng<br /> BÀN LUẬN tôi cho rằng còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng<br /> đến tỉ lệ rò tụy như cuộc mổ dễ hay khó, thời<br /> Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ gian mổ ngắn hay dài, chảy máu trong mổ ít hay<br /> bụng đã được chứng minh giúp phóng đại nhiều, nhận định ranh giới mặt cắt rõ ràng hay<br /> phẫu trường và giúp bệnh nhân chóng hồi không, chất lượng mô tụy bỡ hay chắc v.v..<br /> phục sau mổ với tỉ lệ tai biến và biến chứng<br /> Đối với những trường hợp u tiết insulin có<br /> chấp nhận được(1). Với hình ảnh được phóng<br /> kích thước nhỏ, khó khăn trong mổ là định vị<br /> đại, các nhánh nhỏ của tĩnh mạch và động<br /> được khối u nếu khối u nằm sâu trong mô tụy.<br /> mạch lách dễ dàng được phẫu tích khỏi nhu<br /> Do đó, định vị thật chính xác vị trí khối u trước<br /> mô tụy và kẹp clip, đồng thời làm tăng khả<br /> mổ là thiết yếu cho sự thành công của phẫu<br /> năng bảo tồn được lách. Cắt thân đuôi tụy rất<br /> thuật và nhằm tránh cắt mù mô tụy. Nếu không<br /> thích hợp được thực hiện qua nội soi ổ bụng vì<br /> có siêu âm qua nội soi ổ bụng thì phẫu thuật viên<br /> không cần phải khâu nối ở mặt cắt. Các nghiên<br /> phải cần kỹ thuật bàn tay hỗ trợ.<br /> cứu đa trung tâm với số liệu bệnh nhân lớn<br /> đều cho rằng nên áp dụng phẫu thuật nội soi Chúng tôi thường mở rộng lỗ trocar rốn<br /> cắt thân đuôi tụy đối với các u lành, mặc dù khoảng 6cm để cho bàn tay trái vào ổ bụng hỗ<br /> các nghiên cứu gần đây cho thấy mổ qua nội trợ mổ nội soi, cân cơ thành bụng được khâu vắt<br /> soi ổ bụng có kết quả tương đương với mổ với nylon 1.0 vừa khít cổ tay, tránh xì CO2. Với<br /> mở, ngay cả đối với ung thư tuyến ống của bàn tay trong ổ bụng, có thể xác định khối u tụy<br /> tụy(1,2). kích thước nhỏ, khống chế chảy máu, và tách<br /> khối u khỏi các tạng lân cận dễ dàng hơn. Trong<br /> So với mổ mở, thời gian cắt thân đuôi tụy<br /> nghiên cứu này, có 9 trường hợp chúng tôi đã<br /> qua nội soi ổ bụng dài hơn đặc biệt trong những<br /> cho bàn tay vào hỗ trợ mổ nội soi để tránh phải<br /> trường hợp viêm dính nhiều quanh tụy. Tuy<br /> chuyển thành mở bụng không cần thiết. Chỉ<br /> nhiên để cuộc mổ không quá lâu nên chăng<br /> định bao gồm 4 trường hợp u tiết insulin (1 do<br /> chúng ta nên kết hợp với bàn tay hỗ trợ ngay từ<br /> không thấy u trên bề mặt tụy, 1 do chảy máu<br /> đầu nếu thấy những dấu hiệu viêm dính trên CT<br /> tĩnh mạch lách, 2 do bệnh nhân béo phì không<br /> scan bụng có cản quang.<br /> bộc lộ được khối u), 4 trường hợp nang tụy (2 do<br /> Vài công trình đã chứng minh không có sự u viêm dính nhiều, 1 do bấm stapler bị thất bại, 1<br /> khác biệt về tỉ lệ rò tụy sau mổ giữa khâu bằng do áp-xe tụy vỡ) và 1 trường hợp ung thư đuôi<br /> tay và bằng stappler. Chúng tôi chọn giải pháp tụy dính nhiều vào mô lân cận.<br /> an tòan là khâu tăng cường mõm cắt tụy sau khi<br /> Trong giai đoạn đầu, một số tác giả đã cho<br /> đóng bằng stappler. Tỉ lệ rò tụy của chúng tôi là<br /> rằng không nên phẫu thuật nội soi đối với ung<br /> 10,3% (4/39), có thể chấp nhận được khi so sánh<br /> thư thân đuôi tụy, vì tỉ lệ cắt được thấp hơn ung<br /> với các báo cáo ngoài nước trước đây.<br /> thư đầu tụy nhiều(4) do bệnh thường được phát<br /> Tác giả Nasafumi Nakamura(5) giới thiệu kỹ hiện ở giai đoạn trễ. Các phản ứng viêm và xơ<br /> thuật ép mô tụy trước và sau khi cắt bằng hóa quanh khối u khiến cho việc bóc tách qua<br /> <br /> <br /> 198 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nội soi ổ bụng rất khó khăn. Tuy nhiên phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thuật nội soi cũng có ưu điểm giúp phát hiện di 1. Frantz VK (1959). Tumor of the pancreas. In: Atlas of tumor<br /> căn gan hoặc phúc mạc và tránh được mở bụng pathology. Washington DC: Armed Forces Institute of pathology.<br /> 1959:32-3.<br /> không cần thiết. Cũng như các nhà ngọai khoa 2. Gagner M, Pomp A (1994). Laparoscopic preserving<br /> trên thế giới, chúng tôi chưa thể bàn luận khía pancreatoduodenectomy. Surg Endosc, 8(5):408-10.<br /> 3. Gagner M, Pomp A, Herrera MF (1996). Early experience with<br /> cạnh ung thư học trong cắt thân đuôi tụy qua nội<br /> laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery, 120:1051–<br /> soi ổ bụng, dù trong nghiên cứu có 8 trường hợp 1054.<br /> có giải phẫu bệnh ung thư tụy. 4. Service FJ, McMahon MM, O’Brien PC, Ballard DJ (1991).<br /> Functioning insulinoma–incidence, recurrence, and long-term<br /> KẾT LUẬN survival of patients: a 60-year study. Mayo Clin Proc 66(7):711–<br /> 9.<br /> Cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng hòan 5. Vic Velanovich (2006). Case-control comparison of<br /> toàn khả thi với đối với u lành tính hay giáp biên laparoscopic versus open distal pancreatectomy. J Gastrointes<br /> Surg, 10:95-98.<br /> ác của đuôi tụy với tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ biến<br /> chứng chấp nhận được, và không có tử vong.<br /> Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> Hai nguyên nhân chính gây khó khăn về mặt kỹ<br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> thuật là tình trạng viêm tụy mạn tính và ung thư<br /> tụy. Thời gian mổ sẽ ngắn lại nếu chọn lọc bệnh Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> nhân chặt chẽ hơn và phẫu thuật viên tích lũy<br /> nhiều kinh nghiệm hơn.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 199<br />